Expo.ira
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Este caso clínico describe un paciente masculino de 45 años que ingresó a la UCI con insuficiencia respiratoria aguda e infección pulmonar. Presenta antecedentes de hipertensión arterial, tuberculosis pulmonar y renal. En la UCI requiere ventilación mecánica invasiva, dobutamina y noradrenalina por shock séptico. Los exámenes muestran miocardiopatía dilatada e infiltrado pulmonar bilateral. El diagnóstico es neumonía adquirida en la comunidad, insufici
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- 1. CASO CLINICO DOCENTE : Lic. Esp. Nuri Cuba Trillo ESPECIALIDAD : ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS- XXXIII INTEGRANTES : Lic. Milagros Carbajal Siclla Lic. Elena Chuquihuaccha Davila Lic. Marianela Nieto Quispe Lic. Isabel Huamani Llactahuamani Lic. Anabel Vega Acostupa Lic.Susana Aquise Garcia Lic. Norma Evangelista Durand Lic Cindy Nolasco Zevallos
- 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DEFINICION ETIOLOGIA Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg
- 3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPOS TIPO I :HIPOXEMICA Debida a un fallo ventilatorio (déficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares) con deficiente intercambio TIPO II :HIPERCAPNIA gaseoso, produciéndose disminución de la Disminución de la difusión y/o a eliminación de CO2 y una deficiente aumento del shunt intrapulmonar oxigenación. (porción de sangre que llega al pulmón y no se oxigena), no Descenso de la PO2 = Hipoxemia existiendo hipo ventilación, sino que la ventilación puede estar normal o incluso aumentada. La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenación pero no de la eliminación de CO2. TIPO III :MIXTA PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Sumatoria del Tipo: I + II Hipocapnia + Descenso de la PO2 = Hipoxemia
- 4. FACTORES DESENCADENANTES VENTILACIÓN INADECUADA PO2 DESCIENDE TEJIDOS QUEDAN HIPÓXICOS PCO2 SE ACUMULA DESCENSOS DEL PH HIPOXEMIA HIPERCAPNIA Metabolismo celular anaeróbico Acidosis metabólica Estimulación de los Acumulación de ácido láctico quimiorreceptores periféricos Estimulación de los Aumento FC quimiorreceptores Mensajes al bulbo raquídeo periféricos Aumento del Mensajes neuronales al trabajo r espiratorio Estimulación del centro Aumento FR respiratorio del bulbo raquídeo. bulbo raquídeo Vasoconstricción pulmonares Insuficiencia Aumento de la resistencia al Cardiaca ACIDÓTICO gasto ventricular derecho
- 5. MANIFESTACIONES CLINICAS SINTOMAS SIGNOS TORÁCICOS SIG. EXTRA TORÁCICOS Disnea Taquipnea (FR > 30 x min) Taquicardia Dolor Torácico Utilización de Músculos Arritmias Fatigabilidad Accesorios Cefaleas Adinamia Tiraje (intercostal /supra HTA esternal) Estupor Respiración paradojal Somnolencia- Semiología de patología Confusión de base Excitación Psicomotriz ( neumotórax, derrame Cianosis pleural, etc) Sudoración – Aleteo nasal- Astenia- Temblor Hiperreflexia- Incoordinación-
- 6. DIAGNOSTICO Tipo I, llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por : Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo y Gradiente alveolo-arterial de O2 GASOMETRÍA incrementado ARTERIAL Tipo II, denominada ventilatoria o hipercápnica, caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado yGradiente alvéolo-arterial de O2 normal EXÁMENES Hemograma ,Hemoglobina ,Electrolitos ,Creatinina, Lactato sérico AUXILIARES tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda RADIOGRAFÍA ELECTROCARDIOGRAMA Permite detectar arritmias y descartar cardiopatías Enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con ESPIROMETRÍA enfermedad pulmonar restrictiva FIBROBRONCOSCOPÍA Para diagnósticar infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia
- 7. TRATAMIENTO CORREGIR LA HIPOXEMIA MEJORAR LA HIPERCAPNIA OXIGENOTERAPIA Fisioterapia respiratoria Diferentes dispositivos VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) VMI o VMNI VMI o VMNI BRONCODILATARORES ANTIBIOTICOS
- 8. CASO CLINICO I. RESUMEN DE HISTORIA DATOS DEL PACIENTE Nombre y Apellido : J.V.Cesar Sexo : Masculino Edad : 45 años Estado civil : Casado Religión : Católico Grado de Inst. : Secundaria incompleta Profesión : Economista Nacimiento : Lima Procedencia : Cusco Dirección : Urb. Las Flores Nº 301.Surco Servicio : UCI Fecha de Ingreso : 29-04-2012
- 9. ENFERMEDAD ACTUAL Signos y Síntomas: Fiebre, disnea y tos con expectoración purulenta y malestar general. Tiempo de enfermedad: 3 días Forma de inicio : Insidiosa Curso: Progresivo Se encuentra en AREG,AREH,AREN. Al examen físico con escala de RASS – 2 ,pupilas isocoras ,reactivas a la luz, con TET 22cm,cuff 20mmhg con apoyo ventilatorio de V.M.I. por presión de modo A/C con FIO2 0,5% ,Vt:450 ,PEEP 8, FR:15 rpm ,I:E 1:2,trigger -1,Presion plateu 22.ACP murmullo vesicular disminuido ,con ruidos roncos y crepitantes bibasales con predominio en hemitorax derecho. Con tonos cardiacos rítmicos y aumentados, soplo sistólico II/VI en foco mitral, pulsos radiales rítmicos de 99 x` , con SOG clampada ,piel caliente al tacto,poco turgente y ligera palidez mucocutanea ,con equimosis en remision MSI, de llenado capilar >3``,con CVC de 3 lúmenes en la región supraclavicular derecha pasando infusión de noradrenalina de 5cc/hr, dobutamina 10 cc/hr ,sedo analgesia 5cc/hr y fluido terapia de ClNa 9% AD 1000cc mas agregados a 60 ml /hr , abdomen blando distendido, RHA(5), con sonda foley a gravedad de orina de color ambar con un debito urinario de 350cc/24hrs,con edema de miembros inferiores(++)en maleolos. Signos Vitales: Peso 65 kg, P/A 80/50mmhg, PAM: 60mmhg, PVC : 8 cm de H2O ,FC 130 X’, FR 20X’(VM), Tº 38,3ºC, SatO2 94 %, con FIO2 a 0.50% DIAGNOSTICO MEDICO: NAC,IRA I, Shock Séptico cardiogenico
- 10. ANTECENDENTES PERSONALES: Fumador hace 5 años, Tuberculosis pulmonar y renal hace 6 años con tratamiento culminado, Hipertensión arterial desde hace 10 años EXAMENES AUXILIARES: Electrocardiograma: Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FE) en 30%. Hipocinesia importante de ventrículo izquierdo e Insuficiencia mitral moderada por dilatación del anillo ECG: Taquicardia sinusal de 130 lpm, eje QRS a 60º, con ST Infra desnivelado 2mm en V3-4. Rayos X: Infiltrado intersticial bilateral de predominio bibasal.
- 11. DATOS DE LABORATORIO BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: PRUEBA DE COAGULACION Hb: 11,8 g/dl (12.00 – 16.00) Tiempo de Protrombina: 54 sec (10.0 – 13.0) Hto: 35,4 % (37.00 – 47.00) TTPA: 44,6 sec (26.0 – 37.0) Plaquetas: 91.000 /mm3 Fibrinogeno: 856.02 mg/dl (200 – 400) Leucocitos: 5.900/mm3 INR: 1.6 (1 – 3) Neutrófilos: 89 % Linfocitos: 15 % Orina: Na: 182 mmol/l QUIMICA SANGUINEA: K: 30 mmol/l Glicemia: 171 mg/dl (70 – 110) Proteínas: 0.6 mg/dl Bb total: 2.15 mg/dl (0.40 – 1.1) Bb directa: 1.36 mg/dl (0 – 0.5) AGA Creatinina: 1,4 mg/dl (0.5 – 1.2) PH :7.27 Acido Úrico: 36 mg/dl (10 – 50) PCO2 : 50 mmhg Albumina: 4.2 gr/dl (3.4 – 4.8) PO2 : 88 mmhg Proteínas Totales: 4.86 gr/dl (6.6 – 8.7) HCO3 : 22 meq/L SatO2 : 94% FiO2 : 0.50 ELECTROLITOS EN SANGRE Lactato : 6.3 mmol/L Na: 142 mmol/l (135 – 145) PaO2/FiO2 : 160 mmhg K: 3.3 mmol/l (3.5 – 4.5) Ca : 5.8 mg /dl
- 12. TRATAMIENTO MEDICO: CLNa 9% 1500cc E.V. en 24hr Nitroglicerina 4mg en Dx5% 100ml a 5ml/hr Dobutamina 250mg en Dx 5% 100ml a 10cc/hr Sedoanalagesia 5ml /hr Vancomicina 1gr E.V. C/12hr Ceftazidima 1 gr E.V. c/ 12 hrs Clindamicina 600 mg E.V c/8hrs Ranitidina 50 mg E.V. c/8hr Salbutamol 2 pff c/6hr Bromuro Ipatropico 2pff c/6hr Metamizol 1 gr E.V. PRN Tº > 38ºC Haemacell 500cc E.V. PRN PAM < 60 mmhg
- 13. VALORACION DE ENFERMERIA PATRÓN INTERCAMBIO S.NEUROLOGICO S.RESPIRATORIO Estado de Conciencia Sonidos Respiratorios Escala de RASS -2 Disminuidos ACP Pupilas mm OD/OI 2/2 Roncos ACP Isocoricas X Crepitantes ACP Fotoreactivas X Disnea X Sedoanalgesia X Secreciones Bronquiales NUTRICION Fluidas X NPO X TET altura 22 cm X Control de proteínas séricas X Ventilación Mecánica Invas. A/C Pulso oximetría FiO2 0.50% 94%
- 14. PATRÓN INTERCAMBIO S.CARDIOVASCULAR PIEL Ruidos Cardiacos Piel Integra X Soplo Sistólico II Piel deshidratada X Pulsos Periféricos MSD-MSI 99 x` Accesos vasculares CVC PAM mmhg 60 Equimosis MSI PVC 8 S.GASTROINTESTINAL Llenado Capilar > 3`` Abdomen blando X Ritmo Sinusal TS 130 x` Distension abdominal X Edemas : MMII ++ RHA presentes 5 x` Vasopresor: SOG clampada X Dobutamina 10cc/hr x Noradrenalina 5cc/hr
- 15. PATRÓN INTERCAMBIO RELACION ELIMINACION Socialización adecuada con personal X Sonda Fowley X Visitas de personal allegadas X Orina: clara X MOVIMIENTO Oliguria 16 cc/hr Limitación total en actividades físicas X Control del esfinter anal X Higiene/Baño V.M. COMUNICACIÓN Vestido/movilización V.M. Sedoanalagesia NE Alimentación V.M. VALORES Ayudas para dormir Sedoanal Católico X Efecto de la enfermedad sobre autocuidado: SENTIMIENTOS Totalmente dependiente X Estrés, ansiedad,t emor NE PERCEPCION Manifestaciones clínicas: Efecto de la enfermedad sobre autoconcepto NE Taquicardia X Disminución del autoimagen X
- 16. ELECCION ANTECEDENTES DE SALUD Juicio correcto NE H.T.A. Hace 10 a. Depende de otras personas en la P.Salud TBC pulmonar Hace 6 a. toma de decisiones Esposa Sistema de apoyo Esposa TBC renal Hace 6 a. Amigos CONOCIMIENTO Factores De Riesgo Familia conoce enf. Y TTo X Tabaquismo X Expectativas relacionas al TTo NE Barreras de aprendizaje VM Sedoanal Memoria intacta NE
- 17. PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva ,secreción bronquiales, vía aérea artificial E/P sonidos respiratorios adventicios,disnea, presencia de TET RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES (1918) PREVENCION DE (1918) MONITORIZACION Hipoxemia LA ASPIRACION RESPIRATORIA severa 02 Evitar factores de X - Monitorizar frecuencia, ritmo, riesgo profundidad y esfuerzo respiratorio - Monitoreo de las F.V.: (0410) ESTADO FR,FR,SatO2,FiO2 RESPIRATORIO:PERMEA - Auscultar pulmones BILIDAD DE LAS VIAS - Valorar las características de las AEREAS secreciones bronquiales 04 FR (>16 y 26 <) rpm - Valorar el aumento o disminución de 05 Ritmo respiratorio X las presiones inspiratorias, vol. corriente 11 profundidad de la X en el VM inspiración adecuada - Valorar los informes radiológicos 07Ruidos respiratorios X
- 18. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES (0411)RESPUESTA DE (3140)MANEJO DE VIAS AEREAS Paro LA VENTILACION cardiorespit MECANICA:ADULTO - Colocar al paciente en posición ario 02 FR (>16 y 26 <) rpm X semifowler 03 Ritmo respiratorio X - Cambiar de posición c/2h 24 Vol. Corriente X - Aplicar vibro terapia en cada cambio 25 Capacidad vital X de posición del paciente 10 Ruidos respiratorios X - Aspirar secreciones bronquiales patológicos disminuidos - Adm nebulización c/6hr - Adm tratamiento con broncodilatadores indicados: *Salbutamol 2 pff c/8hr *Bromuro Ipatropico 2 pff c/8hr - Monitorizar oximetría - Monitorizar el Cuff del TET
- 19. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICA (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) CIONES (3300)MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA - Comprobar regularmente las conexiones y alarmas del V.M. - Valorar si se producen un descenso del Vol.espirado y aumento de la presión inspiratoria - Adm. sedantes y analgésicos indicados: *Fentanilo 5 cc/hr *Midazolam 5cc/hr Monitorizar los efectos del ventilador en Oxigenación: SaO2,FiO2,PEEP,presion Plateau - Explicar a los familiares las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso del respirador mecánico.
- 20. Deterioro del intercambio de gases R/C disminución en la ventilo perfusión y cambios de la membrana alveolo-capilar M/P AGA anormal(PH:7.27, PCO2 : 50 mmhg, PO2 : 88 mmhg HCO3 : 22 meq/L, PaO2/FiO2 : 160 mmhg),disnea RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES (0403) ESTADO (1918) MONITORIZACION Hipoxemia RESPIRATORIO RESPIRATORIA severa :VENTILACION - Observar la actitud del paciente: 01FR (>16 y <24) mmhg X intranquilidad, dessincrinizacion con 02 Ritmo respiratorio X el VM (adecuado) 10 Ausencia de ruidos X (7690) INTERPRETACION DE LOS DATOS respiratorios aptologicos DE LABORATORIO 11Sat.O2 (>90 y <100)% X 04 Disnea disminuida X - Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores del laboratorio - Monitorizar los resultados secuenciales de los resultados - Informar de los valores críticos al medico y realizar acciones de corrección.
- 21. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S (0402) ESTADO (1910)MANEJO ACIDO-BASE Hipoxemia RESPIRATORIO severa :INTERCAMBIO - Monitorizar el patrón respiratorio GASEOSO - Valorar el estado neurológico del 08 PaO2 (>88 y <100 X paciente mmhg) - Observar si hay signos y síntomas 09 PaCO2 (>35 y <45 X de insuficiencia respiratoria en los mmhg) niveles:PaO2,PCO2,SatO2, 10 PH (>7.35 y 7.45<) X PaO2/FiO2 11Sat.O2 (>90 y <100 %) X 12 Vol Corriente (5- 8 x X (3320)OXIGENOTERAPIA kg peso) - Mantener permeabilidad de vías aéreas - Conectar el sensor de temperatura al VM - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia: pulso oximetría, AGA - Comprobar la posición del dispositivo de aporte de O2
- 22. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S - Asegurar la reconexión de los Hipoxemia corrugados con TET cada vez que severa se aspira o se extrae muestras bronquiales. - Cambiar de dispositivos que calientan, humidifican el aire: filtros, según protocolo de la institución
- 23. Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la pre y pos carga, alteración FC M/P PVC disminuido, Oliguria ,palidez, PA disminuido, Soplo sistólico I foco mitral, crepitantes,taquicardia RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S (0803)SIGNOS VITALES (4040)CUIDADOS CARDIACOS ICC ClaseIV 01Tº DLN X Shock 08 FC (>60 y <90)lpm X - Monitorizar los signos vitales: cardiogenico 04 FR (>16 y <26 ) X FC,FR,P/A,Tº 10 Ritmo Respiratorio X - Realizar una evaluación adecuado exhaustiva de la circulación 05 PAS (>80 y <130) X periférica (pulsos, llenado mmhg capilar, color y temperatura de 06 PAD (>60 y <90) X las extremidades). mmhg - Valorar los ruidos cardiacos 09 Profundidad de la X - Tomar EKG inspiración - Valorar la actividad eléctrica del corazón con la lectura del EKG. - Monitorización del ritmo y FC. - Valorar los resultados de laboratorio: hemograma, enzimas cardiacas.
- 24. RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACI (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) ONES (0400)EFECTIVIDAD DE (1450)REGULACIONHEMODINAMICA LA BOMBA CARDIACA - Valorar la presión sanguínea c/hr 04 FE 60% X - Valorar los niveles de electrolitos 02 GC (30cc/hr ) X - Monitorizar el GC 25 PVC adecuado X - Administrar medicamentos 13 Edema periférico X inotrópicos : noradrenalina de 5cc/hr, 19 PAD (<90 mmhg) X dobutamina 10 cc/hr. 31 Palidez X - Valorar el efecto de la terapia de los medicamentos y fluidoterapia (0601)EQUILIBRIO HIDRICO (4180)MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA 03 PVC adecuado X - Monitorizar la PA ,FC,c/hr 07 BH (-) X - Mantener una vía endovenosa con 18 Electrolitos DLN X la fluidoterapia indicada - Calcular las necesidades de liquido según el caso y valoración del paciente. - Valorar el ingresos y egreso de líquidos del paciente. - Valorar los resultados de electrolitos
- 25. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, E/P TET,CVC,SNG,sonda fowley RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S (1402)CONTROL DEL (6540)CONTROL DE INFECCIONES Sepsis RIESGO :PROCESO - Cambiar el equipo de cuidados INFECCIOSO del paciente según protocolo. - Lavado de manos antes y 09 Control del entorno X despues de cada actividad hacia para evitar los factores el paciente. asociados al riesgo de - Garantizar la manipulacion infección aseptica de todas las lineas E.V. 11Mantener un entorno X limpio (2440)MANTENIMINETO DE 15 Practica de la higiene X DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO de manos - Observar si hay signos de oclusión de catéter . - Observar si hay signos y síntomas asociados a la infección: enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad .
- 26. Hipertermia R/C enfermedad E/P fiebre 38.3ºC RESULTADO ESPERADO LI K E R T INTERVENCION DE COMPLICACIONE (NOC) ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC) S 0803)SIGNOS VITALES (6540) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Desequilibrio 01Tº DLN - Monitori zar la tº hidroelectroliti 08 FC (>60 y <90)lpm periódicamente. co 04 FR (>16 y <26 ) - Observar el color de la piel y 10 Ritmo Respiratorio temperatura corporal adecuado - Valorar los resultados de 05 PAS (>80 y <130) recuento de leucocitos mmhg - Administrar medicación 06 PAD (>60 y <90) antipirética: Metamizol 1gr E.V. mmhg - Aplicar baño tibio con esponja - Disminuir los cobertores de su (0800)TERMOREGULACI cama. ON 01Temperatura cutánea Disminuida