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¿Alergia, infección ó ambas?“Infección recurrente”Mayor Médico Cirujano Tomás Velarde DomínguezAlergólogo-Inmunólogo-InternistaJefe Alergia Pediatría Unid. Especialidades SEDENAAdscrito e interconsultante del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central MilitarAlergólogo del Hosp. Edo. Mayor Presidencial

INFLAMACIÓN AGUDADiapédesisNeutrófilo Célula cebadaIncremento en la permeabilidad vascular1) Incremento en la permeabilidad con el objetode diluir el potencial agente tóxico.2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitirmoléculas de gran tamaño.3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.Factores quimiotácticosEndotelio capilar

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMAEOSINÓFILOSBASOFILOSMONOCITOSLINFOCITOSPLAQUETASNEUTRÓFILOS

Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. DefinicionesTendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgEdefinida clínica por la presencia de una o más pruebas cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgEespecíficamente a un alergeno) o a los alergenos inhaladoshabitualmente, es decir, una predispoción a desarrollar alergia.AtopiaExpresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas elasma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción amedicamentos.Alergia

Asma 5-10%Rinitis 10-20%Alimentos 1-3%30-40% atópicosEl atópico puede o no presentar síntomas alérgicos

GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPOGRAVEDAD DE SÍNTOMASsensibilizaciónalergiatoleranciaTIEMPO

eccemaGravedad de los síntomas en función de la edadAlergia alimentariaasmarinitisGravedad de los síntomas0 1 2 4 8 16 32 64Edad (años)

Mediadores preformadosHistaminaTriptasaALERGENOMediadores de novoPGD2LTC4CininasYYCitocinasIL-5IL-6TNF-αDEGRANULACION

MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADAHistaminaPAF LTC4 PGD2 TriptasaHeparinaFactores quimiotácticosIL-4; IL-5; IL-6; TNFα

Exploración……ÓrganoTécnicaComentarios¿PRESENCIA DE BRILLO ALÉRGICO?¿”OJERAS ALÉRGICAS”¿ LA CONJUNTIVA CONFRECUENCIA ES NORMAL?INSPECCIÓN OCULAREVERSIÓN DEL PÁRPADOSUPERIOROJOS

CONJUNTIVITISRINITISFARINGITISLARINGITISASMA

Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1), cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)

¿Qué tienen en común estos niños?BOCA ABIERTA!!!!!!!!!!!!!!!

Facies adenoideaBoca abierta, cara alargada, mordida abierta y paladar elevado.Pigmentación suborbitaria (ojeras)Labio superior hipertónico ( retraído, corto)Labio inferior hipotónico (interpuesto entre los dientes.Boca abierta y babeoLengua baja proyectada hacia adelante

Otros datos clínicos a considerar…Nariz estrecha verticalizadaMordida cruzada posterior, abierta anteriorPaladar ojivalGingivitis y aumento de cariesHipertrofia de mucosas

PRUEBAS IN VIVO1972RAST (RADIOALERGOABSORBENCIA

Mensajes clave………..Interpretados de acuerdo a:Presentación clínica del pacienteEdad, Alergenos de relevancia,Resultados característicos (por ejemplo, la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad) de las pruebas de alergia.

Información sobre sensibilización no siempre equivale a alergia clínica (es decir sensibilidad)Interpretación de la historia clínica es importante. La historia clínica debe guiarnos a que alérgenos seleccionar para las pruebas.Mensajes clave………..

Diferentes métodos de laboratorio de alergia no pueden ser comparados (ejemplo. el nivel de s-IgE de la leche del ImmunoCAP no es comparable con el nivel medido del sistema Immunolite) incluso si se presentan en las mismas unidades o clases.Mensajes clave………..

1324MARCADO DE LA PIELCOLOCACIÓN DEL ALERGENOPUNCIÓNLECTURA A LOS 15-20 ‘

07/07/200930Roncha y/o eritema

Principios del RASTDetección utilizando un Anti-IgE radiomarcadoIgE en suero de pacienteAlergeno sobre el papel de la plaza

Relación alergia-infección difícil establecerAtópico tiene carga genética y mayor predisposición a infecciones respiratorias.La infección complica los padecimientos alérgicos.15% escolares padecen rinitis alérgica33% infección recurrente están sensibilizados57% asmáticos sensibilizados tienen infección recurrente

HISTORIA CLÍNICAAntecedentes familiares

RAST y/ó Prick TestBiometría hemática:Neutrofilia:. > 7500 mm3Neutropenia : < 1500 mm3Inmunoglobulinas (INMUNODEFICIENCIAS):IgA : < 0.7 gr/ dl IgE < 5 UI/ ml > 100 UI/ml (Atopia??)Eosinófilos en moco nasal: N.A.R.E.S

Senos etmoidalesSenos maxilaresADENOIDESEpiglotisCricoidesUniòn cartílago aritenoides

P = punta paladar blandoR= NasofaringeEt= punta epiglotisEb= base epiglotis

SUPUESTO CLÍNICO 1Escolar 8 años, residente del D.FEpisodios recurrentes de rinitisPediatría catalogó : Infección recurrente de tracto respiratorio altoEquivalencia atópica familiarAusentismo escolarProblema: Tos persistente asocia congestión nasal y cefalea persistenteExploración: Normal Peso: 28 Kgs Talla 152 cm

Herramientas diagnósticasHemograma :7,600 neutrófilos/mm3 600 eosinófilos/ mm3IgE : 98 UI/mlIgA: 0.45 g/dlEosinófilos en moco nasalNarina derecha: 4%Narina izquierda: 0%Cribado alergológicoDermatophagoidespteronissinus (4+)Dermatophagoidesfarinae (4+)Blomiatropicalis ( 3+)Epitelio de perro (3+)Negativo a hongos, pólenes y hongos

07/07/200941TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.

Supuesto clínico 1 (primera decisión)A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infecciónB) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica,infecciosa) asociada a Deficiencia de IgAC) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgicoLas opciones A y C son incorrectas ya que no se trata de un proceso alérgico aislado; y hablar de “niño alérgico” no establece diagnóstico preciso que oriente a tratar una patología específica.Razonablemente se trata de un proceso mixto, que presenta dificultad para sustentar infección de vías aéreas

Supuesto clínico 1 ( ¿Diagnóstico ó tratamiento?)A) Dejar el diagnóstico tal y como está e iniciar tratamiento con antihistamínico oral y esteroide tópico.B) Tomar cultivo nasal y faríngeo iniciando antihistamínico oral, esteroide tópico y cefalospirina oral (cefalexina)C) Considerar diagnóstico incompleto y solicitar TAC senos paranasalesEl diagnóstico aún no descarta la presencia de infección. Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios, salvo con presencia de supuración.La tomografía permite establecer presencia de infección, extensión de la misma y potenciales complicacionesPuede considerarse el apoyo de ORN para realizar endoscopía

Germenes mas frecuentes en sinusitis:Streptococcuspneumoniae, Haemophylusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis. Con menos frecuencia se aislanenterobacilos, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, Pseudomonasaeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes.

DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZAlergólogoEscuela Mèdico MilitarHospital Central MilitarCed.Prof 1334575Paciente:G.V.A.Fecha 27 Junio 091.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –ALERGOLOGIA ( INMUNOTERAPIA)2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES3. LEVOCETIRIZINA 5 mg/DÍA POR 4 SEMANAS3. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (28X50= 1400mg) SUSPENSIÓN 250 mg/ 5ml 28 ML/DÍA … DAR 7 ML CADA 6 HR CON LOS ALIMENTOS DURANTE 10 DIAS REDUCIR A 7 ML CADA 12 HRS POR 10 DÍAS.Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com

Supuesto clínico 2Femenina 25 años , procedente de D.FAsma en la etapa escolarNo antecedentes familiares de atopiaCongestión nasal de repetición2 episodios de sinusitis en un añoPosterior a ingesta de naproxenopor gonalgia desarrolla broncoespasmoamerita internar en UTIO. Peso 62 Kgs Talla 160 cmLesión polipoideen meato medioSibilancias espiratorias.

Herramientas diagnósticasHemograma: NormalEosinófilos en moco nasal: NegativoInmunoglobulinas :NormalPanel de alergia:Negativo

Supuesto clínico 1 (primera decisión)A) El diagnóstico es : Rinitis vasomotora y asma intrínsecaB) Diagnóstico de : Tetrada de SamterC) Diagnóstico de Enfermedad de Fernández VidalD) Se trata del Síndrome A.S.S (asma-sinusitis-salicilatos)Las opciones B,C y D son correctas.Se trata de un fenotipo de asma que frecuentemente cursa con infecciones recurrentes de vías aéreas. (8% en asmáticos)

Supuesto clínico 1 ( ¿tratamiento?)A) Uso de antileucotrienos, esteroide tópico nasal y antibiótico tipo cefalosporinaB) Uso de antileucotrienos, antihistamínico/descongestivo, esteroide sistémico, tópico nasal/oral y antibiótico tipo cefalosporinaC) Tomar espirometría para clasificar severidad de asmaLas opciones B y C son ciertasEl uso de antileucotrienos es terapia de elección en la Tetrada de Samter. Se recomienda esteroide sistémico para reducir la masa tumoral y revisión por ONG a fin de considerar cirugíaLa espirometría permite clasificar la severidad del asma y ajustar la terapia inhalada con estereoide más broncodilatador de acción prolongada.

DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZAlergólogoEscuela Mèdico MilitarHospital Central MilitarCed.Prof 1334575Paciente:A.S.YFecha 27 Junio 091.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –NEUMOLOGIA2. BETAMETASONA 8mg I.M. CADA MES POR 3 MESES3. DESLORATADINA 5mg/DIA POR 4 SEMANAS4. BUDESONIDA 160ug /FORMOTEROL 4.5ug SPRAY INHALADO CON AEROCÁMARA5.. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (62X50= 3100mg) TABLETAS 1gr UNA TABLETA CADA 8 HRS POR 2 SEMANASAv. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com

Supuesto clínico 3Compañero médico abre la puerta de su consultorio y pide una opinión en relación a estas lesiones pruriginosas…..

Supuesto clínico 3 (primera decisión ¿Diagnóstico?)A) Dermatitis seborreicaB) Dermatitis por contactoC) EscabiasisD) Dermatitis atópicaE) Dermatitis herpetiformeF) PsoriasisLos dos signos guía son las distribución de las lesiones y el prurito. Se trata de dermatitis atópica. En la psoriasis hay lesiones descamativas en placas ubicadas en codos, rodillas, cuero cabelludo . Dermatitis herpetiforme: es una erupción vesiculosa, muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca (subclínica).Escabiasis: lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia afectadosLa dermatitis contactante se limita al área afectada.

DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZAlergólogoEscuela Mèdico MilitarHospital Central MilitarCed.Prof 1334575Paciente:M.M.MFecha 27 Junio 091.- I.C. A DERMATOLOGÍA - ALERGOLOGÍA2. BETAMETASONA CREMA DILUÍDA 50% CON EMOLIENTES (UREA)3. PREDNISOLONA JARABE 1mg/Kg/DÍA POR 3 SEMANAS Y SUSPENDER4. CEFALEXINA 30 - 50 mg/kg/día (30 X 20 Kgs = 600 mg/día) suspensión 250mg/5ml……………. 6 cc cada 12 hrs x 7 diasAv. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com

Supuesto clínico 413 años de edadNo tabaquismo pasivoNo carga genética para atopiaNo historial de guarderíaConvive con animales domésticos desde hace 3 añosP: Congestión nasal perenne asociado a epistaxis recurrenteO. Desviaciònseptal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes

Herramientas diagnósticasHemograma :1100 eosinófilos/ mm3IgE : 3679 UI/mlIgA: 0.95 g/dlEosinófilos en moco nasalNarina derecha: 14%Narina izquierda: 10%Cribado alergológicoDermatophagoidespteronissinus (4+)Dermatophagoidesfarinae (4+)Blomiatropicalis ( 3+)Cupressusarizónica(4+)Candidaalbicans (2+)Aspergillusfumigatus (2+)

Supuesto clínico 4 (primera decisión)A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infecciónB) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica, y defecto anatómico)C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgicoD) Desviación septalLas opciones A , C y D son incorrectas ya que se trata de un proceso mixto complejo.No hay criterios clínicos ni radiológicos de infección en vías aéreas superiores

Supuesto clínico 4 (segunda decisión)A) Razonablemente busca mas diagnósticosB) Considera iniciar tratamiento solamente con esteroide tópico e I.C. OtorrinoC) Recomienda a la madre solo seguimiento en unidad de referenciaEl paciente evidentemente es respirador oral con elevada incidencia de alteraciones dento-maxilo-facialesPosible presencia de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZAlergólogoEscuela Mèdico MilitarHospital Central MilitarCed.Prof 1334575Paciente:T.T.E.Fecha 27 Junio 091.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA – CLÍNICA DEL SUEÑO2. I.C. ODONTOPEDIATRIA3. EVALUAR USO DE INMUNOTERAPIA CON EL ALERGÓLOGO2. MOMETASONA NASAL SPRAY 50ug UNA APLICACIÓN EN CADA FOSA NASALNOCHES, 3 MESES3. LORATADINA 5mg / FENILEFRINA 30 mg TABLETAS (CAJA C/20)UNA CADA 12 HRS POR 10 DIASAv. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com

Supuesto clínico 52 años de edadTabaquismo activo de la madre durante el embarazoPrematuro ( 7 meses )Guardería desde los 6 mesesAmbos padres niegan alergiaHijo únicoRadica en Iztapalapa, D.F.P: Historia de otitis media, 4 eventos / 12 mesesRinitis donde predomina la congestión nasalEventos de diarrea 4-6/ añoO. Hiperemia nasal 2+, cornetes con hipertrofia Compensatoria y puentes de moco (2+) oído medio sin alteraciones, cardiopulmonar no relevante

Herramientas diagnósticasBiometría hemática:Neutrófilos: 2500 cel/ mm3Eosinófilos : 100 cel/ mm3Pbas . alergia negativasIgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9)IgE 10 UI/ml ( 0- 100)IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4)¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN ELPREESCOLAR?

Supuesto clínico 5 (primera decisión)A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infecciónB) Rinitis mixta asociada a inmunodeficiencia común variableC) Rinitis mixta asociada a deficiencia de IgAD) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoidesLa inmunodeficiencia primaria más común es por deficitIgAUn problema común es la presencia de infecciones recurrentesPuede o no asociarse a fenómenos alérgicos1:700 nacidos vivosSiempre pensar en ella cuando se presente otitis de repetición

Supuesto clínico 5 (segunda decisión)A) Iniciar tratamiento con inmunoglobulina B) Referir al alergólogo-inmunólogoC) Referir a PediatríaD) Referir a OtorrinolaringologíaD) Considerar antibióticos profilácticosPor tratarse de un proceso complejo que puede o no asociarse a infecciones intercurrentes o procesos autoinmunes se recomienda derivar a los especialistas.Solo en presencia de infección considerar antibióticos

Supuesto clínico 5 (tercera decisión)A) ¿Cumple con criterios de facies adenoidea?B) ¿Presenta solo inmunodeficiencia primaria aislada?Si se observa al infante detenidamente se puede observar la presencia de nariz ancha, pigmentación subocular, hipertrofia de maseteros, que sugieren ser respirador oral.Se trata de proceso mixto (inmunodeficiencia-infección recurrente) y probable SAOS

SUPUESTO CLINICO 69AÑOSD.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.Ambos padres con rinitis alérgica. Hermana con asmaNo tabaquismo pasivo/activo.Nula estancia en guarderíaPbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomia y adenoidectomíaRinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentosProblema: EXACERBACION DE RINITIS .- RINORREA, CONGESTIÓN , TOS PERSISTENTE CON ESFUERZO, MATUTINA.Talla 150 cm Peso: 62 KgsI.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5 HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.

07/07/200967TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.

Supuesto clínico 6 (primera decisión¿Cuál es el siguente estudio más acertado?)A) LATERAL DE CUELLO “VACUM”B) TELE DE TORAXC) CULTIVO Y EXUDADO FARINGED) ESPIROMETRIA PRE-POST BRONCODILATADORE) TODAS LAS ANTERIORESPudiera solicitar lateral de cuello si existiera la duda de remanente en adenoides (poco probable). Los cultivos no muestran elevada sensibilidad si no existe foco infección evidente.Dado los antecedentes es importante descartar la presencia de asma asociada.

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