Manejo erc 2011

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Nefrología 2011 Dra. A. Morales Umpiérrez Dr. B. Martín Urcuyo .

Definición de ERC Importancia de la ERC Manejo de ERC

DEFINICIÓN: ERC (K/DOQI 2002) Disminución de la Función Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m 2 o/y Daño Renal (Albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de las pruebas de imágenes). De forma Persistente Al menos 3 meses.

Clasificación de la ERC: FG (ml/min/1,73m 2 ≥ 90 89 – 60 59 – 30 15 – 29 < 15 ó Diálisis Descripción Daño Renal con FG normal o alto Daño renal con ligero descenso del FG. Moderado descenso del FG Grave Descenso del FG Muy grave descenso del FG Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C. Estadio 1 2 3 4 5

1ª Definición ERC Disminución de la función renal: FG < 60 ml/min

Como determinar el F.G. Crpl : Masa muscular, sexo, ancianos. ClCr (orina de 24 h.): Variabilidad, errores de recogida, muy engorroso para uso habitual. Crpl: 1,2 Edad Sexo Peso

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl ♂ 40 años, 70 Kg ♀ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl ♂ 40 años, 70 Kg ♀ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg (140-40)x70 72x1,2 = 81 ml/mit ♀ x 0,82= 66,4 ml/mit (140-80)x70 72x1,2 = 48,6 ml/mit ♀ x 0,82= 39,8 ml/mit Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Envejecimiento Cambios estructurales:  Tamaño y Peso Renal.  Nº Glomérulos.  % Gl.con esclerosis. Atrofia tubular,fibrosis intersticio Fibrosis intima arterial Fisiológicamente a partir de 40 años el FG  1ml/mit cada año HTA,DM,ECV… Cambios funcionales :  Flujo plasmático  Capacidad retener Na Alt. Excreción de K Defecto concentración u Disminuye producción EPO Disminuye conversión vitD

Clasificación de la ERC: FG (ml/min/1,73m 2 ≥ 90 89 – 60 59 – 30 15 – 29 < 15 ó Diálisis Descripción Daño Renal con FG normal o alto Daño renal con ligero descenso del FG. Moderado descenso del FG Grave Descenso del FG Muy grave descenso del FG > 70 años: envejecimiento renal. Estadio 1 2 3 4 5 HTA,DM,ECV…

Curva CrPl - ClCr CrPl ClCr 50% La Creatinina Plasmática no detecta el deterioro inicial de la Función Renal Enfermedad Renal Oculta

EPIRCE ( 2008): Prevalencia en población > 18a 9.16 % ERC ( cualquier estadio ) 6.16% IRC (FG < 60 ml/min ) Mayores 65 a 23.7% ERC ( cualquier estadio )

Consensos Consenso Laboratorio – SEN 2006. Fórmulas para estimar el FG: F.CocKcroft (edad, peso, sexo). MDRD (edad, sexo, raza). Consenso Manejo de la ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007) FG MDRD. Microalbuminuria:Indice Alb/Cr orina aislada. Sedimento A quien realizar Screning de ERC

Enfermedad Renal Crónica A partir de Enero de 2008: Laboratorio Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo. X 0,21 si afroamericano. CREATININA 1,56 mg/dl FG MDRD-4 50 ml/mit (Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persiste durante más de tres meses).

MDRD: Pacientes no válidos Pesos extremos. (IMC<19 ó >35). Alteración importante de la masa muscular. Amputaciones, desnutridos severos, parálisis… I.R. Aguda. Embarazo. Hepatopatía grave. Edema generalizado, ascitis… Requieren cálculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas

2ª Definición ERC Daño renal: albuminuria, hematuria, alt morfológica

Screning de Microalbuminuria Indicador de daño renal Indice de albumina / creatinina. Hay que calcularlo en pacientes de riesgo: DM. HTA. > 60 años. Eventos CV Antecedentes familiares de ERC

Indice Albumina/Creatinina (en muestra de orina aislada) Descartar Procesos Agudos que Interfieran: ICC. ITU. Fiebre. Descontrol Glucemia aguda. Ejercicio físico. Confirmar en 2 determinaciones < 30 mg/gr 30 – 300 mg/gr ≥ 300 mg/gr Normal Microalbuminuria Proteinuria

¿Cuál es la importancia de la ERC? 1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.

¿Cuál es la importancia de la ERC? 2)EVITAR YATROGENIA Ajuste de fármacos Evitar nefrotóxicos: AINES Contrastes iodados iv

Incidencia de mortalidad total y CV + morbilidad CV según nivel de Creatinina Variable principal Muerte Mortalidad CV IAM AVC Hospitalización fallo cardiaco Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.

Insuficiencia Renal Crónica como marcador cardiovascular en la población general N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal, AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

Incidencia de mortalidad según presencia de albuminuria Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año) (n = 40,548) Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82. 30 20 10 0 0-10 10-20 3,5 4,5 >200 Macroalbuminuria Microalbuminuria Normoalbuminuria Excreción urinaria de albúmina (mg/l) 29,1 20-200 11,2

Estudio INSIGHT: Predictores de eventos CV Brown MJ et al. Lancet 2000;356:366-72. Riesgo Relativo 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Diabetes IM previo HTA severa TOD Proteinuria Dislipemia Tabaquismo Creatinina alta TAS alta TAD alta Presión pulso alta (>72 mmHg)

Riesgo de mortalidad y de IRC según estadio de Enfermedad Renal Crónica ESTADIO 2 FG 60-89 ml/min/1,73 m 2 con proteinuria n = 1.741 Edad: 60,8 años Llegada a diálisis o trasplante Mortalidad total ESTADIO 3 FG 30-59 ml/min/1,73 m 2 n = 11.278 Edad: 71,6 años ESTADIO 4 FG 15-29 ml/min/1,73 m 2 n = 777 Edad: 73,6 años NO ERC FG 60-89 ml/min/1,73 m 2 sin proteinuria n = 14.202 Edad: 61,4 años Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m 2 (N = 27.998) Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63. %

Edad, riego de muerte vs ÉRC 5 ASN 2007

Estadios de Enfermedad Renal y Cardiovascular Fallo renal (IRCT) IRC (  FG) Albuminuria Proteinuria Anciano, DM, HTA Hª familiar Estadio terminal Progresión Iniciación, daño En riesgo  Enfermedad renal crónica Enfermedad cardiovascular Insuficiencia cardiaca Eventos CV E. coronaria HVI Anciano, DM, HTA Hª familiar

Todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de muy alto riesgo CV independientemente de los valores de riesgo CV clásicos K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002 Edad FRCV Independiente Tabla Framingam- DragoI

Framingham Clásica ( Anderson 1991 ) RCVBAJO < 10% RCVMODERADO<20% ALTO ≥20% Programa RCV 2000 SCS (HTA,Col,Tabaco,DM )

Enfermedad Cardiovascular Establecida Objetivos: PA ≤130/80 mmHg PA < 125/75 si Alb/Cr > 1000 mg/gr * Alb/Cr< 500 mg/gr(IECAS o ARAII).DM < 300 LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) Si DM, HgL < 7% IMC ≤ 25%. No fumar. Evitar Yatrogenia (FG MDRD < 60ml/mit) Revisiones HTA 2009 *(ONTARGET pac. comorbilidad) .No PAS<120 ni D<60 .No doble bloqueo

¿Cuál es la importancia de la ERC? EVITAR YATROGENIA Ajuste de fármacos Evitar nefrotóxicos: AINES Contrastes iodados iv

Evitar Yatrogenia Ajustar fármaco al FG (Ancianos). Evitar AINES en lo posible. ADO-ERC : ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución. Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas (Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas, Incretinas (Saxagliptina ½ dosis FDA 2011). Evitar asociación de ahorradores de K ( espirolactona,BB, ARA,IECAS,AINES ). No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos. No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ). MULTAQ Asegurar correcta hidratación. Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste.

ADO e ERC: SECRETAGOGOS SULFONILUREAS: si FG < 45 ml/min, sólo : Glimepirida ( Amaryl,Romane ) Gliquidona ( Glurenor) No USAR como inicio si FG < 30 ml/min. Si ya los tenía, dejar pero vigilar ajustes de dosis a la baja. METIGLINIDAS : a cualquier grado de ERC Repaglidina (Novonorm,Prandin)

Alteración hemodinámica glomerulo CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD .-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES) .-Vasoconstricción arteriola eferente: S.ReninaAngiotensina (IECAS,ARA.)

AINES y aumento de RCV British Medical Journal 2011 Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados

Nefrotóxicidad contrastes iodados ( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min) Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa): URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h 1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego= (Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h) + N Acetilcisteina 1200mg/12 vo URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral

Profilaxis oral ( FG 60-30 ml/min) Desde el día antes al día después: Bicarbonato sódico 500mg/12 horas + N-acetilcisteina 1200mg/12 horas + Beber más agua de lo habitual + Revisar que: no tome AINES, no pasado de diuréticos, no iniciar ARA/IECAS, suspender Metformina.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología. Enero 2008 ERC 4-5 FG < 30 ml/min No Conocida ERC 3 FG 30-59 ml/min No Conocida Normal o ERC 1-2 FG ≥ 60 ml/min Mayor deterioro (>30%) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Confirmar en menos de una semana Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Si No Remitir al Servicio de Nefrología Preferente Urgente Mayor deterioro (>30%) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Si No Confirmar en dos semanas. Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Edad < 70 Edad > 70 Normal Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRC No Si No derivar al Servicio de Nefrología Control por Atención Primaria Cada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar fármacos a FG. Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio. Si No Se descarta patología renal Factores de riesgo de ERC: DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf Renal Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina en orina aislada No precisa más estudios. Control por Atención Primaria Patológico Si No Si No ERC 1-2 Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRCV Remitir al Servicio de Nefrología Normal

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología. Enero 2008 Normal o ERC 1-2 FG ≥ 60 ml/min No derivar al Servicio de Nefrología Control por Atención Primaria Cada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar Iatrogenia. Evitar AINES en lo posible Vigilar efectos secundarios de fármacos nefrotóxicos Si No Se descarta patología renal Factores de riesgo de ERC: DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf Renal Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina en orina aislada No precisa más estudios. Control por Atención Primaria Patológico Si No Si No ERC 1-2 Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRCV Remitir al Servicio de Nefrología Normal

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología. Enero 2008 ERC 3 FG 30-59 ml/min No Conocida Remitir al Servicio de Nefrología Preferente Mayor deterioro (>30%) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Si No Confirmar en dos semanas. Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Edad < 70 Edad > 70 Normal Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRC No Si No derivar al Servicio de Nefrología Control por Atención Primaria Cada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar fármacos a FG. Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología. Enero 2008 ERC 4-5 FG < 30 ml/min No Conocida Mayor deterioro (>30%) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Confirmar en menos de una semana Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Si No Remitir al Servicio de Nefrología Preferente Urgente

Lanzarote 2011 Documento consenso ERC- SMFYC 2007. Documento de consenso de manejo de la ERC en Canarias (elaborado 2010 , pte de difundir ) . Modificar el documento de ERC -Lanzarote del 2008. Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011 ERC 4-5 FG < 30 ml/min No Conocida ERC 3 FG 30-59 ml/min No Conocida Normal o ERC 1-2 FG ≥ 60 ml/min Mayor deterioro ( ↑Cr >30%, ↓FG>10ml ) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Descartar factores reversibles : Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Confirmar en 1 semana + sedimento + Indice albumina/creatinina Si No Remitir al Servicio de Nefrología Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV: Alta AP Preferente Urgente Mayor deterioro ( ↑Cr >30%, ↓FG>10ml ) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Si No Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, AINES, deshidratación, insuficiencia cardiaca, patología prostática. Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + Indice albumina/creatinina Edad < 70 Edad > 70 Normal Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRC No Si No derivar al Servicio de Nefrología Control por Atención Primaria Cada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar fármacos a FG. Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio. Si No Se descarta patología renal Factores de riesgo de ERC: DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf Renal Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina en orina aislada No precisa más estudios. Control por Atención Primaria Patológico Si No Si No ERC 1-2 Alb/Cr < 500 mg/g Buen Control PA y FRCV Remitir al Servicio de Nefrología Normal

NEFROLOGÍA Hospital Dr. Medina Orosa. Lanzarote

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