Erc

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Dra. Elena Maestro Espínola
R4 MFYC C. S. El Greco

INTRODUCCIÓN
•Esun problema de Salud Pública con mortalidad
prematura, de origen cardiovascular, con importantes
implicaciones sociales y económicas.

•Hay que tener claro: concepto, criterios diagnósticos,
factores pronósticos y criterios de derivación.

EPIDEMIOLOGÍA
Estudio EPIRCE estimó que España el
10% de la población adulta sufría algún
grado de ERC.
El 6,8% en estadios 3-5 (3,3% entre 40-64
años, 21,4% en mayores de 64 años).
En pacientes seguidos en AP con HTA o
DM la prevalencia de ERC 35-40%.
La supervivencia en diálisis a10 años es
del 12,9%.

DEFINICIÓN
Conjunto de enfermedades heterogéneas
que afectan a la estructura y función
renal.
Presentar durante al menos 3 meses:
◦ FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
◦ O lesión renal:
◦ Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
◦ Albuminuria, alteraciones del sedimento urinario,
hidroelectrolíticas o técnica de imagen.

FACTORES DE RIESGO
Proceso continuo en su desarrollo,
progresión y complicaciones.
La remisión es menos frecuente que la
progresión.

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo
modificables:
 Diabetes
 Obesidad
 HTA
 Tabaquismo
 Dislipemia
 Fármacos
nefrotóxicos

CRIBADO DE LA ERC
En pacientes con HTA, DM tipo 2 o
enfermedad cardiovascular establecida y a
grupos de alto riesgo:
◦ Mayores de 60 años.
◦ Obesidad (IMC >30 Kg/m2).
◦ DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.
◦ Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad
renal.
◦ Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
◦ Tratamientos prolongados con fármacos nefrotóxicos.
◦ Factores de riesgo cardiovascular.
◦ Insuficiencia renal aguda.
◦ Infecciones crónicas, autoinmunes y neoplasias.

Evaluación del FG y
la albuminuria una
vez al año

DIAGNÓSTICO DE ERC
Creatininas normales pueden corresponder
con FG <60.
No debe usarse como única prueba para
diagnóstico.
FG es la mejor herramienta.
Varía en función de la edad, sexo y masa
corporal.
Valores normales de FG entre 90-140
ml/min/1,73 m2.

CÁLCULO DE FILTRADO
GLOMERULAR (FG)
Gold-standard:
◦ Depuración de inulina No factible.
Cálculo a partir del aclaramiento de Cr
(medición de Cr en suero y orina de 24 h).

Inconvenientes:
◦ Sobreestimación del FG.
◦ Problemática de recogida de orina de 24 horas.
◦ Medida de aclaramiento de urea: infraestima.

CÁLCULO DEL FG
Las guías recomiendan la estimación por
ecuaciones obtenidas a partir de la Cr, edad,
sexo y etnia.
La más usada MDRD-4.
Sólo puede informar con valores exactos los
menores de 60 ml/min/1,73 m2.
En 2009 nueva ecuación CKD-EPI.
Mayor exactitud que MDRD.
El uso de ecuación Cockcroft-Gault (C-G)
debería desaconsejarse por sobreestimación
de FG.

Usar fórmula FGxSC/1,73 m2 en pacientes con
desviaciones importantes de superficie corporal.

CÁLCULO DE FG
El uso de ecuaciones para estimación del FG es
inadecuado en:
◦ IMC <19 o >35 Kg/m2.
◦ Dietas especiales o malnutrición.
◦ Alteraciones de la masa muscular.
◦ Edad <18 años.
◦ Enfermedad hepática grave, edema generalizado o
ascitis.
◦ Embarazadas.
◦ Casos de fracaso renal agudo.
◦ Estudio de potenciales donantes de riñón.
◦ Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y
eliminación renal.

EVALUACIÓN DE LA LESIÓN
RENAL
Albuminuria:
◦ Dos valores elevados en tres muestras obtenidas
en un periodo de 3 a 6 meses.
◦ Concentraciones elevadas es un signos de lesión
renal y daño sistémico.
◦ Junto el FG es la base de diagnóstico y
clasificación de estadios de la ERC.
◦ El cociente A/CR se usa para detección,
monitorización, clasificación en estadios y
pronóstico de ERC.
◦ Es más sensible que la proteinuria en ERC
secundaria a HTA, DM o enfermedad glomerular.

EVALUACIÓN DE LA LESIÓN
RENAL
Alteraciones en sedimento urinario:
◦ No se considera prueba de cribado.
◦ Hematuria y/o leucocituria.
Imágenes radiológicas patológicas:
◦ Ecografía: para descartar patología
obstructiva y detectar anormalidades
estructurales.
Alteraciones histológicas:
◦ Biopsia renal.

DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN
Tasa de progresión normal: 0,7-1 ml/min/1,73
m2/año a partir de 40 años.
Progresión renal: descenso de FG>5 ml/min/1,73
m2/año o >10 en 5 años.
Se define progresión en base a :
◦ Progresión a categoría superior o más grave de
deterioro de la función renal o de albuminuria.
◦ Porcentaje de cambio respecto situación basal (>25% de
deterioro en FG) o más del 50% de incremento del
cociente A/CR.
Dos medidas de FG en un periodo no inferior a dos
meses.
Nuevo diagnostico de ERC repetir en un periodo
no inferior a tres meses.
ERC conocida: medir FG y A/CR anualmente.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La derivación se hará según el estadio, velocidad
de progresión, albuminuria y signos de alarma.

Según FG:
◦ FG <30 ml/min/1,73 m2, excepto >80 años sin
progresión renal, hematuria, A/CR <300 mg/g, sin
signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento
sustitutivo.
◦ Si >80 años con FG <20 ml/min/1,73 m2 con buena
situación general se remitirá.
◦ Si <70 años con FG entre 30-45, control cada 3-6
meses. Si progresión de albuminuria en dos controles
consecutivos o A/CR de 300 mg/g remitir.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Según albuminuria:
◦ Si A/CR >300 mg/g o proteinuria >300 mg/24h.

Otros motivos:
◦ Deterioro agudo (caída FG >25 %) en menos de un mes.
◦ Progresión renal (>5 ml/min/1,73 m2/año).
◦ ERC e HTA refractaria a tratamiento (TA >140/90) con
tres fármacos.
◦ Alteración del potasio (>5,5 o <3,5 mmol/l).
◦ Anemia: Hb <10,5 g/dl.
◦ Signos de alarma:
 Hematuria no urológica más proteinuria.
 Disminución FG >25% o incremento de Cr >25 % en menos de
un mes.

SOLICITUD DE ECOGRAFÍA
Para seguimiento en AP o derivación a
nefrología.
Indicaciones:
◦ ERC progresiva.
◦ Hematuria macroscópica o albuminuria
persistente.
◦ Síntomas de obstrucción del tracto urinario.
◦ Edad >15 años e historia familiar de riñones
poliquísticos.
◦ Estadio 4 o 5.
◦ ERC con proteinuria.

SEGUIMIENTO
Control de PA.
Vigilar anemia.
Revisar medicación, ajustada según FG.
Dieta (Si FG <25: restricción proteica:
0,8 g/kg/día).
Análisis de sangre y orina a partir ERC 3
(Hemograma, G, Cr, Na, K, Ca, P,
albúmina, Col, FG, A/CR, sedimento de
orina).

PREVENCIÓN DE NEFROTOXICIDAD
Evitar nefrotóxicos:
◦ Evitar hiperpotasemia por fármacos. Precaución:
 Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amiloride, triamtene, eplerenona).
 Retenedores de potasio (IECAS, ARAII, inhibidores de
renina, AINE, betabloqueantes).
◦ Evitar fármacos que producen depleción de volumen
(aminoglucosidos, tacrolimus, ciclosporina).
◦ Evitar AINE.
◦ Ajustar fármacos al FG.
◦ Precaución con metformina y otros antidiabéticos
orales, nuevos anticoagulantes, antibióticos y
heparinas.
Minimizar uso de contrastes intravenosos.

HTA EN ERC

Según guías KDIGO:
◦ TA ≤140/≤90 si A/CR <30.
◦ TA ≤130/≤80 si A/CR >30.
◦ TA <125/75 si proteinuria >1 g/día.
◦ Uso de IECAs o ARA II por nefroprotección.
◦ Tratamiento combinado 2 o 3 fármacos.

HIPERGLUCEMIA EN ERC
Objetivo: HbA1c <7 % si poco tiempo de
evolución. Individualizar según evolución.
Antidiabéticos orales:
◦ Segratogogos: sulfonilureas no son de
elección. No se eliminan en diálisis.
 Glibenclamida, glimepirida y glicazida:
contraindicadas si FG<60.
 Glipizida: no permitida si FG<30.
 Repaglinida: dosis bajas (0,5 mg) si FG <30. Puede
usarse en estadio 5.

Metformina: se elimina por orina sin
metabolizarse > riesgo de acidosis láctica.
◦ Si FG ≥60 no hay contraindicación. Función renal
anual.
◦ Si FG entre 45-60: monitorizar función renal cada
3-6 meses.
◦ Si FG entre 30-45: reducir dosis al 50%.
Monitorizar función renal cada 3 meses.
◦ Si FG <30: no debe utilizarse.

Glitazonas: uso limitado. No si FG <30.
Inhibidores de α glucosidasa: no
recomendado.
Inhibidores DPP4:
◦ Sitagliptina: 50% dosis si FG <50, 25% si FG <30.
◦ Vildagliptina: 50% dosis si FG <50. Incluida en
diálisis.
◦ Saxagliptina: 50% dosis si FG <50. No en diálisis.
◦ Linagliptina: no precisa ajuste de dosis.
Análogos de GLP-1:
◦ Con FG 30-60 puede usarse exenatide con 50% de
la dosis.

Insulina:
◦ FG >50 no precisa ajuste de dosis.
◦ FG 50-10: reducir al 75% de la dosis basal.
◦ FG <10: reducir al 50 % de la dosis prediálisis.

Monitorización estrecha

DISLIPEMIA EN ERC
El paciente con ERC se considera de alto o muy
alto riesgo.
Objetivos: LDL <70 o reducción del 50%.
Tratamiento:
◦ Dieta y ejercicio
◦ Estatinas:
 De elección.
 Sólo ajustar las de eliminación renal.
 Atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina.
◦ Fibratos: si FG <50 no usar fenofibrato, gemfibrozilo no
usar si FG <15.
◦ Ezetimibe: no ajuste de dosis.
En trasplantados: interacciones con ciclosporina
(< fluvastatina, pravastatina, pitavastatina,
rosuvastatina).

OTRAS RECOMENDACIONES
Tabaco: evitarlo.
Antiagregación: se recomienda (100 mg).
Hiperuricemia: alopurinol.
Anemia: normocítica, normocrómica. Si ERC 3-
5 y Hb <10,5-11, remitir a nefrología.
Acidosis metabólica: bicarbonato (1,5-3 g/d).
Alteraciones del metabolismo oseo-mineral:
◦ Enfermedad ósea (osteodistrofia renal).
◦ Hiperparatiroismo secundario (Rocaltrol).
◦ Calcificaciones coronarias y vasculares.
◦ Control semestral en estadio 3-4 de Ca, P y PTH.
◦ Tratamiento: captadores de fósforo (carbonato
cálcico), vitamina D3, hidroferol.

FUNCIONES DEL
MÉDICO DE AP
Seguimiento de pacientes de edad avanzada
con FG estable, no sean subsidiarios de TRS,
no reciban AEE y/o tratamiento HPTS.
Control FRCV.
Vigilar factores de progresión.
Nefrotoxicidad.
Cumplimiento terapéutico y derivación a
nefrología.
Vacunación: VHB, neumococo (repetir a los
5 años si ERC) y gripe.
Colaboración en cuidados paliativos (uremia
terminal en domicilio).

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