Laboratorio en cirugia programada
- 1. Pruebas de laboratorio en cirugía programada Dra. Guillermina González Carrión Hospital Regional ISSSTE Puebla S
- 2. INTRODUCCIÓN •Los exámenes preoperatorios son una práctica muy difundida en el quehacer del médico y el cirujano. •Por lo general su uso no se basa en argumentos científicos o médicos. S
- 3. •La adecuada historia clínica y examen físico del paciente quirúrgico suelen ser suficientes para disminuir hasta en un 60% la cantidad de exámenes preoperatorios de rutina. S
- 4. •Implementando un método sistematizado, la creación de guías de valoración preoperatoria permitirá al clínico tomar decisiones que le orienten a solicitar exámenes para detectar o reafirmar los hallazgos de la anamnesis, y abandonar la tradicional "rutina preoperatoria". S
- 5. •La evaluación preoperatoria es un proceso que trata de identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección permiten la disminución de la morbimortalidad. •Los factores de riesgo pueden ser de 2 orígenes: aquellos propios del paciente y los que se asocian al tipo de cirugía que se planea realizar. S
- 6. Los factores dependientes del paciente se relacionan con sus características, con la presencia de comorbilidad y con las alteraciones fisiológicas secundarias como resultado del cuadro que motiva la cirugía. S
- 7. •Los llamados "exámenes de rutina" o "exámenes preoperatorios" debieran reemplazarse por el término "exámenes complementarios de los hallazgos de la historia o examen físico". S
- 8. •Cada uno de los factores de riesgo quirúrgico debe ser evaluado en forma independiente, tratando de establecer las relaciones existentes entre ellos, para planificar las medidas que permitan disminuir su impacto. •Este proceso se realizará fundamentalmente a través de la historia clínica y del examen físico. S
- 9. “The use of routine preoperative tests for elective surgery" S Recapitula la experiencia en varios centros de salud británicos y genera una guía para la utilización de los exámenes preoperatorios S Dicho análisis aborda múltiples aspectos: edad y género del enfermo, su estado según la American Society of Anestesiologyst (ASA), complejidad del procedimiento quirúrgico, apoyado en la historia clínica y el examen físico, pilares fundamentales en la adecuada valoración preoperatorio y puntos de partida para la correcta selección de los exámenes que el paciente requiere.
- 10. •Desde el punto de vista estadístico, ya en la década de los 80, investigadores como Kaplan y cols, Turnbull y Buck entre otros, plantearon análisis retrospectivos de la utilización de los exámenes de rutina, ambos con resultados muy similares, donde se demuestra que hasta un 60% de estos fueron innecesarios y que los resultados serían previstos con una buena historia clínica y examen físico. S
- 11. •Examen físico. •Se puede, además, acotar que los métodos diagnósticos establecen límites normales con base en una curva de distribución o campana, en la que los valores que se alejan más de dos desviaciones estándar del nivel de confianza, se consideran anormales. Dado esto, el 5% de los resultados de exámenes normales se considera anormal. S
- 12. •Estudios como los de Billings y Roizens mostraron que del 30% al 95% de los resultados inesperados obtenidos en las pruebas de rutina no fueron consignados en el expediente o no fueron analizados con detalle, de donde se deriva un hecho importante: la responsabilidad médico legal. S
- 13. S Respecto al tiempo de expiración de los estudios, es decir, el tiempo máximo que un estudio puede ser aceptado antes del acto quirúrgico, existen varios puntos de vista. S Algunos autores consideran que 4 meses es un lapso adecuado, pero otros consideran que esto dependerá del tipo de estudio y de paciente; deben también tomarse en cuenta los cambios en la condición y medicación del paciente, ya que al repetir exámenes se incrementa la probabilidad de obtener resultados anormales en una persona normal.
- 14. CIRUGIA PROGRAMADA S
- 15. Exámenes de laboratorio habituales y su relevancia en los niños S Hemoglobina (Hb). El propósito primario de evaluar la Hb preoperatoria es identificar una enfermedad subyacente que pueda incrementar la morbilidad y mortalidad perioperatoria. S Útil para estimar el sangrado permisible durante una cirugía mayor.
- 16. Conteo de leucocitos S Ayuda en la identificación temprana de un proceso infeccioso. S El recuento de leucocitos de rutina es innecesario a menos que este indicado por historia clínica o examen físico, por ej. en un niño Inmunosuprimido para trasplante, o cuando puede cambiar el curso del tratamiento en una cirugía cardiaca.
- 17. Pruebas de función renal S La dificultad en la interpretación, tiempo y dificultad al recolectar la orina y ante la ausencia de dato sobre resultados de procedimiento quirúrgicos sugiere que la solicitud rutinaria del examen de orina de rutina ayuda muy poco a la evaluación preoperatoria del niño sano.
- 18. Urea y Creatinina S Ninguno de estos exámenes se valora de rutina en el niño. S Es deseable tener valores basales cuando se planea utilizar grandes cantidades de medios de contraste, dado que los medios de contraste pueden precipitar o empeorar la insuficiencia renal.
- 19. Electrolitos séricos S Es importante realizar dichos exámenes en niños con sospecha de disfunción renal o cuando en la cirugía mayor se espere que involucre a músculos y trauma tisular, reemplazo sanguíneo y cambios de líquidos de forma masiva.
- 20. Glicemia S El nivel de glicemia no es necesario a menos que este indicado por historia clínica y examen físico.
- 21. Pruebas de coagulación S Se indican rara vez excepto si existe una historia familiar o clínica sugestiva de sangrados, o cuando se realicen cirugías mayores que comprometan al hígado, al sistema nervioso central o cuando se instalen catéteres neuroaxiales o regionales.
- 22. Clasificación de la cirugía S Grado 1: Menor. (sutura de lesiones dérmicas, circuncisión). S Grado 2: Intermedio (amigdalectomía, adenoidectomía, herniotomía). S Grado 3: Mayor (cistoplastía ampliatoria, cirugía de colon, colecistectomía). S Grado 4: Mayor+ (toracotomía, cirugía de pulmón, craneotomía y cirugía cardiaca).
- 23. Recomendaciones para exámenes de laboratorio preoperatorios Cirugía Grado 1 o 2. S No se recomienda las investigaciones de laboratorio preoperatorio a menos que estén indicados por historia o examen físico. Cirugía Grado 3 o 4. S Dependiendo de la historia clínica y examen físico, algún examen debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse (-), puede o no puede ser realizado (±).
- 24. Unos pocos ejemplos clínicos S Grado 1 (menor). Circuncisión, sutura de heridas. ningún laboratorio. S Grado 2 (intermedio). S Herniotomía, Amigdalectomía: S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada. S Reparación de labio y paladar hendido: S hemoglobina
- 25. S Grado 3 (mayor). S Ampliación vesical: S Hemoglobina, plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exámen de orina, pruebas cruzadas. S Excisión de hepatoma: S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas cruzadas, glicemia y pruebas de función hepática.
- 26. S Toracotomía: S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas cruzadas, gases arteriales, oximetría de pulso, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar (niños escolares o mayores).
- 27. HRP S BH COMPLETA S Q.S. DE 21 ELEMENTOS S COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, ACIDO URICO S PRUEBAS DE COAGULACIÓN S GRUPO Y RH S EGO S PRUEBAS CRUZADAS S EN BASE A PATOLOGÍA, PERFIL ESPECÍFICO
- 28. CIRUGIA DE URGENCIA S
- 29. •La cirugía de urgencia se considera un factor de alto riesgo de morbilidad perioperatoria, atribuible a los problemas derivados de la falta de información de tiempo para realizar una adecuada evaluación clínica. S
- 30. •Además, estos pacientes presentan alteraciones ausentes en los electivos, tales como estómago lleno o grados variables de déficit de volumen que, por razones de la patología quirúrgica o de la premura para realizar la cirugía, no alcanzan a ser corregidas adecuadamente. S
- 31. •En este tipo de situación podría justificarse el uso más liberal de los exámenes de laboratorio, respaldados siempre por lo que el análisis de la situación clínica global de cada paciente hace aconsejable, y no en una batería preestablecida. S
- 32. HRP S QUIMICA SANGUINEA 3 ELEMENTOS S GLUCOSA, UREA, CREATININA, CLORO, SODIO Y POTASIO. S TP, TTP S BH COMPLETA S EN BASE A PATOLOGIA DE FONDO, PERFIL ESPECIFICO.
- 34. Transfusión electiva S Regla 10 gr de hemoglobina y 30 de hematocrito ( Regla 10-30) S Liberación de oxígeno a los tejidos S Valoración del estado clínico S Valoración riesgo beneficio de la transfusión. JAMA 1988;260:2700
- 35. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión Electiva S En condiciones ideales el aporte de O2 a los tejidos se mantiene aún con un hematocrito del 10% S En la práctica se debe iniciar la transfusión cuando el paciente desarrolla síntomas de anemia. JAMA 1998;279:217 Transfusion 2003;43:235
- 36. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión electiva S En pacientes con problemas cardiovasculares transfundir con hematocrito del 25% S En pacientes jóvenes sin problemas cardiovasculares transfundir al tener hematocrito del 20% o menos S “Regla del 7-20” JAMA 1998;279:217 Transfusion 2003;43:235
- 37. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión peri-operatoria S No recomendada con hemoglobina de 10 gr o mayor. S Hemoglobina entre 7 y 10 gr no diferencia en morbilidad, mortalidad S Transfundir cuando la hemoglobina sea menor de 7. Transfusion 1999:39:1070
- 38. Transfusión de Glóbulos Rojos Transfusión peri-operatoria S Hemoglobina 7.1-8 gr = mortalidad 0% S Hemoglobina 5.1-7gr = mortalidad 9% S Hemoglobina 3.1-5 gr =mortalidad 30% S Hemoglobina menor a 3 gr =mortalidad 64% Transfusion 2002;42:812
- 39. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock American College Surgeon ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE I CLASE II PERDIDA DE SANGRE (ML) HASTA 750 750 A 1500 % EN VOLUMEN DE SANGRE TOTAL HASTA 15% 15 A 30% FRECUENCIA DEL PULSO MENOR DE 100 MAYOR DE 100 TENSION ARTERIAL NORMAL NORMAL TENSION DEL PULSO NORMAL O DISMINUIDA AUMENTADA FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 A 20 DE 20 A 30 ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) MAS DE 30 20 A 30 S. N. C. / ESTADO MENTAL LIGERAMENTE MODERADAMENTE ANSIOSO ANSIOSO REEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES CRISTALOIDES
- 40. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock American College Surgeon ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE III CLASE IV PERDIDA DE SANGRE (ML) DE 1500 A 2000 MAYOR DE 2000 % DE VOLUMEN SANGUINEO TOTAL DE 30 A 40% MAYOR DEL 40% FRECUENCIA DEL PULSO MAYOR DE 120 MAYOR DE 140 TENSION ARTERIAL DISMINUIDA DISMINUIDA TENSION DEL PULSO DISMINUIDA DISMINUIDA FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 30 A 40 MAS DE 35 ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) DE 5 A 15 AUSENTE S. N. C. / ESTADO MENTAL ANSIOSO Y CONFUSO Y CONFUSO LETARGICO REEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES Y CRISTALOIDES Y SANGRE SANGRE
- 42. Transfusión Masiva S Más del 50% del volumen sanguíneo en 12 a 24 horas S Reemplazo de volumen S Coagulopatías S Cuenta plaquetaria S Toxicidad por citrato S Hiperkalemia
- 43. Transfusión Masiva S Recomendaciones S Expansores del plasma como manejo inicial S Transfusión de glóbulos rojos para mantener hematocrito del 20% o 25% en pacientes con enfermedad cardiaca
- 44. Transfusión Masiva S Recomendaciones S Monitorizar el sistema de coagulación con TP y TTP. Transfundir cuando las plaquetas lleguen a 50,000 o los tiempos de coagulación estén prolongados S Usar calentador de sangre cuando se transfunden tres o más unidades. S Monitorizar electrolitos y equilibrio ácido básico.
- 45. Conclusiones S La cirugía representa un estrés fisiológico. S La magnitud del estrés fisiológico incrementa con los procedimientos invasivos. S Necesitamos evaluar la necesidad de laboratorios en relación a la gravedad de la cirugía.