Evaluando el efecto
- 1. D R . L U I S A L B E RT O V I L L A N U E VA E G A N EVALUANDO EL EFECTO
- 2. INTRODUCCIÓN • Aunque el procedimiento para evaluar el efecto de un tratamiento está muy protocolizado, la manera de expresar ese efecto puede utilizar distintos índices. • El grado en el que los médicos están dispuestos a prescribir un tratamiento depende en gran medida de que índice se use para representar su eficacia.
- 3. RIESGO RELATIVO • Riesgo es la probabilidad de que un individuo, libre de enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un tiempo determinado. • La incidencia acumulada es un estimador de esta definición de riesgo. • El cociente entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo de referencia se le denomina Riesgo Relativo (RR). • RR=R1/R0= (a1/n1)/(a0/n0) • RR=1 No existe asociación entre la presencia del factor y el evento. • RR > 1 Asociación positiva en la que la presencia del factor se asocia a mayor ocurrencia del evento. • RR < 1 Asociación negativa en la que la presencia del factor se asocia a menor ocurrencia del evento. nF F Casos a0 a1 No casos b0 b1 Total n0 n1
- 4. EJEMPLO RR • En un ensayo clínico para evaluar el efecto del tratamiento con un IECA mas un diurético opcional, en pacientes que habían sufrido un ACV, se estudió como evento la ocurrencia de otro ACV en los siguientes 4 años. Placebo Tratamiento Casos 420 307 No casos 2634 2744 Total 3054 3051 RR=(307/3051) / (420/3054) RR= 0.101/0.138 = 0.73
- 5. EL JUEGO • La probabilidad de que al tirar un dado salga un dos es 1/6 y la probabilidad de que no salga es 5/6. • En consecuencia, el dos saldrá en una proporción de (1/6)/(5/6) = 1/5. • Dicho de otra manera, la probabilidad de que salga un dos es 1/5 de la probabilidad de que no salga. • A esta relación los apostadores en inglés le llaman odds. • El odds es el cociente entre la probabilidad de que el episodio de interés ocurra y la probabilidad de que no ocurra
- 6. ODDS RATIO • Cociente entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no ocurra. • Indica cuánto mas probable es la ocurrencia del evento que su no ocurrencia. • El odds ratio (OR) es el cociente entre el odds en el grupo con el factor y el odds en el grupo sin el factor. • OR= odds1/odds0 • OR=(a1 x b0)/a0 x b1) • El OR se puede estimar en estudios de casos y controles y permite mediante regresión logística, ajustar por variables de confusión. • El OR está siempre más alejado de 1 que el RR
- 7. EJEMPLO OR Placebo Tratamiento Casos 420 307 No casos 2634 2744 Total 3054 3051 OR=(307 x 2634) / (420/2744) OR= 0.70
- 8. DIFERENCIA ABSOLUTA DEL RIESGO • También llamada Exceso de Riesgo, se calcula como la diferencia entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo control. • DAR= (a1/n1) – (a0/n0) • Rango de -1 a 1 • DAR=0 Si no hay asociación entre la presencia del factor y el evento • DAR>0 si la presencia del factor se asocia con mayor ocurrencia del evento. • DAR<0 si la asociación es negativa • En general se usa este índice cuando el riesgo en el grupo expuesto es mayor que en el control, es decir cuando la DAR es positiva. • Cuando la DAR es negativa se usa la Reducción Absoluta del Riesgo.
- 9. EJEMPLO DAR Placebo Tratamiento Casos 420 307 No casos 2634 2744 Total 3054 3051 DAR= (307/3051)-(420/3054) DAR= 0.101 – 0.138 DAR= -0.037 = -3.7% Por cada 100 pacientes tratados se producen 3.7 ACV menos respecto a los que se producirían si no se trataran.
- 10. REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL RIESGO • También se le conoce como Reducción Atribuible del Riesgo o Riesgo Atribuible. • Es la diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo con el factor (o del grupo tratado). • Es por tanto igual a la DAR cambiada de signo. • RAR= (a0/n0) – (a1/n1) • En el ejemplo RAR = 3.7 • Por cada 100 pacientes tratados se producen 3.7 ACV menos respeto a los que se producirían si no se trataran.
- 11. DIFERENCIA RELATIVA DEL RIESGO • Se calcula como el cociente entre la diferencia absoluta de riesgo y el riesgo en el grupo control. • DRR=(a1/n1)-(a0/n0)/a0/n0 • DRR= RR-1 • En el ejemplo DRR=-0.268=- 26.8%. • El riesgo del grupo tratado se reduce un 26.8% del riesgo del grupo control.
- 12. REDUCCIÓN RELATIVA DEL RIESGO • También llamado Fracción Atribuible. • Suele utilizarse cuando el riesgo en el grupo expuesto (con el factor) es menor que el riesgo del grupo control. • Se calcula como el cociente entre la RAR y el Riesgo en el grupo control. • RRR= RAR/R0 =1-RR • En el ejemplo RRR = 26.8% • Ilustra el beneficio del tratamiento en términos relativos
- 13. NÚMERO NECESARIO A TRATAR • Se define como el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental, en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o, de forma equivalente, evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso). • Se calcula como el inverso del RAR • NNT= 1/(a0/n0 – a1/n1) • En el ejemplo NNT=27 lo cual significa que por cada 27 pacientes tratados con el tratamiento experimental se evitaría 1 recurrencia de ACV. • Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor será el NNT nF F Casos a0 a1 No Casos b0 b1 Total n0 n1
- 14. EJERCICIO • De un grupo de 200 pacientes tratados con un nuevo medicamento para una cardiopatía han muerto 20. • En el grupo control de 100 pacientes murieron 15. RESUELVA • ¿Cuál es el riesgo de morir en los grupos de tratamiento y el grupo control? • ¿Cuál es la RAR? • ¿Cuál es la RRR? • ¿Cuál es el RR? • ¿Cuál es el OR? • ¿Cuál es el NNT? • Con los resultados de este ejemplo ¿Cómo interpreta los valores de RAR, RRR, OR y NNT?
- 15. RESPUESTAS • Riesgo de morir en el grupo de tratamiento: 10% • Riesgo de morir en el grupo control: 15% • RAR: 0.05 (5%) • Por cada 100 pacientes que sigan el tratamiento se evitarán 5 muertes. • RRR: 0.33. • La Reducción del riesgo de 5% representa una reducción del 33.3% con respecto al riesgo del grupo control. • RR: 0.667 • OR: 0.63 • NNT: 20