Manual bolsillo esp

MANUAL DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN
ATENCIÓN HOSPITALARIA

MANUAL FOR NURSES IN
HOSPITAL NURSING CARE

1

.

. 2005 "III "

.

El presente Manual de Cuidados es producto de la cooperación hispano-
egipcia, destinado a las enfermeras de atención hospitalaria de Egipto.

En el marco del Convenio de Cooperación Internacional firmado entre el
Gobernorado de Giza y la Agencia Española de Cooperación Internacional
para el Desarrollo (AECID), la Delegación Sanitaria de Giza y la Fundación
para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) colaboran
desde septiembre 2005 en un Proyecto de Fortalecimiento del sector salud
de Giza. El proyecto, cuyo objetivo general es contribuir positivamente a la
mejora de las condiciones sanitarias de la población de Giza, tiene un
componente de formación continua de enfermeras en atención hospitalaria.

The present Pocket Book of Nursing Care is a product of the Spanish-
Egyptian cooperation, aimed at the hospital nurses of Egypt.

Within the framework of the Memorandum of Understanding signed between
Giza Governorate and the Spanish Agency for International Development
Cooperation (AECID), the Giza Health Delegation and the Carlos III
Foundation for International Health and Cooperation (FCSAI) are
collaborating since September 2005 in a project named Strengthening of the
health sector in Giza . The Project, whose general objective is to contribute
positively to improving the health conditions of the Giza population, has a
component of training of nurses in hospital nursing care.

2

Autora:

Pepa Benavente Sanguino
Directora de la Escuela Universitaria de Enfermería
de la Comunidad.
Badajoz.
Consejería de Sanidad y Dependencia
Junta de Extremadura.

Colaboradores:

Manuela Morgado Villaverde
Joaquín Chavez Grajera
Profesores de la Escuela Universitaria de Enfermería
de la Comunidad.
Badajoz.
Consejería de Sanidad y Dependencia
Junta de Extremadura.

Revisión:

Berta Sanchiz Ramos
Coordinadora de Enfermería de la FCSAI

3

Índice

Cap. uno, Prefacio-------------------------------------------------- Pág. 9
Cap. dos, Deontología de la enfermera-------------------- Pág. 23
Cap. tres, Los derechos del paciente------------------------ Pág. 31
Cap. cuatro, El proceso de cuidados------------------------ Pág. 35
Cap. cinco, Valoración y determinación de
necesidades----------------------------------------------------------- Pág. 41
Cap. seis, Formulación del diagnóstico--------------------- Pág. 53
Cap. siete, Consideraciones para
la planificación de cuidados------------------------------------ Pág. 57
Cap. ocho, Realización y registros de los cuidados---- Pág.69
Cap. nueve, Evaluación de los cuidados-------------------- Pág. 79
Cap. diez, El control de infecciones-------------------------- Pág. 85
Cap. once, Medidas antropométricas y
constantes vitales------------------------------------------------- Pág. 105
Cap. doce, Valores Analíticos--------------------------------- Pág. 143
Cap. trece, Primeros auxilios--------------------------------- Pág. 157
Cap. catorce, Plan de cuidados generales--------------- Pág. 181
Bibliografía---------------------------------------------------------- Pág. 191

5

La enfermera completa, madura o excelente, es
aquella que se conserva sensible y compasiva
con los pacientes y que domina al completo las
técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene
la oportunidad de emplear) sus respuestas
emocionales y técnicas según un diseño
exclusivo que satisface las necesidades
peculiares de la persona a la que sirve y de la
situación en que se encuentra.

Virginia Henderson
Excellence in Nursing
American Journal of Nursing
Octubre, 1969

7

Capítulo uno
PREFACIO

9

Este manual desarrolla el papel de la enfermera
en las siguientes áreas:

Deontología de la Realización de los
enfermera cuidados y registros

Los derechos del Evaluación de cuidados
paciente
El control de infecciones
El Proceso de cuidados
Medidas antropométricas
Valoración y y constantes vitales
determinación de
necesidades Interpretación de valores
analíticos
Formulación del
diagnostico Reanimación
cardiorrespiratoria
Consideraciones para la
planificación de cuidados Plan de cuidados
generales

Bibliografía

11

En todas ellas la enfermera desarrolla un papel
imprescindible que contribuye a la recuperación
o mantenimiento de la salud de las personas.

El manual pretende ser una referencia útil para la
elaboración de las historias y registros de
enfermería. Igualmente quiere convertirse en una
guía de consulta rápida para las pruebas
analíticas y valores fisiológicos necesarios en la
determinación de los problemas de los
pacientes.

Se incluye un último capítulo en el que se recoge
un plan de cuidados generales. Se espera que
sirva para orientar el trabajo en muchas
unidades de Enfermería.

El formato se ha elegido pensando en la facilidad
de manejo y utilización y en que permita un
abordaje rápido de las consultas.

Se espera que resulte útil y consiga los objetivos
para los que ha sido creado.

12

Recuerde que,

Florence Nightingale dio una primera definición
al describir el deber de la enfermera como:

"Situar al paciente en las mejores
condiciones posibles para que la Naturaleza
por si sola actúe

Posteriormente, la definición de Virginia
Henderson supone una visión más amplia, y ha
sido aceptada por el Consejo Internacional de
Enfermería como la definición oficial de la
profesión:

Enfermería es principalmente ayudar a la
gente sana o enferma en la ejecución de
aquellas actividades que contribuyen a la
salud, a su recuperación y a una muerte en
paz, que aquellos realizarían sin ayuda si
tuvieran la fuerza, la voluntad o los
conocimientos necesarios

13

Esta gran maestra teórica de
enfermería, considera al
paciente como un individuo que
requiere cuidados para alcanzar
la salud y la independencia o
una muerte pacífica, la mente y
el cuerpo son inseparables, el paciente y su
familia deben considerarse como una unidad.

Ella elaboró un modelo de Enfermería basado en
los siguientes postulados filosóficos:

· La enfermera tiene una función propia
aunque comparta actividades con otros
profesionales.
· Cuándo la enfermera asume el papel del
médico, delega su función propia en
personal inadecuadamente preparado.
· La sociedad espera un servicio de la
enfermera (su función propia) que ningún
otro profesional puede darle.

Igualmente define los siguientes conceptos:

La persona es un ser integral con
componentes biológicos, psicológicos y
espirituales que interactúan entre sí y
tiende al máximo desarrollo de su
potencial y alcanzar la independencia, por
la que lucha continuamente.

14

El entorno está referido a la naturaleza dinámica
y cambiante de lo que rodea a la persona y a su
impacto sobre esa persona y sobre la enfermera.

El rol profesional de la
enfermera es un servicio de
ayuda a la persona en la
satisfacción de las necesidades
básicas. Se orienta
específicamente a suplirla cuándo
esta no puede hacerlo o a ayudarla a desarrollar
lo que le falta (fuerza, voluntad o conocimiento)
para lograr su independencia y de esa manera
las satisfaga por sí misma.

La salud se equipara con la satisfacción de 14
necesidades básicas, bien sea mediante
acciones llevadas a cabo por la persona o,
cuándo ello no es posible, mediante acciones
realizadas por otros.

La satisfacción de cada una de las necesidades
está condicionada por los aspectos biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales de la
persona, interrelacionándose con las restantes
de tal modo, que considerar cualquiera de ellas
sin tener en cuenta las demás, constituye la
negación de la totalidad de la persona.

Los cuidados básicos derivan del concepto de
necesidad básica y se refieren al conjunto de
15

intervenciones terapéuticas, reflexionadas y
deliberadas, basadas en un juicio profesional
razonado y dirigidas a satisfacer
las necesidades de la persona,
ya sea supliendo su autonomía
en aquellos aspectos que lo
requieran o bien ayudándola a desarrollar su
fuerza, voluntad o conocimientos para que pueda
satisfacerlas por sí misma de modo adecuado.

Las necesidades identificadas por Henderson
son las siguientes:

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber adecuadamente

3. Eliminar los residuos corporales

4. Moverse y mantener una postura
conveniente

5. Dormir y descansar

6. Seleccionar ropas
adecuadas: vestirse y
desvestirse.

16

7. Mantener la temperatura del cuerpo
dentro de los límites normales,
adaptando la ropa y modificando el
ambiente
8. Mantener el cuerpo limpio y
bien cuidado y proteger el
tejido cutáneo
9. Evitar peligros ambientales e impedir
que perjudiquen a otros
10. Comunicarse con otros para expresar
emociones, necesidades, temores u
opiniones
11. Rendir culto de acuerdo con la propia
fe
12. Trabajar de tal manera que exista un
sentido de logro
13. Jugar o participar en
diversas actividades
recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce al desarrollo
normal y a la salud y hacer uso de las
instalaciones sanitarias disponibles

17

LA ENFERMERA ES:

1. La conciencia del
inconsciente.

2. El amor a la vida del
suicida.

3. La pierna del amputado.

4. Los ojos del que acaba de perder la
vista.

5. El medio de locomoción para el
niño.

6. La experiencia y la
confianza para la joven
madre.

7. La voz de los privados del habla .
(V. Henderson, 1971)

18

Recuerde que:

Los profesionales de enfermería asumen diversos
roles cuando prestan asistencia a los pacientes.
Estos roles se suelen desempeñar
simultáneamente, ya que no se excluyen entre sí.
Por ejemplo una enfermera puede actuar como
asesora, a la vez que proporciona cuidados físicos,
y mientras enseña aspectos de cuidados.
Las funciones requeridas en un momento
determinado dependen de las necesidades del
paciente y de aspectos específicos del
entorno:

· ROL DE CUIDADORA: el papel de
cuidadora tradicionalmente ha
incluido aquellas actividades que ayudan al
paciente física y psicológicamente, a la vez
que preservan su dignidad. Las actuaciones
de enfermería necesarias, pueden ser el
cuidado completo de un paciente
dependiente y la asistencia de apoyo
educativo para ayudar a los pacientes a
lograr el máximo nivel de salud. Los cuidados
engloban aspectos físicos, psicológicos, de
desarrollo, culturales y espirituales.

· ROL DE COMUNICADORA: la
comunicación forma parte de todas las
funciones de las enfermeras. Se comunican

19

con el paciente, con las personas que lo cuidan,
con otros profesionales sanitarios y con la gente
de la comunidad. Gracias a este rol, identifican
los problemas de los pacientes y luego los
comunican a otros miembros del equipo
sanitario. La calidad de la comunicación es un
factor importante de los cuidados enfermeros.
Las enfermeras deben ser capaces de
comunicarse con claridad y precisión con el fin
de cubrir las necesidades de la asistencia
sanitaria del paciente.

· ROL DE EDUCADORA: como
educadora, la enfermera ayuda al
paciente a aprender sobre su
salud y sobre los procedimientos
sanitarios que necesita realizar para
recuperarla y mantenerla. La enfermera
valora las necesidades de aprendizaje del
paciente y su disposición a aprender,
establece objetivos conjuntamente con él,
lleva a la práctica la enseñanza y evalúa el
aprendizaje adquirido. También enseña al
personal en prácticas, en quien delega
cuidados y comparte sus conocimientos con
otras enfermeras y con otros profesionales
de la salud.

· DEFENSORA DEL PACIENTE: la enfermera
actúa como defensora del paciente para
protegerlo. En este rol puede representar las
20

necesidades y los deseos del paciente ante
otros profesionales sanitarios. Por ejemplo
exponiendo, los deseos de información del
paciente ante el medico. También ayuda al
paciente a la hora de ejercer sus derechos y
hablar por si mismo.

· ROL DE ASESORA: el asesoramiento es el
proceso de ayudar a un paciente a reconocer
y a enfrentarse a problemas sociales o
psicológicos estresantes, a desarrollar
mejores relaciones interpersonales y a
promocionar el progreso personal mediante
apoyo intelectual, emocional y psicológico.

· AGENTE DE CAMBIO: la enfermera actúa
como agente de cambio,
cuando ayuda a otros, es
decir, al paciente a modificar
su propia conducta. También
suelen actuar para realizar
cambios en el sistema sanitario y adaptar su
funcionamiento a las necesidades de los
pacientes. Las enfermeras están
continuamente tratando con cambios en el
sistema sanitario, como pueden ser los
tecnológicos, los cambios en la edad de la
población o los cambios en la farmacología
disponible.

21

· ROL DE LIDER: un líder influye en otros
para trabajar conjuntamente con el fin de
lograr un objetivo concreto. El papel de líder
se puede desempeñar a diferentes niveles:
pacientes individuales, familia, grupo de
pacientes, colegas o comunidad. Un
liderazgo eficaz implica un proceso que se
aprende y que requiere comprensión de las
necesidades y los objetivos que motivan a
las personas, el conocimiento para aplicar las
capacidades de liderazgo y las capacidades
interpersonales para influir en otros.

· ROL DE DIRECTORA: la
enfermera dirige los cuidados de
enfermería de los individuos, las
familias y las comunidades. La
dirección requiere conocimientos
sobre estructuras y dinámicas
organizativas, autoridad y
responsabilidad, liderazgo,
teorías del cambio, delegación, supervisión y
evaluación.

· ROL DE INVESTIGADORA: con frecuencia
las enfermeras realizan investigaciones para
mejorar la asistencia a los pacientes
mediante sus cuidados. También colaboran
con otros miembros del equipo en el campo
de la investigación sanitaria.

22

Capítulo dos

DEONTOLOGÍA DE LA
ENFERMERA

23

CUALIDADES QUE DEBE TENER LA
ENFERMERA

Recuerde que: La enfermera debe tener unas
cualidades que le permiten realizar su trabajo de
manera eficaz:

· Debe ser sana mental y físicamente. Madura
en su comportamiento y pensamiento

· Debe tener la información necesaria sobre la
profesión de enfermería y los conocimientos
generales

· Debe tener las habilidades especiales y
significativas de la enfermera

· Debe ganar la confianza de los demás y ser
capaz de enseñar

· Debe saber las orientaciones de
su profesión

· Debe tener un aspecto limpio e
impecable y ser Inteligente y
observadora

· Debe ser tierna pero firme. Consciente y
cooperativa y actuará con competencia hacia
sus enfermos

· Debe ser un buen ejemplo para los demás.

25

LAS OBLIGACIONES MORALES HACIA EL
PACIENTE Y EL RECEPTOR DE LA
ATENCIÓN

Recuerde que:
· Tiene como objetivo principal mantener la
salud y cuidar al paciente
sin ninguna discriminación
del sexo, raza, religión o
política

· Debe dar seguridad y
esperanza al paciente (física y psicológica)

· Debe guardar todos los secretos que sabe
del paciente y hacer partícipe al paciente en
la toma de decisiones

LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA
HACIA SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO.

Recuerde que:
· La verdadera cooperación con los miembros
del equipo sanitario es lo que facilita la atención
al público

· Debe tratar a sus compañeras como ella
quiere que le traten

26

· No debe hablar mal de ellas y no dar ninguna
observación negativa sobre el
funcionamiento de sus compañeras

· Debe tener la completa
disponibilidad de
enseñar a sus
compañeras recién graduadas los conceptos
y bases de la enfermería moderna

HACIA LA ENTIDAD DONDE TRABAJA

Recuerde que:
· Debe respetar las normativas y reglamentos
de la entidad

· Debe respetar el uniforme durante las horas
de trabajo

· Debe procurar el buen uso y el
mantenimiento de los
instrumentos

· Debe denunciar en caso
de perdida o rotura

· Debe reconocer los errores y comunicarlo a
quien corresponda

27

HACIA LA SOCIEDAD
Recuerde que:
· Debe ser una buena ciudadana, respetar las
tradiciones y costumbres de la sociedad
· No debe participar en
ninguna acción que pueda
deshonrar a los ciudadanos
· Debe tener suficiente
información sobre las legislaciones del país

OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA
SI MISMA
Recuerde que:
· Tiene que mejorar de forma continua su
competencia/ nivel cultural estando al tanto
de lo ultimo en ciencias naturales
y ciencias de enfermería

· Debe completar sus estudios
superiores y obtener los diplomas
de especialización y tesis doctoral

· Debe asistir a las conferencias y círculos de
estudios organizados por las asociaciones de
medicina y enfermería y participar en las
investigaciones que ayudan a mejorar la
enfermería y la Atención Sanitaria en todos
sus niveles.
28

· Debe ser respetable, de buena conducta en
su vida profesional y privada

RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA
HACIA SU PROFESIÓN

Recuerde que:
· Debe preocuparse por la imagen que ofrezca
de su profesión, cuidando su apariencia,
higiene, y el empleo de su uniforme de
trabajo

· Debe estar lejos de
cualquier actividad que
despierte sospechas, tener
buena conducta y de
buenos modales

· Debe estar convencida de que su profesión
es considerada como una labor humanitaria y
de respeto

· Debe superar su nivel profesional por medio
de la búsqueda y hallazgo de información por
otras vías

· Debe trabajar para mejorar la situación de los
trabajadores de su profesión tanto en la parte
material como en la económica y social

29

· Debe mejorar el nivel de ejecución de los
servicios de enfermería tanto en el lugar de
trabajo como en la selección de sus
funcionarios

30

Capítulo tres
LOS DERECHOS DEL
PACIENTE

31

Recuerde que:

Los derechos del paciente son:

Privacidad: El derecho del paciente
de que se respete su privacidad
durante el examen médico.

Información: el derecho del paciente de conocer
el tipo de su enfermedad y los métodos de
tratamiento; además de participar en las
decisiones que se tomen al respecto.

Confidencialidad: El derecho del paciente a la
confidencialidad de los datos personales y los
relativos a su enfermedad.

Respeto: El derecho del paciente
al buen trato y el respeto de su
dignidad.

Calidad del servicio: el derecho
del paciente a recibir un buen servicio médico.

Reclamaciones y sugerencias: El derecho del
paciente a que se tomen en cuenta sus
reclamaciones y sugerencias a las cuales se
debe responder

33

Capítulo cuatro
EL PROCESO
DE CUIDADOS

35

La enfermera consciente de su rol particular
respecto al cliente y provista de un buen bagaje
de conocimientos, al tratar de aplicarlos debe
someter todos sus saberes y principios teóricos a
un proceso riguroso. Esto le permitirá realizar
una planificación de cuidados orientadas a la
calidad, a la individualización y a la continuidad.
El instrumento lógico y sistemático del que se
sirve la enfermera para ello es el proceso de
cuidados. Se trata de un instrumento de
investigación, análisis, interpretación,
planificación y evaluación de los
cuidados de enfermería que propicia
el desarrollo lógico y sistemático del
trabajo enfermero respecto al paciente
y le confiere un cierto rigor científico.
Esta forma organizada de cuidar, constituye la
disciplina enfermera y requiere para su ejercicio
conocimientos, actitudes y destrezas esenciales
para poder suministrar cuidados de calidad.
El proceso de cuidados se desarrolla en cinco
etapas:

· Valoración
· Diagnóstico
· Planificación
· Realización y
· Evaluación

37

Para su aplicación, la enfermera necesita ser
competente en:

· El conocimiento de un modelo conceptual
de los cuidados de enfermería.

· Los conocimientos específicos que sirven
de base a los cuidados de enfermería.

· El conocimiento del proceso científico
aplicado a los cuidados de enfermería.

· La capacidad de aplicar los
conocimientos a los distintos niveles de
intervención.

· El establecimiento de la relación
Enfermera Paciente. Esta relación debe
permitir establecer una comunicación
funcional, pedagógica y terapéutica.

38

COMUNICACIÓN

Recuerde que: Es el proceso de intercambio de
ideas, conceptos e información entre dos o mas
personas, es decir enviar un
mensaje y recibir la respuesta

Los elementos de la comunicación
son:

· Emisor: Es la persona que envía el mensaje,
tiene que tener las ideas claras, interés y
tiene que ser persuasivo.
· Mensaje: Es el contenido de la
comunicación, tiene que ser claro, fácil y
comprensible
· Canal: Es la forma que emplea el emisor
para hacer llegar su mensaje.
· Receptor: Es la persona o las personas que
reciben el mensaje.

Las formas de Comunicación son: Informales y
Formales

Recuerde que: Lo que hay que evitar en una
comunicación directa es:

· La ironía, actuar nerviosamente, echar la
culpa, tomarse las cosas a pecho, perder la
paciencia y actuar con miedo

39

DEBERES DE LA ENFERMERA
EN COMUNICACIÓN

Escuchar bien: el paciente sentirá su
intención de ayudarle cuando le escucha bien
Tener la habilidad de hacer preguntas: a
través de las preguntas podrá sentir los
miedos e inquietudes del paciente y le
podrá ayudar
Saber observar: muchos miembros de la
sociedad pueden aprender nuevas cosas
a través de observar lo que hacen y no
lo que dicen
Corregir la información: después de escuchar
bien el emisor tiene que corregir la
información equivocada del paciente,
tomando en consideración que la información
tiene que ser clara, SINCERA, breve y
completa
Tener percepción: la gente ve las cosas de
destintas maneras y escucha de destintas
maneras dependiendo de (sus experiencias,
edades, personalidades, sexo, estado de
ánimo)
Respetar los valores: los valores y las
creencias de la gente cambian según el nivel
económico, distribución demográfica, la
religión y la educación

40

Capítulo cinco

VALORACIÓN Y
DETERMINACIÓN DE
NECESIDADES

41

VALORACIÓN

La valoración es el paso inicial del proceso de
cuidados y tal vez la más importante, ya que todo
el plan de atención se elabora con la información
obtenida en esta fase. La recogida de datos y la
organización de los mismos son las
principales actividades de esta etapa.
Recuerde que: para una buena
recogida de datos, debe utilizar la
comunicación en todas sus vertientes:
funcional, pedagógica y terapéutica y
además recordar las siguientes normas
para formular preguntas:
· Pregunta en primer lugar a cerca del
problema del paciente.
· Usa una terminología que el paciente pueda
entender.
· Utiliza preguntas abiertas.
· Haz preguntas de reintroducción.
· No empiece con preguntas personales o
delicadas.
· Aplace las preguntas no pertinentes.
· Utilice un formulario de valoración
estructurado.
A continuación se recoge una propuesta para la
recogida de datos según el modelo de necesidades
de Virginia Henderson que puede utilizarse para
organizar la valoración.
43

RECOGIDA DE DATOS

Nombre del paciente_______________________________
Habitación______Edad_____Motivo del ingreso__________
________________________________________________
Domicilio_________________________________________
Centro asistencial _________________________________
Fecha de ingreso__________________________________

NECESIDADES

1. Respirar

Amplitud Respiratoria: Profunda _____ Superficial _______
Frecuencia_________/m. Tos: Tipo_________ Frecuencia
de los ataques de tos _______ veces/ días. Expectoración
SI ___ NO ___ Sensación de
ahogo_______Sofoco_________ Disnea______Tiraje____
Músculos implicados __________ Ruidos respiratorios:
Lóbulo Sup. Dcho. ____ Lóbulo Sup. Izqd. ___ Lóbulo Inf.
Dcho. ________ Lóbulo Inf. Izdo. ______ Fractura de
costillas ________ ¿Hiperventilación? ________ O2 _____
Tabaquismo: Nº.cigarrillos /día ___ No fuma desde_______
Otras drogas: Tipo ______ Cantidad ____ Datos subjetivos
________ Recursos ________Otros __________________

44

2. Beber y Comer

Buen apetito: SI ____ NO ____ Rechaza el alimento______
Necesidad de estimulo para comer _______ Dificultad para
masticar _____ Para tragar: líquidos ______ sólidos _____
Para comer solo _________ Para hidratarse solo ________
Necesidad de ayuda: para cortar los alimentos ______ para
comer __ para beber __ Dolor de estomago: características
________ Frecuencia ______ Gases en el estomago _____
Nauseas____ Vómitos ____ Alimentación equilibrada ____
Régimen especial ______ Buen estado de la mucosa bucal
SI ___ NO ___ de la lengua SI __ NO __ de las encías SI__
NO ___ de la dentadura SI ___ NO ____ Prótesis dentales:
Sup. ___ Inf. ___ Bien ajustada SI ___ NO ___ Peso actual:
____ Kg. Pérdida ___ Ganancia ____ desde hace 6 meses
____ Kg. Talla _____ Bebidas alcohólicas: tipo __________
Nº. de veces /día _______ Café: Nº de tazas día_________
Datos subjetivos __________________________________
Recursos_____________________ Otros______________

3. Eliminar por todas las vías

Eliminación intestinal:
Frecuencia _______ heces duras _____ diarrea ______
hemorroides _______ Dolores anales ______ abdominales:
características __________________ Sangre en las heces
____ Prurito anal ____ Gases e hinchazón de vientre
__________ Tendencia a fecalomas ______ Incontinencia
_____ Ostomía: tipo ______________ Clase de aparato
__________________________________ Autónomo para
sus cuidados ___________ Ruidos intestinales: SI ____ NO
____ Otros _____________________________________

45

Eliminación urinaria:
Frecuencia/día ________ Disuria ______ Hematuria _____
Nicturia _____ Orina concentrada ________ Maloliente ___
Retención vejiga ______ Debe hacer fuerza para orinar___
Urgencia de orinar ____ Incontinencia diurna ___ nocturna
__ Incontinencia de esfuerzo ___ Dificultad para contenerse
___ Va solo al W.C. ____ con ayuda ____ Cateterismo ___
veces día. Sonda fija ______ Preservativo de incontinencia
____ Usa pañal ___ Talla P ___ M __ G ___ Otros______

Diaforesis/ transpiración:
Abundante___ olor nauseabundo _______Otros_________

Secreciones relacionadas con el aparato sexual:
Secreción vaginal ______ Loquios poco abundantes_____
abundantes ____ color_______ olor______ Regularidad de
las reglas: SI ___ NO___ Ausencia de reglas ___ Fecha de
la última menstruación ______________ Embarazo______
Dolores premenstruales: abdominales ___ poco intensos
___
intensos ___ Dolor/tensión mamaria ___ poco intenso ____
intenso ____ Secreción de los senos _____ tipo ____ poco
abundante ____ abundante ______ Secreción uretral ____
tipo ________ poco abundante ________ abundante_____
Inquietudes ________________________ Datos subjetivos
que se refieren a la eliminación_______________________
Recursos_____________________Otros_______________

46

4. Moverse

Modo de llegada: a pie ____ Silla de rueda _____ cama___
Se desplaza solo ____ Con ayuda ___ Se sienta en el sillón
___ sólo ___ con ayuda ___ Se levanta de la cama: sólo __
con ayuda ___ Se da la vuelta en la cama: sólo ___ con
ayuda __ Debilidad ___ Fatiga ___ Debilidad ___ Dolores
__ Temblores __ Contracturas ___ Edemas ___ Varices __
Signo de Homans: pierna dcha. ___ pierna izda. ___
Coloración de las extremidades ______________________
Amplitud limitada de movimiento _____________________
Miembro/s paralizados _____ fuerza mano izda. buena ___
débil ____ mano dcha. buena _____ débil _____ pierna
izda. buena ___ débil ___ pierna dcha. buena ___ débil ___
Mareos ___ Movimientos incontrolados ____ Sedentarismo
___ T.A. _______ Pulso: frecuencia ______ p/m Regular:
SI___ NO___ características: ____________ Utiliza: bastón
__ muletas ___ silla de ruedas ___ andador___ se traslada
sólo ____ con ayuda ____ Datos subjetivos ____________
Recursos________________Otros____________________

5. Dormir y descansar

Nº de horas de sueño ____ Dificultad para conciliar el
sueño ____ Se despierta muy pronto___ Sueño agitado___
Pesadillas ____ Nerviosismo ____ Se levanta durante la
noche ___ Causas: dolores ____ prurito ____ incomodidad
_____ preocupaciones ______ miedos ______ inquietudes
_____ Pide medicación para dormir ___ Siesta: AM ___
PM____ Hábitos: refrigerio al acostarse _______________

Luz piloto ______ Ventana abierta ______ Datos subjetivos
_______________Recursos______________Otros_______

47

6. Vestirse y desnudarse

Capaz de vestirse /desnudarse solo: Sin ___ NO___ Capaz
de elegir su ropa: SI ___ NO___ De guardarla limpia: SI __
NO ____ Factores que lo impiden: dolores ____ rigidez en
las articulaciones ____ confusión _____ amputación _____
déficit visual _____ debilidad ____ estado depresivo _____
intenta desnudarse _____ Mantenimiento de la ropa: por la
persona ____ la familia ____ el centro ___ Datos subjetivos
____________ Recursos__________Otros_____________

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales.

Tª bucal ___ Tª axilar ___ Tª de la piel____ frío en las
extremidades ____ escalofríos: ____ frecuencia ____Datos
subjetivos__________Recursos________ Otros_________

8. Estar limpio y aseado y proteger los tegumentos

Capaz de lavarse: en la ducha ____ en la bañera ___ en la
cama ___ solo ___ con ayuda ___ Necesidad de ayuda
para el cuidado: del cabello ____ uñas____ dientes_______
prótesis dentales _____ Estado de la piel:
enrojecimiento/s ___ prurito ___ úlceras ___ equimosis___
número____ extensión ___ situación ___ laceraciones ____
situación _______ Causa de las lesiones: inmovilidad ____
incontinencia ___ deshidratación ____ posible
violencia___

48

Estado de los senos _______________ autoexámen _____
frecuencia _____ Estado de los órganos genitales externos
________________________ Autoexamen de los testículos
_____________________ frecuencia ____ Datos subjetivos
_______________________ Recursos ________________
Otros __________________________________________

9. Evitar los peligros

Alergia _______ Estado de consciencia: incosciente _____
bien orientado ___ Desorientado: con relación al tiempo __
a las personas _______ a los lugares ______ confuso ____
Ansiedad _______ poco marcada _______ marcada _____
Hiperactividad ____ Agresividad verbal ____ Agitación ___
Riesgo de violencia para con los demás ____ Riesgo de
caídas _____ Dolores _____ Intensidad poco marcada ___
marcada _______ tipo ______ agudo ______ crónico ____
crónico ____ constante ____ intermitente ____ localización
__________ medio de aliviarlo _______________________
Contenciones ___________ Barandillas ______ Utilización
de medicamentos en casa: nombre y posología _________
______ Inquietudes respecto a su estado u hospitalización
_______________________ Datos subjetivos___________
_______________________Recursos_________________
___________________ Otros _______________________

49

10. Comunicarse con los semejantes

Lengua hablada ______________ No domina la lengua del
medio _____ Se expresa con dificultad ______ Ataxia ____
Disartria ____ Ritmo ralentizado ____ Se expresa mediante
signos ____ mediante en indicaciones en una pizarra ____
Capaz de comprender lo que dice: SI__ NO__ Limitaciones
visuales: ojo dcho. ___ ojo izdo. ___ Ceguera: ojo dcho. __
ojo izdo. ___ Lagrimeo: ojo dcho. __ ojo izdo. __ Audífonos
___ intermitentes ____ fijos ____ Forma____ Lesiones del
conducto auditivo ___ del pabellón del oído ___ Lleva gafas
___ lentillas ___ prótesis: ocular ___ auditiva ___ izda. ___
dcha. ___ Dificultades intelectuales de concentración _____
de memoria _____ Capacidad de lectura: SI ___ NO ___
Quejas somáticas frecuentes _____ dificultades en el plano
sexual ____ Preocupaciones ___ prefiere no hablar de ello
___ Datos Subjetivos ______________________________
Recursos___________________Otros_________________
Red de apoyo : personas que pueden prestar ayuda _____

11. Actuar según las propias creencias o valores

Prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que
respetar _____________________ Bien adaptado al medio
de cuidados: SI ____ NO____ Aceptación de la enfermedad
___ del tratamiento ____ SI ___ NO ____ De la cultura y los
valores del medio hospitalario ____ Importancia de los
valores religiosos ______________ Objetos de culto
deseados_____ Desea hablar con un sacerdote SI ____
NO ____ Datos subjetivos __________________________
Recursos___________Otros_________________________

50

Preocuparse por su propia realización

Profesión _________________ Sin empleo: desde ________
baja _____ invalidez _____ temporal _____ permanente ____
Deseo de ser autónomo _____ Capacidad de iniciativa ____
de decisión _______ Factores de influencia: falta de confianza
en si mismo ___________ Modificación del esquema corporal
_____ Dolor ____ Estado depresivo ____ Capaz de marcarse
un objetivo _____ Datos subjetivos _____________________
Recursos_____________________ Otros _______________

12. Distraerse

Le gusta reír y distraerse ___ suele estar triste ___ Capacidad
para buscarse actividades de ocio ____ Distracción preferida:
lectura ____ cartas _____ ajedrez____ música ____ deportes
___ caminar _____ otras _______ Disminución de los centros
de interés ___ Factores de influencia: dolor ___ ansiedad ___
debilidad ___ depresión ___ soledad ___ Datos subjetivos
Recursos_____________________Otros________________

13. Aprender

Capacidad de adquirir conocimientos: buena ___ limitada ___
Motivación para aprender: buena ___ Limitada ____ Factores
de influencia ____ ansiedad ____ dolor ___ somnolencia ___
Limitaciones sensoriales ____ confusión ____ falta de interés
otros ______ ¿Cuál es su necesidad de aprender?_________
Datos subjetivos ____________________________________
Recursos______________________Otros_______________

51

Capítulo seis
FORMULACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO

53

Recuerde que: el diagnóstico de enfermería es
un enunciado del problema real o potencial del
paciente, que requiere de la intervención de la
enfermera con el objeto de resolverlo o
disminuirlo.

La siguiente fórmula puede ayudar a realizar un
enunciado claro y conciso de un diagnóstico de
enfermería:

Diagnóstico de enfermería =
Problema del paciente + Causa, si se
conoce

Gramaticalmente las dos partes del diagnóstico
se unen mediante los términos relacionado con,
por lo que el resultado de la formulación es:

Problema relacionado con la causa

Riesgo de aspiración relacionado con un
menor nivel de conciencia

55

NORMAS PARA ESCRIBIR
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

· No indique el diagnóstico de
Enfermería como si fuera un
diagnóstico médico.
· No indique el diagnóstico de
Enfermería como si se tratara de una
actividad de Enfermería.
· No escriba un diagnóstico de
Enfermería que repita una orden
médica.
· No incluya dos problemas en la
primera parte de la categoría
diagnóstica.
· No escriba los diagnósticos de forma
que pueda comprometerse legalmente.
· No rebautice un problema médico
para convertirlo en un diagnóstico de
Enfermería.
· No emita juicios de valor al enunciar
los diagnósticos.
· No invierta el orden de las frases en la
categoría diagnóstica.
· Utilizar relacionado con mejor
debido a o causado por .

56

Capítulo siete
CONSIDERACIONES PARA
LA PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS

57

Después de recolectar los datos del paciente,
organizarlos y elaborar los diagnósticos de
enfermería, ya puede iniciarse la fase de
planificación. Este es el momento de elaborar un
plan de atención que permita ayudar a
solucionar, disminuir o reducir el efecto de los
problemas del paciente.

La siguiente fórmula puede ayudarte a realizar
una buena planificación:

Planificación =
Establecer prioridades + Formular
objetivos + Planificar acciones de enfermería

Ø Establecer prioridades ayuda a
determinar el orden en que han de
resolverse los problemas del paciente
¿Cuál representa la mayor amenaza para
el bienestar del paciente?
Ø Formular objetivos es imprescindible para
conocer específicamente lo que desea
lograrse ¿Qué se desea alcanzar con el
paciente y para el paciente?
Ø Planificar acciones de enfermería es
fundamental para que todas las

59

enfermeras que ofrecen atención al
paciente puedan seguir instrucciones
claras a cerca de lo que deben llevar a
cabo ¿Qué hay que hacer y cuándo hay
que hacerlo para alcanzar los objetivos
propuestos?

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

Establecer prioridades nos
ayuda a ordenar la distribución
en la atención de enfermería. No
significa que un problema debe resolverse
completamente antes de resolver otro, de hecho,
los problemas suelen tratarse de manera
simultánea.

Para elegir los problemas que deben atenderse
con mayor prontitud, puede recurrir a:

1. La jerarquía de las necesidades básicas de
Maslow. Debe tener en cuenta, que en
algunos pacientes las necesidades menores
pueden ser las más importantes.

60

NECESIDADES DEL SER

Autorrealización

Estima

Pertenencia

Seguridad

Fisiológicas

NECESIDADES DE DÉFICIT

61

LA PIRÁMIDE DE MASLOW

Autorrealización

Personas centradas en la realidad; necesidad
de privacidad; independientes de la cultura y
el entorno; sentido del humor, no hostil.

Estima y prestigio social

Ascender en el trabajo y ser respetado por
los demás.

Pertenencia

Miembro en el grupo de trabajo y en el grupo
familiar; sentirse querido, amar y ser amado.

Seguridad e integridad

Seguridad, protección y estabilidad.

Necesidades fisiológicas
Agua, aire, domicilio, sexo, vestimenta,
comida y evacuación.

62

2. Satisfacer las necesidades que el paciente
siente más importantes, siempre y cuándo no
interfiera con el tratamiento médico.
3. Considerar la aparición de problemas
potenciales o posibles, al establecer
prioridades.

PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS

Un objetivo de enfermería es el resultado que se
espera de la atención de enfermería; lo que se
desea lograr con el paciente y lo que se proyecta
para remediar o disminuir el problema que se
identificó en el diagnóstico de enfermería.
Para elaborarlo puede servir la siguiente
fórmula:

Objetivo =
Sujeto + Verbo + Criterio + Condición
(si fuera necesaria)

El paciente + caminará + a lo largo del
pasillo + ayudado por un bastón

63

Recuerde que:

· El objetivo debe basarse en la primera
parte de la categoría diagnóstica (el
problema).
· Cada objetivo se deriva de un solo
diagnóstico de Enfermería.
· El objetivo debe enfocarse hacia el
comportamiento del paciente.
· Debe ser realista para la capacidad del
paciente y para el grado de habilidad de
la enfermera/o.
· Debe ser congruente y dar apoyo a otras
terapias.
· Debe ser importante para el paciente, la
enfermera y el médico.
· Se recomienda empezar con objetivos a
corto plazo.
· Deben escribirse en términos que sean
medibles y observables y con un tiempo
fijado para su realización.

64

Ejemplos de verbos mensurables:

Identificar, efectuar, ejercitar, describir,
demostrar, comunicar, realizar, compartir, toser,
explicar, expresar, caminar, afirmar, carecer de,
sentarse, enumerar, tener aumento de,
comentar.

Ejemplos de verbos no mensurables:

Saber, apreciar, aceptar, comprender, creer,
sentir.

PLANIFICACIÓN DE ACCIONES

Las acciones de enfermería son
aquellas cosas que la enfermera
planea hacer para ayudar al
paciente a lograr un objetivo. Se registran por
escrito dando forma al plan de cuidados e
indicando de forma precisa la frecuencia del
tratamiento y la fecha. Se espera que el personal
de enfermería lleve a cabo estas órdenes con el
mismo cuidado con el que realiza las órdenes
médicas.

65

¿Cómo se formulan las órdenes en
Enfermería?

· Fecha.
· El verbo.
· Específicamente quién, qué, dónde,
cuándo, cómo y cuánto .
· Las modificaciones que se hagan a un
tratamiento estándar.
· Firma.

8 de Sep. Quitar medias elásticas durante 20
minutos en cada turno. Dra. Hayeb.

66

Recuerde que:

· Las acciones de enfermería se deducen
de la segunda parte de la categoría
diagnóstica (etiología o causa).
· Deben ser seguras e importantes para el
paciente.
· Deben ser congruentes con otros
tratamientos.
· Fundamentarse en principios científicos.
· Elegir las acciones más probables para
lograr la conducta descrita en el objetivo.
· Deben ser realistas para el paciente, para
el número de componentes del equipo de
enfermería, para la experiencia del
personal y para los recursos materiales
disponibles.
· Siempre que sea posible, crear
oportunidades para la enseñanza /
aprendizaje.

67

Capítulo ocho

REALIZACIÓN Y
REGISTROS DE LOS
CUIDADOS

69

¡Por fin! La enfermera tiene ahora aun plan que
estructura el cuidado que ofrecerá al paciente.
En este momento puede proceder a dar la
atención como se planificó.

Sin embargo, en ocasiones aunque
se haya desarrollado un plan con
gran esfuerzo, pueden presentarse
situaciones que interfieren con la
ejecución del mismo. El paciente
puede ser operado de urgencia o
puede tener un dolor intenso que cambie las
prioridades o pueden llegar visitantes
inesperados y producir ansiedad en el paciente
por estar con ellos. En todos estos casos, la
enfermera no podrá ejecutar el plan de cuidados
sin hacer algunas modificaciones.

También ha de tener presente, que a lo largo de
la etapa de realización y ejecución de los
cuidados, debe continuar la recogida de datos. Al
cambiar las condiciones del paciente, los datos
de base cambian también y se hace preciso
revisar y actualizar lo planificado. Al mismo
tiempo, la información que se obtiene mientras
se realiza la prestación de cuidados, puede
servir para evaluar la consecución de objetivos.

Esta es una etapa muy importante en la que la
enfermera lleva a cabo lo que constituye la
esencia de la profesión enfermera: los cuidados.
71

El cuidado es el objeto de la enfermería y
aunque no exista una definición precisa y
generalizada sobre el, si se han descrito su
naturaleza, su esencia, sus propiedades y sus
características. Todo ello, permite analizarlo
como entidad diferenciada, aunque igual que
otras estructuras dinámicas, está en constante
interacción con el ambiente en el que se
desarrolla.
La forma organizada de cuidar constituye una
disciplina humana y sanitaria, que utiliza
conocimientos de las ciencias físicas, biológicas,
sociológicas, etc
Entendiendo así el cuidado, se
puede comprender que no consiste
en un acto sencillo y habitual. Para
diagnosticar y tratar los problemas de salud se
requieren conocimientos, actitudes y destrezas
que sólo se adquieren con el estudio profundo y
sistemático de la sociedad, el hombre, la salud y
la propia enfermería. Por tanto, los cuidados de
enfermería comienzan mucho antes de la
realización de una tarea concreta y finalizan
bastante más allá de esa tarea.
Puesto que las circunstancias van cambiando de
forma constante, los métodos de prestación para
la salud han de ir modificándose
consecuentemente. En definitiva, la sociedad

72

demanda una asistencia sanitaria completa, no
solo una buena atención médica. Dentro de esta
atención sanitaria, los cuidados enfermeros
ocupan un lugar importante. Para un buen
ejercicio profesional, las enfermeras deben:

· Entender al hombre de forma integral y
contemplarlo como único e irrepetible,
es decir, el cuidado se dirige al hombre
desde la perspectiva holística, por lo que
se requieren conocimientos de varias
ramas del saber. Utilizar en el cuidado
enfermero una sola fuente de explicación
a la enfermedad (por ejemplo, la
patología) es alejar, eliminar y
rechazar los factores de orden
cultural, social, económico, etc., que
deben tenerse en cuenta para que
el cuidado sea integral. La
atención basada en la
unicausalidad, tiene que dar paso a la
atención integrada fundamentada en la
pluralidad de conocimientos.

· Tener bien clarificadas las acciones y
las metas. La actividad enfermera ha de
ser ejercida desde una orientación
teórico-filosófica. Definir el marco teórico
o conceptual de la profesión es
importante, porque el cuidado enfermero
debe describir lo que le es específico y
73

permitir la explicación de la esencia de la
acción. E marco teórico es la base que
contribuye al progreso de las
investigaciones y por tanto, a la evolución
y enriquecimiento del cuidado de
enfermería.

· Utilizar una metodología de
trabajo. Los principios teóricos
tienen que verse reflejados en la
práctica. El desarrollo profesional,
además de la orientación filosófica, exige
un método de trabajo. Cualquier
disciplina basada en la ciencia, adopta un
método. Enfermería también ha adoptado
el suyo.
El cuidado integral no puede darse
dependiendo de la improvisación y la
rutina. Para que sea de calidad, debe
planificarse con una metodología rigurosa
y flexible, aplicable a cada situación.

· Basar las acciones en principios
científicos. Los fundamentos teóricos de
enfermería derivan de varias ramas del
saber humano. En este contexto, se
entiende por principio un hecho, una ley o
una teoría generalmente aceptada.
Los principios se crean como base y guía
para describir las acciones adecuadas en

74

cada momento. La Ley de la Gravedad,
por ejemplo, es pertinente en la
aplicación de la mecánica corporal; la
Teoría General de las Necesidades
Humanas de Abraham Maslow, permite a
las enfermeras planificar los cuidados
considerando las necesidades humanas,
sociales y psicológicas, además de las de
tipo fisiológico. Por el contrario,
centrándose en los actos rutinarios
y en la realización de técnicas
exclusivamente, la profesión se
extinguirá, pues cualquier persona
con un periodo de entrenamiento
sobre la base de repeticiones,
podrá hacer lo mismo que hacen
las enfermeras.

· Poseer la capacidad para responder a
la obligación ética y legal que han
contraído. El ejercicio profesional
supone administrar cuidados seguros,
respetando los derechos fundamentales
de las personas. Las enfermeras deben
conocer las responsabilidades sociales
que se consideran importantes en la
práctica de la profesión y ser conscientes
de cómo la ley protege el individuo y de
las exigencias que la ética profesional
impone.

75

Además de los cuidados de enfermería, que son
las actividades propias e independientes, la
enfermera lleva a cabo otras actividades por
delegación de otros profesionales del equipo
sanitario.

Recuerde que: casi todas las actividades que
lleva a cabo la enfermera tienen en común las
siguientes tareas:

C: Comprobar las órdenes y el material.
L: Lavarse las manos.
I: Identificar al paciente.
P: Proporcionar entorno seguro y privado.
V: Valorar el problema.
E: Explicar al paciente lo que va a hacer.

76

Dado que el trabajo de las enfermeras en los
centros sanitarios se distribuye en diferentes
turnos, es preciso documentar la
realización de los cuidados que se
han brindado para que la calidad y
la continuidad de la asistencia
quede garantizada.

Los registros de las notas de enfermería y las
anotaciones de los cambios de turno son
elementos imprescindibles en esta continuidad
asistencial.

Cómo redactar las notas de Enfermería:

· Use pluma o bolígrafo y haga una letra
legible.
· Escriba las notas lo antes posible.
· Sea precisa/o. Escriba exactamente
cómo, cuándo y dónde se produjeron
los hechos y actividades.
· No deje líneas o espacios en blanco.
· Sea breve pero descriptiva/o y
específica/o.
· Utilice ejemplos y palabras literales del
paciente.
· Firme siempre las anotaciones.

77

Cómo realizar los cambios de turno:

· Empiece por dar la
información básica
fundamental, incluyendo:
Nombre, número de
habitación, edad, médico
responsable, fecha de
ingreso, diagnóstico médico,
procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
de Enfermería.
· Informe a grandes rasgos cómo ha
transcurrido el día desde el punto de vista
del paciente, no del suyo propio.
· Incluya información relativa a la
valoración, actividades y evaluación.
· No sea inespecífica/o. Siempre que sea
posible, comunique datos constatables y
concretos.
· Describa la presencia de cualquier
tratamiento médico invasivo.
· Haga hincapié en las variantes con
respecto a la rutina y los hallazgos
anormales.
· Describa los cuidados de Enfermería que
ha proporcionado y los que hay que
proporcionar en el siguiente turno.

78

Capítulo nueve

EVALUACIÓN DE LOS
CUIDADOS

79

La evaluación es el paso final del proceso de
cuidados. El propósito de esta etapa es decidir si
el objetivo del plan de atención se logró. Ya se
ha dicho que mientras se presta atención al
paciente, se va recogiendo nueva información
acerca del mismo. Algunos datos pueden
utilizarse para la evaluación del objetivo.

Hay que partir siempre del enunciado del
objetivo en el plan original:

· ¿Cuál era la conducta específica del
paciente establecida en el objetivo?
· ¿Fue capaz de realizarla en el tiempo
establecido?

Recuerde que:

· Lo único que se evalúa es
la capacidad del paciente
para realizar la conducta señalada en el
objetivo establecido en el plan de cuidados.

· Las acciones de enfermería no se evalúan en
este punto y no deben formar parte de esta
evaluación.

81

Para llevar a cabo la evaluación de objetivos,

Recuerde que:

· Debe enumerar los objetivos (criterios
de resultados) que haya establecido
durante la fase de planificación.

· Valorar lo que el paciente es capaz de
hacer en relación a los objetivos.

· Comparar lo que el paciente es capaz
de hacer con lo que se ha establecido
en los objetivos.

· Comentar los objetivos del paciente.

· Si los objetivos solo se han cubierto en
parte, o no se han alcanzado en
absoluto, reunir datos que permitan
determinar lo que no funciona.

· Escriba sus hallazgos.

82

Antes de que el paciente abandone el hospital,
deberá elaborar un informe de alta bien para él o
bien para la enfermera de Atención
primaria. Para redactar un informe de
alta de enfermería con información
útil,

Recuerde que:

· Deberá hacer un listado con los
objetivos pendientes de conseguir,
incluyendo los cuidados que estaban
planificados en su unidad de
enfermería.

· Anotar todas las recomendaciones
relativas al tratamiento, medicación y
actividades que debe realizar.

· Registrar para que el paciente los
conozca, los signos y síntomas de
posibles problemas futuros.

· Facilitar por escrito los números de
teléfono importantes y servicios de los
que puede disponer.

83

Capítulo diez

CONTROL DE
INFECCIONES

85

EL CONTROL DE CONTAGIOS

Recuerde que:
El contagio es la transmisión de forma inmediata
o mediata de organismos vivos patógenos al
cuerpo, que luego se alojan en él, traspasando
sus primeras barreras de defensa y que al crecer
dentro producen la enfermedad

Recuerde que:
Los microbios son organismos vivos
extremadamente diminutos que solo
son visibles con microscopio pueden
estar presentes en todas partes
(aire, agua, dentro o fuera del
cuerpo humano)

Son microbios: Bacterias, hongos, virus y
parásitos

Lo que requieren los microbios para reproducirse
es: un huésped que tenga agua, oxigeno,
nutrición, calor y medio oscuro

Su modo de ingreso en el cuerpo es a través del:
· El aparato respiratorio
· El aparato digestivo
· Contacto directo con la piel y las heridas
· Por la sangre de la madre al feto
· Orificios corporales

87

Recuerde que:

Los peligros que se producen al
no aplicar las medidas de control
de contagio son:

· Infección de heridas

· Complicaciones tras las cirugías

· Contraer enfermedades contagiosas

Recuerde que:
Con respecto a los componentes de la cadena
de contagio:

· El factor causante: es la bacteria, el virus, el
hongo o los parásitos que causan las
enfermedades

· El contenedor o huésped es donde se
reproducen los microbios causantes de la
infección, como sería el aparato respiratorio,
digestivo, urinario o reproductivo

· El vehiculo de la transmisión es el elemento
que transporta el agente infeccioso desde el
punto de salida al punto de entrada, ejemplo:
el agua, la comida, el aire, los insectos, las
manos sucias
88

Recuerde que: La puerta de entrada al huésped
son: orificios naturales del cuerpo como boca,
nariz, oídos, etc, heridas, intervenciones
quirúrgicas u otros que dan lugar a que se
reproduzca el microbio en alguno de los
diferentes aparatos (respiratorio, digestivo etc..)
LOS FACTORES QUE AYUDAN A ROMPER
LA CADENA DE CONTAGIO

Recuerda que:
La protección natural son: la piel, las mucosas
nasales, los jugos gástricos, el sistema
inmunológico, y el estado general de salud

Desinfección significa la destrucción de los
microbios e impedir su crecimiento, actividad y
difusión

La desinfección elimina la mayor parte de las
bacterias causantes de enfermedades

La higiene es un factor
fundamental en la protección
contra la contaminación. Para
eliminar las sustancias ajenas
al cuerpo como el polvo, los
restos de comida, y los excrementos

89

utilizando agua y jabón es fundamental el lavado
de las manos antes de las comidas, después de
haber tocado elementos sucios y en el caso de
la enfermera, antes y después de cuidar a un
enfermo

Recuerde que: Residuos son los desperdicios
médicos y no médicos que contienen sustancias
contagiosas o tóxicas con lo que se expone a los
trabajadores y a la sociedad al peligro del
contagio

Las pautas de la eliminación de residuos son:

· Recogida:
Es realizada por los trabajadores en cada
departamento.

· Clasificación:
Basura normal: En una bolsa negra común.

Basura peligrosa: Una bolsa roja para los
residuos contagiosos y el material biológico.

Los materiales radioactivos y los
residuos de los laboratorios en
una bolsa amarilla.

Las sabanas en una bolsa
blanca.
90

PRECAUCIONES INTERNACIONALES PARA
EL CONTROL DE CONTAGIO

· Lávese las manos antes y después del
cuidado del paciente y cuándo se quite los
guantes. Ponerse guantes no elimina la
necesidad de lavarse las manos.
· Considerar la sangre de los pacientes como
fuente de infección
· Póngase guantes antes de entrar en contacto
con cualquier líquido corporal, mucosas, piel
no intacta y cualquier zona húmeda (p.ej., un
catéter venoso permanente).
· Póngase batas, delantales de plástico,
mascarillas, protectores oculares, gorros y
cubre zapatos, para
protegerse del posible
contacto con sustancias
corporales húmedas (p.ej.,
sangre, drenajes serosos,
saliva) procedentes del
paciente.
· Deseche todas las agujas e
instrumentos cortantes y punzantes en un
contenedor a pruebas de perforaciones, en el
mismo lugar de la utilización de este material.

91

· Considere todas las sabanas manchadas
como fuente de contagio. Ponga la ropa
sucia, con las debidas medidas de seguridad,
en bolsas, antes de que sea transportada a
la zona de lavandería.
· Coloque los desechos de un solo uso en
bolsas de plástico y deshágase de ellas con
arreglo al protocolo de la institución.
· Coloque todas las muestras en bolsas de
plástico, precíntelas y tome medidas para
que sean llevadas al laboratorio.

Signo de alerta de peligro biológico

92

CATEGORÍAS DE ESTERILIZACIÓN,
DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA

Objetos críticos:

Los objetos que entran en los tejidos estériles o
el sistema vascular presentan un elevado riesgo
de infección si se contaminan con
microorganismos, especialmente esporas. Los
objetos críticos tienen que estar estériles. A
continuación se citan algunos de estos objetos:
Instrumentos quirúrgicos.
Catéteres intravasculares.
Catéteres urinarios
Agujas.

Objetos semicríticos:

Son objetos que entran en contacto con las
membranas mucosas o la piel no intactas y
también presentan riesgos. Estos objetos tienen
que estar libres de todo tipo de microorganismos
(excepto esporas bacterianas). Los objetos
semicríticos tienen que estar desinfectados o
esterilizados. A continuación se citan algunos de
estos objetos:
Tubos y catéteres de succión respiratoria.
Tubos intratraqueales.
Endoscopios gastrointestinales.
Termómetros de cristal reutilizables.

93

Objetos no críticos:
Los objetos que entran en contacto
con la piel intacta, pero no con las
mucosas, tienen que estar limpios.
Los objetos no críticos, tienen que
estar desinfectados. A continuación
se citan algunos de estos objetos:
Orinales.
Brazaletes de presión arterial.
Ropa de cama.
Estetoscopio.
Cubiertos para comer.

94

MEDIDAS PARA REDUCIR LOS
RESERVORIOS DE INFECCIÓN

Baño
Utilizar agua y jabón para eliminar las
secreciones, secreciones secas o transpiración
excesiva.
Cambio de vendajes
Cambiar los vendajes que
estén húmedos o sucios.
Artículos contaminados
Introducir los tejidos, vendajes
sucios o ropa de cama sucia
en bolsas resistentes a la
humedad, para su adecuada eliminación.
Agujas contaminadas
Introducir las jeringas, agujas hipodérmicas sin
tapar y agujas I.V. en recipientes resistentes a la
punción que se deban colocar en la habitación
del paciente o en las áreas de tratamiento, de
forma que los productos contaminados
expuestos no se tengan que llevar a gran
distancia.
No vuelva a poner la tapa de las agujas ni intente
romperlas.

95

Mesilla de noche
Mantener la superficie limpia y seca.

Soluciones embotelladas
No dejar las soluciones embotelladas abiertas
durante un tiempo prolongado.
Mantener las soluciones bien cerradas.
Poner fecha en las botellas abiertas y destruirlas
según la `política de la institución.

Heridas quirúrgicas
Mantener los tubos de drenaje y las bolsas de
recogida visibles, para evitar el cúmulo de
líquidos serosos bajo la superficie de la piel.

Botellas y bolsas de drenaje
Vaciar y eliminar las botellas de succión de
secreciones según la política de la institución.
No levantar nunca un sistema de drenaje (por
ejemplo, una bolsa de drenaje
urinario) por encima de la
alineación que está drenando,
a menos que lleve puesta una
pinza.

96

MEDIDAS PARA PROTEGER AL HUESPED
SUSCEPTIBLE DE INFECCIÓN
Protección de los mecanismos de defensa
normales
· Los baños periódicos eliminan los
microorganismos transitorios de la
superficie de la piel. La lubricación ayuda
a mantener la piel hidratada e intacta.
· La higiene oral
periódica elimina
las proteínas de la
saliva que atraen a
los
microorganismos.
· Manteniendo un consumo adecuado de
líquidos se facilitará una formación
normal de orina, lo que se traduce en un
flujo de orina que lava la vejiga y el
interior de la uretra de microorganismos.
· En los pacientes físicamente
dependientes o inmovilizados, la
enfermera debe estimular la tos habitual y
las respiraciones profundas para
mantener las vías aéreas bajas libres de
moco.
· La enfermera estimula la adecuada
inmunización de los niños o los adultos
que quedan expuestos a determinados
organismos infecciosos. Hay que vacunar
a los niños contra la viruela, sarampión,
97

paperas, rubéola y difteria. Los adultos
deben recibir vacunas de recuerdo contra
el tétanos y la difteria cada 10 años. Se
recomienda la vacuna de la gripe para los
empleados sanitarios. Los ancianos se
deben vacunar periódicamente contra
Mantenimiento de procesos de curación
· La enfermera debe estimular la
ingestión de líquidos adecuados y de
una dieta equilibrada que contenga
proteínas, vitaminas, hidratos de
carbono y grasas esenciales. Debe
incluir en el plan de cuidados medidas
que aumenten el apetito del paciente.
· La enfermera debe favorecer el
bienestar y el sueño del paciente, para
que reponga sus energías todos los
días.
· La enfermera debe ayudar al paciente
en el aprendizaje de las técnicas que
reducen el estrés.

98

DEBERES DE LA ENFERMERA EN
EL CONTROL DE CONTAGIOS

El papel profesional:

Seguir las normas de desinfección.

Lavarse las manos antes y después de cuidar a
un enfermo o de tocar material potencialmente
contaminado.

Hacer cumplir a sus subordinados las normas de
desinfección.

El papel educativo:

Difundir la educación sanitaria
entre el equipo sanitario, sobre
las infecciones y los contagios.

Enseñar los procedimientos de enfermería sobre
el contagio y detectar los casos contagiosos.

Enseñar la forma apropiada de eliminación de
residuos.

99

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES

Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección
Número de glóbulos blancos 5000-10000/mm3 Aumenta en infecciones agudas y
desciende en determinadas
infecciones víricas o superpuestas

Tasa de sedimentación de Hasta 15mm/h en hombres y 20 Elevada en presencia de procesos
eritrocitos mm/h en mujeres inflamatorios

Valor de hierro 60 90 g/100 ml Reducido en la infección urinaria

Cultivos de orina y sangre Normalmente estéril, sin Presencia de crecimiento de
crecimiento de microorganismos microorganismos infecciosos

Cultivo de heridas, esputo y Posible flora normal Presencia de crecimiento de
garganta microorganismos infecciosos

100

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES

Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección
Hemograma diferencial ( % de cada tipo de leucocito)

Neutrófilos 55 70% Aumentado en infecciones supurativas
agudas, reducidos en infecciones
bacterianas superpuestas (ancianos)

Linfocitos 20 40% Aumentados en las infecciones crónicas
bacterianas y víricas, reducidos en la
sepsis

Monocitoss 2 8% Aumentados en las infecciones por
protozoos, rickettsias y tuberculosis.

Eosinófilos 1 4% Aumentados en las infecciones
parasitarias.

Basófilos 0,5 1% Normales durante la infección

101

Recuerde que:

· El lavado de manos es la técnica más
importante a utilizar para prevenir y
controlar la transmisión de infecciones.
· El potencial de los microorganismos para
causar una enfermedad depende del
número de microorganismos, virulencia,
capacidad de entrar y sobrevivir dentro
del huésped, y de la susceptibilidad de
éste.
· La flora orgánica normal ayuda a resistir
las infecciones secretando sustancias
antibacterianas e inhibiendo la
multiplicación de los microorganismos
patógenos.
· Los microorganismos se transmiten por
contacto directo e indirecto, por difusión
aérea y por vectores y objetos
contaminados.
· La edad avanzada, la
nutrición deficitaria, el
estrés, las patologías
heredadas, las
enfermedades crónicas
y el tratamiento o cuadros que
comprometen la respuesta inmunitaria,
pueden incrementar la susceptibilidad a
una infección.

102

· Los principales puntos de infecciones
nosocomiales incluyen los tractos urinario
y respiratorio, el torrente sanguíneo y las
heridas quirúrgicas o traumáticas.
· Los procedimientos, los tratamientos
médicos, la hospitalización prolongada y
el contacto con el personal sanitario,
aumentan el riesgo de un paciente.
· Los pacientes de las Unidades de
Cuidados Intensivos, presentan un mayor
riesgo de infección que los pacientes que
no están en esta área, debido a una
mayor exposición a prácticas invasivas.
· Las prácticas de aislamiento pueden
evitar que el personal y los pacientes
adquieran infecciones y pueden evitar la
transmisión de microorganismos a otras
personas.
· Las precauciones estándar
utilizan técnicas generales
de barrera para cuidar a
todos los pacientes.
· Un lavado adecuado implica
la eliminación de cualquier
material extraño del objeto o área.
· Un paciente en aislamiento está sometido
a una privación sensorial debido a un
entorno restringido.

103

· La enfermera responsable de controlar
las infecciones, debe monitorizar la
frecuencia de infecciones dentro de la
institución, y ofrecer servicios de
formación y consultoría para la
prevención de infecciones.
· La asepsia quirúrgica requiere técnicas
más estrictas que la asepsia médica, y
está orientada a la eliminación de los
microorganismos. Si se daña la piel o si
hay que realizar un procedimiento
invasivo dentro de una cavidad corporal,
normalmente libre de microorganismos,
se siguen las prácticas de asepsia
quirúrgica.

104

Capítulo once

MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS Y
CONSTANTES VITALES

105

TABLAS DE PESO Y TALLA

Tabla de peso y altura en niñas
Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.)
1 mes 3,98 53,5
2 meses 4,72 56,4
3 meses 5,40 59,5
4 meses 6,21 62,0
5 meses 6,81 64,1
6 meses 7,21 65,9
7 meses 7,80 67,6
8 meses 8,19 69,4
9 meses 8,56 70,4
10 meses 8,95 72,0
11 meses 9,25 73,2
12 meses 9,53 74,3
15 meses 10,40 77,5
18 meses 10,8 80,9
21 meses 11,70 83,3
24 meses 11,90 86,50
2 ½ años 12,90 91,30
3 años 13,90 95,6
3 ½ años 15,0 97,9
4 años 15,9 101,6
4 ½ años 16,8 105
5 años 17,6 108,4

107

Tabla de peso y altura en niños
Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.)
1 mes 4,3 54,6
2 meses 5,11 57,8
3 meses 6,0 61,1
4 meses 6,65 63,5
5 meses 7,23 66
6 meses 7,85 67,8
7 meses 8,20 69,4
8 meses 8,60 70,8
9 meses 9,18 72,3
10 meses 9,39 73,5
11 meses 9,7 74,7
12 meses 10,15 76,1
15 meses 10,70 79,0
18 meses 11,4 82,4
21 meses 12,00 84,8
24 meses 12,50 87,6
2 ½ años 13,67 92,3
3 años 14,69 96,5
3 ½ años 15,68 99,1
4 años 16,60 102,9
4 ½ años 17,60 106,6
5 años 20,10 109,9
Peso y talla en adultos sin zapatos y con ropa
corriente
HOMBRES MUJERES

Mínimo Promedio Máximo TALLA Mínimo Promedio Máximo

109

47,2 52,4 57,6 143 44,5 49,4 54,3

47,4 52,7 58,0 144 44,7 49,7 54,7

47,7 53,0 58,3 145 45,0 50,0 55,0

48,1 53,4 58,7 146 45,3 50,3 55,3

48,4 53,8 59,2 147 45,5 50,6 55,7

48,8 54,2 59,6 148 45,8 50,9 56,0

49,1 54,6 60,1 149 46,1 51,2 56,6

49,5 55,0 60,5 150 46,4 51,5 56,7

50,0 55,3 61,1 151 46,8 52,0 57,2

50,4 56,0 61,6 152 47,3 52,5 57,8

50,9 56,5 62,2 153 47,7 53,0 58,3

51,3 57,0 62,7 154 48,2 53,5 58,9

51,8 57,5 63,3 155 48,6 54,0 59,4

52,2 58,0 63,8 156 49,1 54,5 60,0

52,7 58,5 64,4 157 49,5 55,0 60,5

53,1 59,0 64,9 158 50,0 55,5 61,1

53,6 59,5 65,5 159 50,4 56,0 61,6

54,0 60,0 66,0 160 50,9 56,5 62,2

54,5 60,5 66,6 161 51,4 57,1 62,8

54,9 61,0 67,1 162 51,9 57,7 63,5

55,4 61,5 67,7 163 52,5 58,3 64,1

55,8 62,0 68,2 164 53,0 58,9 64,8

56,3 62,5 68,5 165 53,6 59,5 65,5

56,9 63,2 69,5 166 54,1 60,1 66,1

57,5 63,9 70,3 167 54,6 60,7 66,8

58,1 64,6 71,1 168 55,2 61,3 67,4

110

58,8 65,3 71,8 169 55,7 61,9 68,1

59,4 66,0 72,6 170 56,3 62,5 68,8

60,1 66,8 73,5 171 56,9 63,2 69,5

60,8 67,6 74,4 172 57,5 63,9 70,3

61,6 68,4 75,2 173 58,1 64,6 71,1

62,3 69,2 76,1 174 58,8 65,3 71,8

63,0 70,0 77,0 175 59,4 66,0 72,6

63,7 70,8 77,9 176 60,1 66,8 73,5

64,4 71,6 78,8 177 60,8 67,6 74,4

65,2 72,4 79,6 178 61,6 68,4 75,2

65,9 73,2 80,5 179 62,3 69,2 76,1

66,6 74,0 81,4 180 63,0 70,0 77,0

67,3 74,8 82,3 181 63,7 70,8 77,9

68,0 75,6 83,2 182 64,4 71,6 78,8

68,8 76,4 84,0 183 65,2 72,4 79,6

69,5 77,2 84,9 184 65,9 73,2 80,5

70,2 78,0 85,8 185 66,6 74,0 81,4

71,0 78,9 86,8 186 67,3 74,8 82,3

71,8 79,8 87,8 187 68,0 75,6 83,2

72,6 80,7 88,8 188 68,8 76,4 84,0

73,4 81,6 89,8 189 69,5 77,2 84,9

74,3 82,5 90,8 190 70,2 78,0 85,8

LAS CONSTANTES VITALES

Recuerde que:

111

Las mediciones más frecuentemente obtenidas
por los profesionales sanitarios son la
temperatura, el pulso, la tensión arterial y el ritmo
respiratorio. Dada su importancia se denominan
signos vitales o constantes vitales. Existen
muchos factores como la temperatura ambiental,
el esfuerzo físico del paciente y los efectos de
una enfermedad, que provocan un cambio en los
signos vitales, a veces fuera de unos límites
aceptables. La medición de estos signos
proporciona datos para determinar el estado de
salud habitual del paciente y la respuesta a
esfuerzos físicos, psicológicos o tratamientos
médicos y enfermeros. Un cambio en estas
constantes, puede indicar un cambio en una
función fisiológica que
requiera la intervención
médica o de enfermería.

112

CUÁNDO TOMAR LAS CONSTANTES
VITALES

· Cuándo el paciente es ingresado en
una institución sanitaria para recoger
los datos basales.
· Cuándo un paciente tiene
un cambio en el estado
de salud o muestra
síntomas como dolor
precordial, sensación de
calor o debilidad.
· De acuerdo con una
orden de enfermería o médica.
· Antes y después de intervenciones
quirúrgicas o de un procedimiento
diagnóstico invasivo.
· Antes y después de la administración
de medicamentos que puedan afectar
la función cardiovascular, respiratoria
y el control de temperatura; por
ejemplo, antes de dar digitálicos.

113

· Antes y después de cualquier
intervención de enfermería que pueda
afectar a los signos vitales; por
ejemplo, la deambulación en un
paciente que ha estado en reposo en
la cama.
· Cuándo el paciente informa de
síntomas no específicos o de distrés
emocional (por ejemplo, sentirse
raro o diferente ).

CONSTANTES VITALES:
LÍMITES ACEPTABLES PARA ADULTOS

TEMPERATURA: 36º a 38º C.

PULSO: 60 100 pulsaciones por minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 20
respiraciones por minuto.

TENSIÓN ARTERIAL: media: 120/80 mm. Hg.

114

LA TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es el equilibrio entre el
calor producido por el cuerpo y el que pierde. En
otras palabras, es el calor del cuerpo medido en
unidades de calor denominadas grados.
Hay dos clases de temperatura corporal: interna
y superficial. La temperatura interna es aquella
que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales
como el cráneo, tórax, cavidad abdominal y
cavidad pélvica. Permanece relativamente
constante (37º C.) La temperatura superficial
es la de la piel, tejido subcutáneo y la grasa.
Ésta, por el contrario, se eleva y disminuye en
respuesta al ambiente. Puede variar de 20 a 40 º
C.
Para asegurar lecturas
exactas de la temperatura,
cada zona debe medirse
correctamente.
La temperatura obtenida varía
en función de la zona
utilizada, pero debería estar
entre 36º C. y 38º C. Está generalmente
aceptado que las temperaturas rectales
normalmente son 0,5º C. superiores a las
temperaturas orales y que las temperaturas

115

axilares, normalmente son 0,5º C. inferiores a las
temperaturas orales. Cada una de las zonas
habituales de medición tiene las ventajas e
inconvenientes que se revisan en un cuadro
posterior. En todo caso, la enfermera debe elegir
la zona más segura y exacta para el paciente.
Cuándo sea necesario repetir las mediciones,
debe utilizarse la misma zona.

TIPOS DE TERMÓMETRO DE MERCURIO

A. Termómetro con bulbo alargado para
uso oral o axilar.
B. El bulbo redondeado permite utilizarlo
en cualquier sitio.
C. El bulbo en forma de pera es el indicado
para la toma de temperatura rectal

116

SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBRE

Inicio (estado frío o de escalofrío):
· Incremento de la frecuencia cardiaca
· Incremento de la frecuencia y
profundidad respiratoria
· Temblores debidos al aumento de la
tensión y las contracciones de la
musculatura esquelética.
· Piel pálida y fría debido a la
vasoconstricción.
· Quejas de sensación de frío.
· Lechos ungueales cianóticos debido a la
vasoconstricción.
· Aspecto de piel de gallina debido a la
contracción de los músculos
erectores del vello.
· Cese de la sudoración.
· Aumento de la temperatura
corporal.

Curso o meseta:
· Ausencia de escalofríos.
· Sensación de piel caliente.
· Incremento del pulso y de la frecuencia
respiratoria.
· Incremento de la sed.
· De leve a severa deshidratación.

117

· Ligera somnolencia, incapacidad para
descansar, o delirio y convulsiones
debido a irritación de las células
nerviosas.
· Lesiones herpéticas en la boca.
· Pérdida de apetito (si la fiebre es
prolongada).
· Apatía, debilidad y dolores musculares
debido al catabolismo proteico.
Declinación o final de la fiebre:
· La piel aparece enrojecida y se nota
caliente.
· Sudoración.
· Disminución de los escalofríos.
· Posible deshidratación.

SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA

· Disminución de la temperatura
· Tiritona grave (al principio)
· Sensación de frío y escalofríos.
· Piel pálida, fría y cérea.
· Hipotensión.
· Disminución del gasto urinario.
· Ausencia de coordinación muscular.
· Desorientación
· Mareo que progresa hasta el coma.

118

MEDIDAS DE ENFERMERÍA PARA
PACIENTES CON FIEBRE
Valoración:
· Control de la temperatura durante cada
fase del proceso febril.
· Valorar la contribución de factores como
deshidratación, infección o temperatura
ambiental.
· Identificar la respuesta fisiológica a la
temperatura:
o Medir todos los signos
vitales.
o Observar el color de la piel.
o Valorar la temperatura de
la piel.
o Observar si hay temblores o
diaforesis.
o Valorar la comodidad y el
bienestar del paciente.
· Determinar la fase de fiebre: escalofríos,
meseta y final de la fiebre.
Intervención (si no está contraindicada):
· Cuándo esté prescrito, realizar cultivos
sanguíneos. Las muestras de sangre se
obtienen coincidiendo con `puntas de
temperatura, cuándo la producción de
antígenos por parte del organismo es
más predominante.

119

· Iniciar terapias para minimizar la
producción de calor:
o Reducir la frecuencia de
actividades que aumentan la
demanda de oxígeno, como dar
vueltas o caminar en exceso.
· Permitir periodos de descanso:
o Limitar la actividad física.
· Iniciar terapias para la
maximizar la pérdida de calor:
o Eliminar las ropas externas que
cubren el cuerpo del paciente
para fomentar la pérdida de calor
a través de la radiación y de la
conducción. No provocar
temblores.
o Mantener los vestidos y la ropa de
cama seca para aumentar la
pérdida de calor a través de la
conducción y de la convección.
· Iniciar terapias para satisfacer las
necesidades del aumento de la tasa
metabólica:
o Proporcionar, oxigenoterapia
suplementaria, cuándo esté
prescrito, para aumentar el aporte
de oxígeno a las células del
organismo.

120

o Proporcionar medidas para
estimular el apetito y ofrecer
comidas equilibradas.
o Proporcionar líquidos (3 litros al
día, como mínimo, para pacientes
con funciones cardiacas y renales
normales), para reemplazar los
líquidos perdidos a través de la
pérdida insensible de agua y de
sudoración.
· Iniciar terapias para fomentar la
comodidad del paciente:
o Favorecer la bucal a causa
de la facilidad con que las
membranas de la mucosa
bucal se secan a causa de la
deshidratación.
o Controlar la temperatura
ambiental sin provocar temblores.
· Identificar el inicio y la duración de las
fases del episodio febril.
· Comprobar mediciones previas de la
temperatura para observar tendencias.
· Iniciar educación sanitaria, según esté
indicado.

121

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS
ZONAS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA

ORAL

Ventajas:
· Accesible, no es necesario cambiar de
posición al paciente
· Cómodo para el paciente
· Proporciona una lectura exacta de la
temperatura superficial
· Refleja el cambio rápido de la
temperatura central.

Inconvenientes:
· Se ve afectada por la ingestión de
líquidos o comidas, por el hábito de fumar
o por el aporte de oxígeno.
· No debe utilizarse en paciente que han
sido sometidos a cirugía bucal, que han
sufrido traumatismos, crisis epilépticas o
violentos escalofríos.
· No debe utilizarse en lactantes, niños
pequeños o pacientes confundidos,
inconscientes o que no cooperen.
· Por la exposición a los líquidos orgánicos,
el termómetro sólo debe ser utilizado por
un paciente.
122

· Debe ponerse guantes para entrar en
contacto con productos o secreciones
corporales.
· Asegurarse de que el nivel del mercurio
en el termómetro se encuentra por debajo
de 35º C, antes de colocarlo.
· Debe mantener el termómetro en su lugar
durante al menos 5 minutos.
· Debe evaluar la presencia de otros
signos de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· No tomar la temperatura oral en
pacientes menores de 6 años, que no
razonen, estén inconscientes, con alguna
patología oral o cirugía oral.
· Dejar que pasen al menos 5 minutos
después de que el paciente haya ingerido
líquidos fríos o calientes o fumado.
· Colocar la punta del termómetro en la
base de la lengua, a la derecha o a la
izquierda del frenillo.
· Pedir al paciente que sostenga el
termómetro de cristal con los labios no
con los dientes.

123

AXILAR O INGUINAL

Ventajas:
· Procedimiento seguro y no
invasivo.
· Puede utilizarse en recién nacidos y con
pacientes que no cooperen.

Inconvenientes:
· El tiempo de medición es largo.
· En muchos casos requiere la colocación
continua por parte de la enfermera.
· Va por detrás de la temperatura central
durante los cambios rápidos de
temperatura.
No se recomienda para detectar fiebre en
lactantes y niños pequeños.

124

Recuerde que:

corporales.
durante al menos 9 minutos. En lactantes
y niños, dejarlo puesto 5 minutos.
· Debe evaluar la presencia de otros signos
de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· Debe quedarse con el paciente y
sujetarle el termómetro, cuándo se trate
de personas que no razonan o son
pequeños.

125

RECTAL

Ventajas: Se debate si es más
fiable cuándo no puede obtenerse
la temperatura oral.

Inconvenientes:
· Puede ir por detrás de la temperatura
central durante los cambios rápidos de
temperatura.
· No debe utilizarse en niños con diarrea o
con pacientes que han sido sometidos a
cirugía del recto, con trastornos rectales o
con una disminución de las plaquetas.
· No debe utilizarse para la medición
habitual de los signos vitales en recién
nacidos.
· Requiere colocar al paciente en una
postura adecuada al procedimiento y
puede ser una fuente de turbación y
ansiedad para él.
· Requiere lubricación.
· Riesgo de exposición a los líquidos y
desechos orgánicos.

126

Recuerde que:

corporales.
durante al menos 2 minutos y 5 si se trata
de lactantes.
· Debe evaluar la presencia de otros
signos de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· No debe tomar la temperatura rectal en
pacientes con alguna patología o cirugía
rectal.
· Debe lubrificar el termómetro o la cánula
antes de introducirlo.

127

LA FRECUENCIA CARDIACA

El pulso es una onda de sangre producida por la
contracción del ventrículo izquierdo del corazón.
En una persona sana, el pulso refleja el latido
cardíaco, es decir, la frecuencia del pulso es
igual a la velocidad de contracción ventricular del
corazón. Sin embargo, en los casos en que
existe algún tipo de enfermedad cardiovascular,
el ritmo cardíaco y el del pulso difieren. En este
caso, la enfermera debe evaluar la frecuencia
cardiaca y el latido periférico.

El latido o pulso periférico es el que se localiza
en la periferia del cuerpo, por ejemplo, en la
mano, el pié o el cuello. El pulso apical o
central, se localiza en el vértice del corazón.

La frecuencia del pulso se expresa en
latidos por minuto. En adultos sanos,
oscila entre 60 y 100.

128

RAZONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES DEL PULSO
Localización
del pulso Razones para su uso

Radial Fácilmente accesible. Se usa de forma rutinaria.

Temporal Se utiliza cuándo no es accesible el pulso radial.

Carotídeo Se usa en lactantes
Se usa en casos de ataque cardíaco
Se usa para conocer la circulación cerebral.

Apical Se usa deforma rutinaria en lactantes y niños
menores de 3 años.
Se usa para determinar la existencia de
discrepancias con el pulso radial
Se usa en asociación con determinados
medicamentos.

130

Localización
del pulso Razones para su uso

Braquial Se usa para medir la tensión arterial.
Se usa en casos de ataque cardíaco en lactantes.

Femoral Se usa en casos de ataque cardíaco.
Se usa en lactantes y niños.
Se usa para valorar la circulación en las piernas.

Poplíteo Se usa para determinar la circulación en la pantorrilla
Se usa para conocer la tensión arterial en la pierna.

Tibial posterior Se usa para conocer la circulación en el pie.

Pedio Se usa para conoce la circulación en el pie.

131

Recuerde que:

· Cuándo valore la frecuencia del pulso
debe asegurarse de que el paciente
esté quieto y tranquilo durante los 10 ó
15 minutos anteriores a la toma de la
frecuencia, para que la lectura sea
exacta.
· Cuándo valore el pulso periférico,
debe utilizar los tres dedos medios
para palpar la frecuencia, el ritmo y el
volumen del pulso, además de la
tensión de la pared arterial.
· En los lactantes y niños pequeños,
debe tomar el pulso apical antes de
evaluar la temperatura corporal.
· Puede ofrecer a los lactantes y niños
pequeños algún objeto para
tranquilizarlos, si es necesario.
· Debe contar durante 60 segundos,
cuándo el ritmo es irregular
· Debe informar con rapidez. de las
variaciones importantes en el pulso.
· En la toma del pulso apical, debe
evaluar el ritmo y la intensidad del
latido cardíaco.

132

LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

La respiración es el acto de respirar, que
comprende tanto la captación de oxígeno como
la eliminación de dióxido de carbono. La
respiración externa se refiere al intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos
pulmonares y la sangre del pulmón. La
respiración interna tiene lugar en todo el
organismo y consiste en el intercambio
de estos gases, entre la sangre
circulante y las células de los tejidos
corporales.

La frecuencia, se mide en número
de respiraciones por minuto, realizando el
recuento por observación o palpación. El número
de respiraciones en un adulto sano, oscila entre
12 y 20.
El término inspiración o inhalación se refiere a
la entrada de aire en los pulmones. La
expiración o exhalación se refiere a la
respiración hacia fuera, o al movimiento de
gases desde los pulmones hacia la atmósfera.
Valorar la frecuencia respiratoria es muy
necesario porque permite a la enfermera.

133

· Conocer los datos basales a partir de los
cuales realizar comparaciones futuras.
· Controlar las respiraciones anormales e
identificar las alteraciones en las mismas.
· Evaluar la respiración antes de
administrar medicamentos como la
morfina, ya que una frecuencia
respiratoria anormalmente
baja, puede obligar a
suspender la medicación.
· Controlar la respiración
después de la administración
de un anestésico general o de cualquier
tipo de medicación que influya sobre la
respiración.
· Controlar a los pacientes con riesgo de
sufrir trastornos respiratorios, por
ejemplo, aquellos que presentan fiebre,
dolor, ansiedad, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, infecciones
respiratorias, edema o lesión del tronco
encefálico.

Recuerde que:
Debe asegurarse de que el paciente se
encuentra en reposo y tranquilo y de que no es
consciente de que estamos contando su
frecuencia respiratoria.

134

MODELOS DE RESPIRACIÓN

Frecuencia:

· Eupnea: respiración normal, silenciosa,
rítmica y sin esfuerzo.
· Taquipnea: respiración rápida y superficial.
· Bradipnea: respiración anormalmente lenta.
· Apnea: ausencia de respiración.

Volumen:

· Hiperventilación: aumento de la
cantidad de aire en los pulmones,
caracterizado por respiraciones
prolongadas y profundas; puede asociarse a
ansiedad.
· Hipoventilación: disminución de la cantidad
de aire en los pulmones, caracterizado por
respiraciones superficiales.

Ritmo:

· Respiración de Cheyne-Stokes:
respiraciones de vaivén rítmicas, de muy
profundas a muy superficiales, con pausas
de apnea; se suele asociar a insuficiencia
cardiaca, hipertensión intracraneal o lesión
cerebral.

135

Facilidad o esfuerzo:

· Disnea: respiración difícil y
trabajosa durante la cual el
sujeto tiene la necesidad
permanente
· Ortopnea: Capacidad para
respirar solamente en posición de sentado o
de pie.

TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial representa una medida de la
presión que ejerce la sangre a través de las
arterias. Dado que la sangre avanza en forma de
ondas, existen dos medidas de la tensión
arterial: la presión sistólica, que es la presión
de la sangre debida a la contracción de los
ventrículos, es decir, la presión de la altura de la
onda de la sangre; y la presión diastólica, que
es la presión de los ventrículos en reposo. Por
tanto, la presión diastólica es la presión más
baja, presente continuamente en las arterias. La
diferencia entre la presión sistólica y la diastólica
se conoce como presión del pulso. Para una
tensión arterial de 120/80, la presión del pulso es
de 40.
136

Se mide en milímetros de mercurio y se
considera que la tensión arterial media en un
adulto sano es de 120/80 mm.Hg.
Existen una serie de enfermedades que se
manifiestan por alteraciones de la tensión
arterial. La más frecuente es la hipertensión,
que consiste en una tensión arterial por encima
de 140 mm Hg. de presión sistólica, y 90 mm Hg.
de presión diastólica, o ambas, en un adulto,
detectadas al menos en dos visitas consecutivas
a un paciente. La hipotensión consiste en una
tensión anormalmente baja, con una presión
sistólica por debajo de 100 mmHg. en un adulto.

Para medir la tensión arterial,
se utilizan un
esfigmomanómetro, un
manguito de presión y un
fonendoscopio.
Los manguitos de tensión arterial vienen en
distintos tamaños porque la bolsa de compresión
debe tener la anchura y la longitud adecuadas al
brazo del paciente. Si la bolsa es demasiado
ancha o demasiado estrecha, las lecturas serán
erróneamente falsas. La anchura debe ser el
40% de la circunferencia del brazo o bien un
20% más ancha que el diámetro de la zona
media de la extremidad que estemos utilizando.

137

LUGARES DE TOMA DE LA TENSIÓN
ARTERIAL

La tensión arterial se valora normalmente en el
brazo, usando la arteria braquial y un
estetoscopio estándar. Si el brazo es muy
grande o gravemente deforme y el manguito
convencional no se puede utilizar del modo
adecuado, puede tomarse en la pierna o en el
antebrazo.

Para obtener la tensión arterial en la pierna se
coloca un manguito de tamaño estándar sobre la
parte inferior de la pierna con el borde distal del
manguito en el maléolo y se auscultan los
sonidos sobre las arterias tibial posterior o pedia.

Para obtener la tensión arterial en el muslo, se
coloca un manguito de tamaño adecuado en la
pierna y se auscultan las pulsaciones de sangre
sobre la arteria poplítea.

Para obtener la tensión arterial en el
antebrazo, se coloca un manguito de tamaño
adecuado en el antebrazo, 13 cm. por debajo del
codo y los sonidos de presión arterial se
auscultan sobre la arteria radial.

138

Recuerde que:

· No debe tomar la tensión arterial antes de
transcurridos 30 minutos después de
haber fumado, comido o realizado
ejercicio.
· Debe enrollar el manguito de manera
uniforme y suave.
· Debe utilizar un manguito de tamaño
adecuado a cada paciente.
· Debe evitar medir la tensión arterial en
una extremidad lesionada o enferma; en
extremidades del lado sometido a cirugía
mamaria, axilar o de la cadera o portadora
de una vía intravenosa en uso, o con un
vendaje voluminoso o con una fístula
arteriovenosa.
· Si mide la tensión en un muslo, debe
compararlo con la tensión arterial del otro
muslo.
· Entre medidas sucesivas, debe esperar
entre 1 y 2 minutos.
· Debe informar de cifras que indiquen
hipotensión (por ejemplo, una presión
sistólica por debajo de 100 mm Hg en un
adulto) o hipertensión (por ejemplo, una
presión sistólica superior a 140 mm Hg o
una presión diastólica superior a 90 mm
Hg en un adulto)

140

ERRORES FRECUENTES EN LA VALORACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Error Efecto

Cámara o manguito demasiado ancho Lectura baja falsa
Cámara o manguito demasiado estrecho Lectura alta falsa
Manguito envuelto demasiado flojo Lectura alta falsa
o no uniformemente
Deshinchado del manguito demasiado lento Lectura diastólica alta falsa
Deshinchado del manguito demasiado rápido Lectura sistólica baja falsa y
diastólica alta falsa
Brazo por debajo de la altura del corazón Lectura alta falsa
Brazo por encima de la altura del corazón Lectura baja falsa
Brazo no apoyado Lectura alta falsa

141

Error Efecto

Estetoscopio mal ajustado o alteración de la Lectura sistólica baja falsa y
audición del examinador, provocando diastólica alta falsa
que los tonos estén apagados
Estetoscopio aplicado demasiado apretado Lectura diastólica baja falsa
contra la fosa antecubital
Hinchado demasiado lento Lectura diastólica alta falsa
Repetición demasiado rápida de las Lectura sistólica baja falsa
valoraciones
Valor del hinchado inadecuado Interpretación inexacta de las
lecturas sistólica y diastólica

142

Capítulo doce

VALORES ANALÍTICOS

144

VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES

RECUENTO CELULAR

· Eritrocitos:
3
o Hombres : 5.0 ± 0.8 millones/mm
3
o Mujeres : 4.8 ± 0.6 millones/mm
3
o Niños: 4.1-5.1 millones/mm
· Leucocitos: 5.000-10.000/mm3
o Mielocitos: 0% [0 por mm3]
o Neutrófilos juveniles: 3-5% [150-
400/mm3]
o Neutrófilos segmentados: 54-62%
[3.000-5.800/mm3]
o Linfocitos: 25-33% [1.500-
3.000/mm3]
o Monocitos: 3-7% [285-500 mm3]
o Eosinófilos: 1-3% [50-250 mm3]
o Basófilos: 0-0.75% [15-50 mm3]
· Plaquetas: 150.000-450.000/mm3
· Reticulocitos: 0.5-1.5% del número de
eritrocitos

146

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION

· Wintrobe
o Hombres: 0-6.5 mm en 1 hora
o Mujeres: 0-15 mm en 1 hora
· Westergren
o Hombres: 0-15 mm en 1 hora
o Mujeres: 0-20 mm en 1 hora

PRUEBAS DE COAGULACION

Tiempo de sangría

· lvy: 2,5-9,5 minutos
· Duke: 1-4 minutos

Retracción del coágulo:

· Comienza a los 15-20 minutos
· Total a los 60 minutos
· Tiempo de coagulación (Lee-Whie): 5-11
minutos
· Tiempo de protrombina (Quick): 12-14
segundos
· Tiempo de trombina: 15-20 segundos

147

HEMOGLOBINA

· Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml
· Mujeres: 14.0 ± 2.0 g/100 ml
· Recién nacidos: 16.5-19.5
g/100 ml
· Niños: 11.2-16.5 g/100 ml
· Hemoglobina fetal: < 2%
· Hemoglobina A2: <3%
· Hemoglobina H: < 3.5%
· Metahemoglobina H: 0%
· Fragilidad osmótica: empieza en NaCl
0.45-0.39%; termina en NaCl 0.30-0.33%

HEMATOCRITO

· Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml
· Mujeres: 42.0 ± 5.0 ml/100 ml
· Recién nacidos: 49.0- 54.0 ml/100 ml
· Niños: 35.0-49.0 ml/100 ml

PARAMETROS ERITROCITARIOS

· Hemoglobina corpuscular media (MHC):
28-39 pg/célula
· Volumen corpuscular: 86-98 mm3
· Concentración de hemoglobina
corpuscular media: 32-36 g/100 ml.
· Diámetro celular medio: 7.5 ± 0.3 mm3
148

INMUNOGLOBULINAS

· IgG: 900-1.500 mg/100 ml (9-15 g/l)
· igA: 140-290 mg/100 ml (1,4-2,9 g/l)
· IgM: 70-250 mg/100 ml (0,7-2,5 g/l)
· IgE: 0,01 -0,04 mg/100 ml (0,0001-0,0004 /l)
· IgD: 3-4 mg/100 ml(0,03-0,04 g/l)

BIOQUIMICA SERICA O PLASMATICA

Acetona: 0 mg/100 ml
Acido ascórbico: 04-1,5 mg/100 ml
Acido fólico (células rojas): 150-450 ng/ml
Acido láctico: 0,6-1,8 mEq/l
Acido pirúvico: 0-0,11 mEq/l
Acido úrico: 3,0-7,0 mg/100 ml
Aldolasa: 1,3-2 mU/ml
Alfa-l antitripsina: 85-213 mg/10 ml
Alfa fetoproteína (adulto): Menos 30 ng/ml
Amilasa: 4-25 mU/ml
Amoníaco: 80-100 ug/100 ml
Bilirrubina total: hasta 1,0 mg/100 ml
Bilirrubina directa: hasta 0,4 mg/l00 ml
Bilirrubina indirecta: hasta 0,7 mg/100 ml
Ceruloplasmina: 27-37 mg/100 ml
149

Cloro: 100-106 mEq/l
C02: 24-30 mEq/l
Cobre: 100-200 ug/100 ml
Colesterol: 150-220 mg/100 ml
B.U.N. (Nitrógeno ureico): 10-20 mg/l00 ml
Calcio: 85-110,5 mg/10O ml
Carotenoides: 100-300 mg/100 ml
Complemento:

· C3: 55-120 mg/100 ml
· C4: 20-50 mg/100 ml

Creatincinasa: 32-162 mU/ml
Creatinina: 0.7-1.5 mg/100 ml
Etanol:

· Intoxicación leve-moderada 80-200 mg/100 ml
· Intoxicación marcada 250-400 mg/100 ml
· Intoxicación severa > 400 mg/100 ml

Ferritina:

· Mujeres 10-200 ng/ml
· Hombres 15-400 ng/ml

Fosfatasa ácida: < 11 mU/ml
Fosfatasa ácida prostática: < 4 mU/ml
Fosfatasa alcalina: 30-110 mU/ml
Fósforo (inorgánico): 3.4-4.5 mg/100 ml
Globulinas 2.0-3.0 g/100 ml
150

Glucosa (en ayunas):

· Normal 75-115 mg/100 ml
· Diabetes mellitus > 140 mg/100 ml
Glucosa Postpandrial a las 2 h:

· Normal < 140 mg/100 ml
· Intolerancia 150-200 mg/100 ml
· Diabetes mellitus > 200 mg/100 ml.
Hierro: 50-150 ug/100 ml
Lacticodeshidrogenasa:
200-450 U/ml (Wrobleski)
60-100 U/ml (Wacker)
Lactodeshidrogenasa (Isoenzimas):

· Fracción 1 14-26%
Lipasa: < 2 U/ml
Lípidos totales: 450-1.000 mg/100 ml
Magnesio: 1.5-2.0 mEq/l
Osmolaridad: 280-295 mosmol/l
Plomo: < 20 ug/100 ml
Potasio: 3.5-5.0 mEq/l

151

Proteínas totales: 6.0-8.8 g/100 ml
Proteínas por electroforesis

· Albúmina 3.5 g/100 ml
· Globulina 1 0.2-0.4 g/100 ml
· Globulina 2 0.4-0.7 g/100 ml.
· Globulina 0.7-0.9 g/100 ml
· Globulina 0.9-1,5 g/100 ml

Sodio: 135-145 mEq/l
Transaminasas (GOT) (ASAT): 5-32 mU/ml
Transaminasas (GPT) (ALAT): 7-33 mU/ml
Triglicéridos: 40-150 mg/100 ml
Urea: 20-40 mg/100 ml
Vitamina A: 0.15-0.6 ug/ml
Vitamina B12: 200-600 pg/ml
Zinc: 75-120 ug/100 ml

152

GASOMETRIA ARTERIAL

Presión parcial de oxígeno (P02): 86-107 mm
HG
Presión parcial de C02 (PC02): 36-45 mm Hg
C02 total atribuible: 25-27 mmol/l
Saturación oxihemoglobínica 95-99%
pH: 7,37-7,45
Bicarbonato actual: 21 mmol/l
Exceso de base: ± 4 mmol/l

VALORES DE COLESTEROL TOTAL Y LDL,
HDL (COLESTEROL EN PLASMA)

Colesterol
LDL HDL
Total

< 130
< 200 > 35
Normal mg/100
mg/100 ml mg/100ml
ml

130-159
Limite 200-240 34- 25
mg/100
elevado mg/100 ml mg/100 ml
ml

>160
>240 < 25
Anormal mg/100
mg/100 ml mg/100 ml
ml

153

DETERMINACIONES HORMONALES

Unidades Ambos sexos Varones Mujeres

T4(RIA) ug/100 ml 4-11
T3 (total) ng/100ml 75-195
Indice T4 libre ng/100 ml 1-4
TSH uU/ml 0.7-7.5
TBG ug/ de 754/100ml 20.4 ± 4.8

HGH ng/ml 3.3 ± 2.8 - -
PRL ng/ml 10.2 ± 4.8 - -
LH mU/ml - 2.9-9.3 8.3-30 D(p.ov)
FSH mU/ml - 3-18 1.3-18 D(p.ov)

ACTH pg/ml 15-70 - -
Cortisol ug/100 ml 16.8 ± 5.9 - -
SHBG bnol/l - 1.99-3.4 0.82-3.38 (f/fol)
17-OH-progesterona ng/ml 0.2-1.8 - 0.80-3.0 (f.lut)
Progesterona ng/m - - 15.2 ± 4.2 (f.lut)
17-b-estradiol pg/ml - 70.3 ± 18.7 254 ± 94 (f.lut)
Estrona pg/ml - 30 ± 20

154

Testosterona ng/ml - 4-11
4-androsterona ng/100 ml - 50-150
Cortisol en orina ug/24 horas 20-90 -
ng/100 ml 10-5 ± 5.4 -

Aldosterona 50-200 pg/ml
0.3-1,1 /f.lut)
50-200

Actividad renina ng/ml/h 1,1 ± 0.92
Angiotensina II pg/ml 5-15
Noradrenalina pg/ml 253 ± 114
Adrenalina pg/ml 97 ± 93
Dopamina pg/ml 118 ± 83
Vasopresina ng/ml 2.4 ± 0.9
Catecolamnias (orina) ug/d <100

Insulina uU/ml 17.4 ± 7.4
Glucagón ng/ml 2.10 ± 0.54
Peptido C pg/ml 150-250
Ac. anti-insulina % < 4%
Calcitonina pg/ml 15-70
Parathormona pg/ml < 25

155

BIOQUIMICA DE LA ORINA

Acetoacetato y acetona: 0 mg/100 mL
Acido-5-hidroxi-indol-acético: 2-9 mg/día
Acido vanilmandélico: hasta 9 mg/día
Adrenalina < 20 mg/día
Amoníaco: 30-50 meq/día
Amilasa: 24-76 mU/ml
a-aminonitrógeno: 64-199 mg/día
Calcio: hasta 300 mg/dia
Catecolaminas: < 100 mg/día
Cobre 0-100 mg/día
Coproporfirinas 50-250 mg/día
Creatina < 100 mg/día
Creatinina: 1-1,6 g/día
Fósforo (inorgánico): < 1 g/día
Fructosa: 0 mg/día
Glucosa: 0 g/día
Hormona foliculoestimulante: 5-20 U/día
Noradrenalina: < 100 mg/día
Pentosas: 0 mg/día
Plomo: hasta 0,08 mg/día
Potasio: 25-100 meq/día.
Proteína: < 150 mg/día
Sodio: 100-260 meq/día
Urobilinógeno: < 4 mg/día
Uroporfirina: 0-30 mg/día
156

PRUEBAS ESPECIALES

PSA (Prostatic Specific Antigen): Los valores
normales del Antígeno específico de la Prostata
oscilan entre 0.4 y 5 ng/mL. Valores superiores
indican una hiperplasia de próstata y valores
superiores a 10 ng/mL un riesgo de cáncer de
prostata

Hemoglobina glicosilada: la hemoglobina
glicosilada es un parámetro que indica
como ha sido el control glucémico en las
10-12 semanas anteriores en los pacientes
diabéticos. Valores superiores a 7 g/L
indican un pobre control de la diabetes

Ureasa C13: este ensayo que determina la
cantidad de carbono-13 espirado se utiliza para
mostrar la presencia de Helicobacter pylori, una
bacteria que coloniza el estómago y que es
responsable de la mayor parte de las úlceras
gástricas

157

Capítulo trece

PRIMEROS AUXILIOS

158

Recuerde que:

El paro cardíaco, es el cese más o menos brusco
de la actividad del corazón que da lugar como
consecuencia inmediata, a una falta de riego en
el cerebro, provocando la pérdida del
conocimiento.
El paciente debe ser internado de inmediato
(dentro de tres a cinco minutos) para disminuir el
porcentaje de complicaciones y deterioro de
células o muerte
Síntomas:

· Pérdida del conocimiento.
· Dilatación de las pupilas.
· Ausencia de respiración.
· Ausencia de pulso.
· Cambio de color de la piel.
Posibles daños que pueden suceder durante la
reanimación:
La mala posición de la mano del que realiza la
reanimación en el pecho del afectado conduce a:

· Fracturas o luxación de
costillas y esternón

· Desgarros en el pulmón e
hígado
160

PASOS PARA REANIMAR AL PACIENTE

Nº Pasos Objetivo
1 Agitar los hombros suavemente Para asegurarse si se trata
de pérdida del conocimiento
2 Preguntarle en voz alta: ¿te Para asegurarse se trata de
sientes bien? pérdida del conocimiento
3 Pedir ayuda de otra persona Para evitar pérdida de
tiempo.
4 Poner al paciente boca arriba Para comenzar la
cuidando de que su cuello y reanimación.
cabeza estén bien posicionados
5 Flexione la cabeza del paciente Para asegurarse de que la
hacia atrás con la mano lengua no obstruya el paso
izquierda, levantando el mentón del aire.
hacia arriba con la mano
derecha
6 Acerque su rostro y oídos a la Para asegurarse de que la
boca y nariz del paciente para respiración continúa o si se
auscultar el movimiento pectoral ha detenido
y sentir el sonido de respiración
en una de las mejillas.
7 Mantenga abierta las vías Para que la lengua no las
respiratorias obstruya.
8 Controle y ponga su boca en la Para que no se escape el aire
boca del paciente tapándole la interno
nariz con la mano
9 De respiración artificial dos
veces seguidas.

10 Observe que el pecho se Para asegurarse de que el
levanta durante la respiración aire pase por las vías
artificial. respiratorias.
11 Permita la expulsión del aire del Pues su retención produce
paciente. hinchazón en el vientre del
paciente y más tarde
náuseas.

161

Nº Pasos Objetivo
12 Preste atención al movimiento Asegúrese de que el aire
del pecho del paciente y haya sido expulsado.
escuche el sonido de la
respiración que vaya
produciendo (fig. 7 a).
13 Detecte la presencia de pulso Para asegurarse de que la
en la carótida, colocando los circulación sanguínea no se
dedos índice y medio en el ha detenido.
surco que forman la tráquea y
los músculos laterales del
cuello.
14 Si alguien le asiste pídale que
vaya por una ambulancia.

15 La persona que asiste en estos Para que la atención sea
casos debe informar lo precisa de acuerdo al estado
siguiente: del afectado.
Dirección del afectado,
estado o diagnóstico crisis
cardiaca, accidente por
choque, número de
teléfono, número de
afectados que necesitan
auxilios, y horario del
aviso, y qué atenciones se
han llevado a cabo
16 Vuelva a donde está el afectado Para continuar con los
masajes externos al corazón.

17 Se recomienda colocar el talón Para ubicar la correcta
de la mano sobre el esternón, posición y proceder al
en su mitad. masaje.
18 Coloque la otra mano encima
de la anterior y entrecruce los
dedos de ambas. (fig. 7 b)

162

Nº Pasos Objetivo
19 Presione la caja torácica entre 4 Para permitir llenar y vaciar el
y 5 centímetros. Que la presión corazón en forma regular.
sea entre un 50 % y el otro 50% Para evitar complicaciones y
sea de liberación. fracturas.
La presión se hace desde el El codo inclinado hace que la
hombro en forma recta hacia el presión sea débil y el
esternón. Los codos deben movimiento no tenga
estar rectos (fig. 7 c) para resultados.
utilizar el peso de nuestro
cuerpo.
20 Proceda a comprimir el corazón Esta es la recomendación
(30 veces) a un ritmo de 100 del ERC para víctimas
compresiones por minuto y dar adultas.
a continuación 2 respiraciones
de 1 segundo de duración cada
una, alternándolas.
21 Esté atento al promedio de Para mantener la regularidad
presiones después de cuatro del masaje
intervalos (60 80 presiones
por minuto)
22 Chequee la carótida cada 4 Para asegurarse que el pulso
intervalos ha vuelto a su normalidad, o
no.
23 Si hay pulso, dé 12
exhalaciones chequeando el
pulso de cuando en cuando.
24 Si no sintiera pulso continúe
masajeando al corazón y dando
respiración artificial

25 Continúe la reanimación hasta
que:
· Llegue ayuda cualificada y
se haga cargo.
· La víctima recupere la
respiración normal.
· Usted esté agotado.

163

Fig. 7 a

Fig. 7 b

Fig. 7 c

164

Recuerde que:

El schok, es el estado patológico producto de la
súbita bajada de la circulación sanguínea en el
cuerpo que impide la llegada de sangre u
oxígeno suficiente a grandes territorios del
cuerpo

Causas:

· Pérdida del cuerpo de una gran cantidad de
sangre: Hemorragia

· Descenso agudo de la actividad del corazón

· Gran pérdida de líquidos: Diarreas agudas

· Fuertes dolores

· Golpe eléctrico

165

Signos:

· Palidez. Piel · El paciente se
descolorida, queja de sed,
cianótica, fría o malestar y
húmeda al tacto náusea
· Respiración · Pérdida del
exigua e conocimiento
irregular · Dilatación de las
· Pulso débil y pupilas
acelerado

Recuerde que:

Hemorragia es la pérdida de gran flujo
sanguíneo en el cuerpo, producida por la rotura
de un vaso sanguíneo, bien sea arteria o vena

Clasificación:

· Hemorragias externas

· Cuando la sangre procedente del vaso roto
sale directamente al exterior (heridas)

· Hemorragias internas

· Cuando la sangre procedente del vaso roto
no sale al exterior, acumulándose en
166

cavidades naturales del organismo.
(Intracraneales, torácicas, abdominales

· Hemorragias exteriorizadas:

· Cuando la sangre procedente del vaso roto,
va a parar a cavidades naturales pero sale al
exterior a través de orificios, también
naturales. (Nasales, oído, boca .)

Causas

· Enfermedades sanguíneas o la falta de
elementos que impiden la coagulación

· Heridas o lesiones. Se produce durante
algunas operaciones quirúrgicas

· Patologías internas como úlceras en el
duodeno, tuberculosis, varices

Complicaciones:

Pérdida de sangre conmociones dolores
contaminación con microbios

167

Recuerde que,

Ante las diferentes heridas debe de actuar:
Heridas abiertas en extremidades (la hemorragia
es abundante)

· Ponga un apósito sobre la herida y
presiónela hasta detener la hemorragia

· Levante el codo y pierna lesionada más
arriba del nivel del corazón

· Aplique dos vendas firmes en caso de
hemorragia severa

168

· Presione la arteria principal en el área por
donde circula la sangre

· En caso de hemorragia severa en la pierna,
haga presión sobre la pelvis. Traslade al
lesionado a un centro médico para que le sea
suturada la herida y le sea dada una vacuna
antitetánica. Lávese las manos antes y
después de prestar auxilio

Heridas abiertas pequeñas (tratamiento de
hemorragias)

· Lave muy bien la herida con agua y jabón,
puede aplicar alguna solución desinfectante
como el Betadine (Povidona Iodada)

· Si se trata de alguna herida pequeña puede
dejarla sin cubrir

· Caso contrario se debe cubrir con algún
parche adhesivo luego de poner un gasa,
nunca algodón que al contener filamentos
dificulta la cicatrización

· Asegúrese de que la hemorragia se haya
detenido.

169

Recuerde que:
· En caso de hemorragia severa en heridas
abiertas ejerza presión con el brazo sobre la
arteria humeral

170

Recuerde que:

Desmayo o lipotimia es la pérdida temporal o
breve de la conciencia en forma total, producto
de la falta de fluido sanguíneo en las células del
cerebro, necesario para su función

Primeros auxilios:

Si la persona siente que se va a desmayar, debe
realizar lo siguiente:

· Ayude al paciente afectado a que se siente y
que se incline hacia delante con la cabeza
entre las rodillas, pídale que tome aire en
forma profunda y asegúrese de que esté
puro

· En caso de que la persona se haya
desmayado ponga al
paciente sobre el suelo
con el cuerpo recto y
boca arriba, levántele
las piernas,
desabroche su ropa, en
particular, el área del cuello, abra o reúna a
su alrededor vías para permitirle que el aire
se renueve

171

· Cuando se haya recuperado del desmayo
explíquele lo que le sucedió

DIFERENCIA ENTRE UN COMA DIABÉTICO Y
UNA CONMOCIÓN DE INSULINA

Coma diabético Coma de insulina
Es producida por falta de Se produce por falta de azúcar
insulina y aumento de azúcar en la sangre
en la sangre. Se produce por dependencia a la
insulina en grandes cantidades.
El paciente no come suficiente,
atrasos en los horarios de
ingesta o esfuerzos musculares
severos.
Piel seca y caliente, rostro Descolorido, pálido, sudor frío,
congestionado (rojo), pulso acelerado y débil, sentido
respiración irregular, presión del hambre, debilidad general
sanguínea baja, pulso débil, antes del desmayo, mareos y
hálito como de manzana fatiga, cefaleas, temblores o
podrida, sed (polidipsia), convulsiones y desmayo sin
abundante orina (poliuria), previo aviso
incapaz de responder
Traslado inmediato al hospital Dar de inmediato una bebida
azucarada, zumo o un trozo de
pastel cuando el paciente sienta
hambre.
Cuando el paciente comienza
con los signos de desmayo
trasladarlo de inmediato al
hospital para evitar daños en las
células del cerebro.

172

Recuerde que:

Quemaduras son las lesiones producidas, en la
piel o mucosas, por el contacto externo al fuego,
productos químicos, substancias cáusticas o
corrosivas o calor en forma directa.

Asistencia

Para reducir los dolores evitar contaminación
tratamiento de conmoción

173

Primeros auxilios en quemaduras simples

Producto de exposición a fuego o a líquidos

· El paciente debe ser trasladado de inmediato
fuera del área de peligro

· Retirar del paciente objetos como ropa,
anillos, reloj antes de que comience la parte
quemada a inflamarse

· Sumerja la parte quemada en agua fría por
un período de 10 minutos hasta que se haya
ido el sentimiento de dolor. Cubra con un
apósito limpio la parte quemada

· Lávese las manos y protéjase usted y el
resto

Primeros auxilios en caso de quemaduras de
gravedad:

· Aplique los primeros auxilios procurando una
respiración y una buena ventilación

· Recueste al lesionado boca arriba cuando
sea trasladado al centro médico

· Cubra la parte quemada con una pieza de
tela o apósito limpio
174

· Proporciónele dosis de agua u otra bebida

· Traslade al lesionado hasta un centro médico

Quemaduras con productos químicos

· Retire las ropas del
lesionado en forma
inmediata

· Lave al paciente con
abundante agua por
un período no inferior
a 30 minutos, con un
rociador o manguera

· Los ojos se deben lavar con agua evitando el
uso de materiales minerales o químicos

· Cubra al lesionado con una sábana limpia

· No emplee aceites ni ungüentos ni intente
romper las ampollas o extraer la piel

· Pida auxilio de inmediato

175

Recuerde que:

Estos son los pasos básicos para auxiliar todo
tipo de fracturas

· La posición del lesionado: tranquilizar y evitar
mover el miembro roto.

· Impedir la infección: procurar limpiar
cualquier herida que acompaña a la rotura y
taparla inmediatamente con un vendaje
limpio y esterilizado

· Detención de la hemorragia:

· Proporcionar tratamiento adecuado

· Sujeción del miembro lesionado. Y eso se
hace de dos formas:

· Atar el miembro rota con otro miembro del
cuerpo

· Sujetar el miembro roto escayolándolo.

· Trasladar el lesionado al hospital: en este
caso, puede necesitar una camilla. Si no l
hay, puede utilizar una puerta de madera o
dos palos de madera.

176

Recuerde que:

Estos son los primeros auxilios para el
envenenamiento:

· Envenenamiento por vía local: No dar al
enfermo nada de comer ni de beber, ni le
provoque vómitos sin que lo ordene el
médico

· Envenenamiento por vía cutánea:
Deshacerse de la ropa contaminada con
suma precaución para que no le infecte la
materia venenosa

· Aclare
delicadamente
con agua la parte
de la piel
contaminada; y
después lávela
bien con agua y
jabón

· El envenenamiento por vía ocular: quitarse
las lentillas en el caso de que la use el
enfermo

· Aclarar los ojos con agua limpia corriente
durante quince minutos, abriendo y cerrando

178

los ojos continuamente durante el lavado
para facilitar la llegada del agua a todas
partes

· El envenenamiento por vía respiratoria: si es
posible, desplace al enfermo inmediatamente
y sáquelo al aire libre, sin arriesgarse o
espere que llegue la ayuda adecuada

· Abra las ventanas y las puertas para airear el
lugar y desalójalo si pueda sin riesgo de ser
afectado

Recuerde que,

Esta debe ser la prevención
del envenenamiento:

· Guardar los medicamentos
en el botiquín y cerrarlo
bien, procurando colocarlo en un sitio alto

· Coloque los productos de limpieza, los
insecticidas y los materiales químicos en una
estantería alta fuera del alcance de los niños

· Conserve estos productos en sus envases
originales y ponga el signo de peligro y
manténgalos lejos de los alimentos

179

· Informe a sus hijos de su peligrosidad,
previniéndoles de que no se acerquen a ellos

· No vuelva a utilizar o reciclar los envases
vacíos que contenían productos químicos o
insecticidas por muy bien que los haya
lavado o limpiado. No los emplee para
almacenar bebidas o productos alimenticios

180

Capitulo catorce

PLAN DE CUIDADOS
GENERALES

182

PLAN DE CUIDADOS GENERALES

CONCEPTO:

· Normas de actuación del personal de
enfermería que definen la política y filosofía
del grupo profesional.

· Explicación de la razón de ser de los
profesionales en una
institución hospitalaria.

DIRIGIDO A:

· Pacientes que no tienen
problemas y se afirma su estado de
bienestar.
· Pacientes cuya situación es normal, pero
se sospecha que existen problemas
posibles que pueden ser controlados con
cuidados generales.
· Pacientes con problemas potenciales o
reales capaces de hacerse cargo de ellos.

184

PROPÓSITO:

Prevenir problemas derivados de la
hospitalización, del estado físico y/o
anímico de los enfermos y de la situación
de salud que padecen.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Mantener debidamente cubiertas las
necesidades básicas de los enfermos.
2. Mantener la seguridad física y psicosocial
de los pacientes.
3. Proporcionar la máxima comodidad
posible.
4. Favorecer las relaciones interpersonales.
5. Favorecer los autocuidados en el nivel
adecuado.

PLANIFICACIÓN GENERAL

1. AL INGRESO DEL PACIENTE
1.1 Acomodar y ubicar al paciente en la
unidad:
· Entrega de enseres personales.

· Información al paciente y familia de:

185

- Personal responsable de sus
cuidados y atención.
- Normas de funcionamiento del
Hospital y de la Unidad (horarios de
comidas, visitas médicas y de
familiares, recursos, etc.)
· Presentar al/los compañeros de
habitación.

1.2. Obtener los datos básicos para la
valoración de las necesidades
inmediatas:
· Medir signos vitales.

· Determinar el grado
de dependencia y/o
limitación.

· Conocer los hábitos de alimentación,
eliminación, higiene, descanso y
sueño del paciente.

2. DURANTE LA ESTANCIA DEL PACIENTE
2.1. Anotaciones y observaciones diarias:

· Mediciones de temperatura, presión
arterial., y pulso por la mañana y por
la tarde (o según el protocolo
establecido en la Unidad)
186

Anotación en el registro de enfermería
de:

- Dieta prescrita por el médico o la
enfermera.
- Actividad permitida y/o reposo
prescrito.
- Ayuda que necesita del personal de
enfermería.
- Medicación administrada por la
enfermera/o.

2.2 Aseo personal:

· Antes o después del desayuno:

- Asear al paciente (según
capacidades).
- Arreglo completo de la cama.

· Pacientes encamados:

- Lavado general y arreglo de la
cama por la mañana.
- Aseo vespertino y arreglo de la
cama después de la cena.
- Masajes y aplicación de cremas en
puntos de presión por la mañana y
por la tarde.

187

2.3 Alimentación- Nutrición:

· En las horas de comidas:
- Retirar los utensilios y
objetos desagradables y/o
estresantes de las habitaciones de
los pacientes.
- Suspender cuidados y/o técnicas
cruentas y/o desagradables y/o
estresantes.
- Suspender cualquier tipo de
limpieza.
- Visitar a los enfermos durante las
comidas y/o al término de ellas.
- Acomodar a los enfermos
encamados y ayudarles en la
alimentación (según protocolo de
asistencia y según capacidades).

2.4 Seguridad - Comodidad:

· Visitar a los pacientes, al comienzo y
término de cada turno, para obtener
información sobre su estado físico y
anímico y observar el mantenimiento
del medio.

· Mantener las camas y sillas de
ruedas siempre frenadas.

188

Lavarse las manos antes y después de
prestar cuidados a los pacientes.

· Informar al paciente (según el grado
de imitación) de todos los cuidados y
técnicas que se le van a realizar.

· No dejar medicación al alcance de los
pacientes.

2.5 Descanso - Sueño:

· A partir de las 22 horas:

- Apagar luces comunes y generales.
- Evitar ruidos innecesarios.
- No utilizar la megafonía para
comunicarse con los pacientes.
- Administración de la medicación
pautada a partir de las 08,00.

2.6 Mantenimiento del medio:

· Limpieza diaria de utensilios y
aparatajes utilizados por y para el
enfermo.
- Al finalizar cada turno: Revisión y
limpieza de vasos, cuñas, botellas,

189

etc., utilizados por el paciente
durante la mañana, tarde y noche.
- Mantenimiento de pasillos y lugares
de paso, libres de muebles y otros
enseres.
- Revisión semanal del
funcionamiento correcto de
enchufes, interruptores, grifos,
bombillas, timbres, etc.
- Comprobar el funcionamiento de
tomas centrales y aparatajes
siempre antes de su utilización.
- Al alta: Limpieza final de utensilios,
mobiliario y aparataje que ha
utilizados el paciente durante su
hospitalización.

2.7 Educación sanitaria:

· Hacer partícipe al paciente,
según capacidades de sus
cuidados.

· Enseñar al paciente y/o familiares a
realizar sus autocuidados.

190

3. ALTA DEL PACIENTE

· Información al paciente o familia de:

- Cuidados que debe seguir en su
domicilio.

- Procedimientos administrativos que
debe seguir.

· Anotación en el registro de
enfermería del estado clínico de
enfermería en que se encuentra el
paciente en el momento del alta.

· Elaboración del informe de alta de
enfermería del que deberá remitirse
una copia a la enfermera de Atención
Primaria correspondiente.

191

- Alfaro Lefevre R. (1999) Aplicación del Proceso
Enfermero. Guía paso a paso. 4ª ed. Barcelona:
Masson.
- Atkinson L . y Murria M.E. (1985) Proceso de Atención
de Enfermería. México: El Manual Moderno.
- García Martín-Caro C. y Martínez Martín, M.L. (2001)
Historia de la Enfermería. Evolución histórica del
cuidado enfermero. Madrid: Harcourt.
- Henderson, V. (1971) Principios básicos de los
cuidados de enfermería. Ginebra: CIE.
- Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C. y Navarro Gómez
M.V. (2000) De la teoría a la práctica. El pensamiento
de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2ª ed.
Barcelona: Masson.
- Kozier, B. y cols. (1999) Fundamentos de Enfermería.
Conceptos, procesos y práctica. 5ª ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana.
- Kozier, B. y cols. (1999) Técnicas en Enfermería Clínica.
4ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana..
- Potter, P. y Perry A.G. Fundamentos de Enfermería. 5ª
ed. Madrid: Harcourt.

194

¿Cómo se
formulan
las
órdenes
en

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profesionales sanitarios y/o de cooperación al desarrollo que
trabajan en capacitación de equipos de enfermería, previa
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( III )
.

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