Hcv hg vppt
- 1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente 2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC 3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.
- 2. 4. Mencione una forma de infección por él HVG. 5. Como se trata actualmente una hepatitis crónica causada por el HVC con genotipo 2a
- 3. Tratamiento de Hepatitis B Crónica Interferón α Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consenso. Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT >2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35 MU de INF-α por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o Diariamente.
- 4. Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento con Interferón 20 40 60 80 Pacientes% 39% 7% 42% 5% 54% 7% n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27 U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a INFα-2b Control
- 5. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8 Síntomas IgM anti-HBc IgG Anti-HBc ALT HBeAg Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-α INF-α HBsAg HBeAg HBsAg
- 6. Tratamiento Hepatitis B • Lamivudina – Oral – Efectos adversos escasos – Desarrollo de resistencia (YMDD variante) • 30% en 1 año • 60% en 3 años – YMDD variante responde al adefovir – Treatment por 12 meses • Pede ser mayor?
- 7. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 60 80 Pacientes% < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 0 10mg placebo NEJM, Feb-03 51 0 123 62 185 pacientes
- 8. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B Grupo • Neonatos de madres portadoras de HVB 5µg (0.5) 10µg (05) • Otros RN y niños < de 11 años 5µg (0.5) 10µg (0.5) • Adolescentes 11-19 años 5µg (0.5) 10µg (1.0) • Adultos > de 20 años 10µg (1.0) 20µg (1.0) • Pacientes en diálisis y otras personas inmuno- comprometidas 40µg c (1.0) 40µg d (2.0) Vacunas Recombivax HB* Engerix-B a b Dosis (ml) Dosis (ml)
- 9. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (MU/DL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
- 10. Vacuna Leatherhead, United Kingdom Contiene 3 antígenos (Hepacare) S Pre-S1 Pre-S2 Respuesta > 75% en los trabajadores de la saludo que no responden a la vacuna estandar.
- 11. Seroconversión en Adultos Seguimiento 0 20 40 60 80 100 Vacuna Hepatitis B(%) Seroconversió n 1 2 7 (mes) 1 2 3 n=1677 45% 88% n=1713 99% n=1549 30% n=1842 n=1832 82% n=1765 96% Esquema 0-1-6 0-1-2
- 12. Hepatitis C • Descubierta en 1989 • Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa • Mas de 4 millones en E.U. • 38,000 casos nuevos por año en E.U. • 8,000 a 10,000 muerte por año • Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa • 200 millones de casos en él mundo • 68,000 a 100,000 niños con infección crónica Gastroenterology 2002; 22:578.579 Pediatr transplantation, 2004
- 13. 3’5’ Región hipervariable C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Proteínas estructurales Proteínas no estructurales P7 Organización del genoma del VHC
- 14. Características HCV • RNA, genoma sujeto a gran variabilidad • Heterogenicidad con 6 genotipos • 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente • 4 se encuentra en Africa • 5 principalmente en Africa del Sur • 6 es común en Asia • 100 subtipos diferentes • Aproximadamente 20 quasiespecies* JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución
- 15. Femenina 68 años se interna para aplicación de prótesis de articulación de rodilla izquierda. Exámenes preoperatorios: Leucocitos 5.3, Hb 13.2 eritrocitos 3.9, seg 73, lin 27, plaquetas 40,000. Con estos resultados en ortopedista suspende la cirugía, y solicita interconsulta a hematología. Que conducta toma ante la interconsulta? Buscar Antecedentes Solicitud de exámenes Anti-HVC positivo, ALT 234, AST 312, B T 3.4 B D 2.7
- 16. Con estos resultados que conducta toma? Solicitar C V, genotipo, biopsia de hígado Resultados: 375,000 copias ARN-HVC, 1b, I P 3, N P 3, Fibrosis 2. Con estos resultados que conducta toma? Iniciar tratamiento con INF pegilado más ribavirina Duración del tratamiento? Un año
- 17. Vías de Infección Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10% Hepatitis Net Canadá 2000
- 19. Vías de Infección Grupos Especiales • Materno fetal 4 – 8% • Pinchadura con aguja 8 –10% • Trabajadores de la salud 1.5% A • Hemofílicos coinfectados con VIH 60% A.- Igual que la población en general Hepatitis Net Canadá 2000
- 20. Hepatitis C Aguda El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas Hepatology 1999; 30:595-601 Hepatology 2001; 34: 341-349
- 21. • Consumo de alcohol • Mayor de 40 años de edad • Masculino • Elevación persistente de aminotransferasas • Depósitos de hierro elevados en Hígado • Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular. Factores Asociados a Progresión Rápida Arch Int Med 2000; 160:365-373 J Hepatology 2001; 35:265-271 AIDS, 2001; 15:2011-6
- 22. Evolución Hepatitis C Curso lento e insidioso En promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es aparente o diagnosticada. • Discreta en severidad 22% • Moderada 15% • Severa 11% • Desarrollan cirrosis después de 20 años 25% • De estos desarrollan cáncer 5% • Cirrosis descompensada 5% JAMA 2001
- 23. 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 Duración en años Intermedio Rápido Lento N= 1,157 Lancet, 1997 Progresión de Fibrosis Hepática F. Metavir
- 24. 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 Duración en años Población control con ALT elevadas ALT normal N= 22 Progresión de Fibrosis Hepática F. Metavir
- 25. 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 Duración en años VIH-HVC n=122 Población HVC Control n= 122 F. Metavir Progresión de Fibrosis Hepática
- 26. 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 Duración en años CD4 < 200, alcohol > 50 g CD4 > 200, alcohol < 50 g N= 22 Progresión de Fibrosis Hepática F. Metavir
- 27. Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas • Diabetes • Crioglobulinemia mixta • Tiroiditis • Eritema nodoso • Eritema multiforme • Glomérulo nefritis • Hipotiroidismo JAMA, 1999
- 28. Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas • Liquen plano • Poli arteritis • Urticaria • Porfirio cutánea tarda • Polimialgia • Linfoma de células B • Ulceras cornéales Mooren JAMA, 1999
- 29. Diagnóstico HCV • Anticuerpos ELISA, 1ª - 2ª -3ª generación • Western Bloot • PCR Cuantitativa • Genotipo • Biopsia de Hígado
- 30. Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado Inflamación Necrosis* Marcador portal Parcelar Fibrosis 0 Ausente Ausente Ausente 1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal 2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto 3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis 4 Moderada > de 50% Fibrosis * % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.
- 32. Hepatitis C Aguda Tratamiento: • Interferón 5 MU diario X 4 semanas • Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas. • Erradicación del HCV en 98%. Hepatology 1999; 30:595-601
- 33. Hepatitis C Crónica Tratamiento: Monoterapia Interferón Interferón + Ribavirina Interferón + Ribavirina + Amantadina Interferón pegilado + Ribavirina JAMA 2001 Enero
- 34. Sustained Virologic Response (U.S.) 0 10 20 30 40 % * I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001 IFN + Riba. 24 Wk IFN + Plac. 24 Wk IFN + Riba. 48 Wk IFN + Plac. 48 Wk 6 13 31 38
- 35. Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International) 33 64 64 0 10 20 30 40 50 60 70 % N= 297 IFN + Riba. 24 Wk IFN + Riba. 48 Wk IFN + Plac. 48 Wk
- 36. Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU 15 29 72 67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % N= 241 IFN + Riba. 24 Wk IFN + Plac. 24 Wk IFN + Riba. 48 Wk IFN + Plac. 48 Wk
- 37. Respuesta Virológica Sostenida Genotipo 2 y 3 30 50 64 0 10 20 30 40 50 60 70 % IFN + Riba IFN + RibaIFN Tratamiento hepatitis C crónica en niños 24 semanas 80 INFpeg Riba 80
- 39. 60 80 100 20 40 64% 84% 76% 51% 75% 68% 84% 97% 87% Semana 4 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 12 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 24 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3 ASSLD, 2001
- 40. 4 6 8 10 12 14 16 0 4 8 12 16 20 24 Ribavirina-InterferónRibavirina-Interferón Semanas de Tratamiento Hemoglobinag/dl Efectos Adversos
- 41. Síndrome como gripa 74 % Incremento de caída de cabello 27 % Pérdida de apetito 18 % Nausea 13 % Depresión 7 % Ribavirina-InterferónRibavirina-Interferón Efectos Adversos
- 42. Hepatitis G • HGA > 95% del Genoma similar al HCV • HGB > 98% del Genoma similar al HCV • HGC > 60% diferente al HCV • HGV (1995)
- 43. Hepatitis G Transmisión Transmisión por Transfusiones múltiples Productos derivados de la sangre infectados Agujas y jeringas contaminadas con sangre Promiscuidad sexual Vertical perinatal Órganos y tejidos infectados ?
- 44. Hepatitis G Síntomas Infección sub-clínica > 90% El 10% similar a Hepatitis B o C Más del 90% tienen infección crónica
- 45. Hepatitis G Diagnóstico Antecedentes de transfusiones múltiples Detección de anticuerpo IgM – HGV Detección del RNA-HGV por PCR
- 46. Hepatitis G Tratamiento Interferón α-2a + Ribavirina (6 meses) INF 3 MU, t.i.w. Ribavirina 1000mg – 1200mg t.i.d.
- 47. Vacuna de Hepatitis B • Composición HBsAg recombinante • Eficacia 95% (Rango, 80%-100%) • Duración de Inmunidad > de 11 años • Esquema 3 Dosis • Dosis de refuerzo No se recomienda en forma rutinaria CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
- 48. Seroconversión en Adultos Seguimiento 0 20 40 60 80 100 Vacuna Hepatitis B(%) Seroconversió n 1 2 7 (mes) 1 2 3 n=1677 45% 88% n=1713 99% n=1549 30% n=1842 n=1832 82% n=1765 96% Esquema 0-1-6 0-1-2
- 49. Vacuna Leatherhead, United Kingdom Contiene 3 antígenos (Hepacare) S Pre-S1 Pre-S2 Respuesta > 75% en los trabajadores de la saludo que no responden a la vacuna estandar.
- 50. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (MU/DL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
- 51. Hepatitis Delta (HDV) Sur de Europa África Central Medio Oriente América del Sur Zonas endémicas
- 52. Hepatitis Delta (HDV) Drogadicción endovenosa Hemofílicos Transfusiones múltiples Promiscuidad sexual (prostitutas, homosexuales) Factores de riesgo
- 53. Formas de presentación clínica Hepatitis Delta Coinfección: Hepatitis B aguda + Hepatitis D aguda. Súper infección: Hepatitis B crónica + Hepatitis D aguda.
- 54. Hepatitis D Diagnóstico HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis aguda HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible HDV-RNA Hibridización investigación Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda Marcador Método Comentario
- 55. Evolución de Hepatitis D Aguda En 59 pacientes Complicación Coinfección Súper infección Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%) Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)
- 56. Resumen HVC • Principalmente adquirida por exposición parenteral • Evolución lenta y silenciosa • La gran mayoría queda con infección crónica • Es la indicación principal de transplante de hígado • En nuestro medio predominan genotipos 1b 1a • Medios diagnósticos anticuerpo y PCR •Tratamiento en fase aguda • Tratamiento en fase crónica • Drogas más efectivas interferón y ribavirina • Respuesta al tratamiento variable • No existe vacuna disponible actualmente
- 57. Resumen HVG • Adquirida principalmente por transfusión • Evolución lenta subclinicamente • Más del 90% sufre infección crónica • Medios diagnósticos anti-HVG IgM • PCR cuantitativa • Tratamiento en fase crónica • Drogas interferón más ribavirina • Noventa por ciento se curan • No existe vacuna