Manual Cto Px Terminal Y BioéTica
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Este documento trata sobre los cuidados paliativos para pacientes terminales, en particular aquellos con cáncer. Describe el concepto de paciente terminal y los principios de los cuidados paliativos, incluido el control del dolor y otros síntomas. También cubre temas de bioética como el consentimiento informado y los principios que rigen el tratamiento de pacientes terminales.
Manual Cto Px Terminal Y BioéTica
- 1. Paciente Terminal y Bioética Paciente Terminal y Bioética
- 3. Paciente Terminal y Bioética Índice TEMA 1. CONCEPTO. ..............................................................................................................1 TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PACIENTES CON CÁNCER. ...........................1 2.1. Dolor. .........................................................................................................................1 2.2. Disnea. .......................................................................................................................6 2.3. Otros síntomas del paciente terminal. .......................................................................7 TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. ...........................................................7 3.1. Síndrome de compresión medular. ............................................................................7 3.2. Síndrome de vena cava superior.................................................................................8 3.3. Hipercalcemia maligna. ..............................................................................................8 3.4. Síndrome de lisis tumoral. ..........................................................................................8 TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONÍA. ...................................................................................8 TEMA 5. BIOÉTICA. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS .........................................................9 5.1. Conceptos en Bioética. ..............................................................................................9 5.2. Principios de Bioética. ................................................................................................9 5.3. Consentimiento informado. .....................................................................................10
- 5. Paciente Terminal y Bioética TEMA 1. CONCEPTO. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1990 los cuidados paliativos como “el cuidado total de los pacientes cuya El enfermo terminal es aquél que cumple los siguientes criterios: enfermedad no responde a tratamiento con intención curativa. (MIR 00-01F, 251). Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros síntomas • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incura- físicos, así como la atención de los problemas psicológicos, sociales ble. y espirituales”. Por lo tanto, los cuidados paliativos: • Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo • Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable. específico para la patología subyacente. • Ni aceleran ni posponen la muerte. • Presencia de sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y • Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas indeseables. cambiante. • Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir • Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo tan activamente como sea posible. terapéutico. • Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfer- • Pronóstico de vida limitado a semanas o meses. medad y el duelo. • Realizan una atención integral e individualizada, cubriendo los Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquél en el aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. que existe un diagnóstico histológico exacto y probado de cáncer, • El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ha recibido tratamiento oncológico activo, si fuese posible, y tiene núcleo fundamental. una previsión de evolución a muerte, recibiendo en ese momento sólo tratamiento paliativo. El objetivo principal de los cuidados paliativos es CUIDAR Y Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente con NO ABANDONAR al enfermo y su familia, en cualquier situación o SIDA en fase terminal, dada la evolución más variable de esta. Es circunstancia sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cán- más aconsejable utilizar el término paciente con SIDA avanzado cer, SIDA u otra enfermedad crónica (enfermedad de Alzheimer...). para aquél que ya no se beneficirá en el futuro de tratamiento (MIR 00-01,143; MIR 00-01F,231). específico. Para ello, se utilizarán los siguientes principios: Tabla 1. Sistemas de valoración del paciente terminal. • Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible. Índice de actividad de Karnofsky y Criterios de ECOG. • Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de iniciar un tratamiento. ������ �� ��������� �� ��������� • Explicar al paciente “lo que está ocurriendo” y por qué, utilizan- do para ello un lenguaje adecuado y comprensible. ����� ��������� ��������� ��������� ��� �������� • Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opciones terapéuticas. Normal: sin síntomas ni signos de 100 • Proporcionar información amplia a los familiares, dado que se enfermedad trata de agentes fundamentales de cuidados básicos. Capaz de desarrollar una actividad normal: • Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son 90 signos y síntomas menores los esperados. La actividad normal supone un esfuerzo: • Supervisar muy estrechamente los tratamientos. 80 signos y síntomas de la enfermedad Ante la noticia de que un enfermo padece una enfermedad termi- Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz nal, el médico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre 70 de realizar una actividad normal o un trabajo activo su pronóstico, a partir de las estadísticas y experiencias del facultativo, ya que en medicina no hay nada “exacto”. (MIR 00-01F,232). Necesita asistencia ocasional, pero es capaz 60 de cuidar de la mayoría de sus necesidades Tabla 2. Síntomas más frecuentes del paciente terminal. Necesita una asistencia importante y atención 50 médica frecuente ������� ������ �� ��������� ��� Incapacitado: necesita cuidados y asistencia 40 Dolor 84 especial Muy incapacitado: indicado el ingreso Estreñimiento 78 30 hospitalario aunque la muerte no es inminente Astenia 66 Muy grave: es necesario el ingreso. Es Anorexia 65 20 necesario un tratamiento activo de sostén Insomnio 43 Moribundo, proceso mortal que progresa con 10 Vómitos 42 rapidez Náuseas 34 0 Muerte Depresión 28 ��������� �� ���� Disnea 26 Activo Disfagia 18 � Misma actividad que un mes antes del diagnóstico Sintomático, ambulatorio � Cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS un trabajo de naturaleza sedentaria PACIENTES CON CÁNCER. Sintomático �� Permanece en cama o sentado <50% del tiempo de vigilia 2.1. Dolor. Sintomático ��� Permanece en cama o sentado >50% del tiempo de vigilia 2.1.1 Generalidades. El dolor es el síntoma más frecuente en la evolución de los enfermos �� Postrado en la cama el 100% del tiempo oncológicos. Aparece, según las series, entre el 75 y el 90% de los � Fallecido casos. En un 50-80% no se logra un control aceptable e incluso el 25-30% de los pacientes morirán con dolor intenso. La OMS estima Pág. 1
- 6. MANUAL CTO 6ª Ed. que existen al menos unos cinco millones de personas que sufren 2.1.3 Valoración del dolor dolor causado por el cáncer, con o sin tratamiento adecuado. El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo tanto, el El dolor asociado a los pacientes con cáncer con más frecuencia dolor que refiere el paciente es el que tiene. Todo dolor crónico resulta de la infiltración tumoral de las estructuras sensitivas de los debe ser concretado según su localización, intensidad, tiempo huesos, tejidos, etc. de evolución, tipo temporal, factores exacerbantes y mitigadores, alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias 2.1.2 Tipos de dolor. (sueño, aseo personal, deambulación, socialización), impacto en El dolor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológico, el estado de ánimo del paciente y respuesta a analgésicos previos su secuencia temporal, su intensidad y según síndromes dolorosos y actuales. específicos. La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implicaciones farmacoterapéutica en dos tipos fundamentales de dolor, el neuropático y el nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la médula espinal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la línea media, alcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fascículo espinotalámico lateral. En este momento, se distinguen dos vías de ascenso: • Haz neoespinotalámico, que terminan en la corteza parietal y se encarga de los aspecto sensitivo-discriminativos del dolor (localización e intensidad). • Haz paleoespinotalámico, cuyos axones termina de manera difusa por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y que provoca el componente afectivo del dolor. Figura 2. Localizaciones de dolor. La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el se- guimiento y valoración de la respuesta al tratamiento analgésico, pero no existe ninguna escala validada en nuestro medio. Se puede utilizar una escala categórico-verbal con adjetivos sencillos (leve- moderado-severo-muy severo), que permita evaluar la respuesta al tratamiento analgésico. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. El tratamiento farmacológico del dolor descansa en dos pilares fundamentales: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opiá- ceos. Figura 1. Vías de transmisión del dolor. A) Los PRINCIPIOS BÁSICOS del tratamiento del dolor son los siguientes (MIR 00-01,144; MIR 03-04, 216): DOLOR NOCICEPTIVO • El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la Se produce por la estimulación de receptores nociceptivos a nivel «escalera analgésica», al tratarse de un método sencillo, eficaz cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes (fibras A-delta y C). y validado. El concepto es muy simple: en el primer escalón, Se puede subclasificar en somático y visceral. se recomienda el uso de un AINEs, y cuando éste falle en el • El dolor somático se produce por el estímulo de receptores a control del dolor, se añade un opiáceo débil (segundo escalón). nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Suele describirse Cuando esta combinación deja de ser efectiva, el opiáceo débil como continuo, punzante y bien localizado. es reemplazado por uno potente (tercer escalón), manteniendo • El dolor visceral, en el que el estímulo doloroso se produce por el tratamiento del primer escalón. el daño de los órganos abdominales inervados por el simpático. Suele ser sordo, profundo y mal localizado. A menudo descrito como dolor referido. El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgésicos opiáceos y AINEs convencionales. DOLOR NEUROPÁTICO Se produce por lesión de nervios periféricos o centrales. No existe estímulo nociceptivo claro; el dolor está pobremente localizado y es de carácter disestésico. El paciente se queja de dolor continuo, quemante y presenta reagudizaciones paroxísticas del dolor, ge- neralmente asociado a disfunción sensitivo-motora de la zona afectada. El dolor neuropático responde mejor a anticonvulsivantes o Figura 3. Escalera analgésica de la OMS. antidepresivos. Pág. 2
- 7. Paciente Terminal y Bioética • No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultá- función plaquetaria que los AINEs tradicionales. Han demostrado neamente. No necesariamente hay que empezar en el primer utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil tóxico más escalón; según la intensidad del dolor y del estado físico del favorable. Son los denominados -COXIB (celecoxib y rofecoxib). paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o tercer Por el momento, su uso ha sido prohibido por efectos secundarios escalón. cardiológicos. • Los analgésicos adyuvantes, definidos como fármacos que alivian el dolor en situaciones específicas, sin ser considerados En la actualidad, los AINEs se usan principalmente: analgésicos estandarizados, pueden ser útiles en cualquier es- • Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados calón si el tipo de dolor lo precisa. a analgésicos opiáceos. • La administración debe ser «reloj en mano». La dosis siguiente • Como tratamiento específico del dolor provocado por las me- debe darse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, tástasis óseas. evitando el uso de analgésicos a demanda. • Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor • Se debe utilizar, preferentemente, la vía oral. agudo incidente. B) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. Tabla 3. Principales AINEs de uso habitual. Se diferencian en su eficacia y toxicidad relativas; es decir, un AINEs en concreto puede tener una acción antiinflamatoria mayor o ser ��������� más tóxico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que ����� � ��� ��������� ������ su utilidad terapéutica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativas. Su analgesia es limitada debido a la presencia ����������� 500-1000 mg vo 4-6 horas de techo terapéutico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y sí eleva el riesgo de efectos adversos. No produ- ��� 500-1000 mg vo 4-6 horas cen ni tolerancia ni dependencia física. ���������� 200-400 mg vo o rectal 4-8 horas • AINE sin actividad antiinflamatoria: El paracetamol posee actividad analgésica y antipirética similar a otros AINEs, pero 500-550 mg vo o 250-275 mg vía ��������� 6-8 horas tienen escasa actividad antiinflamatoria. Presenta una buena rectal biodisponibilidad, tanto por vía oral, como rectal y presenta ���������� 10 mg vo o 30 mg iv 6 horas una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el fármaco de elección en este grupo. 575 mg vo o 2000 mg iv o 1000 • AINEs con actividad antiinflamatoria. Son un grupo heterogéneo ��������� 6-8-12 horas mg vía rectal de fármacos que comparten propiedades farmacológicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad antiinflamatoria, 100-150 mg vo o 100 mg vía ����������� 8-12 horas analgésica y antipirética. rectal o 75 mg im ��������� 20 mg vo 24 horas La mayoría de sus acciones terapéuticas y efectos secundarios están relacionadas con la inhibición de la actividad de las ciclooxi- ��������� 100-200 mg vo 12-24 horas genasas y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglan- dinas (PG) y tromboxanos, que participan en grado diferente en la ��������� 50 mg vo 24 horas patogenia de la inflamación, el dolor y la fiebre, así como en otros muchos procesos fisiológicos. Se sabe que existen al menos dos Los AINEs son fármacos que se asocian a diferentes efectos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y COX-2). La COX-1, secundarios: la isoforma constitutiva, está presente en concentraciones estables 1. Dosis dependientes: Los AINEs producen lesiones gastrointes- en muchos tejidos y es responsable de la producción continua de PG tinales leves tipo pirosis, dispepsia, gastritis, dolor abdominal, para funciones fisiológicas, como la regulación del flujo sanguíneo diarrea o estreñimiento hasta en un 30% de los pacientes que los renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa gástrica. toman de forma crónica; aproximadamente en el 10% producen La isoforma COX-2 es inducida en células migratorias (monocitos erosiones y úlceras gástricas y duodenales que pueden ocasionar y macrófagos), células sinoviales y condrocitos por citoquinas y complicaciones graves por hemorragia o perforación. Aunque otros estímulos inflamatorios. Todo esto sugiere que las acciones la dispepsia es un factor limitante para el uso de AINEs, se sabe terapéuticas de los AINEs se podrían deber a la inhibición de COX- que su presencia no predice la existencia de lesión en la mucosa 2 y que los efectos indeseables se relacionarían con la inhibición gástrica, visualizada endoscópicamente. de COX-1. Esta lesión de la mucosa puede producirse por dos efectos: • Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que produce una lesión superficial aguda que suele ser asintomática y puede resolverse aún con la toma crónica del AINEs, y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta entérica, profármacos o reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones. • Un efecto sistémico, que se produce por medio de la inhibición de la síntesis de PG y puede producir úlceras gastroduodenales profundas y crónicas, que pueden a su vez sangrar y perforarse. Esto quiere decir, que aunque un AINEs se administre por vía parenteral, también puede producir úlceras gastroduodenales y sus complicaciones, especialmente cuando se administra de forma crónica. En los pacientes que toman AINEs, el riesgo de desarrollar reacciones adversas graves (sangrado o perforación) asociadas a Figura 4. Inhibidores de la COX-2. estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que para los que no toman AINEs. Además, hay varios subgrupos de En general, los AINEs inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en pacientes para los que existe un riesgo adicional, que son los que mayor medida. Existe una nueva generación de AINEs que inhiben de tienen antecedentes personales de úlcera, hemorragia digestiva o forma “preferente” la COX-2, se asocian con una irritación y sangrado perforación relacionada con el consumo de AINEs, los mayores de digestivo mucho menor, y parecen tener un efecto menor sobre la 60 años, los que consumen AINEs en dosis altas o de acción pro- Pág. 3
- 8. MANUAL CTO 6ª Ed. longada, y los que consumen simultáneamente anticoagulantes La dihidrocodeína aporta un preparado de liberación retardada orales o corticoides. que permite una dosificación cada 12 horas. De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomenda- El dextropropoxifeno no aporta ninguna ventaja, y se transforma ciones actuales son: en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso sólo está indi- • Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINEs. El cado como alternativa a la codeína, cuando ésta no se tolera bien. paracetamol es el tratamiento de elección en el dolor leve-mo- El tramadol se ha mostrado eficaz en el tratamiento a corto derado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno plazo del dolor moderado en pacientes oncológicos, es decir, en el en dosis analgésica y administrado durante el menor tiempo segundo escalón de la escalera analgésica. No ha demostrado nin- posible, es el AINEs menos gastrolesivo y es una buena alter- guna ventaja frente a morfina en el manejo del dolor severo. Además nativa al paracetamol. de unirse a los receptores mu, presenta un efecto inhibidor de la • En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, anteceden- recaptación de serotonina y noradrenalina. Dada su baja afinidad tes de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes o por los receptores opiáceos, no produce de manera significativa corticoides) en los que la utilización de un AINEs sea imprescin- dependencia o depresión respiratoria. dible, se recomienda la utilización profiláctica de misoprostol El principal uso de estos fármacos es el tratamiento del dolor durante el tiempo que dure la administración del AINEs. En moderado. Se incluyen dentro del segundo escalón analgésico de el caso de intolerancia a este fármaco (la diarrea es el efecto la OMS. secundario más frecuente), el omeprazol es la alternativa de elección. Tabla 4. Principales opiáceos débiles. • En los pacientes de bajo riesgo (los demás pacientes no incluidos en el epígrafe de “alto riesgo”), no está indicada la utilización de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio ��������� ������ ����� � ��� ��������� potencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundario más frecuente, su ������� 60 mg vo 4 horas aparición puede prevenirse y/o tratarse con un antiácido o un fármaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina. �������������� 60-120 mg vo 6-12 horas 50-100 mg vo o 100 mg 2. No dosis-dependientes. Son reacciones idiosincrásicas que �������� iv/im o 12-24 mg en 6-12 horas se producen a nivel cutáneo, hematológico, sistema nervioso infusión iv continua central (SNC), hígado, y del sistema inmune. Respecto a la frecuencia relativa de aparición de los efectos ad- ANALGESICOS OPIÁCEOS POTENTES. versos, el más frecuente es el gastrointestinal, y en segundo lugar, Son los analgésicos más potentes conocidos. Su acción farmaco- los del SNC. lógica va a depender de la estimulación de receptores específicos Las recomendaciones generales en la utilización de AINEs po- situados fundamentalmente en el SNC; dicha estimulación esta drían resumirse de la siguiente forma: en relación con la capacidad del fármaco para unirse al receptor • Utilizar prioritariamente AINEs de vida media corta; tardan me- (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farmacológicas nos en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse (actividad intrínseca). produciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida Se han descrito varios subtipos de receptores: media larga. • Receptores mu, cuya estimulación determina analgesia supra- • Aunque la eficacia analgésica de los AINEs es similar, existe una espinal potente, euforia, miosis y depresión respiratoria. variabilidad individual que hace que unos pacientes respondan • Receptores kappa, responsables de acción analgésica menos mejor a un determinado AINEs que otros; por ello, si un paciente potente, miosis y sedación. presenta intolerancia o es refractario a un determinado AINEs, • Receptores sigma, cuya estimulación produce alucinaciones, es razonable suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta fa- disforia y estimulación psicomotora (para algunos autores no milia (mantener durante una semana el tratamiento antes de son verdaderos receptores opiáceos, dado que sus acciones no cambiarlo). son revertidas por la naloxona). • Es aconsejable utilizar los más conocidos. Es mejor utilizar los que llevan más años en el mercado, ya que se conocerá mejor Tabla 5. Receptores opiáceos. su perfil de seguridad. • Producen su efecto analgésico actuando a nivel periférico y, por lo tanto, ejercen efecto aditivo con los opiáceos que actúan a �������� ��������������� nivel central. - Analgesia supraespinal. • Los AINEs tienen techo analgésico; esto implica que una vez - Depresión respiratoria. alcanzada la dosis máxima recomendada, incrementos sucesi- Mu - Euforia. vos de la dosis no producen mayor analgesia y sí aumentan la - Sedación moderada. toxicidad - Miosis. • No deben utilizarse dos AINEs simultáneamente; no se consigue mayor eficacia analgésica y, sin embargo, la probabilidad de - Analgesia espinal. producir efectos secundarios es mayor. Kappa - Sedación intensa. - Miosis. C) ANALGÉSICOS OPIÁCEOS. Los analgésicos opiáceos como clase consisten en unos com- - Alucinaciones. puestos heterogéneos cuyos efectos farmacológicos derivan de su Sigma - Disforia. interacción con múltiples receptores opiáceos repartidos por todo - Estimulación psicomotora. el sistema nervioso central. Desde el punto de vista analgésico, se dividen en opiáceos débiles y opiáceos potentes. Clasificación y acciones principales: Los opiáceos se clasifican en OPIÁCEOS DÉBILES. cuatro grupos, según su acción sobre los receptores (mu, kappa y La codeína es el medicamento prototipo de elección. Ejerce su sigma): efecto analgésico al unirse a los receptores opiáceos mu, aunque • Agonistas puros: morfina, metadona, meperidina (o petidina). lo hace con baja afinidad. Existen preparados de codeína y para- Gran potencia analgésica por su alta afinidad y actividad sobre cetamol o aspirina, reconocidos como asociación útil. Comparte los receptores mu. Prácticamente sin techo analgésico. Su escasa efectos adversos con otros opiáceos (se verá más adelante). En afinidad y actividad sobre los receptores sigma hace excepcio- altas dosis es muy mal tolerado, debido a la producción de im- nales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser portantes náuseas. medicamentos de elección en el tratamiento del dolor. Pág. 4
- 9. Paciente Terminal y Bioética • Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene una baja actividad in- Pentazocina: es un agonista-antagonista. Agonista sobre todo trínseca y una alta afinidad por los receptores mu, lo que implica en receptores sigma y kappa y antagonista en los mu, lo que puede menor potencia analgésica que los anteriores y la existencia de precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes techo analgésico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la de los opiáceos. Por su acción sobre los receptores sigma produce dosis por encima de un nivel. disforia y alteraciones psicomiméticas. • Agonista-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrínse- ca en receptores mu y alta sobre los sigma, implica gran riesgo La naloxona y la naltrexona: poseen gran afinidad con los de provocar disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. receptores, pero sin actividad intrínseca; desplazan al resto de • Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran afinidad por los opiáceos de los receptores. Se utilizan en el tratamiento de la los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiá- intoxicación aguda por opiáceos (naloxona) y en la deshabituación ceos y, al tener una actividad intrínseca nula, son el tratamiento de pacientes dependientes de opiáceos. de elección en la intoxicación por opiáceos. Tabla 6. Principales opiáceos potentes. Otras acciones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos, estreñimiento, disminución de la secreción gástrica, biliar y pancreática, incremento del tono del esfínter vesical, aumento de ��������� ������ ����� � ��� ��������� la presión intracraneal y otros de menor importancia. La vía de administración de elección (por eficacia y comodidad) 4 horas en liberación es la oral, siendo la rectal y subcutánea las alternativas en pacientes ������� �� 10-30 mg vo rápida/12 horas en ������� que no tienen disponible la vía oral, quedando otras vías (intrave- liberación retardada nosa, epidural) para casos especiales (menos del 10 %). ������� 5 mg iv o sc 4 horas ������� MORFINA Y METADONA. La morfina es el opiáceo de referencia para todos los demás, con ��������� 50 mcg 72 horas acción fundamentalmente sobre el receptor mu. Está disponible 0,2-0,4 mg sl o por vía oral, rectal y parenteral. ������������ 6-8 horas 0,3-0,6 mg iv/im La vía oral existe en forma de solución o comprimidos de libera- ción rápida y de comprimidos de liberación sostenida. La duración 30 mg im/iv/sc o ����������� 3-4-6 horas de la analgesia es de 4 y 12 horas respectivamente. Tiene un primer 60 mg vía rectal paso hepático, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La re- ���������� 100 mg iv/im 6-8 horas lación de la potencia por vía oral frente a la parenteral es por tanto de 1:3 en pacientes que reciben dosis repetidas. Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rápidos, y en ellos VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIÁCEOS. la duración de acción de los comprimidos de liberación sostenida es • Oral: es la vía preferible, siempre que se pueda. de 8 horas. Esto supone en la práctica que estos pacientes van a estar • Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica: son una controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con buena alternativa en los pacientes que no toleran la vía oral. dolor; estos pacientes se beneficiarán de un intervalo de dosificación Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso hepático y ser de 8 horas. La eliminación de la morfina es por vía renal. rápidamente conducidos a la circulación sistémica. La metadona es un opiáceo agonista con potente acción analgé- • Intravenosa o en infusión: la frecuente utilización de catéteres sica a dosis prácticamente equivalentes con la morfina. Disponible para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho por vía oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La vida que esta vía de administración se haya expandido en el trata- media plasmática puede llegar a 48 horas, mientras que su efecto miento del dolor crónico. Los bolos intravenosos proporcionan analgésico dura entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumu- la más rápida pero corta duración de la analgesia. La infusión le tras administraciones repetidas y producir mayor frecuencia de continua es una vía de administración adecuada en pacientes efectos adversos. con dolor y sufrimiento continuo. Es metabolizada en el hígado y eliminada por vía renal. Los • Infusión intermitente o continua subcutánea: está indicada en efectos secundarios son los de cualquier agonista, considerando pacientes con intolerancia oral u obstrucción, y en aquellos que su efecto acumulativo. presentan malos accesos venosos. Es el opiáceo de segunda línea cuando existe intolerancia a • Infusión epidural o intratecal: aunque la mayoría de los pa- la morfina (p. ej.: alucinaciones o síndrome confusional), pues la cientes consiguen un control adecuado del dolor con la vía tolerancia cruzada es incompleta. oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la medicación durante me- OTROS OPIÁCEOS. ses, la infusión intratecal o epidural consigue un adecuado Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche transdér- control de la sintomatología. Su uso junto con bajas dosis mico, y en preparación oral transmucosa es 20-30 veces mas potente de analgésico local ha demostrado eficacia en el control del que la morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una dolor neuropático. de sus principales ventajas es la administración transdérmica, lo que permite un intervalo de 72 horas entre parches. El fentanilo ha de- EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOS. mostrado eficacia en el tratamiento del dolor a largo plazo, con mayor En general, los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equia- sensación de satisfacción que la morfina en los pacientes tratados. nalgésicas no difieren de modo importante entre ellos. Meperidina: opiáceo agonista con efectos similares, pero con el gran inconveniente de tener un metabolito (normepiridina) con ESTREÑIMIENTO. la mitad de potencia analgésica y una vida media de 15-20 horas, Es el síntoma más frecuente (95%) en pacientes que toman opiá- que tras administraciones repetidas puede acumularse provocando ceos, es dosis dependiente y no aparece tolerancia (no desaparece hiperexcitabilidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, al mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar laxantes mioclonías e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo. fármaco no recomendado en el tratamiento del dolor crónico de La fisiopatología del estreñimiento en tratamientos con opiáceos cualquier etiología. parece ser por aumento del tono segmentario y disminución de Buprenorfina: opiáceo agonista parcial que puede presentar los movimientos peristálticos del intestino. Para contrarrestar este acción antagonista en dosis mayores a 1 mg por vía subcutánea. efecto característico, los laxantes más indicados, en teoría, serían Teniendo en cuenta que en el tratamiento crónico del dolor se pre- los estimulantes del peristaltismo tipo senósidos en dosis progresiva cisan dosis progresivas, este fármaco podría llegar a antagonizar su según control; en la práctica, se sabe que no existen laxantes «puros», propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaución y los efectos de unos y otros se suelen superponer. Se recomienda en pacientes dependientes de los opiáceos por la posibilidad de combinar los estimulantes con osmóticos, tipo lactulosa, para ob- desencadenar un síndrome de abstinencia. tener mejores resultados. Pág. 5
- 10. MANUAL CTO 6ª Ed. NÁUSEAS Y VÓMITOS. Tabla 7. Efectos secundarios de los opiáceos. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis dependientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 días. Deben ser tratados siempre que apa- ������ ������ rezcan, aunque es posible retirar el tratamiento una vez controlados; ���������� ���������� ���������� ���������� ����������� es dudoso si hay que hacer tratamiento profiláctico en algún caso. Puesto que los opiáceos provocan vómitos al estimular la «zona Estreñimiento 100% SI NO Siempre gatillo» medular, el control de los mismos se consigue con medica- mentos que actúan a dicho nivel, siendo de elección el haloperidol. Náuseas, 5 - 1 0 dí a s 40-50% SI SI vómitos primeros SEDACIÓN. Sedación 20% SI SI NO Aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis dependiente y aparece tolerancia después de tres a cinco días de utilizar la misma Sd. 2% NO NO NO dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos pacientes, confusional por lo que su prevención y manejo son controvertidos. Alucinaciones 1% NO NO NO CONFUSIÓN Y ALUCINACIONES. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a cam- E) ANALGÉSICOS ADYUVANTES. biar el opiáceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas Existen una serie de fármacos adyuvantes que se usan en los pa- entre ellos. cientes con dolor (ver tabla 8). Tienen indicación en las siguientes situaciones: DEPRESIÓN RESPIRATORIA. • Para aumentar la eficacia analgésica de los opiáceos. Es potencialmente el efecto secundario más severo, aunque no hay • En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor descritos casos de la misma en pacientes que toman, correctamente, (náuseas, vómitos, ansiedad, depresión, etc). opiáceos como analgésicos. • Para tipos específicos de dolor (Ej.: dolor neuropático). Parece que esto es debido a: • Además, tienen indicación específica para el tratamiento de • El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro las cefaleas por hipertensión intracraneal por metástasis (cor- respiratorio, que contrarrestaría el efecto sedante . ticoides), del dolor abdominal por distensión hepática en el • La estimulación que produce el acúmulo de CO2 y la tolerancia hígado metastásico (dexametasona) y del dolor asociado a las que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas metástasis óseas (corticoide asociado a AINE). de opiáceos. 2.2. Disnea. No obstante, deberemos estar pendientes de si un paciente que recibe opiáceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado Síntoma frecuente en el cáncer de pulmón (50-60%), aunque con de conciencia con bradipnea, respiración superficial y miosis que menor incidencia en pacientes con otras localizaciones (alrededor progresa a midriasis. El tratamiento de elección será naloxona in- del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfermedad travenosa o intramuscular. progresa. OTROS. 2.2.1. Etiología. • La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en • Neoplasias: obstrucción bronquial, síndrome de vena cava supe- pacientes con dolor crónico maligno; se soluciona subiendo la rior, ascitis con distensión abdominal, derrame pleural, linfangitis dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. carcinomatosa, metástasis pulmonares, caquexia, etc. • La dependencia física debe ser tenida en cuenta únicamente • SIDA: infecciones de vías respiratorias, Sarcoma de Kaposi, si está indicado retirar la medicación, lo cual sucede en raras etc. ocasiones. Es suficiente realizar una retirada lenta, para prevenir • Secundario a tratamiento: neumectomía, quimioterapia (bleomi- el síndrome de abstinencia. cina por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardía- • La dependencia psíquica no debería considerarse en pacientes ca), debilidad, anemia. que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida • Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, limitada. asma, edema agudo de pulmón (EAP), insuficiencia cardíaca, etc. Tabla 8. Principales fármacos adyuvantes. ���� � ������� ���������� ��������������� ������������� • Dolor neuropático. • El efecto anticolinérgico y la sedación limitan la dosis. �������������� �������������� • Depresión subyacente. • Admon. nocturna a dosis bajas. • Insomnio asociado ���������� ������������� • Dolor somático y visceral. ������������� Antieméticos y sedantes ��������������� • Obstrucción intestinal ������������� • Dolor neuropático paroxístico. • Dosis bajas nocturnas. �������������� ���������� • Mioclonias por opiáceos. • Mielosupresión por carbamacepina. ��������� ��������� • Dolor crónico. ��������������� • Espasmos musculares. Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivos, miorelajantes ��������� • Agitación en fase de agonia. ���������� • Metástasis óseas. ���������� • Hígado metastásico. ������������ • Cefaleas por MTX óseas. Antiemético y sedante. Potencia la acción de los ���������������� ����������� Dolor somático y visceral opiáceos Pág. 6
- 11. Paciente Terminal y Bioética Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay 2.3.4. Obstrucción intestinal. ninguna razón para no hacerlo. Los pacientes terminales no están El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/sínto- excluidos de padecer disnea por causas reversibles (cardiológicas, mas: ausencia de emisión de gases/heces, dolor abdominal, náuseas broncoespasmos, anemia, etc.) y/o vómitos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos síntomas, Si la disnea esta en relación con la progresión de la enfermedad sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situación más frecuente en cancerosa (obstrucción tumoral, linfangitis carcinomatosa, ...) y no pacientes oncológicos terminales. existe tratamiento antitumoral especifico, el tratamiento va enca- Puede ser debido a crecimiento tumoral, neuropatía, uso de minado a disminuir la sensación subjetiva de la misma. fármacos (opioides, antidepresivos, espasmolíticos), adherencias post-radiación, impactación fecal, etc. 2.2.2. Tratamiento. En causas irreversibles: si la disnea cursa con gran componente de TRATAMIENTO. ansiedad, utilizar, de entrada, benzodiacepinas. Si no es así, opiá- • Cirugía: en general, se recomienda intervenir si la esperanza de ceos. Lo normal es que haya que utilizar medicamentos de ambos vida del enfermo es superior a 2 meses, y si ha existido cirugía grupos conjuntamente. desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante más de 6 • Opioides: la morfina es el fármaco de elección (MIR 03-04, 215). meses. El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal • Benzodiacepinas: diacepam, midazolam. en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), • No está demostrado qué papel tienen los corticoides en el ma- alto riesgo de fístulas, malos resultados, supervivencia corta. nejo de la disnea terminal. Parece que podrían mejorar algunos • Tratamiento farmacológico: evitar la vía oral. parámetros respiratorios, al disminuir el componente inflama- - Si la causa es un fecaloma, intentar la extracción manual. torio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que Precaución con los laxantes por vía rectal, por el riesgo de mejoran la precarga en el EAP Se suelen utilizar en dosis altas en . complicaciones. obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa o Sarcoma - Espasmolíticos (hioscina). de Kaposi. - Haloperidol. • Igualmente discutido es el uso del oxígeno. Sólo se recomien- - Esteroides: dexametasona. da cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicológica. Habitualmente no se usa, ya que disminuye la cali- Si no ceden los vómitos, valorar sondaje nasogástrico conecta- dad de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de do a bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta mucosas, peor comunicación y movilidad). absoluta. 2.2.3. Disnea terminal. Crisis de pánico o disnea irreversible, con sensación del enfermo TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS de morir asfixiado en pacientes con situación de agonía. Es una PALIATIVOS. urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de elección se realiza con cloruro mórfico más midazolam. 3.1. Síndrome de compresión medular. 2.3. Otros síntomas del paciente terminal. Se trata de una verdadera emergencia médica en cualquier fase evolutiva de la enfermedad. Se produce en un 5 % de los pacientes 2.3.1. Estreñimiento. con cáncer. El estreñimiento no es una enfermedad, es un síntoma que puede La causa más frecuente son las metástasis óseas con afectación ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los vertebral. El tumor primitivo que la presenta con más frecuencia es problemas más frecuentes en enfermos oncológicos terminales y el el de pulmón (15 % de los casos), siendo el segmento dorsal donde efecto secundario más frecuente (95-100%) en pacientes tratados con más frecuencia asienta la compresión (70 %). con morfina. TRATAMIENTO. Cuando se puede identificar una causa específica, debería ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes, se está tratando únicamente el síntoma. 2.3.2. Astenia/anorexia/caquexia. Aunque hay tumores especialmente anorexígenos (cáncer de es- tómago o cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacientes terminales van a presentar síntomas constitucionales en mayor o menor medida. TRATAMIENTO. El uso de corticoides se asocia con aumento del apetito (no nece- sariamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, no se recomienda dar suplementos nutricionales ni forzar la alimentación. El acetato de megestrol tampoco está especialmente indicado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los corti- coides, se desconoce cuál es la dosis terapéutica adecuada, cuanto tiempo se mantiene la respuesta y sus efectos secundarios. 2.3.3. Diarrea. No es un síntoma frecuente ni relevante en el paciente oncológico terminal (POT). Suele confundirse con la llamada «pseudo-diarrea por rebosamiento», que cursa con deposiciones líquidas en pacien- tes con obstrucción parcial por impactación fecal. Es obligatorio Figura 5. Manejo clínico-terapéutico de la compresión medular. descartar la existencia de un fecaloma. El diagnóstico clínico es de sospecha: TRATAMIENTO. • Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmen- • Específico según la causa: extracción manual de fecaloma. to afecto, que aumenta con la maniobra de Valsalva (PRIMER • Farmacológico: en general se puede utilizar loperamida. SÍNTOMA). Pág. 7
- 12. MANUAL CTO 6ª Ed. • Pérdida progresiva de fuerza en MMII. 3.4. Síndrome de lisis tumoral. • Parestesias e hipoestesias en territorio afectado. • Pérdida de control esfinteriano cuando el cuadro está muy El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede preci- avanzado, con el consiguiente mal pronóstico. pitar la liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación de las células. Las manifestaciones clínicas se Es esencial hacer un diagnóstico clínico precoz, ya que la evo- derivan de los trastornos electrolíticos producidos: lución futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del • Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis cuadro y la actuación. láctica. • Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo TRATAMIENTO. tetania e irritabilidad muscular intensa. De la rapidez de instauración del tratamiento va a depender, en gran medida, que el cuadro sea o no irreversible. El síndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el Ante la más mínima sospecha clínica, se iniciará tratamiento linfoma de Burkitt, la leucemia linfoblástica aguda y otros linfomas con corticoides (dexametasona). de alta malignidad. El tratamiento específico es con cirugía descompresiva y/o Aparece entre el primer y quinto día después de concluída la radioterapia. quimioterapia. 3.2. Síndrome de vena cava superior. TRATAMIENTO. El paso más importante se basa en conocer las neoplasias de riesgo y Cuadro clínico que aparece por obstrucción de la vena cava. El 90% en prevenirlo. Esto se consigue con hidratación abundante con suero de este síndrome está causado por el cáncer de pulmón (85%) y los salino, alopurinol y alcalinizando la orina con bicarbonato (mantener linfomas. Dentro del cáncer de pulmón, el tipo células pequeñas es un pH urinario >7). El uso de uricasa no suele estar indicado en el el que produce con más frecuencia dicho síndrome. En un porcenta- paciente terminal. je elevado de casos, se objetiva una masa en el mediastino superior derecho en la radiografía de tórax (85% de los casos). La clínica mas característica consiste en: edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares), cianosis en cara y extremidades superiores, circulación colateral toracobraquial y disnea. Otros síntomas frecuentes son: somnolencia, cefalea, vér- tigo, acúfenos, alucinaciones y convulsiones. TRATAMIENTO. • Medidas generales: - Reposo en cama con cabecera elevada y oxígenoterapia, para reducir la presión venosa. - Diuréticos y dieta hiposódica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque pueden precipitar una trombosis. - Corticoides: metilprednisolona en dosis altas. • Tratamiento específico: se debe instaurar en función del tipo histológico: cáncer de pulmón de células pequeñas, quimiote- rapia; cáncer de pulmón de “no células pequeñas”, radioterapia; linfomas, quimioterapia más radioterapia posterior; tumores germinales, quimioterapia. 3.3. Hipercalcemia maligna. Es la urgencia metabólica más común en oncología, con una in- cidencia global del 15-20 %, dándose con mayor frecuencia en el mieloma, cáncer de mama y carcinoma epidermoide de pulmón. Figura 6. Urgencias oncológicas. El principal factor causante es la mayor liberación de calcio por el hueso. El riñón también tiene un papel importante al aumentar la reabsorción tubular de calcio. Otro mediador esencial es la PrPTH TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONÍA. (proteína relacionada con la parathormona). La clínica depende más de la velocidad del aumento de la Se define la agonía como “el estado que precede a la muerte, en las calcemia que de la cifra final. La somnolencia ocurre en el 50% enfermedades en que la vida se extingue de manera gradual”. El de los pacientes. Otros síntomas incluyen sed, poliuria, vómitos, paciente está próximo a la muerte (horas o días), siendo la situación anorexia, estreñimiento, dolor abdominal y cuadro confusional. general del enfermo muy mala, estará encamado, estuporoso y/o La tríada «somnolencia-sed-poliuria» obliga a descartar una hi- desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir líquidos percalcemia. y/o medicación. (MIR 01-02,150) El objetivo en esta fase es mantener al enfermo lo más confor- TRATAMIENTO. table posible. La intervención con la familia se centra en disminuir La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sín- la ansiedad y angustia ante la inminencia de la muerte, así como tomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar enseñar qué hacer ante las situaciones previsibles que se puedan a todos los pacientes con hipercalcemia moderada-intensa (calcio producir. corregido >12mg/dL). Es improbable que el tratamiento aumente En esta fase, los síntomas más frecuentes son dolor, agitación, la supervivencia en hipercalcemias severas; en estos casos, algunos disnea, náuseas y vómitos, respiración ruidosa y deshidratación. autores defienden únicamente el tratamiento sintomático. (MIR En general, la hidratación y/o nutrición parenterales no aportan 00-01F,33) beneficio al paciente agonizante. El tratamiento comienza con la administración de suero salino Si el paciente está con opiáceos potentes y aparece dolor, se fisiológico (2-3 litros/día) junto con furosemida tras corregir el dé- ajustará la dosis subiendo un 50%. ficit de volumen existente. Los bifosfonatos asociados reducen de No se debe interrumpir bruscamente un tratamiento con opiá- forma eficaz y rápida el calcio sérico con apenas efectos secundarios ceos (MIR 03-04, 215). La morfina se administra cada 4 horas. La (pamidronato, etidronato). metadona se puede administrar también por vía subcutánea cada 12 horas, lo que la hace preferible a la morfina. Pág. 8
- 13. Paciente Terminal y Bioética TEMA 5. BIOÉTICA. PRINCIPIOS Y de un patrón de medida de los actos, pero nada más. Para que una FUNDAMENTOS. proposición tenga carácter deontológico o prescriptivo, habrá de ajustarse a un criterio general de obligación moral. La ética se define como el conjunto de valores y convencimientos A partir de los principios morales se establecerán unos criterios que pertenecen al ámbito de lo íntimo y personal y proceden de la concretos, dotados de contenido material, que nos dicte lo que está razón. La bioética (término usado por primera vez por Potter en permitido o prohibido. 1970) se define como aquella parte de la ética que se encarga de la vida y de las ciencias de la vida. La bioética establece cuatro principios: autonomía, beneficen- La bioética médica es la parte de la bioética que se encarga de cia, no maleficencia y justicia. los métodos de análisis y procedimientos de resolución de los pro- • PRINCIPIO DE AUTONOMÍA: Todos los individuos deben ser blemas éticos planteados por las ciencias médicosanitarias. Estos tratados como entes autónomos, es decir, como capaces para procedimientos han de cumplir una serie de mínimos: tomar sus propias decisiones, y las personas cuya autonomía • Civil o secular. Aún teniendo todas las personas el derecho al está disminuida deben ser objeto de protección. respeto de sus creencias, las entidades sanitarias deben esta- • PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA: blecer un mínimo moral exigible a todos. - Asegurar el bienestar de las personas y protegerlas de posi- • Pluralista. Aceptación de multitud de enfoques y posturas y bles daños. conjugarlas en una única entidad. - Ayudar, o al menos no hacer daño. “Primum non nocere” • Participativa y Deliberativa. Implicación de todos los miembros (No Maleficencia) exigible en todos los casos. de la sociedad en el proceso de deliberación (médicos, enferme- - Procurar el bien del paciente (Beneficencia) requiere el ría, asistentes sociales, gerentes, ciudadanos, etc.). Esta es una consentimiento de la persona. función de los Comités de Bioética. • PRINCIPIO DE JUSTICIA: Reparto equitativo de los beneficios y • Ética de Responsabilidad. Respeto de todos los seres morales. de las cargas entre los miembros de una sociedad. • Autónoma. A partir de la autolegislación humana. • Racional. Desarrollada en un doble nivel, con un momento a priori (desde la razón) y otro a posteriori (desde los actos). - A priori (desde la razón) > PRINCIPIOS. - A posteriori (desde los actos) > CONSECUENCIAS. • Universal. Establecimiento de leyes universales. 5.1. Conceptos en Bioética. SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES. Enfermedad incurable avanzada. Enfermedad de curso progresivo, con diverso grado de afectación de la autonomía y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo. Enfermedad terminal. Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía con escasa o nula respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses. Situación de agonía. Aquella que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual. ASPECTOS ÉTICO-TERAPÉUTICOS. Eutanasia. Acción u omisión, directa e intencionada, encamina- da a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada terminal, a petición expresa y reiterada de esta. Eutanasia Pasiva. Cesación o no inicio de medidas terapéuticas fútiles o innecesarias en un enfermo que se encuentre en situación de enfermedad terminal. Eutanasia Indirecta. Adelantamiento de la muerte como resulta- do del efecto secundario de un tratamiento analgésico o sedante. Se Figura 7. Principios de bioética. conoce como Cóctel Lítico a la administración de fármacos, gene- ralmente endovenosos, con objetivo común de abolir la conciencia El más importante de los principios es el de autonomía, ya que y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca, generalmente sin todo ser humano debe ser responsable de sus propias decisiones. participación del enfermo, a petición de la familia o por decisión Cada ser humano, además, debe considerar “beneficioso” lo que en del equipo terapéutico. su proyecto de vida se haya propuesto. Los principios de autonomía Voluntades Anticipadas o Testamento Vital. Descripción ex- y beneficencia están íntimamente unidos y definen la ética privada plícita de los deseos que expresa una persona para su atención de las personas, la “ética de máximos”, es decir, el máximo moral en situaciones en las que no pueda expresar su voluntad. Son una exigible por cada individuo a sí mismo. expresión del principio de autonomía y de la libertad de elección Hay otra moralidad que es pública, compuesta por obligacio- de los medios terapéuticos, que debe ser respetada por los médicos nes transitivas. El principio de igual consideración y respeto de y otros profesionales, así como la organizaciones. todos los seres humanos exige, además del respeto de los distintos Obstinación o Encarnizamiento Terapéutico. Adopción de proyectos de vida, la uniformidad de ciertas normas básicas. Esto medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos es lo que define los principios de “no maleficencia” y “justicia”, terapéuticos no indicados en fases avanzadas y terminales, de ma- íntimamente relacionados. Estos dos principios forman la “ética nera desproporcionada, o el uso extraordinario de medios (nutrición de mínimos”. Este nivel define la ética de la sociedad, que debe parenteral, hidratación forzada, etc.) con el objetivo de alargar la ser garantizada por el Estado, y por lo tanto, se plasman en el vida en situación clara de agonía. Derecho. Obligan a todos los miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad. 5.2. Principios de Bioética. A partir de aquí se establecen dos niveles jerárquicos, deno- minados NIVEL 1 y NIVEL 2, formados respectivamente por los Es preciso advertir que el principio general de respeto a los seres principios de no maleficencia y justicia, y por el de autonomía y humanos tiene un carácter meramente formal, esto es, que en sí no beneficencia. En caso de conflicto entre ambos, normalmente, tiene manda, aunque sí tenga carácter prescriptivo. Se trata, por lo tanto, prioridad el nivel 1. Pág. 9
- 14. MANUAL CTO 6ª Ed. JERARQUÍA DE PRINCIPIOS: • Nivel 1 (público): ética de mínimos - No maleficencia. - Justicia. • Nivel 2 (privado): ética de máximos - Autonomía. - Beneficencia. 5.3. Consentimiento informado. El paciente debe disponer de la información suficiente para tomar una decisión y hacerlo de una manera autónoma. REQUISITOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Libertad e independencia. El enfermo ha de ser libre para decidir, sin ser sometido a coacciones de los profesionales o su entorno. Competencia y capacidad de decisión. Ante una decisión apa- rentemente incorrecta, el médico tiene la obligación de asegurarse que el enfermo es competente. Información adecuada. Es el que merece especial atención, puesto que su incorrecta utilización puede alterar el principio de autonomía de los pacientes. Mínimos: • ¿Cuándo? Ante cualquier procedimiento médico que sea “cruen- to” o que conlleve riesgo sustancial. • ¿Qué? No son aceptables los consentimientos genéricos, sino que tendrán que ser concretados al procedimiento. • ¿Cuánto? Elemento controvertido. Dependerá del procedimiento propuesto y de las características de la persona a informar. e.j. cirugía estética. EXCEPCIONES O LÍMITES AL CONSENTIMIENTO INFOR- MADO. 1. Imperativo por riesgo para la salud pública o por imperativo legal. 2. Paciente incapaz. En este caso, la decisión la deberá tomar su representante (familiar o persona próxima). Si el paciente hubiera realizado “indicaciones previas” sobre su voluntad, y aunque no hayan sido de forma escrita, habrán de tenerse en cuanta, tanto más cuanto más claramente se hayan expresado (por escrito, ante testigos, etc). 3. Situaciones de máxima urgencia. 4. Renuncia o delegación del destinatario. 5. Información claramente perjudicial. La denegación de informa- ción a un enfermo es un acto peligroso y que puede impedir la manifestación del principio de autonomía. Cuando se realice, deberá explicarse por escrito y en la historia clínica, compartirlo con otro profesional y, si se puede, con un comité de bioética. Pág. 10