Fascias

Las fascias de la cavidad pélvica recubren las paredes de la pelvis, rodea las bases de las viseras pélvicas y forma vainas que rodean los vasos sanguíneos y nervios que discurren medialmente desde las paredes de la pelvis hasta alcanzar las viseras de la línea media. * Esta fascia pélvica es una continuación de la capa de tejido conjuntivo extraperitoneal del abdomen.

En las mujeres hay un tabique rectovaginal. Las condensaciones de esta fascia forman : Lig pubocervical , se extiende desde el cuello hasta las paredes anterior. Lig transverso cervical o cardinal , se extiende lateralmente Lig uterosacro , se extiende posteriormente.

La fusión de estos ligamentos, junto con la membrana perineal, los M. elevadores del ano y el centro tendinoso del periné, ayudan a estabilizar el útero en la cavidad pélvica. El mas destacado de estos ligamentos son los Ligs. Cardinales , que se extienden lateralmente a cada lado del cuello y cúpula vaginal hacia la pared de la pelvis.

En los varones se forma una condensación de fascias alredor de las regiones ant y lat. de la próstata ( fascia prostática ) esta contiende el plexo venoso prostático y continua con el tabique rectovesical que separa la superficie post de la próstata y la base de la vejiga del recto.

En la pelvis, el peritoneo envuelve las vísceras pélvicas en la línea media y forma: Recesos entre las vísceras adyacentes Pliegues y ligamentos entre las vísceras y paredes de la pelvis

El útero descansa entre la vejiga y el recto, y las trompas uterinas se extienden desde la cara sup. del útero hacia las paredes laterales de la pelvis. Se crea una excavación o fondo de saco vesicouterino en la parte anterior. Una excavación o fondo de saco rectouterino profundo en la zona post.

Ligamento ancho del útero : gran pliegue de peritoneo en cuyo borde queda englobada la trompa uterina, a cada lado del útero y se extiende hasta las paredes laterales de la pelvis. Cada ovario queda suspendido desde la cara post del lig ancho del útero mediante un mesoovario.*

Cerca de la base del saco rectouterino a cada lado se crea una cresta de peritoneo en forma de hoz, el pliegue rectouterino . Estos recubren los lig. uterosacros, estos se extienden desde el cuello hacia las paredes posterolaterales de la pelvis. La excavación o fondo de saco rectouterino (saco de Douglas) En posición supina, el fondo del saco rectouterino se localiza en la porción mas baja de la cavidad abdominopèlvica y es un lugar en el que se suelen acumular la infección y los líquidos.

Este recubre la parte sup. de la vejiga en los polos sup. de las vesículas seminales y después se refleja en las superficies ant. y lat. del recto. Se crea una excavación o fondo de saco rectovesical.

Art. Hipogástrica (iliaca int.): Proporciona la mayor parte del riego sanguíneo a la pelvis. Su origen es la art. iliaca primitiva (común) por delante de la articulación sacroiliaca, a nivel del disco intervertebral entre la L5 y S. * En su parte superior la vena iliaca externa y el psoas mayor quedan en posición externa con respecto a ella; en su parte inferior el nervio obturador se encuentra por fuera de ella.

Ramas parietales  Art. Iliolumbar Art. Sacra lateral Art. Obturatriz Art. Glútea superior Art. Glútea inferior Art. Pudenda int. (Isquiática) Ramas viscerales  Art. Umbilical Art. Vesical superior Art. Hacia conducto deferente Art. Vesical inferior Art. Vaginal Art. Hemorroidal media

Art. Iliolumbar: Se dirige hacia arriba y afuera, hacia la fosa iliaca, donde se divide: rama iliaca que irriga el iliaco y el ilion rama lumbar que irriga el psoas mayor y el cuadrado lumbar. Envía una rama espinal a través del agujero intervertebral entre la vertebra L5 y el sacro

Art. Sacras laterales: La superior se dirige hacia dentro y penetra en el primero o segundo agujero sacro pélvico. La inferior desciende por delante del piramidal de la pelvis y los nervios sacros, por fuera del tronco simpático y llega al cóccix. *Ambas arterias sacras laterales dan origen a ramas espinales, las cuales, después de pasar a través de los agujeros sacros pélvicos e irrigar los contenidos del conducto sacro, pueden emerger a través de los agujeros sacros dorsales.

Art. Obturatriz: Su origen es variable. Se dirige hacia delante y hacia abajo sobre la fascia obturatriz, hacia el agujero obturador. El N. obturador esta por arriba de ella; la V. obturatriz por debajo. Es cruzada por el uréter cerca de su origen.

Da origen a algunas ramas musculares, una rama nutricia para el ilion y una rama pélvica que asciende sobre la superficie pélvica del ilion. Después de pasar a través de la parte sup. del agujero obturador, se divide en ramas anterior y posterior. Se encuentra sobre la membrana obturatriz profundamente al musculo obturador externo, e irrigan los músculos adyacentes.

La rama posterior da origen a una rama acetábular, la cual irriga la grasa en la fosa acetábular y el ligamento de la cabeza del fémur (ramas epifisiarias internas). La arteria obturatriz tiene su origen en la arteria epigástrica profunda, después pasa por el lado externo o interno del anillo femoral antes de llegar al agujero obturador.

Art. Glútea superior: Se dirige hacia atrás generalmente entre el tronco lumbosacro y el I N. sacro, y abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por arriba del piramidal de la pelvis. Art. Glútea inf.: Se dirige hacia atrás entre el I y II o II y III nervios sacros, y abandonan la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del piramidal de la pelvis.

Art. Pudenda interna (isquiática): Es mas grande en el hombre que en la mujer. Se dirige hacia abajo y hacia afuera, hacia el borde inferior del agujero ciático mayor y abandona la pelvis pasando entre los M. piramidal y coccígeo. Cruza la parte posterior de la espina ciática, se sitúa por dentro del nervio obturador interno, penetra en el perineo a través del agujero ciático menor.

Se dirige junto con las venas pudendas internas y las ramas del nervio pudendo a través del conducto pudendo en la pared lateral de la fosa isquiorrectal. Penetra en el espacio perineal profundo, cerca de la rama inferior del pubis. Antes de llegar a la sínfisis, se divide en sus ramas terminales, arteria profunda y dorsal del pene o el clítoris.

Las ramas pequeñas se distribuyen hacia el plexo sacro, a los músculos en la pelvis y a los M. en la región glútea. Da origen a: Art. hemorroidal inferior ramas escrotales o labiales posteriores Art. perineal Art. del bulbo del pene o el vestíbulo Art. Uretral Arts. profunda y dorsal del pene o el clítoris.

Art. Hemorroidal inf.  Se origina en la pudenda interna en el conducto pudendo. Se divide en varias ramas, las cuales atraviesan la fosa isquiorrectal e irrigan los músculos, la fascia y la piel alrededor del conducto anal. Art. Escrotales o labiales post.  pasan entre los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso. Ayudan a irrigar estos músculos y finalmente se ramifican hacia el escroto o hacia el labio mayor y el labio menor.

Art. Perineal  Pasa por debajo del musculo perineal superficial del perineo e irriga el cuerpo perineal y los músculos adyacentes Art. Bulbo del pene (perineal profunda)  Se origina en la arteria pudenda interna, irriga el tejido eréctil del bulbo del pene y la glándula bulbouretral. Art. Del bulbo vestíbular de la vagina  Irriga el bulbo vestíbular, el tejido eréctil de la vagina y la glándula bulbovaginal de Bartholin.

Art. Uretral  Se origina en la parte anterior del origen de la arteria del bulbo, atraviesa la membrana perineal, penetra en el cuerpo esponjoso del pene y finalmente llega al glande del pene. Art. Profunda del pene o clítoris  Una de las dos ramas terminales, atraviesa la membrana perineal y penetra en la raíz del pene o del clítoris. Corre cerca del centro del cuerpo cavernoso al cual irriga.

Art. Dorsal del pene o clítoris  Atraviesa la membrana perineal, pasa primero entre la raíz del pene o del clítoris y la sínfisis del pubis, después entre las dos capas del ligamento suspensorio del pene o del clítoris, el N. dorsal es lat. y la V. dorsal profunda es interna. Sus ramas terminales irrigan el glande y el prepucio.

Art. Umbilical: Es la primera rama visceral de la arteria hipogástrica. Las art. umbilicales en el feto son los conductos principales desde la aorta a la placenta. Se dirige hacia delante a lo largo de la pared lateral de la pelvis y a lo largo de la cara inferoexterna de la vejiga urinaria y da origen a la arteria vesical superior y la arteria del conducto deferente.

Art. Vesical superior: Irriga la parte superior de la vejiga urinaria y el ligamento umbilical interno y puede irrigar la porción inferior del uréter. Art. Deferente (conducto deferente): Se origina en la arteria umbilical, irriga las vesículas seminales y la parte posterior de la vejiga urinaria, y proporciona ramas uretrales al uréter.

Art. Vesical inferior: Se origina en el tronco común de las arterias pudenda interna e isquiática (glútea inferior), o en una rama de este tronco. La mayor parte de sus ramas se distribuyen hacia la parte inferior de la vejiga y hacia la próstata, envía ramas a la vesícula seminal, al conducto deferente y a la parte inferior del uréter.

Art. Uterina: Es homologa de la arteria deferente en el hombre, se origina por separado en la hipogástrica, pero puede originarse como un tronco común con la art. vaginal o con la art. hemorroidal media. Queda por fuera del fondo de saco lateral de la vagina. Pasa por delante y por arriba del uréter, al cual proporciona una rama pequeña y asciende entre las dos capas del ligamento ancho a lo largo del cuerpo del útero.

Art. vaginal: Se origina en la art. uterina, algunas veces como varias ramas y otras veces en la art. hipogástrica junto con la art. uterina, se divide en ramas que se distribuyen por delante y por detrás de la vagina. Las ramas se anastomosan en el plano medio, forman las arts. ácigos ant. y post. de la vagina. La art. vaginal también envía ramas pequeñas a la vejiga urinaria, al recto y al bulbo del vestíbulo.

Art. Hemorroidal media : Se dirige adentro, al recto, hacia el cual se distribuyen la mayor parte de sus ramas, algunas ramas van a la próstata, vesícula seminal y conducto deferente. A veces no existe.

Art. Ovárica : Irriga el ovario juntamente con la rama ovárica de la art. Uterina. Luego de descender hasta el borde de la pelvis, la art. Ovárico pasa por el lig. Suspensorio y después entre las dos capas del lig. Ancho hasta que llega al mesoovario, en el cual pasa para llegar al hilio del ovario. Art. Sacra media : Rama parietal impar que tiene su origen detrás de la aorta, un poco mas arriba de su bifurcación, o de una o ambas art. Lumbares mas inferiores. Descienden por delante del sacro, cóccix y termina en el cuerpo coccígeo.

Vena hipogástrica: es un tronco corto que se une con la iliaca externa para formar la iliaca primitiva. Se encuentra por detrás de la art. hipogástrica y es cruzada en sentido lateral por el N. obturador. Sus tributarias corresponden en general a las ramas de la art. hipogástrica, con excepción de las arts. umbilical o iliolumbar.

La inervación de la pelvis se deriva principalmente de los nervios espinales sacros y coccígeos, y de la porción pélvica del SNA. Cada uno de los cinco N. sacros y el N. coccígeo se divide en una rama dorsal y una ventral en el conducto sacro.

El ramo ventral de cuarto N. sacro se divide en sup. e inf.; la división sup. Y los tres primeros ramos ventrales se unen con el tronco lumbosacro para formar el plexo sacro . Cada ramo que interviene en el plexo sacro esta unido a un solo ganglio del tronco simpático sacro por medio de uno o mas ramos comunicantes. Tronco lumbosacro

El plexo sacro se encuentra por delante del M. piramidal de la pelvis y esta separado de los vasos iliacos internos y el uréter en la parte ant. por la fascia pélvica parietal . Este plexo tiene 12 ramas. 7 discurren hacia la pompa y el miembro inf., las otras inervan estructuras que pertenecen a la pelvis.

1) N. glúteo sup : Se dirige hacia atrás a través del agujero ciático mayor, por encima del M. piramidal de la pelvis. L4-S1 2) N. ciático menor : se dirige hacia atrás a través del agujero ciático mayor, por debajo del M. piramidal de la pelvis. L5-S2 3) N. del cuadrado femoral : abandona la pelvis por debajo del M. piramidal, luego se dirige hacia abajo, por delante del N. ciático. Luego proporciona una rama al gemelo inf. y envía una rama a la articulación de la cadera. L4-S1

4) N. del obturador int : pasa a través de agujero ciático por debajo del M. piramidal de la pelvis. Proporciona una rama post. Para el gemelo sup., pasa a través del agujero ciático menor e inerva al M. obturador interno. L5-S2 5) N. femorocutaneo post.: abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del piramidal. S1-S3 6) N. perforante cutáneo : a traviesa el lig. Sacrotuberoso e inerva la piel y el tejido subcutáneo de la parte inf. de la nalga. S2-S3

7) N. ciático mayor : es el N. de mas calibre en el cuerpo, comprende las partes perineal y tibial. Abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del piramidal. * En algunos casos, las dos partes del N. no están unidas y abandonan la pelvis por separado. L4-S3

N. Cuadrado femoral N, obturador int.

8) N. piramidal de la pelvis : penetra por la cara ant. de este M. S1-S2 9) N. del elevador del ano y coccígeo : descienden sobre la cara pélvica de estos M. y los inervan. S3-S4 10) N. esfínter ext. del ano : pasa a través del coccígeo o entre este M. y el elevador del ano. Se dirige hacia adelante en la fosa isquiorectal e inerva el esfínter int. del ano, piel y tejido subcutáneo alrededor.

11) N. esplácnicos pélvicos : contiene fibras parasimpáticas preganglionares y sensitivas. Se dirigen hacia delante y forman parte del plexo hipogástrico. S(2),3,4,(5) 12) N. pudendo int. : proporciona la mayor parte de inervación perineal, contiene fibras motoras, fibras aferentes y fibras simpáticas posganglionares. Cruza la parte post. de la espina ciática, luego penetra por el agujero ciático menor junto a al art. Pudenda int.

N, coccígeo, elevador del ano y esfínter ext. Del ano

Las ramas ventrales del 5to N. sacro y el N. coccígeo atraviesan el M. coccígeo y se unen a la división inf. del ramo ventral del 4to N. sacro, donde forman cordones; los cuales constituyen el Plexo coccígeo. Inerva la art. Sacrococcigea, el cóccix y la piel sobre el cóccix.

La porción simpática del SNA llega a la pelvis por dos caminos diferentes. Uno de ellos es la continuación hacia abajo del tronco simpático y el otro es la continuación hacia abajo del plexo aórtico. TRONCO SIMPATICO La porción sacra del tronco simpático se encuentra en la superficie pélvica del sacro. Consta en gran parte de fibras preganglionares, las que se originan en los segmentos lumbar.

El tronco termina formando un engrosamiento, el ganglio impar. El numero de ganglios esparcidos a lo largo de la porción sacra del tronco es variables, generalmente son 3 o 4. Cada ganglio tiende a estar unido por ramos comunicantes con un solo N. espinal, aquí las fibras son posganglionares

PLEXO AUTONOMO Luego de que el plexo aórtico se continua hacia abajo por delante de la vertebra L5, recibe algunas fibras de los N. esplácnicos lumbares inf. Y se llama Plexo Hipogástrico Superior . Este plexo se divide por delante del sacro en N. hipogástricos dere. e izq., cada N. se dirige hacia abajo, al lado del recto.

Las subdivisiones de los plexos hipogástricos inf. acompañan a las ramas viscerales de las art. Iliacas internas e inervan los órganos pélvicos. Varias ramas abandonan el plexo a cada lado e inervan el recto. Una o dos de estas ramas acompañan a la art. Hemorroidal media y juntas constituyen el Plexo Hemorroidal Medio , que ayuda a inervar el recto.

Una gran parte del plexo hipogástrico inf. Forma el Plexo Prostático , el cual inerva la próstata y partes de órganos adyacentes. Se continua poco mas adelante con el nombre de N. cavernoso del pene . El Plexo Vesical, inerva la vejiga urinaria y partes del uréter, conducto deferente y vesícula seminal. Plexo Uretovaginal , inerva el útero, el ovario, la vagina, la uretra y el tejido eréctil del vestíbulo.

Los ganglio linfáticos de la pelvis varían en tamaño, numero y localización. Ganglio linfáticos Sacros  se encuentran en la concavidad del sacro. Reciben vasos de algunos de los órganos pélvicos y regiones perineal y glútea. Desemboca en los ganglios hipogástricos o iliacos comunes. Ganglios linfáticos hipogástricos  ubicados alrededor de la art. Hipogástrica y cerca de los orígenes de sus ramas, incluyendo art. Glúteas. Desemboca ganglios iliacos comunes.

Ganglio linfático iliaco ext.  están dispuestos alrededor de la art. Iliaca ext. Reciben vasos de ganglios inguinales superficiales y profundos, de la parte profunda de la pared abdominal debajo del ombligo y algunas vísceras pélvicas. Ganglios linfáticos iliacos comunes  recibe drenaje de los ganglios iliacos ext. E int. Y de los sacros. Desembocan en el grupo lumbar de ganglios.

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