Manejo de tb

MANEJO DE TB
JOSÉ CORNEJO GARCÍA
NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL
ARZOBISPO LOAYZA

El tratamiento esta dirigido a la eliminación
de los bacilos de tuberculosis.
Debido a que en un mismo sitio de
infección hay diferentes tipos de
poblaciones bacilares con diferente
velocidad de crecimiento, se necesitan
varios tipos de drogas para lograr la
curación.

Poblaciones Bacilares
BACILOS DE MULTIPLICACION RAPIDA:
Medio óptimo el estracelular (pH 6.5).
 Maxima oxigenación: paredes de
cavernas.
 Gran cantidad de bacilos por lo que tiene
Gran posibilidad de mutantes resistentes.
BACILOS DE MULTIPLICACION LENTA:
localización intramacrofágica. Ph acido.
 Población : < 10 5
BACILOS DE MULTIPLICACION
INTERMITENTE:
 Condiciones desfavorables.
 Caseum solido. Extracelulares.
 Población < 10 5
 Capacidad de recidivar
BACILOS EN ESTADO LATENTE
 No susceptibles a fármacos
 Reactivaciones y recidivas

Objetivos en la Terapia Anti TB
 DISMINUIR RAPIDAMENTE LA
CAPACIDAD INFECTANTE DEL
PACIENTE:
- Capacidad bactericida precoz
- Es la fase de inducción del
tratamiento
 CURAR SIN RECIDIVAS
 Efecto esterilizante
 Fase prolongada,
mantenimiento
 EVITAR SELECCIÓN DE
RESISTENCIAS:
 Asociación adecuada de
fármacos

Los esquemas de tratamiento están
diseñados de acuerdo al tipo de bacilo de
tuberculosis que se considere responsable
de la enfermedad.
Tuberculosis sensible.
Tuberculosis resistente ( MDR,
monorresistente, polirresistente).

Los esquemas para TB sensible son
diseñados con drogas denominadas de 1ra
línea.
El esquema se denomina ESQUEMA I.

Medicamentos de 1º Linea
FARMACOS SIGLAS DOSIS
(mg/Kg/día)
DOSIS
MAXIMA
PRESENTACION
ISONIACIDA H 5 300 Tabletas X 100 mg.
RIFAMPICINA R 10 600 Cápsulas 300 mg.
Jarabe x 100mg. X 5 cc
PIRAZINAMIDA Z 25 1500 Tabletas x 500 mg.
ETAMBUTOL E 20 1200 Tabletas x 400 mg.
ESTREPTPOMICINA S 15 1 gr. Frasco ampolla por 5 gr.

Nomenclatura:
Las letras corresponden a las siglas de los fármacos
2 H R Z E / 4 H 3 R 3
Los números
delante de las
letras indica los
meses que dura el
tratamiento con
estos fármacos
El sub índice
señala las veces
por semana que
recibirá el fármaco.
Si está ausente es
diario

Fases del Tratamiento
1° FASE:
Inducción, bactericida.
- Diario.
- Reduce rápidamente población de crecimiento rápido.
- Previene resistencia y fracaso.
2° FASE:
Mantenimiento o esterilizante.
- Intermitente.
- Con menor número de medicamentos.
- Elimina bacilos persistentes.
- Previene recaídas
TRATAMIENTO SUPERVISADO

Indicaciones de esquema I
Paciente con diagnostico de TB pulmonar FP y
FN.
Pacientes con TB extrapulmonar.
Pacientes nuevos o antes tratados ( abandonos o
recaída ).
Pacientes con PS sensible.

TB miliar, SNC u osteoarticular
Paciente VIH/SIDA

Consideraciones Previas al Tratamiento
 CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL POR
BACILOSCOPIA O CULTIVO
Debe precisarse:
- BK positivo
- BK negativo
- Solo cultivo positivo

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
Si ha recibido tratamiento previo:
 Supervisado
 Autoadministrado.
 Si ha recibido drogas de 2º línea
 LOCALIZACION:
PULMONAR: Rx de tórax
EXTRAPULMONAR: Anatomía Patológica.

ES NECESARIO SIEMPRE
SOLICITAR UNA PRUEBA DE
SENSIBILIDAD

Seguimiento de esquema I
El personal de salud debe preguntar
siempre por reacciones adversas.
Si estan presentes el paciente debe ser
evaluado por médico tratante.
Deben tener un control de peso mensual.
Debe tener un control de baciloscopía
mensual.

Se solicitara cultivo de acuerdo a evolución
clínica.
La evaluación para el cambio de fase es con
resultado de examen de esputo y con Rx de
tórax.
Para el alta debe tener también Rx tórax y
Bk.

TODA PROLONGACIÓN DE FASE 1
O FASE 2 DEBE SER DECIDIDA
POR CONSULTOR

CONSIDERACIONES ESPECIALES
El esquema I no debe ser modificado en la
gestación o lactancia.
La gestación no contraindica el seguimiento
con Rx de tórax.
El uso de Etambutol no esta contraindicada
en niños.

La respuesta al tratamiento en diabéticos
puede ser mas lenta, por lo que se
recomienda un control adecuado de
glicemia.
En paciente con IRCt la dosis de H y R no
se modifica, E y Z no se modifica la dosis
pero se administra cada 48 horas.

En hepatopatía no esta contraindicado
esquema I, se requiere seguimiento
continuo de pruebas de función hepática.
Si la hepatopatía esta descompensada o
avanzada se debe evitar hepatotóxicos.
Tratamiento alternativo: S, Lx, E.

¿ En que paciente se debe sospechar
de TBMDR?
Contactos de caso MDR o que fracaso a
tratamiento.
Contacto de caso fallecido con TB.
Residir en los últimos 2 años en una zona de alta
prevalencia de TB MDR.
Antecedente de PPL.
Consumidores de drogas y alcohol.
Diabéticos.
Inmunosuprimidos.

Personal de Salud.
Trabajador de establecimiento penitenciario.
Antes tratados ( multitratados ).
Antecedente de RAFA.
Antecedente de tratamientos irregulares y
particulares > de 30 días.
Antecedente de hospitalización por mas de 1
semana, en los ultimos 2 años.

¿ EEnn qquuee ppaacciieenntteess ccoonnssiiddeerraarr eell uussoo
ddee ttrraattaammiieennttoo ppaarraa MMDDRR??
Fracaso al esquema I ( Bk o cultivo positivo a
partir del 4º mes de tratamiento ).
Reaparición de baciloscopía positiva durante
esquema I.
Persistencia de baciloscopía positiva durante el
esquema I.
Presentar recaída temprana al esquema I ( ≤ 6
meses ).

Contar con PS ( prueba de sensibilidad ) rápida o
de proporciones que indique MDR.
Contacto intradomiciliario de caso en tratamiento
que cuente con PS que indique MDR.
Recaída a esquema de 2ª línea < 2 años luego
del alta.

EEvvaalluuaarr ffaaccttoorreess qquuee ccoonnddiicciioonneenn
MMDDRR
Irregularidad en tratamientos previos.
Tratamiento fraccionado.
Identificación de comorbilidades.
Control de comorbilidades que condicionen mala
evolución y/o intolerancia.
Presencia de cavidades y posible necesidad de
manejo quirúrgico.

EEll ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee MMDDRR ssee
ccoonnffiirrmmaann úúnniiccaammeennttee ccoonn
uunnaa pprruueebbaa ddee sseennssiibbiilliiddaadd..

Todos los pacientes que van o están
recibiendo tratamiento de 2ª línea
deben contar con una PS.

¿ porque eess iimmppoorrttaannttee ccoonnttaarr ccoonn uunnaa
PPSS??
Evitar RAFAs por drogas innecesarias
Las drogas de 2ª línea tiene mayor toxicidad

¿ Es necesario en el Perú
universalizar las Pruebas de
Sensibilidad?

RESISTENCIA PRIMARIA, AADDQQUUIIRRIIDDAA YY
MMDDRR ,, PPEERRUU - EEssttuuddiioo 22000066
50
40
30
20
10
0
23.2 %
5.3%
41.7 %
Primaria MDR Adquirida MDR
23.6 %
n=1809 n=360

¿ CCOOMMOO DDEE DDIISSEEÑÑAA UUNN EESSQQUUEEMMAA
PPAARRAA MMDDRR??

Medicamentos de 2da línea
Medicamentos Siglas(*)
Kanamicina Km
Capreomicina Cm
Amikacina Am
Ciprofloxacina Cfx
Moxifloxacina Mfx
Levofloxacino Lfx
Etionamida Eto
Cicloserina Cs
Acido Paraminosalicilico PAS
Amoxicilina Acido Clavulamico Amx/Clv
Claritromicina Clr
Linezolid Lzd
(*) siglas OMS.
Dosis mg/kg Dosis máxima
15 1 gr(dosis diaria) *
20-30 1500 mg
400 mg
750-1000 mg
15 1 gr
15 1 gr
150 Según la forma de presentación
2000 mg
1000 mg
600-1200 mg

Grupos ddee ddrrooggaass aannttiittuubbeerrccuulloossiiss
Grupo I
1ª línea vía oral
Grupo 2
Inyectables
bactericidas
Grupo 3
Fluoroquinolonas
bactericidas
Grupo 4
Bacteriostáticos VO
Grupo 5
Isoniazida (H),Rifampicina ( R),
Etambutol (E),Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S), Kanamicina ( Km),
Amikacina (Am), Capreomicina (Cm)
Ciprofloxacina (Cfx), Levofloxacina (Lfx),
Moxifloxacina(Mfx)
Etionamida (Eto), Cicloserina (Cs),
acido paraminosalicílico ( PAS )
Amoxicilina acido clavulámico,
Claritromicina, Linezolid, Imipenem, H altas
dosis, Clofazimina,Tioridazina

p Consideraciones paarraa ddiisseeññaarr uunn
eessqquueemmaa ddee rreettrraattaammiieennttoo..
El esquema se diseña en base a la PS del paciente,
PS del contacto, tratamientos anteriores, perfil
de la resistencia local.
Debe contar con 4 drogas de 2ª línea a los que es
sensible.
No se debe usar 2 inyectables ni 2
fluoroquinolonas.

El núcleo básico del esquema son 2 drogas
bactericidas: 1 inyectable de 2ª línea ( grupo 2 ) y
1 fluoroquinolona ( grupo 3 ).
Luego se agrega como mínimo 1 droga del grupo
4.
Luego se agrega las drogas de 1ª línea ( grupo 1)
que se presume o se confirme que sean sensibles (
E y/o Z ).
Se completa el esquema con drogas del grupo 5.

EEssqquueemmaass ddee rreettrraattaammiieennttoo
Esquema estandarizado:
Se indica en quienes no se cuenta con PS.
Km Lfx E Z Eto Cs
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 1 Grupo 4

Esquema empírico:
Se diseña y se indica a los pacientes que
cuentan solo con una PS rápida o PS de 1ª
línea o una PS de un caso índice.
Esquema individualizado:
Se diseña y se indica a los pacientes que
cuentan con una PS de proporciones de 1ª
y 2ª línea.

El tratamiento indicado tiene una duración
de 18 a 24 meses.
El uso de inyectables es diario por 2-4
meses y luego 2 a 3 v/s hasta contar con 3
cultivos mensuales consecutivos negativos.
El tratamiento se administra en el
establecimiento de salud.

Los esquemas estandarizados y empíricos se
deben modificar y pasar a individualizados al
contar con una PS de proporciones ( 1ª y 2ª
línea ).

El control es con Bk y Cultivo mensual y
con Rx tórax cada 3 meses.
Es con el seguimiento de cultivos es que se
va definir el alta o el fracaso.
FRACASO: Es definido como 2
cultivos positivos luego del 6º mes de
tratamiento.

TB XDR
Es el caso MDR que además es
resistente a una
fluoroquinolona ( Cfx, Lfx,
Mfx) y a un inyectable de 2ª
línea ( Am, Km, Cm ).

 ¿ En quien debemos sospechar de XDR?
Contacto de caso XDR
Fracaso de caso MDR a
esquema de 2ª línea

Los casos XDR deben ser hospitalizados para
recibir tratamiento.
Se mantiene hospitalizado hasta negativizar el
cultivo.
Deben evaluarse la adherencia antes de recibir
tratamiento:
Consumo de alcohol y drogas.
PPL
Pacientes irregulares.

Deben ser hospitalizados en ambientes que
cumplan con medidas de control de infecciones:
Sistemas de presión negativa
Luz ultravioleta
Filtros HEPA
Respiradores N 95
Respiradores N 99

¿ Por que es necesario la hospitalización?
Colocación de catéter Porth
Identificación y manejo de RAM

 El uso de medicación por tiempo prolongado
requiere el monitoreo de RAM.
Las nuevas drogas usadas son:
Imipenem
Linezolid.
Tioridazina

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