Infeccion de Vias Urinarias
- 1. Infección de vías urinarias Fredy RS Gutierrez MD, MSc, PhD
- 2. Objetivos de Aprendizaje • Identificar las bacterias que pueden causar IVU • Describir las características de la cistitis y de la pielonefritis • Identificar los agentes antimicrobianos útiles para el tratamiento • Describir como se pueden prevenir las IVU
- 3. Microbiota normal del tracto urinario • Uretra distal: – Lactobacilos, Estafilococo, Estreptococos. – Occasionalmente: Mycobacterium, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus • Resto de VU: Axénico
- 4. Defensas antibacterianas en las vías urinarias • Orina (osmolalidad, pH, ácidos orgánicos) • Flujo de la orina y la micción • Mucosa del tracto urinario (actividad bactericida, péptidos, citoquinas) • Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana: – proteína de Tamm-Horsfall, oligosacáridos de bajo peso molecular, mucopolisacáridos de la vejiga, inmunoglobulina A secretora (SIgA), Lactoferrina • Respuesta Inflamatoria – Neutrófilos polimorfonucleares (PMN) – Citoquinas • Sistema Inmune – Inmunidad humoral, inmunidad celular • Otros – Secreciones prostáticas
- 5. Factores de riesgo para IVU Age Female Male All ages Previous urinary tract infection Lack of circumcision (children and young adults) Urologic instrumentation or surgery Urologic instrumentation or surgery Urethral catheterization Urethral catheterization Urinary tract obstruction, including calculi Urinary tract obstruction, including calculi Neurogenic bladder Neurogenic bladder Renal transplantation Renal transplantation Adults Sexual intercourse Insertive rectal intercourse Lack of urination after intercourse Vaginal colonization with E. coli in partner Spermicidal contraceptive jellies Diaphragm use Pregnancy Lower socioeconomic group Diabetes Sickle cell trait in pregnancy Older age Functional or mental impairment Functional or mental impairment Estrogen deficiency (loss of vaginal lactobacilli) Prostatic enlargement Bladder prolapse Condom catheter drainage
- 6. Bacteriuria asintomática • Edad avanzada • no se trata
- 7. Síndromes relacionados a IVU • Uretritis • Cistitits • Prostatitis • Pielonefritis
- 8. Presentación clínica de IVU Síntoma Signo Mecanismo Disuria Inflamación aguda de la vejiga, incomodidad tras la contracción durante la micción. Frecuencia y urgencia edema inflamatorio ↓ capacidad de la vejiga ↓ distensibilidad y dolor debido a la distensión Hematuria Tracto urinario irritado, edematoso, sangrado con la micción. Sensibilidad suprapúbica Debido a la palpación y la compresión de vejiga inflamada. Escalofríos y sudoración Fiebre Cascada inflamatoria que resulta en una respuesta febril. Dolor de costado (se puede irradiar a región inguinal, a menudo sordo y constante) Dolor en ángulo costo vertebral Edema renal repentino, ↑presión y distensión capsular.
- 9. Manifestaciones • Acompañada de flujo vaginal? • Si ITS? (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, C. albicans y T vaginalis) • NO IVU (90% VPP)
- 10. Agentes etiológicos más comunes Bacterial Pathogen Percentage with Pathogen Gram-negative Escherichia coli 50–80 Klebsiella species 6–12 Proteus species 4–6 Enterobacter species 1–6 Morganella species 3–4 Gram-positive Enterococcus species 2–12 Coagulase-negative staphylococci (S saprophyticus) 5–15 Group B streptococci 2–5
- 11. Patogénesis • Vías de infección –Ascendente – Hematógena – Linfática
- 12. Pili o fimbrias Bauman RW Microbiology with disease by body system 4th Ed
- 13. Uropatogénesis: Adhesinas y sus receptores Adhesin Genetic Sequence Receptor Comments Type 1 fimbriae (MS) Pily fimH, fimB, fimE Mannosylated proteins on epithelial cells (uroplakin la) and PMNs Bind to Tamm-Horsfall protein (THP) and SIgA P fimbriae (MR) papG (class la) Gal-a 1-4 (P blood group antigen) Rare (papG J96) papGAP (class II) Strongly associated with pyelonephritis and bacteremia (papGIA2) papG (class III) Cystitis; predominates among patients with urinary tract abnormalities and males (prsGjx) MR, mannose-resistant; MS, mannose-sensitive; PMN, polymorphonuclear neutrophil; SIgA, secretory immunoglobulin A.
- 14. Uropatogénesis: Adhesinas y sus receptores Adhesin Genetic Sequence Receptor Comments S/F1C fimbriae (MR) Sfa/fac Sialyl-(a-2-3) galactoside Adherence inhibited by THP Type F1C (MR) Foe Undetermined Possibly associated with pyelonephritis G fimbriae (MR) Terminal N-acetyl-D- glucosamine M fimbriae (MR) Galactose-N-acetyl- galactosamine Type 3 fimbriae (mrk ABCDF) Blood group M (glycophorin A) Contribute to biofilm formation; E gene present in 16% of first-time cystitis isolates Dr family (fimbriated and nonfimbriated) Drb operon; adhesin (E gene); Afa El-5; Afa F Dr blood group antigen component of DAF (decay accelerating factor) and type IV collagen MR, mannose-resistant; MS, mannose-sensitive; PMN, polymorphonuclear neutrophil; SIgA, secretory immunoglobulin A.
- 15. Bauman RW Microbiology with disease by body system 4th Ed
- 16. Bauman RW Microbiology with disease by body system 4th Ed
- 17. Patogénesis de la IVU Nat Rev Microbiol Feb 2004
- 18. Bauman RW Microbiology with disease by body system 4th Ed
- 19. Bauman RW Microbiology with disease by body system 4th Ed
- 20. IVU Complicada • Hombres • Niños • Microorganismos multiresistentes??
- 21. IVU Complicada Categoría Condición específica Anatómica/funcional Riñón único, Riñón poliquístico (s), Instrumentación, Sonda permanente o catéter por nefrostomía percutánea intermitente, stent ureteral, reconstrucción quirúrgica por reflujo vesicoureteral, aumento vesical derivación ileal, trasplante renal, sistema colector duplicado Obstrucción Hiperplasia prostática, Cálculos, vejiga neurogénica, Obstrucción ureteral no asociada a cálculos, Tumor, Fibrosis,Estenosis Médica Diabetes mellitus, Insuficiencia Renal Crónica
- 22. IVU Recurrente • 2 episodios en 6m • 20-30% de mujeres, de estas 30%, y de estas 80%
- 23. IVU Asociada a la sonda • E. coli • Otros bacilos Gram-negativos (Pseudomonas) y enterococos, estafilococos, Candida
- 24. Urolitiasis
- 25. Figure 1 This diagram shows the key stages in the formation of infection stones Thomas B and Tolley D (2008) Concurrent urinary tract infection and stone disease: pathogenesis, diagnosis and management Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1254
- 26. Figure 2 This plain kidney–ureter–bladder radiograph shows two infection stones (arrows) on a patient's right side Thomas B and Tolley D (2008) Concurrent urinary tract infection and stone disease: pathogenesis, diagnosis and management Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1254
- 27. Manejo de las IVU
- 28. Tratamiento de las IVU Infection Category Antimicrobial Regimen Uncomplicated cystitis Orally for 3 days: Local E coli resistance <20% to TMP-SMX Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 160/800 mg (Bactrim DS, Septra DS) twice daily or Trimethoprim (Bactrim, Septra) 100 mg twice daily or Nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 50–100 mg four times daily or Nitrofurantoin monohydrate macrocrystals (Macrobid) 100 mg twice daily or Fosfomycin tromethamine (Monurol) single 3-g dose for only 1 day
- 29. Tratamiento de las IVU Infection Category Antimicrobial Regimen Uncomplicated cystitis Orally for 3 days: Local E coli resistance >20% to TMP-SMX Ciprofloxacin (Cipro) 250 mg twice daily or Norfloxacin (Noroxin) 400 mg twice daily or Levofloxacin (Levaquin) 250 mg daily
- 30. Tratamiento de las IVU Infection Category Antimicrobial Regimen Complicated/recurrent cystitis Same as above unless culture and sensitivity dictate change Postcoital Orally once: Trimethoprim-sulfamethoxazole SS 80/400 mg 0.5 to 1 tablet or Ciprofloxacin 250 mg or Levofloxacin 250 mg Intermittent Same as uncomplicated acute cystitis, begin with symptom onset
- 31. Tratamiento de las IVU Infection Category Antimicrobial Regimen Mild pyelonephritis Oral 7 to 14 days: Gram-negative Ciprofloxacin 500 mg twice daily or Norfloxacin 400 mg twice daily or Levofloxacin 250 mg daily or Gram-positive Amoxicillin-clavulanic acid 875/125 mg (Augmentin) twice daily
- 32. Tratamiento de las IVU Infection Category Antimicrobial Regimen Severe pyelonephritis Intravenous until afebrile 24 to 48 hours, then oral to complete 7–14 days of therapy: Gram-negative Ciprofloxacin 400 mg twice daily or Levofloxacin 500 mg daily or Cefoxitin (Mefoxin) 2 g every 8 hours with or without aminoglycoside or Cefotaxime (Claforan) 1 to 2 g two to four times daily with or without an aminoglycoside or Gram-positive Ampicillin 3 g every 6 hours or Piperacillin-tazobactam 3.375 g (Zosyn) q 6 h or Ampicillin-sulbactam 3/1.2 g (Unasyn) q 6 h or
- 33. Preguntas 1. Porqué la deficiencia de estrógenos es un factor de riesgo para IVU? 2. Cuál es la diferencia entre “Axénico” y “estéril”? 3. Qué es la proteína de Tamm-Horsfal? 4. Cómo actúa la Nitrofurantoína? 5. Cuál es la frecuencia de E. coli resistente a TMP en Colombia?
- 34. Lecturas recomendadas • Arch G Management of Antimicrobials in Infectious Diseases Impact of Antibiotic Resistance, 2nd Edition 2010 • Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,2010. Chapter 69