![HTA EN LA ERC
Objetivos: <130/80 MMhG (¿<140/90 MMhG?)
Tratamiento: El tratamiento combinado prácticamente la norma.
recommended parameters for stopping ACE inhibitor are
hyperkalemia (serum potassium > 5.6 mmol/L [5.6 mEq/L]) OR
rise in creatinine > 30% above baseline, even for patients with
elevated baseline creatinine > 1.4 mg/dL (123.8 mcmol/L)](https://image.slidesharecdn.com/erc-151016171058-lva1-app6891/85/Erc-23-320.jpg)
![ALTERACIONES DEL METABOLISMO
FOSFOCÁLCICO II
in stage 3, serum calcium and phosphorus every 6-12 months and
PTH based on baseline level and CKD progression
in stage 4, serum calcium and phosphorus every 3-6 months and
PTH every 6-12 months
in stage 5 including stage 5 on dialysis, serum calcium and
phosphorus every 1-3 months and PTH every 3–6 months
in stages 4-stage 5 on dialysis, alkaline phosphatase activity every
12 months or more frequently in the presence of elevated PTH
in stages 3-stage 5 on dialysis, 25-hydroxyvitamin D (25-[OH]D)
(calcidiol) levels might be measured, and repeated testing
determined by baseline values and therapeutic interventions (KDIGO
Level 2, Grade C)](https://image.slidesharecdn.com/erc-151016171058-lva1-app6891/85/Erc-34-320.jpg)
![ Do not routinely offer vitamin D supplementation to manage or
prevent CKD–mineral and bone disorders. [new 2014]
Offer colecalciferol or ergocalciferol to treat vitamin D deficiency in
people with CKD and vitamin D deficiency. [new 2014]](https://image.slidesharecdn.com/erc-151016171058-lva1-app6891/85/Erc-35-320.jpg)
![ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) suggests
giving oral bicarbonate to patients with chronic kidney disease
(CKD) and serum bicarbonate levels < 22 mmol/L to maintain
levels in normal range unless contraindicated (KDIGO Level 2,
Grade B)(3)
Consider oral sodium bicarbonate supplementation for people
with both:
a GFR less than 30 ml/min/1.73 m2 (GFR category G4 or G5) and
a serum bicarbonate concentration of less than 20 mmol/litre. [new 2014]](https://image.slidesharecdn.com/erc-151016171058-lva1-app6891/85/Erc-36-320.jpg)
![ESKERRIKASKO!
Zalantzak
Ekarpenak
Esperientziak
…
Offer antiplatelet drugs to people with CKD for the secondary
prevention of cardiovascular disease, but be aware of the
increased risk of bleeding. [new 2014]](https://image.slidesharecdn.com/erc-151016171058-lva1-app6891/85/Erc-38-320.jpg)
Erc
- 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Koldobika Nistal Garamendi R√16 (MirResto) MFyC CdS Elorrio Junio 2015
- 2. DEFINICIÓN 3 MESES DE: FG < 60 ml/min/1,73m2 Lesión renal Anormalidades histológicas en AP Alteraciones en estudios de imagen Albuminuria Alteraciones hidroelectrolíticas, en el sedimento urinario… secundarias a patología tubular Transplante renal
- 3. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 10% FG >60 ml/min/1,73m2 3,2% FG 45-59 ml/min/1,73m2 5,4% FG 30-45 ml/min/1,73m2 1,1% FG 15-29 ml/min/1,73m2 0,27% FG < 15 ml/min/1,73m2 0,03% Coste elevado 2,5% del presupuesto de SNS, más del 4% de atención especializada Coste medio anual: HD 46,000 € DP 32,000 € Gasto farmacéutico: Prediálisis: 11 €/día Diálisis: 34 €/día TSR: 6 veces mayor que el VIH 24 veces mayor que EPOC/Asma
- 5. CRIBADO ERC - HTA - DM II - Enfermedad cardiovascular establecida - > 60 años - Obesidad - DM I > 5 años de evolución - Familiares de 1r grado de pacientes con ER - Enfermedades obstructivas del tracto urinario - Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos - Factores de riesgo ECV (dislipemia, tabaco, Sd. metabólico) - Antecedentes de IRA - Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, neoplasias… Acudirían a nuestras consultas >50% de la población!
- 6. DIAGNÓSTICO I 1. ESTIMACIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR: Creatinina sérica Filtrado glomerular (90-140 ml/min/1,73m2): Gold estándard: Depuración de inulina Depuración de creatinina: Orina 24 hrs: Sobreestima el FG, es incómodo… Orina aíslada: MDRD-4 O MDRD-IDMS CKD-EPI IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2. Dietas especiales / malnutrición. Alteraciones de la masa muscular. < 18 años. Enfermedad hepática grave. Embarazadas. IRA o empeoramiento transitorio de la FR en ERC. Estudio donantes. Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y eliminación renal, (aminoglicósidos y quimioterápicos).
- 8. DIAGNÓSTICO II 2. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL Albuminuria Dx: 2/3 muestras positivas en un periodo de 3-6 meses. Métodos: Orina 24 hrs Cociente albúmina/creatinina., Marcador de enfermedad renal (Dx, estadiaje, Px…) y marcador independiente de RCV global. De manera aislada, puede también en: Obesidad, tabaquismo, dermatitis, artritis…
- 9. DIAGNÓSTICO III Alteraciones en el sedimento urinario Hematuria o leucocituria persistentes pueden ser el inicio de GN, pielonefritis, NTI… Imágenes radiológicas patológicas ECOGRAFÍA Patología obstructiva Patología parenquimatosa: Disminución del grosor, cicatrices corticales, aumento difuso de la ecogenicidad, quistes múltiples… Los quistes aislados / simples NO son patológicos Criterios: AF o AP de riesgo ERC de reciente diagnóstico en varones > 60 años Alteraciones histológicas
- 10. CLASIFICACIÓN FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2 sin lesión renal se consideran como FG disminuido sin ERC (frecuente en ancianos). FG < 60 ml/min/1,73 m2 (confirmada y sostenida durante 3 meses) son SIEMPRE diagnósticos de ERC, haya o no lesión renal.
- 13. PROGRESIÓN DE LA ERC Definiciones: Tasa de progresión normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años. Progresión: Descenso FG > 5 ml/min/1,73 m2/año o > 10 ml/min/1,73 m2/5 años Confirmar la progresión con 2 determinaciones en > 2 meses (descartar IRA o fármacos). Factores predictores de progresión: Proteinuria HTA, DM y DLP Tabaquismo, obesidad Tratamiento crónico con AINEs Obstrucción tracto urinario
- 14. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Según FG Todos los pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2, excepto >80 sin progresión >80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si la situación del paciente lo aconseja. <70 años con FG 30-45 ml/min/1,73 m2 si progresión de albuminuria o cociente A/C cercano a 300. Según albuminuria: Cociente A/C > 300 mg/g. Otros: Deterioro agudo de la FG > 25% en 1 mes descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, diuréticos, IECA/ARAII…) Progresión renal ERC + HTA resistente a 3 fármacos (1 de ellos diurético) Alteraciones del potasio (>5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L sin diuréticos) Hb < 10,5 g/dL a pesar de corregir ferropenia. En presencia de signos de alarma: Hematuria no urológica. Disminución brusca de FG…
- 15. INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFÍA DESDE AP ERC progresiva Hematuria macroscópica o albuminuria persistente Sintomatología de obstrucción > 15 años + AF de PQR ERC estadío IV-V ERC con proteinuria Infecciones urinarias de repetición con participación renal
- 17. REVISIONES EN AP I
- 18. REVISIONES EN AP II Control TA y ajuste de tratamiento (TA <140/90 mmHg / < 130/80 mmHg) Vigilar anemia: Si Hb <10,5 g/dL y ERC 3-5 derivar / adelantar cita Revisar medicación: Ajustar dosis según FG Evitar AINEs, ADOs de eliminación renal… Evitar contrastes yodados Revisión dieta: ERC 1-3: Hiposódica si HTA ERC 4-5: Recomendaciones sobre sodio, fósforo y potasio
- 19. PREVENCIÓN DE LA NEFROTOXICIDAD EVITAR NEFROTÓXICOS: Evitar hiperK+ asociada a fármacos: Ahorradores, IECAs, ARAII, AINEs… Evitar fármacos que producen depleción brusca de volumen: Aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A… Precaución con metformina, antibióticos, heparinas… MINIMIZAR EL USO DE CONTRASTES YODADOS Aumento relativo de Creatinina un 25 % o absoluto de 0,5 mg/dL respecto a previa durante los 3 primeros días tras administración de contraste yodado. El procedimiento más relacionado: Coronarias. PROFILAXIS: N-acetilcisteína + Hidratación Suspender AINEs y diuréticos en la medida de lo posible Evitar hipoTA Evitar metformina días siguientes
- 20. DETECCIÓN DE LESIÓN DE ÓRGANO DIANA ASINTOMÁTICA Tablas de RCV no tienen en cuenta ERC: anemia, inflamación crónica, estrés oxidativo, alteraciones en el metabolismo fosfocálcico… HVI Enfermedad vascular periférica Arteriosclerosis carotídea
- 21. ESTILO DE VIDA EJERCICIO FÍSICO DIETA ALCOHOL TABACO
- 22. DIETA EN LA ERC consider limiting protein intake to 1.3 g/kg/day for adults with chronic kidney disease (CKD) at risk of progression (KDIGO Level 2, Grade C) consider limiting protein intake to 0.8 g/kg/day for patients with diabetes (KDIGO Level 2, Grade C) or for patients without diabetes (KDIGO Level 2, Grade B) who have glomerular filtration rate (GFR) < 30 mL/minute/1.73 m2 (GFR categories G4 and G5) in adults, limit salt intake to < 2 g (90 mmol) per day of sodium (5 g sodium chloride) unless contraindicated (KDIGO Level 1, Grade C)
- 23. HTA EN LA ERC Objetivos: <130/80 MMhG (¿<140/90 MMhG?) Tratamiento: El tratamiento combinado prácticamente la norma. recommended parameters for stopping ACE inhibitor are hyperkalemia (serum potassium > 5.6 mmol/L [5.6 mEq/L]) OR rise in creatinine > 30% above baseline, even for patients with elevated baseline creatinine > 1.4 mg/dL (123.8 mcmol/L)
- 24. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC I HbA1c: Se falsea en uremia, tratamiento con EPO… Albúmina glicada? Riesgo aumentado de hipoglucemia: Anorexia, disfunción autonómica… SECRETAGOGOS: SU: Metabolismo hepático y excreción urinaria: Contraindicado en FG < 60 ml/min/1,73m2 Se une a albúmina (imposible dializar en caso de necesidad) Glipizida se excreta como metabolito inactivo: Se puede si FG > 50 ml/min/1,73 m2 Repaglinida: Metabolismo hepático con excreción urinaria < 10% Puede utilizarse en ERC 5, iniciar dosis bajas si FG < 30 ml/min/1,73 m2
- 25. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC II METFORMINA: Excreción prácticamente renal (riesgo acidosis láctica) FG 45-60 ml/min/1.73m2: monitorizar la FG cada 3-6 meses. FG 30-45 ml/min/1.73m2: Dosis 50% + FG cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos. FG <30 ml/min/1.73m2: Contraindicada. GLITAZONAS: Metabolismo hepático con 2% de excreción renal. Contraindicado en FG <30 ml/min/1,73m2 por el riesgo de edema, insuficiencia cardiaca(más en insulindependientes, osteoporosis, mujeres postmenopáusicas). INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA: Desaconsejados.
- 26. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC III INHIBIDORES DE LA DPP4
- 27. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC IV ANÁLOGOS DE LA GLP 1: FG> 60 ml/min/1,73m2: No es necesario ajuste de dosis. FG 30-60 ml/min/1,73m2: Exenatida con una reducción del 50% de la dosis. INSULINA: La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin embargo, la ERC avanzada y la HD producen una disminución de las NDT de insulina. El líquido peritoneal tiene alto contenido en glucosa. FG > 50 ml/min/1,73m2: No se precisa ajuste de dosis FG 50 -10 ml/min/1,73m2: Reducir al 75% de la dosis basal FG <10 ml/min/1,73m2: Reducir al 50% de la dosis prediálisis
- 28. DISLIPEMIA EN LA ERC I La ERC con FG <60 ml/min/1.73 m2 clasifica al sujeto como de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR sin precisar tablas de RCV. Patrón lipídico de alto riesgo aterotrombótico: Elevación de TG Disminución de HDL-Colesterol Predominio de partículas LDL pequeñas y densas Evidencias: Estatinas reducen complicaciones CV en ERC II-III Algunos estudios las avalan también en estadíos IV-V No está demostrado en pacientes en HD
- 29. DISLIPEMIA EN LA ERC II OBJETIVOS DE CONTROL: LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable En los pacientes con DM tipo 1, albuminuria y enfermedad renal debe administrarse una estatina, independientemente del nivel de partida del LDL-c para reducirlo al menos en un 30%, y eventualmente con terapia de combinación. TRANSPLANTADOS: Glucocorticoides y otros inmunosupresores empeoran el perfil lipídico. Fluvastatina, pravastatina, pitavastatina, y rosuvastatina tiene menos probabilidad de interaccionar.
- 30. DISLIPEMIA EN LA ERC III ESTATINAS Elección En ERC III-V se prefieren aquellas con menor excreción renal: atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina. FIBRATOS Mayor riesgo de miopatía si combinada con estatina y ERC En asociación debe utilizarse fenofibrato FG <60 ml/min/1,73m2, 50% dosis. No se aconseja si el FG <50 ml/min/1,73m2 En monoterapia hipolipemiante, se aconseja gemfibrozilo. FG15-59 ml/min/1,73m2: Sin ajuste. FG es < 15 ml/min/1,73m2: Contraindicado. EZETIMIBA: Sin ajuste de dosis.
- 31. HIPERURICEMIA EN LA ERC Beneficios potenciales del tratamiento de la HU asintomática:+ Reducción del RCV Enlentecimiento de la progresión de la ERC Algunos autores recomiendan tratamiento para niveles de AU superiores a 8 mg/dL No existe evidencia sólida al respecto, ni objetivos cuantitativos.
- 32. ANEMIA EN LA ERC Cuándo iniciar estudio de anemia: Hb <11g/dl en mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes. Hb <12g/dl en hombres adultos y mujeres postmenopáusicas. Estudio de anemia: Hemograma, reticulocitos y metabolismo férrico (hierro, ferritina, transferrina, índice de saturación de la transferrina) Descartar pérdidas sanguíneas intestinales (si anemia hiporcroma microcítica o sospecha de sangrado digestivo). Objetivos (valorar con clínica): Hb 10-12 g/dL. Derivar si ERC 3B-5 y Hb < 10,5 g/dL. Indicación de ferroterapia oral: Ferritina < 100 ng/dL.
- 33. ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO I CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder): Osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo secundario. Calcificaciones coronarias, vasculares y valvulares. Manifestación BQ más temprana: hiperPTH Objetivos: 25-OH-VitD: Se recomienda medir, con discrepancias en cuanto a niveles y tratamiento. PTH: Si niveles 3 veces superiores a la normalidad derivar a nefrología. Fósforo: Si niveles superiores a 5 mg/dL, derivar a nefrología.
- 34. ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO II in stage 3, serum calcium and phosphorus every 6-12 months and PTH based on baseline level and CKD progression in stage 4, serum calcium and phosphorus every 3-6 months and PTH every 6-12 months in stage 5 including stage 5 on dialysis, serum calcium and phosphorus every 1-3 months and PTH every 3–6 months in stages 4-stage 5 on dialysis, alkaline phosphatase activity every 12 months or more frequently in the presence of elevated PTH in stages 3-stage 5 on dialysis, 25-hydroxyvitamin D (25-[OH]D) (calcidiol) levels might be measured, and repeated testing determined by baseline values and therapeutic interventions (KDIGO Level 2, Grade C)
- 35. Do not routinely offer vitamin D supplementation to manage or prevent CKD–mineral and bone disorders. [new 2014] Offer colecalciferol or ergocalciferol to treat vitamin D deficiency in people with CKD and vitamin D deficiency. [new 2014]
- 36. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) suggests giving oral bicarbonate to patients with chronic kidney disease (CKD) and serum bicarbonate levels < 22 mmol/L to maintain levels in normal range unless contraindicated (KDIGO Level 2, Grade B)(3) Consider oral sodium bicarbonate supplementation for people with both: a GFR less than 30 ml/min/1.73 m2 (GFR category G4 or G5) and a serum bicarbonate concentration of less than 20 mmol/litre. [new 2014]
- 38. ESKERRIKASKO! Zalantzak Ekarpenak Esperientziak … Offer antiplatelet drugs to people with CKD for the secondary prevention of cardiovascular disease, but be aware of the increased risk of bleeding. [new 2014]