HTA refractaria

Reunión Clínica Cardiológica
Core Curriculum PUC

HTA REFRACTARIA
¿QUÉ DEBEMOS SABER Y CÓMO
DEBEMOS ENFRENTARLA?
Alejandro Paredes C.
Residente 1º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Septiembre 14, 2011.

 15.000 casos y un número
similar de controles fueron
incluidos en 262 centros
correspondiente a 52 países.

 Primer evento de IAM dentro de
las 24 hr de iniciado los
síntomas.

 Tabaquismo + HTA + DM 
OR: 13.01

 Efecto de los FR,
particularmente útiles en
pacientes jóvenes y mujeres 
mayoría de IAM podrían ser
prevenibles.

• OR: 1.36
• OR: 2.64
• PAR: 34.6% DM • PAR: 5%
HTA

• OR: 1.51
• OR: 2.09 Consumo de
OH • PAR: 3.8%
Tabaquismo
activo
• PAR: 18.9%
• OR: 1.3
• OR: 1.65
Estrés
psicosocial • PAR: 4.6%
Cintura/Cadera • PAR: 26.5
• OR: 1.35
Depresión • PAR: 5.2%
• OR: 1.35
Score riesgo
Dieta
• PAR: 18.8% • OR: 2.38
Causas
cardiacas • PAR: 6.7%
• OR: 0.69
Actividad física • PAR: 28.5% • OR: 1.89
regular
Apo B/A1 • PAR: 24.9

INTERHEART INTERSTROKE
HTA OR: 1.91 PAR: 17.9% OR: 2.64 PAR: 34.6%

Tabaquismo 2.87 35.7% 2.09 18.9%

Cintura/Cadera 1.12 20.1% 1.65 26.5%

Dieta* 0.70 13.7% 1.35 18.8%

Actividad física 0.86 12.2% 0.69 28.5%

DM 2.37 9.9% 1.36 5.0%

Ingesta de alcohol 0.91 6.7% 1.51 3.8%

Factores psicosociales 2.67 32.5% 1.33 4.9%

Apo B/ApoA1 3.25 49.2% 1.89 24.9%

Generalidades

 Condición que involucra alto riesgo de daño de órganos blanco.

 Significativo aumento de morbimortalidad.

 Elevaciones de la PAD resultan más fáciles de controlar que las de la
PAS.

 Falta de adherencia a tratamiento es una causa frecuente de control
inadecuado de PA.

 Ancianos constituyen la cohorte con mayor prevalencia de HTA-R.

Objetivo…

“… resistant hypertension is thus defined in order
to identify patients who are at high risk of having
reversible causes of hypertension and/or patients
who, because of persistently high blood pressure
levels, may benefit from special diagnostic and
therapeutic considerations.”

Definición

 HTA resistente o refractaria al tratamiento, es aquella con niveles de
PA iguales o superiores a 140/ 90 mmHg, a pesar de cumplir el
tratamiento con un régimen apropiado de 3 fármacos
antihipertensivos, incluyendo un diurético.

 En pacientes con comorbilidades como DM o enfermedad renal
crónica (creatinina >1,5 mg/dl o proteinuria >300 mg/24 h), la HTA se
considera resistente con niveles iguales o superiores a 130/ 80
mmHg.

Prevalencia

 Escasos datos disponibles en la literatura y disparidades entre diversos
estudios…sin embargo, NO es poco común!

 Más frecuente en mayores de 60 años de edad y en aquéllos con daño
de órganos blanco.

 Prevalencia en centros especializados en HTA es más elevada (11%-
13%) que en la población total de hipertensos (2%-5%).

Experiencia en distintos grupos

 NHANES:
 53% de los HTA lograron PA <140/90
 37% de los ERC lograron PA de < 130/80 y 25% de DM PA <130/85

 Estudio de Framingham: sólo 48% de los pacientes lograron PA
<140/90 . En mayores de 75 esto fue <40%.

 ALLHAT: 15% CONVINCE: 18%

 ¿Tendencia declinante por evolución de técnicas diagnósticas y uso de
nuevos antihipertensivos V/S incremento en relación a obesidad, DM y
ERC?

HIPERTENSIÓN NO
CONTROLADA
NO
ES SINÓNIMO DE
HTA
REFRACTARIA!!!

Perfil clínico

 Control de PAS y PAD:
 Framingham: 49%-90%
 ALLHAT: 67% - 92%
 Edad es el mayor predictor de
falta de control PA.

 Obesidad es el predictor
negativo de control de PAD.

 Mayores PAS iniciales fueron
asociadas con menores
resultados en lograr PA
objetivos.

 Predictor más potente en la
resistencia a tratamiento fue ERC.

Pseudorresistencia

 Falta de control de la PA con un tratamiento apropiado en un paciente
que no tiene HTA-R.

 Incluye a la HTA de delantal blanco y la pseudohipertensión.

 ¿Cumple adecuadamente el paciente el tratamiento prescrito?

 Medir PA en domicilio, lugar de trabajo o hacer Holter de PA.

 Evaluación cuidadosa para descartar factores mencionados.

Causas de Pseudorresistencia

 Mediciones incorrectas de PA
 Medición apresurada
 Tamaño incorrecto del brazalete

 Arterias calcificadas o
arterioscleróticas que dificultan
la compresión.

 Efecto “delantal blanco”.

 Relacionado a terapia antiHTA
 Dosis inadecuadas
 Combinaciones inapropiadas

Causas de Pseudorresistencia

 Mala adherencia del paciente
 Efectos adversos farmacológicos
 Horarios complicados
 Mala relación entre médico y
paciente
 Inadecuada educación al paciente
 Problemas cognitivos o
psiquiátricos
 Costo de los fármacos

 “Inercia médica”  falla en
cambiar o incrementar las dosis
de medicamentos cuando no se
han logrado los objetivos.

Pseudohipertensión
 Medición indirecta de la PA es artificialmente más elevada en
comparación con la presión intraarterial.

 Más común en arteriosclerosis avanzada (ancianos, falla renal, y
diabéticos).

 Resultado de fibrosis o calcificación arterial, que disminuye sus
colapsabilidad.

 Diagnóstico sólo puede descartarse por cateterismo arterial.

 Sospecha: Pacientes mayores con PA elevadas sin daño en órgano
blanco.

HTA de delantal blanco

 Cifras de PA elevadas se
comprueban sólo en consulta.

 Prevalencia aproximada de un
20-30%.

 Sospecha: PA normal en
domicilio + síntomas
secundarios a hipotensión
arterial al ajustar tratamiento o
HTA de larga data sin daño en
órgano blanco.

 Utilidad del MAPA de 24 hr.

HTA enmascarada o encubierta

 PA normal en clínica y elevada en forma ambulatoria o en el hogar.

 Valores de MAPA o toma de PA ambulatoria anormales.

 Prevalencia de 9-10%

 Junto al efecto “bata blanca” parecen estar asociadas con daño
orgánico subclínico y mayor riesgo cardiovascular.

 Activación del sistema simpático es común en ambos estados HTA.

 Importante es evaluar el riesgo metabólico.

HTA enmascarada

 Cambios de estilo de vida e
inicio de antiHTA cuando el
paciente tiene riesgo CV es
elevado o el daño de órgano
blanco es detectado.

 Asociado a un deterioro del
control cardiovascular mediado
por baroreflejos, afectando de
manera selectiva la FC.

 Aumento de reactividad a
estresores habituales.

HTA refractaria

 La terapia subóptima parece ser la causa más frecuente.

 Uso insuficiente de diuréticos y B-bloqueadores.

 Interacción con otros fármacos Resistencia.

 Calcio antagonistas menos afectados por AINEs.

Excluir causas 2ª de HTA

 SAHOS ronquidos, apnea presenciada, somnolencia diurna excesiva).

 Hiperaldosteronismo primario razón aldosterona/renina elevada

 Nefropatía crónica  clearance de creatinina <30 mL/min

 Estenosis de arteria renal  mujer joven, enfermedad ATE conocida, deterioro de la
función renal

 Feocromocitoma  hipertensión episódica, palpitaciones, sudoración, cefalea

 Sindrome de Cushing  facies típica, obesidad central, estrías
abdominales, depósitos de grasa interescapular.

 Coartación aórtica  pulsos femorales disminuidos y retrasados, soplo sistólico
interescapular

Modificación del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Sin indicaciones o Con indicaciones o
contraindicaciones contraindicaciones
específicas específicas

Hipertensión grado 1 Hipertensión grado 2 Fármaco (s) para las situaciones
(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) (PAS >160 o PAD >100 mmHg) específicas
Tiazídicos en la mayoría de los Combinación de 2 fármacos en la Otros fármacos antihipertensivos
casos. mayoría de las situaciones (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
Se puede considerar IECA, ARA, (generalmente diuréticos tiacídicos y
BB, CCB, o combinación IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos
de presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presión arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensión.

Tratamiento

 Identificar factores de riesgo asociados

 Dieta hiposódica (2.4 gr/día)

 Reducir peso corporal en caso de sobrepeso/obesidad

 Realización de ejercicios aeróbicos

 Disminuir ingesta excesiva de alcohol

Tratamiento farmacológico

 Dosificación subóptima o
combinación inapropiada de
antihipertensivos son las
causas más comunes de HTA-R.

 Combinar agentes con
diferentes mecanismos de
acción  “Pensamiento
fisiopatológico”

 Agregar nuevo antiHTA si hay
aumento de PAS 20 y/o PAD 10
mm Hg sobre PA objetivo.

Tratamiento farmacológico

 Hasta un 69% de los pacientes con HTA-R presentaron comportamiento
non-dipper.

 Maximizar terapia diurética, incluyendo la posible adición de un
antagonista de los receptores mineralocorticoides.

 Uso de antiHTA de otras clases basado en la inhibición de diferentes
mecanismos patogénicos.

 Bloqueador de RAS + Antagonista del Calcio + Diurético en dosis
apropiada.

Un nuevo enfoque médico

 Uno de los hallazgos más
frecuentes es la expansión del
VEC.

 Uso de diuréticos como eje del
tratamiento.

 Ayudaría a alcanzar PA
objetivos hasta en el 60% de
los casos.

 Optimización de B-bloqueo.

Diuréticos tiazídicos

 Utilidad demostrada con dosis desde 12.5 mg/día

 Deberán ajustarse entre 25-50 mg/día

 Diferencia entre tiazídicos y diuréticos tipo tiazidas.
 Mejor perfil con Clortalidona 25 mg que con Hidroclorotiazida 50 mg

 HCT útil hasta Clearance >50 ml/min y Clortalidona hasta 40 ml/min
en ausencia de hipoalbuminemia o hiperkalemia.

Diuréticos de asa

 Furosemida se administra en
dosis de 20-80 mg/día

 Distribución en 2-3 tomas
diarias.(t ½ 3-6 hr)

 Dosis aislada  Natriuresis 
Activación del RAS 
Retención reactiva de sodio 
Inadecuado control de PA.

 Torsemida: acción prolongada.
Dosis única 2,5-5 mg/día.

 Pérdida de peso < 0.5 kg/día.

B-Bloqueadores

 Posible 4° agente antiHTA.

 Útil en pacientes
“catecolaminérgicos”

 Diuréticos y vasodilatadores
podrían estimular secreción de
catecolaminas  taquicardia
sinusal.

 Concepto de proceso dinámico
más que “paso a paso”.

Antialdosterónicos

 Beneficio demostrado en HTA-R / Obesos / SAHOS

 Dosis desde 12,5 a 50 mg/día

 Descenso de PAS 25±20 mm Hg y PAD 12±12 mm Hg  sin diferencias en
pacientes con y sin hiperaldosteronismo primario.

 ASCOT-BPLA: dosis 25 mg/día por 1,3 años redujo PA en 21,9±9,5 mm Hg.

 Contraindicado en caso de falla renal o hiperkalemia.

 Similar utilidad con Epleronona, Amiloride.

Otros

 Alfa bloqueadores periféricos son bien tolerados.

 Combinación de iECA y ARA2 son menos efectivos en término de
reducción de PA que la adición de un diurético o un antagonista del
Ca+.

 Inhibidor de renina (Aliskiren) + ARA2  discreto efecto adicional

 Si la PA no se logra controlar con 4 fármacos  Alfa agonistas
centrales (Metildopa o Clonidina) o vasodilatadores (Hidralazina o
Minoxidil).

 Tolerancia regular y falta de resultados en ensayos clínicos.

Nuevas perspectivas

 Incremento en actividad
simpática presente en una serie
de condiciones.

 Relevancia del B-bloqueo y
antialdosterónicos (ASPIRANT
trial).

 Denervación simpática en HTA-R

 Estimulación de barorreceptor
carotídeo.

Pronóstico

 Pronóstico en relación a aquellos con HTA “benignas” no se ha
evaluado.

 Presumiblemente, tendrían peor pronóstico debido a la asociación a
FRCV y un largo periodo de PA no controladas.

 Se desconoce el grado de reducción de riesgo CV con el tratamiento de
HTA-R.

 Veterans Study Group: 96% de reducción en eventos CV sobre los 18
meses con uso de 3 antiHTA comparados con placebo en HTA severa.

Conclusiones

 HTA-R persiste como un problema clínico mayor a pesar del desarrollo
de nuevas terapias.

 Pacientes son insuficientemente tratados, con varios vasodilatadores y
sin terapia diurética ni B-bloqueadora agresiva.

 La resistencia a los vasodilatadores podría traducir un nuevo
enfrentamiento clínico (“Insensibilidad a vasodilatadores”).

 Identificar factores de riesgo asociados.

Conclusiones

 Enfoque terapéutico fisiopatológico.

 Control de sobrecarga de volumen “oculta”.

 Excluir causas 2ª de HTA.

 Confirmar resistencia al tratamiento excluyendo pseudoresistencia.

 40% de los pacientes no logra el control óptimo de la PA.
 Mayor edad, altas PA iniciales, obesidad, ingesta aumentada de
sal, y ERC.

“No hay enfermedades, lo que hay son enfermos”

Claude Bernard

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