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Asma&Alergia

El documento trata sobre la congestión nasal, su fisiopatología, impacto y abordaje. Explica que la congestión es el síntoma más molesto en la rinitis alérgica y afecta el sueño y rendimiento. Detalla métodos de evaluación como la historia clínica, escala analógica visual y rinomanometría. Finalmente, presenta dos casos clínicos y sus respectivos diagnósticos y tratamientos.

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CONGESTIÓN NASAL Abordaje y tratamiento actual MAYOR M.C. TOMÁS VELARDE D. ALERGÒLOGO Jefe Alergia Pediatrìa U.E.M. Sría.Def.Nal. Adscrito e Interconsultante de Medicina Interna Hospital Central Militar Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial
Fisiología nasal Funciones principales de las fosas nasales Función respiratoria. Filtro de partículas. Función olfatoria. Función acondicionadora. Polen Ácaros Humo Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf
Predominio e impacto adverso de la congestión Estudio de pacientes con rinitis alérgica Reportó congestión Reportó congestión persistente Reportó congestión severa Principal causa de visitas al médico Adultos 69%. Niños 54%. Problemática durante la noche, ctando de forma negativa el sueño. 85% 60% 40% 1.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 2.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 3.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648
Congestión: Un Síntoma Común entre los que Sufren de Rinitis Alérgica 23% diagnosticados Predominio proyectado para 2005 en Europa: 61.6 millones de casos 77% sin diagnóstico Estudio de 2355 encuestados con rinitis alérgica 85% (2002/2355) de los encuestados reportó congestión nasal Shedden. Treat Respir Med. 2005; 4: 439-446 . Tratados con medicamento 21.0% Sin tratamiento 2.0%
Congestión Nasal: Impacto en los pacientes Información en archivo , Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impacto de la congestión nasal entre los que sufren de rinitis alérgica. Mayo – junio de 2004. Forbes Consulting Group. Entendiendo las dinámicas que rodean el tratamiento y sufrimiento de la alergia. Septiembre de 2005. Stuck et al. J Allergy Clin Immunol . 2004;113:663. Vuurman et al. Ann Allergy . 1993;71:121. Síntoma difícil, molesto Perjudica el sueño: 1. Trastornos de la respiración durante el sueño 2. Somnolencia / fatiga diurna Perjudica el desempeño laboral / escolar Impacta la salud: 1. Hipertensión 2. Enfermedad cardiaca (CAD, CHF) 3. Apoplejía Congestión Nasal
Síntoma mas molesto en el niño alérgico No se Tos Prurito Dolor ótico Ojos llorosos Dolor facial Estornudos Rinorrea Ojos rojos Goteo Postnasal Cefalea Congestión Nasal Porcentaje de respuestas Cuál de estos síntomas es el mas molesto para su hijo? N=438
Áreas mas afectadas por la alergia Sueño Actividades en el interior Actividades exteriores Tener mascotas Salir con amigos Convivir con la familia Actividades escolares Rendimiento escolar Actividades deportivas Porcentaje de respuestas Que tanto su hijo tiene interferencia por su alergia en estas áreas? N=438
¡No existe una definición uniforme! Obstrucción nasal Congestión nasal Bloqueo nasal FISIOPATOLOGIA: Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco Restricción por variantes anatómicas Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva 22/02/10
Definición de congestión nasal Restricción objetiva del flujo de la cavidad nasal por patología de la mucosa y/ o incremento en la secreción de moco, excluyendo las variantes anatómicas Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose Throat J 2000;79:690–693, 696, 698. 22/02/10
GRADE system ( Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Auxiliar en la presencia y severidad de la congestión Auxiliar en la etiopatología responsable Auxiliar en seguimiento, evaluación y tratamiento de la congestión 22/02/10
Eosinófilo Basófilo Célula Cebada Neutrófilo Leucotrienos Prostaglandinas Factor eosinófilos Triptasa HISTAMINA FLUJO CELULAR + + SECRECIÒN DE MOCO VASODILATACIÓN VASOCONSTRICCIÓN MEDIADORES LOCALES REGULACIÓN NEURAL Parasimàtico Acetilcolina Péptido intestinal vasoactivo Fibras C Sustancia P Pñeptido relacionado gen de calcitonina Neurocinina A Simpático Noradrenalina + + + - LORATADINA FENILEFRINA
FISIOPATOLOGIA: Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco Rinitis alérgica / Rinitis vasomotora / Rinosinusitis con o sin polipos Restricción por variantes anatómicas Desviación septal con o sin perforación / Disfunción valvular / Atresia de coanas Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva Goteo / Atrofia de mucosa / Perforación septal / Estatus postoperatorio / Pobre función pulmonar 22/02/10
Historia clínica Síntomas concomitantes Oculares, prurito, rinorrea, estornudos, olor, cefalea, influenza estacional, medicamentos Congestión unilateral/bilateral Papilomas, polipos, cuerpos extraños, hipertrofia mucosa en turbinas, neoplasias Apnea obstructiva del sueño Irritantes Rinitis por medicamentos Patologías asociadas Embarazo, Wegener, Endocrinopatías, Hipertensión 22/02/10
22/02/10 ESCALA ANÁLOGA VISUAL (Evaluación subjetiva) 0 5 10 Señale con una pluma la severidad de la congestión x No congestión Obstrucción completa O No congestión 1 Congestión muy leve 2 Congestión leve 3 Congestión moderada 4 Congestión severa 5 Congestión muy severa O No congestión 1 Leve 2 Moderada 3 Severa
22/02/10 Problemas en la válvula nasal Desviación septal Atresia de coanas
Estudio objetivo Medición del flujo pico inspiratorio nasal Rinomanometría Rinomanometría acústica Radiología Endoscopia nasal Tiempo de aclaramiento mucociliar Pruebas olfatorias Medición de óxido nítrico nasal Pruebas de alergia Pruebas de reto nasal Citología e histología nasal Biometría hemática Cultivo nasal 22/02/10 Patencia nasal (Resistencia)
 
22/02/10
Uniòn cartílago aritenoides Epiglotis ADENOIDES Cricoides
22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+) Escala análoga visual Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+) Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) Rinomanometría acústica Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+) Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)
22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Aclaramiento mucociliar Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-) Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-) Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a Pruebas de reto nasal n/a n/a Fuerte (-) Débil+) Citología e histología nasal n/a n/a Fuerte (-) n/a Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a Biometría hemática u otros estudios de sangre n/a n/a Fuerte(-) n/a
Rinitis alérgica vs resfrío 22/02/10 Síntoma Rinitis Alérgica Resfrío Estornudo ++++ ++++ Rinorrea ++++ ++++ Congestión ++++ +++ Fatiga ++ ++ Duración Varias semanas 3-14 días Odinofagia + +++ Tos +++ ++ Fiebre - + Mialgias - ++ Prurito ocular + +++
FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO Aliviar los síntomas Disminuir la inflamación Prevenir exacerbaciones Evitar la extensión Mejorar la calidad de vida
Caso clínico 1 17 años de edad No tabaquismo pasivo No carga genètica para atopia No historial de guarderìa Convive con animales domèsticos desde hace 3 años P : Congestiòn nasal perenne asociado a epistaxis recurrente O. Desviaciòn septal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes Pbas de alergia: Dermatophagoides farinae (3+)
22/02/10 TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. Factor de riesgo Puntaje Cálculo   Antecedentes familiares 4 0 Enfermedades asociadas 4 4 Signos menores 1 1 Estigmas de atopia 1 1 Relación inmediata con exposición a alergenos 10 0 Prematuro -5 0 Expuesto a tabaco -5 0 Inicio de síntomas con guardería -5 0 Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 ? IgE total ≥ 2 d.s. 3 ? Prick test o RAST positivos 25 25 TOTAL: 31
Caso clínico 1 ¿ CUAL ES EL DIAGNÒSTICO? RINITIS ALÈRGICA PERENNE RINITIS ALÈRGICA ESTACIONAL RINOSINUSITIS ASOCIADA A DESVIACIÒN SEPTAL RINITIS MIXTA ( ALERGICA/VASOMOTORA/ANATOMICA) SINDROME DE NARES
CUAL SERIA EL SIGUIENTE ESTUDIO A REALIZAR EOSINÒFILOS EN MOCO NASAL CULTIVO DE EXUDADO NASAL Y FARINGEO RADIOGRAFIAS DE SENOS PARANASALES T.A.C. DE SENOS PARANASALES
 
 
DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 G.V.A. 1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
Caso clínico 5 Niña 8 años Antecedente de rinitis alérgica Problema: Tos persistente asociado a congestión nasal y cefalea persistente Exploración: Normal Evolución de 6 semanas tratada con claritromicina Antihistaminico tipo fexofenadina .
CUAL DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS INDICARIA T.A.C DE SE NOS PARANASALES ESPIROMETRIA CON PRUEBA PRE-POST BRONCODILATADOR RADIOGRAFIA SIMPLE DE SENOS PARANASALES EXUDADO FARINGEO
 
 
DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 A.M.A 1.- ERITROMICINA 200mg/5 ml + SULFIXOZASOL 600mg/5ml DOSIS CALCULADA A 30-50 MG/Kg/DIA POR 3 SEMANAS 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
2 años Evolución 8 meses Congestión nasal Rinorrea sin prurito Estornudos ocasionales Roncalgia nocturna Otitis media de repetición O. Fascie adenoidea, “ojeras alérgicas” Rudeza respiratoria Pbas . alergia negativas IgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9) IgE 10 UI/ml ( 0- 100) IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4) ¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL PREESCOLAR?
A) INMUNODEFICIENCIA COMUN VARIABLE B) SINDROME DE HIPERIgE C) DEFICIENCIA SELECTIVA DE IgA D) RINITIS ALERGICA
Deficiencia IgA Concentración inferior 5 mg/dl Prevalencia 1:300 a 1:3000 Asocia a otitis de repetición Alergias Infecciones recurrentes en mucosas Asintomáticos INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS COMÚN Tratamiento: Sintomático….. Inmunoglobulina? Contraindicada la administración de inmunoglobulina En caso de ausencia total de IgA
DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.H.L 1.- INMUNOGLOBULINA HUMANA AMPULA 100-170mg/2 ml UNA INYECCION INTRAMUSCULAR CADA 3 SEMANAS AL MENOS 3 MESES 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
CONGESTION NASAL - TOS JUAN ALEJANDRO ALVAREZ GARCIA 4 AÑOS 1 AÑO MEDIO EVOLUCION CONGESTION NASAL RINORREA TOS RESPIRADOR ORAL
IgA: 193.5 (100-490) IgE: 202.2 (0-100) BH CON 390 EOS. EOS MOCO NASAL ? PRICK TEST: DPT (2+) SALSOLA (2+) CUPRESSUS (2+) GATO (2+) PERRO (2+)
 
DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.A.G. 1.- AMOXICILINA /CLAVULANATO SUSP A RAZON DE 50mg/Kg/dìa 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
Caso clínico 8 Femenina, 18 años de edad Asma desde la adolescencia Congestiòn nasal de repetición Acude a ortopedista por gonalgia Indica naproxeno y/o aspirina, 20 ‘ broncoespasmo severo que amerita hospitalizar en Terapia Intensiva
POLIPO SINUSITIS
¿ que enfermedad se trata? A) ENFERMEDAD DE FERNANDEZ VIDAL B) SINDROME DEL ASS C) TETRADA DE SAMTER D) TODAS CORRESPONDEN A UNA MISMA PATOLOGIA ALERGICA E) NINGUNA DE ELLAS CORRESPONDE A UNA MISMA PATOLOGIA ALÈRGICA
DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 L.L.W. 1.- PRANLUKAST 250 mg cada 12 hrs POR TIEMPO INDEFINIDO 2. MOMETASONA 200ug SPRAY INHALADO ORAL POR LAS NOCHES SIN SUSPENDER 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO. 4. REVISION POR OTORRINOLARINGOLOGIA A FIN DE EVALUAR CIRUGIA
Guías ARIA clasificación rinitis alérgica Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home ´page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://www.respirar.org/pdf/talleres/neumoalergenos_mexico.pdf Intermitente Síntomas: Menos de 4 días/semana o durante 4 semanas o menos. Leve Sueño normal. Actividades diarias, deportivas y recreativas normales. Actividades laborales y escolares normales. No existen síntomas molestos. Persistente Síntomas: Más de 4 días/semana Y durante 4 semanas o más. Moderada/Severa (Uno o más aspectos) Sueño anormal. Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas. Interfiere con las actividades laborales y escolares. Síntomas molestos.
Tratamiento recomendado para rinitis alérgica de acuerdo a ARIA 2008 RA intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Anti-leucotrieno oral. Descongestivo nasal u oral. RA persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º Corticoide tópico nasal (1ª línea). 2º Antihistamínico o antileucotrieno. Reevaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: Añadir corticoide tópico nasal. Rinorrea: ipatropio tópico nasal. Obstrucción: descongestivo/corticoide oral. RA intermitente moderada-grave/persistente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Antileucotrieno oral. Corticoesteroide tópico nasal. Descongestivo nasal u oral. Cromona tópica. Debe reevaluarse al paciente a las 2-4 semanas. ARIA 2008.
Consideraciones de Tratamiento en la Rinitis Alérgica: Lineamientos ARIA Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116 . Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Síntomas oculares Esteroides intranasales +++ +++ ++/+++ ++ Antihistamínicos orales + ++ +++/++ ++ Antihistamínicos intranasales + ++ ++/++ - Descongestionantes orales + - -/- - Descongestionantes intranasales ++++ - - - Cromonas intranasales + + +/+ - Anticolinérgicos - ++ -/- - Antileucotrienos ++ + -/- ++
Fármacos descongestivos Agonistas α-adrenérgicos: Disponibles en el mercado. α1-adrenérgicos: Fenilefrina. Pseudoefedrina. α2-adrenérgicos: Oximetazolina. Nafazolina. Actualmente ya no son fármacos disponibles en nuestro país, por implicaciones ajenas a la IF. SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos
Farmacocinética y farmacodinamia de fenilefrina IPP ClarityneD. Agente simpaticomimético, difiere de la epinefrina en que no tiene el grupo hidroxilo (OH) en la posición 4 del anillo benceno. Es un poderoso agonista post-receptor α con pocos efectos en el receptor β del miocardio. La resistencia periférica aumenta considerablemente debido a la constricción de los vasos y a la presión sistólica y diastólica. Puede ocurrir bradicardia refleja. Mecanismo de acción Farmacocinética y farmacodinámica (ADME) Absorción: biodisponibilidad oral del 38%. Distribución: vida media de distribución 5 minutos y el volumen mayor a 40L. Metabolismo: sufre un metabolismo extenso en el intestino, moderado en el hígado. Su principal metabolito es el M-ácido hidromandélico. Excreción: 80 a 86% sufre excreción renal. Vida media: 2 a 3 horas. Está aprobada para el tratamiento sintomático del resfriado, sinusitis, rinitis alérgica y otras condiciones del tracto respiratorio.
Fenilefrina La fenilefrina se comporta ligeramente como un agonista adrenérgico indirecto, estimulando la liberación de la noradrenalina de sus vesículas, lo que potencia los efectos adrenérgicos. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics; Ninth edition
Contraindicaciones y precauciones de la administración de fenilefrina Contraindicaciones Glaucoma ángulo cerrado Hipersensibilidad al principio activo Hipertensión severa (grado IV) Taquicardia (grado IV) Precauciones Combinación con agentes anestésicos que sensibilizan el miocardio a los simpaticomiméticos. Asma Enfermedad cardiovascular Arterioesclerosis cerebral Diabetes mellitus Hipertensión arterial Hipotensión ortostática Hipertrofia prostática IPP Clarityne D.
Metaanálisis eficacia clínica Kollar, C., Scheneider, H., Waksman, J., Krusinska, E.: “Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold”. Clin Ther , 2007 Jun; 29 (6): 1057-70 . Objetivo Evaluar la eficacia de la fenilefrina oral como descongestivo oral. Se incluyeron estudios controlados con placebo, doble ciegos, aleatorizados y que evaluaron una dosis de fenilefrina 10 mg en pacientes con resfriado común. El criterio de eficacia fue una mejoría de >20% en la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos. Resultados De 15 estudios incluidos, 8 estudios reunieron los criterios de inclusión y se analizaron 117 pacientes en total. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor de fenilefrina en 4 de los 8 estudios en la reducción de la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos.
Metaanálisis de Hatton Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007 Basado en 8 estudios no publicados que incluyeron 138 pacientes, fenilefrina a dosis de 10 mg c/4 hrs. no afecto la resistencia nasal en comparación a placebo (diferencia de 10.1%, con un CI 95%). Considerando 8 estudios clínicos con fenilefrina a dosis de 25 mg mostraron una disminución en la resistencia nasal en comparación al placebo de 27.6% estadísticamente significativa (con un CI 95%). No hubo efectos en la frecuencia cardíaca o la presión arterial a dosis de 25 mg o menos Vs. placebo
Seguridad Los dos meta-análisis concluyeron No existen alteraciones en la FC No existen cambios en la TA No hubo eventos adversos serios relacionados con el uso del medicamento. Hatton RC, Winterstein AG, Mc Kelvey Rp, Shuster J, Hendeles L. 2007 Kollar C, Schneider H, Waksman J, Krusinska E. 2007
Soluciones Empate farmacocinético de los activos. Perfil adecuado para dosis cada 8 hrs. 1ml = 0.67 mg loratadina 2 mg fenilefrina Fórmula sin color, sabor durazno, sin azúcar.
 
SISTEMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA LIBERACIÒN GRADUAL DE FENILEFRINA CADA 4 HRS MATRIZ NUCLEO DE LA TABLETA LIBERACION DE LORATADINA EN UN PULSO
Soluciones
Conclusiones Los lineamientos ARIA recomiendan el uso de los descongestivos orales, pseudoefedrina y fenilefrina, para el tratamiento de la rinitis alérgica. La nueva formulación loratadina/fenilefrina soluciones ofrece el beneficio descongestivo temprano de la fenilefrina y el efecto antihistamínico no sedante duradero de la loratadina para el tratamiento de los pacientes pediátricos, con dosis fáciles de recordar y tiempo de administración conveniente para garantizar un efecto descongestivo prolongado . SOLUCIONES QUE OFRECEN SEGURIDAD EN EL USO DE LA FENILEFRINA.
Referencias 1.Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf 2.Harrison. Principios de Medicina Interna 16ª edición. Parte XIII. Rinitis alérgica. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=94108&searchStr=rinitis+vasomotora 3.Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home ´page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://www.respirar.org/pdf/talleres/neumoalergenos_mexico.pdf 4.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 5.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 6.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648 7.ARIA 2008 8.SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos 9.IPP ClarityneD. 10.Data on File, Schering Plough MPDL. Data on File, Schering Plough, MDPL departament, Study No. BA/BE-06-01 11.Kollar C, Schneider H, Waksman J, Krusinska E. Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold. Clin Ther. 2007 Jun;29 (6):1057-70 12.Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007
¡MUCHAS GRACIAS!

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M E 09

  • 1. CONGESTIÓN NASAL Abordaje y tratamiento actual MAYOR M.C. TOMÁS VELARDE D. ALERGÒLOGO Jefe Alergia Pediatrìa U.E.M. Sría.Def.Nal. Adscrito e Interconsultante de Medicina Interna Hospital Central Militar Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial
  • 2. Fisiología nasal Funciones principales de las fosas nasales Función respiratoria. Filtro de partículas. Función olfatoria. Función acondicionadora. Polen Ácaros Humo Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf
  • 3. Predominio e impacto adverso de la congestión Estudio de pacientes con rinitis alérgica Reportó congestión Reportó congestión persistente Reportó congestión severa Principal causa de visitas al médico Adultos 69%. Niños 54%. Problemática durante la noche, ctando de forma negativa el sueño. 85% 60% 40% 1.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 2.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 3.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648
  • 4. Congestión: Un Síntoma Común entre los que Sufren de Rinitis Alérgica 23% diagnosticados Predominio proyectado para 2005 en Europa: 61.6 millones de casos 77% sin diagnóstico Estudio de 2355 encuestados con rinitis alérgica 85% (2002/2355) de los encuestados reportó congestión nasal Shedden. Treat Respir Med. 2005; 4: 439-446 . Tratados con medicamento 21.0% Sin tratamiento 2.0%
  • 5. Congestión Nasal: Impacto en los pacientes Información en archivo , Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impacto de la congestión nasal entre los que sufren de rinitis alérgica. Mayo – junio de 2004. Forbes Consulting Group. Entendiendo las dinámicas que rodean el tratamiento y sufrimiento de la alergia. Septiembre de 2005. Stuck et al. J Allergy Clin Immunol . 2004;113:663. Vuurman et al. Ann Allergy . 1993;71:121. Síntoma difícil, molesto Perjudica el sueño: 1. Trastornos de la respiración durante el sueño 2. Somnolencia / fatiga diurna Perjudica el desempeño laboral / escolar Impacta la salud: 1. Hipertensión 2. Enfermedad cardiaca (CAD, CHF) 3. Apoplejía Congestión Nasal
  • 6. Síntoma mas molesto en el niño alérgico No se Tos Prurito Dolor ótico Ojos llorosos Dolor facial Estornudos Rinorrea Ojos rojos Goteo Postnasal Cefalea Congestión Nasal Porcentaje de respuestas Cuál de estos síntomas es el mas molesto para su hijo? N=438
  • 7. Áreas mas afectadas por la alergia Sueño Actividades en el interior Actividades exteriores Tener mascotas Salir con amigos Convivir con la familia Actividades escolares Rendimiento escolar Actividades deportivas Porcentaje de respuestas Que tanto su hijo tiene interferencia por su alergia en estas áreas? N=438
  • 8. ¡No existe una definición uniforme! Obstrucción nasal Congestión nasal Bloqueo nasal FISIOPATOLOGIA: Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco Restricción por variantes anatómicas Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva 22/02/10
  • 9. Definición de congestión nasal Restricción objetiva del flujo de la cavidad nasal por patología de la mucosa y/ o incremento en la secreción de moco, excluyendo las variantes anatómicas Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose Throat J 2000;79:690–693, 696, 698. 22/02/10
  • 10. GRADE system ( Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Auxiliar en la presencia y severidad de la congestión Auxiliar en la etiopatología responsable Auxiliar en seguimiento, evaluación y tratamiento de la congestión 22/02/10
  • 11. Eosinófilo Basófilo Célula Cebada Neutrófilo Leucotrienos Prostaglandinas Factor eosinófilos Triptasa HISTAMINA FLUJO CELULAR + + SECRECIÒN DE MOCO VASODILATACIÓN VASOCONSTRICCIÓN MEDIADORES LOCALES REGULACIÓN NEURAL Parasimàtico Acetilcolina Péptido intestinal vasoactivo Fibras C Sustancia P Pñeptido relacionado gen de calcitonina Neurocinina A Simpático Noradrenalina + + + - LORATADINA FENILEFRINA
  • 12. FISIOPATOLOGIA: Restricción por engrosamiento de la mucosa y aumento en la secreción de moco Rinitis alérgica / Rinitis vasomotora / Rinosinusitis con o sin polipos Restricción por variantes anatómicas Desviación septal con o sin perforación / Disfunción valvular / Atresia de coanas Sensación subjetiva de insuficiente paso de flujo de aire a través de la nariz después de un adecuado esfuerzo sin restricción objetiva Goteo / Atrofia de mucosa / Perforación septal / Estatus postoperatorio / Pobre función pulmonar 22/02/10
  • 13. Historia clínica Síntomas concomitantes Oculares, prurito, rinorrea, estornudos, olor, cefalea, influenza estacional, medicamentos Congestión unilateral/bilateral Papilomas, polipos, cuerpos extraños, hipertrofia mucosa en turbinas, neoplasias Apnea obstructiva del sueño Irritantes Rinitis por medicamentos Patologías asociadas Embarazo, Wegener, Endocrinopatías, Hipertensión 22/02/10
  • 14. 22/02/10 ESCALA ANÁLOGA VISUAL (Evaluación subjetiva) 0 5 10 Señale con una pluma la severidad de la congestión x No congestión Obstrucción completa O No congestión 1 Congestión muy leve 2 Congestión leve 3 Congestión moderada 4 Congestión severa 5 Congestión muy severa O No congestión 1 Leve 2 Moderada 3 Severa
  • 15. 22/02/10 Problemas en la válvula nasal Desviación septal Atresia de coanas
  • 16. Estudio objetivo Medición del flujo pico inspiratorio nasal Rinomanometría Rinomanometría acústica Radiología Endoscopia nasal Tiempo de aclaramiento mucociliar Pruebas olfatorias Medición de óxido nítrico nasal Pruebas de alergia Pruebas de reto nasal Citología e histología nasal Biometría hemática Cultivo nasal 22/02/10 Patencia nasal (Resistencia)
  • 17.  
  • 19. Uniòn cartílago aritenoides Epiglotis ADENOIDES Cricoides
  • 20. 22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+) Escala análoga visual Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+) Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) Rinomanometría acústica Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+) Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)
  • 21. 22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Aclaramiento mucociliar Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-) Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-) Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a Pruebas de reto nasal n/a n/a Fuerte (-) Débil+) Citología e histología nasal n/a n/a Fuerte (-) n/a Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a Biometría hemática u otros estudios de sangre n/a n/a Fuerte(-) n/a
  • 22. Rinitis alérgica vs resfrío 22/02/10 Síntoma Rinitis Alérgica Resfrío Estornudo ++++ ++++ Rinorrea ++++ ++++ Congestión ++++ +++ Fatiga ++ ++ Duración Varias semanas 3-14 días Odinofagia + +++ Tos +++ ++ Fiebre - + Mialgias - ++ Prurito ocular + +++
  • 23. FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO Aliviar los síntomas Disminuir la inflamación Prevenir exacerbaciones Evitar la extensión Mejorar la calidad de vida
  • 24. Caso clínico 1 17 años de edad No tabaquismo pasivo No carga genètica para atopia No historial de guarderìa Convive con animales domèsticos desde hace 3 años P : Congestiòn nasal perenne asociado a epistaxis recurrente O. Desviaciòn septal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes Pbas de alergia: Dermatophagoides farinae (3+)
  • 25. 22/02/10 TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. Factor de riesgo Puntaje Cálculo   Antecedentes familiares 4 0 Enfermedades asociadas 4 4 Signos menores 1 1 Estigmas de atopia 1 1 Relación inmediata con exposición a alergenos 10 0 Prematuro -5 0 Expuesto a tabaco -5 0 Inicio de síntomas con guardería -5 0 Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 ? IgE total ≥ 2 d.s. 3 ? Prick test o RAST positivos 25 25 TOTAL: 31
  • 26. Caso clínico 1 ¿ CUAL ES EL DIAGNÒSTICO? RINITIS ALÈRGICA PERENNE RINITIS ALÈRGICA ESTACIONAL RINOSINUSITIS ASOCIADA A DESVIACIÒN SEPTAL RINITIS MIXTA ( ALERGICA/VASOMOTORA/ANATOMICA) SINDROME DE NARES
  • 27. CUAL SERIA EL SIGUIENTE ESTUDIO A REALIZAR EOSINÒFILOS EN MOCO NASAL CULTIVO DE EXUDADO NASAL Y FARINGEO RADIOGRAFIAS DE SENOS PARANASALES T.A.C. DE SENOS PARANASALES
  • 28.  
  • 29.  
  • 30. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 G.V.A. 1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
  • 31. Caso clínico 5 Niña 8 años Antecedente de rinitis alérgica Problema: Tos persistente asociado a congestión nasal y cefalea persistente Exploración: Normal Evolución de 6 semanas tratada con claritromicina Antihistaminico tipo fexofenadina .
  • 32. CUAL DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS INDICARIA T.A.C DE SE NOS PARANASALES ESPIROMETRIA CON PRUEBA PRE-POST BRONCODILATADOR RADIOGRAFIA SIMPLE DE SENOS PARANASALES EXUDADO FARINGEO
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 A.M.A 1.- ERITROMICINA 200mg/5 ml + SULFIXOZASOL 600mg/5ml DOSIS CALCULADA A 30-50 MG/Kg/DIA POR 3 SEMANAS 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
  • 36. 2 años Evolución 8 meses Congestión nasal Rinorrea sin prurito Estornudos ocasionales Roncalgia nocturna Otitis media de repetición O. Fascie adenoidea, “ojeras alérgicas” Rudeza respiratoria Pbas . alergia negativas IgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9) IgE 10 UI/ml ( 0- 100) IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4) ¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL PREESCOLAR?
  • 37. A) INMUNODEFICIENCIA COMUN VARIABLE B) SINDROME DE HIPERIgE C) DEFICIENCIA SELECTIVA DE IgA D) RINITIS ALERGICA
  • 38. Deficiencia IgA Concentración inferior 5 mg/dl Prevalencia 1:300 a 1:3000 Asocia a otitis de repetición Alergias Infecciones recurrentes en mucosas Asintomáticos INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS COMÚN Tratamiento: Sintomático….. Inmunoglobulina? Contraindicada la administración de inmunoglobulina En caso de ausencia total de IgA
  • 39. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.H.L 1.- INMUNOGLOBULINA HUMANA AMPULA 100-170mg/2 ml UNA INYECCION INTRAMUSCULAR CADA 3 SEMANAS AL MENOS 3 MESES 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
  • 40. CONGESTION NASAL - TOS JUAN ALEJANDRO ALVAREZ GARCIA 4 AÑOS 1 AÑO MEDIO EVOLUCION CONGESTION NASAL RINORREA TOS RESPIRADOR ORAL
  • 41. IgA: 193.5 (100-490) IgE: 202.2 (0-100) BH CON 390 EOS. EOS MOCO NASAL ? PRICK TEST: DPT (2+) SALSOLA (2+) CUPRESSUS (2+) GATO (2+) PERRO (2+)
  • 42.  
  • 43. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.A.G. 1.- AMOXICILINA /CLAVULANATO SUSP A RAZON DE 50mg/Kg/dìa 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.
  • 44. Caso clínico 8 Femenina, 18 años de edad Asma desde la adolescencia Congestiòn nasal de repetición Acude a ortopedista por gonalgia Indica naproxeno y/o aspirina, 20 ‘ broncoespasmo severo que amerita hospitalizar en Terapia Intensiva
  • 46. ¿ que enfermedad se trata? A) ENFERMEDAD DE FERNANDEZ VIDAL B) SINDROME DEL ASS C) TETRADA DE SAMTER D) TODAS CORRESPONDEN A UNA MISMA PATOLOGIA ALERGICA E) NINGUNA DE ELLAS CORRESPONDE A UNA MISMA PATOLOGIA ALÈRGICA
  • 47. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 L.L.W. 1.- PRANLUKAST 250 mg cada 12 hrs POR TIEMPO INDEFINIDO 2. MOMETASONA 200ug SPRAY INHALADO ORAL POR LAS NOCHES SIN SUSPENDER 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO. 4. REVISION POR OTORRINOLARINGOLOGIA A FIN DE EVALUAR CIRUGIA
  • 48. Guías ARIA clasificación rinitis alérgica Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home ´page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://www.respirar.org/pdf/talleres/neumoalergenos_mexico.pdf Intermitente Síntomas: Menos de 4 días/semana o durante 4 semanas o menos. Leve Sueño normal. Actividades diarias, deportivas y recreativas normales. Actividades laborales y escolares normales. No existen síntomas molestos. Persistente Síntomas: Más de 4 días/semana Y durante 4 semanas o más. Moderada/Severa (Uno o más aspectos) Sueño anormal. Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas. Interfiere con las actividades laborales y escolares. Síntomas molestos.
  • 49. Tratamiento recomendado para rinitis alérgica de acuerdo a ARIA 2008 RA intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Anti-leucotrieno oral. Descongestivo nasal u oral. RA persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º Corticoide tópico nasal (1ª línea). 2º Antihistamínico o antileucotrieno. Reevaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: Añadir corticoide tópico nasal. Rinorrea: ipatropio tópico nasal. Obstrucción: descongestivo/corticoide oral. RA intermitente moderada-grave/persistente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Antileucotrieno oral. Corticoesteroide tópico nasal. Descongestivo nasal u oral. Cromona tópica. Debe reevaluarse al paciente a las 2-4 semanas. ARIA 2008.
  • 50. Consideraciones de Tratamiento en la Rinitis Alérgica: Lineamientos ARIA Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116 . Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Síntomas oculares Esteroides intranasales +++ +++ ++/+++ ++ Antihistamínicos orales + ++ +++/++ ++ Antihistamínicos intranasales + ++ ++/++ - Descongestionantes orales + - -/- - Descongestionantes intranasales ++++ - - - Cromonas intranasales + + +/+ - Anticolinérgicos - ++ -/- - Antileucotrienos ++ + -/- ++
  • 51. Fármacos descongestivos Agonistas α-adrenérgicos: Disponibles en el mercado. α1-adrenérgicos: Fenilefrina. Pseudoefedrina. α2-adrenérgicos: Oximetazolina. Nafazolina. Actualmente ya no son fármacos disponibles en nuestro país, por implicaciones ajenas a la IF. SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos
  • 52. Farmacocinética y farmacodinamia de fenilefrina IPP ClarityneD. Agente simpaticomimético, difiere de la epinefrina en que no tiene el grupo hidroxilo (OH) en la posición 4 del anillo benceno. Es un poderoso agonista post-receptor α con pocos efectos en el receptor β del miocardio. La resistencia periférica aumenta considerablemente debido a la constricción de los vasos y a la presión sistólica y diastólica. Puede ocurrir bradicardia refleja. Mecanismo de acción Farmacocinética y farmacodinámica (ADME) Absorción: biodisponibilidad oral del 38%. Distribución: vida media de distribución 5 minutos y el volumen mayor a 40L. Metabolismo: sufre un metabolismo extenso en el intestino, moderado en el hígado. Su principal metabolito es el M-ácido hidromandélico. Excreción: 80 a 86% sufre excreción renal. Vida media: 2 a 3 horas. Está aprobada para el tratamiento sintomático del resfriado, sinusitis, rinitis alérgica y otras condiciones del tracto respiratorio.
  • 53. Fenilefrina La fenilefrina se comporta ligeramente como un agonista adrenérgico indirecto, estimulando la liberación de la noradrenalina de sus vesículas, lo que potencia los efectos adrenérgicos. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics; Ninth edition
  • 54. Contraindicaciones y precauciones de la administración de fenilefrina Contraindicaciones Glaucoma ángulo cerrado Hipersensibilidad al principio activo Hipertensión severa (grado IV) Taquicardia (grado IV) Precauciones Combinación con agentes anestésicos que sensibilizan el miocardio a los simpaticomiméticos. Asma Enfermedad cardiovascular Arterioesclerosis cerebral Diabetes mellitus Hipertensión arterial Hipotensión ortostática Hipertrofia prostática IPP Clarityne D.
  • 55. Metaanálisis eficacia clínica Kollar, C., Scheneider, H., Waksman, J., Krusinska, E.: “Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold”. Clin Ther , 2007 Jun; 29 (6): 1057-70 . Objetivo Evaluar la eficacia de la fenilefrina oral como descongestivo oral. Se incluyeron estudios controlados con placebo, doble ciegos, aleatorizados y que evaluaron una dosis de fenilefrina 10 mg en pacientes con resfriado común. El criterio de eficacia fue una mejoría de >20% en la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos. Resultados De 15 estudios incluidos, 8 estudios reunieron los criterios de inclusión y se analizaron 117 pacientes en total. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor de fenilefrina en 4 de los 8 estudios en la reducción de la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos.
  • 56. Metaanálisis de Hatton Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007 Basado en 8 estudios no publicados que incluyeron 138 pacientes, fenilefrina a dosis de 10 mg c/4 hrs. no afecto la resistencia nasal en comparación a placebo (diferencia de 10.1%, con un CI 95%). Considerando 8 estudios clínicos con fenilefrina a dosis de 25 mg mostraron una disminución en la resistencia nasal en comparación al placebo de 27.6% estadísticamente significativa (con un CI 95%). No hubo efectos en la frecuencia cardíaca o la presión arterial a dosis de 25 mg o menos Vs. placebo
  • 57. Seguridad Los dos meta-análisis concluyeron No existen alteraciones en la FC No existen cambios en la TA No hubo eventos adversos serios relacionados con el uso del medicamento. Hatton RC, Winterstein AG, Mc Kelvey Rp, Shuster J, Hendeles L. 2007 Kollar C, Schneider H, Waksman J, Krusinska E. 2007
  • 58. Soluciones Empate farmacocinético de los activos. Perfil adecuado para dosis cada 8 hrs. 1ml = 0.67 mg loratadina 2 mg fenilefrina Fórmula sin color, sabor durazno, sin azúcar.
  • 59.  
  • 60. SISTEMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA LIBERACIÒN GRADUAL DE FENILEFRINA CADA 4 HRS MATRIZ NUCLEO DE LA TABLETA LIBERACION DE LORATADINA EN UN PULSO
  • 62. Conclusiones Los lineamientos ARIA recomiendan el uso de los descongestivos orales, pseudoefedrina y fenilefrina, para el tratamiento de la rinitis alérgica. La nueva formulación loratadina/fenilefrina soluciones ofrece el beneficio descongestivo temprano de la fenilefrina y el efecto antihistamínico no sedante duradero de la loratadina para el tratamiento de los pacientes pediátricos, con dosis fáciles de recordar y tiempo de administración conveniente para garantizar un efecto descongestivo prolongado . SOLUCIONES QUE OFRECEN SEGURIDAD EN EL USO DE LA FENILEFRINA.
  • 63. Referencias 1.Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf 2.Harrison. Principios de Medicina Interna 16ª edición. Parte XIII. Rinitis alérgica. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=94108&searchStr=rinitis+vasomotora 3.Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home ´page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://www.respirar.org/pdf/talleres/neumoalergenos_mexico.pdf 4.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 5.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 6.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648 7.ARIA 2008 8.SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos 9.IPP ClarityneD. 10.Data on File, Schering Plough MPDL. Data on File, Schering Plough, MDPL departament, Study No. BA/BE-06-01 11.Kollar C, Schneider H, Waksman J, Krusinska E. Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold. Clin Ther. 2007 Jun;29 (6):1057-70 12.Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007

Notas del editor

  • #3: Las funciones principales de las fosas nasales son 4: Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va hacia los pulmones. Filtrado de partículas: el primer filtro de partículas ambientales es la cavidad nasal. El moco nasal atrapa las partículas entrantes. Las partículas más grandes las filtran las vibrisas (pelos nasales). Función olfatoria: la aerodinámica nasal contribuye al sistema olfativo, el proceso activo de sorber por la nariz permite que las partículas ambientales lleguen al sistema olfativo situado en la base del cráneo. Función acondicionadora: humidifica y calienta el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta los alvéolos.
  • #4: La rinitis alérgica es una de las causas más comunes de congestión nasal, síntoma que causa alteraciones importantes sobre la calidad de vida de los pacientes.
  • #5: Congestión: un síntoma común en los que sufren de rinitis alérgica La rinitis alérgica es una enfermedad muy común en los Estados Unidos, con un predominio estimado de 62.6 millones de casos en el 2005. Es importante mencionar que únicamente el 29% de estos casos se diagnostican y solamente 27% se tratan con medicamentos. En un estudio reciente de 2,355 pacientes que respondieron con rinitis alérgica diagnosticada por un médico (realizado por el Roper Public Affairs Group of NOP World entre mayo y junio de 2004), 85% (2,002/2,355) de los que respondió reportó congestión nasal . Entre los que respondieron con congestión nasal, el 40% calificó su congestión nasal como severa (escala de 9 o 10), y un 35% adicional calificó su congestión nasal como moderada (escala de 7 u 8). Fuente : Decision Resources Report. Información en archivo , Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impacto de la congestión nasal entre los pacientes que sufren de rinitis alérgica. Mayo – junio de 2004.
  • #6: Congestión nasal: impacto en los pacientes En un gran estudio en Internet de más de 2000 encuestados con rinitis alérgica (realizado por Roper Public Affairs Group of NOP World entre mayo y junio de 2004), los participantes reportaron que la congestión nasal fue: El síntoma que más probablemente le llevaría a visitar al médico El síntoma más molesto El síntoma que más desean prevenir los pacientes En este estudio, los encuestados reportaron también que la congestión nasal los afectó en el trabajo/escuela e interfirió con el sueño. En un estudio en Internet por separado de 599 encuestados en los EU con rinitis alérgica (realizado por Forbes Consulting Group en septiembre de 2005), se reportó también que la congestión nasal interfiere con el sueño. Información en archivo, Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impacto de la congestión nasal entre los pacientes que sufren de rinitis alérgica. Mayo – junio de 2004. Forbes Consulting Group. Entendiendo las dinámicas que rodean el tratamiento y sufrimiento de la alergia. Septiembre de 2005.
  • #49: La clasificación del grupo de expertos ARIA de rinitis alérgica es más práctica y adecuada a la actividad clínica de la vida real de nuestros pacientes y por otro lado tiene una enorme implicancia desde el punto de vista de la investigación clínica.
  • #50: El documento ARIA 2008, confirma la utilidad de la nueva clasificación de rinitis alérgica e insiste en tratar al paciente de acuerdo con el impacto de la rinitis alérgica sobre la calidad de vida. Podemos observar que en la rinitis alérgica intermitente leve y en la moderada-grave y rinitis alérgica persistente leve las opciones terapéuticas que se recomiendan no tienen orden de preferencia, por lo que el médico de acuerdo a cada caso clínico puede determinar el esquema de tratamiento.
  • #51: Eficacia clínica de diversos tratamientos para la rinitis alérgica 1,2 De acuerdo con el US Allergy Report (reporte de alergias en los EU), “Los corticosteroides son los agente farmacológicos más efectivos para el tratamiento de la rinitis alérgica.” 1 Los esteroides intranasales son altamente efectivos contra todos los síntomas nasales, incluyendo la congestión nasal y tienen una duración de acción prolongada (hasta 48 horas). Los esteroides intranasales ejercen únicamente efectos antiinflamatorios locales y se consideran más seguros que sus contrapartes sistémicos. 1. The Allergy Report. Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología , Inc. 2000. 2. Van Cauwenberge et al. Allergy . 2000;55:116.
  • #52: Los agonistas selectivos alfa-1 son vasoconstrictores. Producen un aumento de la resistencia vascular periférica y de la PA. Entre ellos destacan los agentes alfa-adrenérgicos, los cuales producen vasoconstricción de la red arteriolar de la submucosa nasal, disminuyendo el flujo de sangre hacia el área edematosa y congestionada. La vasoconstricción resulta de la activación de receptores alfa adrenérgicos en el músculo liso vascular.
  • #53: El Clorhidrato de fenilefrina es un agente simpaticomimético, poderoso agonista post-receptor α con pocos efectos en el receptor β del miocardio. La resistencia periférica aumenta considerablemente debido a la constricción de los vasos y a la presión sistólica y diastólica. Tiene una biodisponibilidad oral del 38%25, su vida media es de 2-3 horas, y se metaboliza principalmente por intestino con moderado metabolismo hepático.
  • #55: Las contraindicaciones para la administración de fenilefrina son en pacientes con presencia de glaucoma (cerrado), hipersensibilidad al principio activo, hipertensión arterial severa y/o descontrolada, alteraciones cardíacas que presenten QT corregido. También en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO y macrólidos. Se deben tomar precauciones en aquellos pacientes que padezcan asma, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus , HTA, hipotensión ortostática, hipertrofia prostática y miosis.
  • #56: El objetivo del metaanálisis fue evaluar la eficacia de la fenilefrina oral como descongestivo oral. En pantalla se describen los resultados.
  • #57: Los resultados se basaron en 8 estudios y mostraron efectos mínimos en la resistencia nasal y sin efectos en la frecuencia cardíaca.
  • #63: Los lineamientos ARIA recomiendan el uso de los descongestivos orales, pseudoefedrina y fenilefrina, para el tratamiento de la rinitis alérgica. Lo novedoso de la nueva formulación loratadina/fenilefrina consiste en su matriz de “Liberación Inteligente Sostenida”, que garantiza la liberación gradual de la fenilefrina con efecto terapéutico temprano.