Masas mediastinales neumo
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Este documento clasifica y describe las masas mediastínicas. Divide el mediastino en tres regiones (anterior, medio y posterior) utilizando tres planos horizontales y verticales. Las masas mediastínicas más frecuentes incluyen tumores, formaciones ganglionares y falsos tumores. Pueden causar síndromes como el mediastínico superior debido a la compresión de estructuras. Su diagnóstico implica exámenes físicos, radiológicos y pruebas invasivas para determinar la etiología y tratamiento.
Masas mediastinales neumo
- 3. Desde la parte superior del arco aórtico al borde inferior de la carina traqueal INFERIOR Desde la parte superior del arco aórtico al orificio cérvicotorácico MEDIO SUPERIOR Plano Horizontal Desde dicha carina al diafragma Arriba: la carina del árbol traquebronq uial Abajo: Cara posterior del pericardio Correspon de a la tráquea, br onquios hilios pulmonares y los elementos ganglionar es que los acompañan. MEDIO Entre el esternón y POSTERIOR Plano Vertical ANTEIOR Bariety y Coury Clasificación anatomopatológica . Según ella, el mediastino queda dividido en seis regiones por medio de tres planos horizontales y tres verticales Toda la región situada entre la cara posterior de la tráquea y el plano vertebral
- 4. Tumor carcinoide de mediastino y restos tímicos Las masas mediastínicas son las anomalías más frecuentes dentro del mediastino
- 5. Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior Timo Tiroides / Paratiroides Arco aórtico y ramas principales Venas innominadas Tejido celuloadiposo Grupos ganglionares anteriores Tumores Tímicos Tumor de Células Germinales Masas Tiroideas Masas Paratiroideas Tumores Mesenquimáticos Linfomas Hernia de Morgagni Corazón y pericardio Aorta ascendente Cayado aórtico con sus ramas Tráquea Bronquios principales Hilio pulmonar Venas cavas superior e inferior Nervios: vago y frénico Cadenas linfáticas traqueobrónquicas Adenopatía Benigna Linfomas Metástasis Ganglionares Quistes Broncogénicos Quiste Pleuropericárdico Masas Vasculares Hernia de Bochdalek Esófago Aorta descendente Conducto torácico Venas ácigos y hemiácigos Paquete vasculonervioso intercostal Cadena nerviosa simpática Nervio vago Ganglios linfáticos Adenopatía Benigna Linfomas Metástasis Ganglionares Quistes Broncogénicos Quiste Pleuropericárdico Masas Vasculares Hernia de Bochdalek
- 6. TUMORES NO GANGLIONARES FORMACIONES GANGLIONARES FALSOS TUMORES Disembriomas homoplasticos Tumores Ganglionares De origen Vascular y cardiaco Disembriomas Heteroplasticos Adenopatias del Sistema De origen broncopulmonar y pleural Tumores Neurogenicos Hipertrofias Ganglionares De origen esofagico De origen conjuntivo o mesenq Tumores de timo Tumores de origen tiroideo y paratiroideo Tumores parasitarios Otros De origen parietal o diafragmatico
- 7. Quistes broncogenicos Adenomas Bronquiales NO GANGLIONARES Disembriomas homoplasticos Disembriomas Heteroplasticos Tumores Neurogenicos De origen conjuntivo o mesenquimatoso Tumores de timo Tumores de origen tiroideo y paratiroideo Tumores parasitarios Otros De origen respiratorio Quistes pleuropericardicos y serosos De origen celómico Meningoceles De origen meningoraquideo Quistes paraesofagicos De origen digestivo Quistes Dermoides Gangliosimpaticos De origen vascular y hematopoyético Linfangiomas Quisticos Hemangiomas quisitocos Teratomas Neuronicos Paraganglionares Lipomas Fibromas Xantomas Condromas Miomas Mixomas Timoma Quiste hidatídico No diferenciados
- 8. Disnea Tos S. Respiratoria Voz SINTOMAS Hemoptisis Dolores Retroesternales S. Dolorosa Neuralgia Intercostal Neuralgia Frénica Gastralgias Vomitos Hipo Frenalgia Regurgitaciones Hematemesis Cefalea Vertigo Zumbido de oidos S. Digestiva S. Cefálica Epistaxis Estasis cerebral por compresion de la vena cava superior
- 10. EXAMEN FÍSICO • Datos escasos o nulos. • El examen radiológico, la TC, la RM y los síndromes de compresión aportan los mayores elementos de diagnóstico. • Los tumores mediastínicos voluminosos pueden exteriorizarse en forma de prominencias localizadas
- 11. Modificación de tegumentos Inspección Abovedamientos localizados Pulsaciones anormales Palpación Permite investigar puntos o zonas dolorosas. • No debe omitirse la palpación cuidadosa del cuello y de las fosas supraclaviculares, asiento frecuente de tumefacciones ganglionares en las neoplasias malignas del mediastino. • Debe también palparse la fosita supraesternal. Con esta maniobra pueden apreciarse: Timoma Bocio retroesternal Pulsaciones de Aneurisma
- 12. Percusión Mediastino Anterior • La sonoridad del esternón está modificada. • Se evidencia submatidez o matidez en casos de: Aneurisma de la aorta. Timoma Bocio endotorácico Mediastino Posterior • Modificaciones de la sonoridad de la columna vertebral. • Submatidez desde la 2ª a la 5ª vértebra dorsal
- 13. Auscultación • La auscultación de la región mediastínica puede revelar signos dependientes de: Compresión de la tráquea. Compresión de bronquios Compresión de pulmones Condensaciones mediastínicas en relación de contigüidad con estos órganos.
- 14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Se deben especialmente a la compresión que ejercen durante su crecimiento sobre los órganos y formaciones contenidas en el mediastino. Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior Dolor o pesadez retroesternal Compresión de: • vía respiratoria tos • esófago disfagia • estructuras vasculares Sd. de la vena cava Suelen ser asintomáticos Muchas veces constituye un hallazgo radiográfico
- 15. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Síndrome Mediastinal SS que resultan de la compresión de uno a varios órganos del mediastino, provocado por el aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza, de los órganos que lo integran Síndrome Mediastínico Superior Síndrome Mediastínico Medio Síndrome Mediastínico Posterior Síndrome Mediastínico Inferior
- 16. SÍNDROME MEDIASTÍNICO SUPERIOR Síndrome de la vena cava superior Síndromes arteriales Síndromes respiratorios (tráquea) Síndromes neurológicos Síndrome del conducto torácico Síndrome esofágico.
- 17. Síndrome de la vena cava superior Carcinoma Broncogénico de Células Pequeñas (causa más común) Carcinoma de células escamosas de pulmón Carcinoma de células grandes de pulmón. Linfoma no Hodgkin Adenocarcino ma de pulmón ETIOLOGIA Es un conjunto de síntomas causados por el deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior que está ocasionado por compresión DEFINICIÓN Casi el 95% de los casos de SVCS se deben a cáncer: Una causa no maligna de SVCS en pacientes con cáncer es la trombosis que está asociada con catéteres intracavales o alambres de marcapasos
- 18. En la mayoría de los casos el diagnóstico del SVCS es clínico. Los síntomas más frecuentemente presentes en los diversos estudios estadísticos son: 1. Disnea 63% 2. Congestión, tensión facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensión en los brazos 18% 5. Dolor torácico 15% 6. Disfagia 9% Los signos físicos más frecuentes son: 1. Distensión de las venas del cuello 66% 2. Distensión de venas del tórax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Plétora facial 19% 6. Edema de brazos 14% • Abotargamiento facial • Tumefacción del cuello • Borramiento de los huecos Edema en esclavina: Duro, elástico, sin fóvea y muy acentuado Cianosis facial, en cuello y en miembros superiores TRIADA CLÁSICA Circulación venosa colateral tóraco-braquial con turgencia de las venas yugulares
- 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Para ello haremos uso de las pruebas: • Insuficiencia cardiaca. • Taponamiento cardiaco. • Neumotórax a tensión. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: 1. Ensanchamiento mediastínico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia, nódulos calcificados paratraqueales y una masa en mediastino anterior. La radiografía será normal en un 16% de los pacientes con esta patología. RM Por su elevada calidad de imagen sin utilizar maniobras invasivas, permite elegir distintos planos de corte y de valorar los flujos venosos TAC Con la utilización de contraste
- 20. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad. Si se sospecha el carcinoma pulmonar muestras de esputo para la realización de citologías obtenerse una muestra de la localización tumoral clínica más accesible Toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, biopsia de adenopatía accesible, broncoscopia con lavados, cepillado y biopsia si posible o punción aspiración con aguja fina en tumores pulmonares periféricos guiada por TAC. Mediastinosco pia. Toracotomía
- 21. TRATAMIENTO Actitud Urgente 1) Toma de Signos Vitales: FC, FR, PA y Tº. 2) Anamnesis y exploración física. 3) Gasometría arterial o pulsomtria 4) Hemograma, bioquímica, coagulación y dímero D y dejar vía canalizada para medicación. 5) Radiografía de tórax. 6) ECG. 7) Si hubiese derrame pleural importante: toracocentesis -análisis citológico. 8) TAC, angioTAC. 9) Iniciar tratamiento médico de soporte. Tratamiento de Soporte Tratamiento Etiológico 1. Medidas posturales con elevación de la cabecera de la cama a fin de mejorar el retorno venoso de cabeza y cuello y mejorar la función respiratoria. El SVCS será tratado en cada caso con el esquema terapéutico habitualmente usado para ese tipo histológico y con la extensión con la que se presente. 2. Oxigenoterapia según saturación de oxígeno en gasometría arterial o pulsioximetría. 3. Diuréticos: En principio se utilizarán diuréticos del asa tipo furosemida (20 mg/ 6-8 h) con la finalidad de disminuir los edemas 4. Corticoides: Aunque no existen estudios que clarifiquen la dosis adecuada y el tipo de corticoide recomendado, parece claro el beneficio de su uso sobre la base de la acción oncolítica del corticoide sobre algunos tipos histológicos como los linfomas, así como su acción antinflamatoria que disminuyen el volumen tumoral y el edema peritumoral liberando parcialmente el flujo de la VCS. 5. La anticoagulación no está indicada para el SVCS en general. 6. Finalmente analgesia siguiendo las normas generales que se expresan en guía de manejo de dolor. El carcinoma microcítico de pulmón y el linfoma recibirán tratamiento inicialmente con quimioterapia, según los esquemas utilizados, posteriormente, o concomitantemente de acuerdo a los estándares terapéuticos, radioterapia, todo esto frente al carcinoma no microcítico de pulmón y otros tumores sólidos que recibirán tratamiento con radioterapia exclusivamente. El carácter radical o paliativo del tratamiento, y por tanto, sus dosis y otros parámetros se decidirán en base a extensión de la enfermedad, estado general del paciente y perspectivas de supervivencia y no sobre la base del SVCS.
- 22. OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ENCIMA DE LA VENA ÁCIGOS. • Permaneciendo permeable esta vena • Las venas superficiales no se dilatan mucho porque la circulación se hace por anastomosis entre las venas intercostales. OBSTRUCCIÓN A NIVEL DE LA DESEMBOCADURA DE LA ÁCIGOS OBSTRUCCIÓN POR DEBAJO DE LA DESEMBOCADURA DE LA ÁCIGOS • Obliterada • La circulación colateral superficial alcanza un desarrollo importante como consecuencia de la supresión de la vía anastomótica profunda. • La circulación colateral superficial es muy escasa. Porque la sangre de la vena cava superior fluye hacia la ácigos y por medio de esta vena, que invierte la dirección de su corriente, se establece la derivación hacia la vena cava inferior
- 23. COMPRESIÓN DE ARTERIA PULMONAR Produce: • Frémitos • Soplo sistólico pulmonar • Crecimiento de cono ventrículo derecho de salida del Síndrome de compresión arterial COMPRESIÓN AÓRTICA Produce: • Soplo sistólico aórtico • Frémito irradiado a vasos del cuello • Alteraciones periféricas del pulso que varían según el sitio de la compresión.
- 24. Tos seca Disnea inspiratori a Tiraje supraestern al, intercostal y epigástrico Síndrome de compresión de vías respiratorias Síndrome de compresión nerviosa.
- 25. Síndrome esofágico Disfagia Infiltración o compresión extrínseca del esófago Ocasionado por Ganglios linfáticos aumentados de tamaño Pueden ser debidos a: Tuberculosis Histoplasmosis Supuración pulmonar Linfomas Quistes de duplicación esofágica
- 27. Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior Timo Tiroides / Paratiroides Arco aórtico y ramas principales Venas innominadas Tejido celuloadiposo Grupos ganglionares anteriores Tumores Tímicos Tumor de Células Germinales Masas Tiroideas Masas Paratiroideas Tumores Mesenquimáticos Linfomas Hernia de Morgagni Corazón y pericardio Aorta ascendente Cayado aórtico con sus ramas Tráquea Bronquios principales Hilio pulmonar Venas cavas superior e inferior Nervios: vago y frénico Cadenas linfáticas traqueobrónquicas Adenopatía Benigna Linfomas Metástasis Ganglionares Quistes Broncogénicos Quiste Pleuropericárdico Masas Vasculares Hernia de Bochdalek Esófago Aorta descendente Conducto torácico Ven ácigos y hemiácigos Paquete vasculonervioso intercostal Cadena nerviosa simpática Nervio vago Ganglios linfáticos Adenopatía Benigna Linfomas Metástasis Ganglionares Quistes Broncogénicos Quiste Pleuropericárdico Masas Vasculares Hernia de Bochdalek
- 29. QUISTES BRONCOGENICOS (B) LINFOSARCOMAS (M) ENF. DE HODGKINS (B) CARCINOMA PRIMITIVO O SECUNDARIO (M) TUBERCULOMA QUISTES Y DIVERTICULOS PERICARDICOS TUMORES DEL CORAZON
- 30. QUISTES BRONCOGENICOS En neoplásico Proceso pacientes con Neoplasia frecuente • Esbozos sospecha afecta al hiperplásico quede masas del mediastino. por bronquiales. mediastinicas BENIGNOS: Fibroma. sistema retículo endotelial y Se Tuberculosis, se acompaña • Uniloculares de tiende a generalizarse. Lipomas, deberán valorar y ganglios en cuellolos • primitivo El sitio Esféricas no es el Rabdomiomas, síntomas propios de axilas. mediastino sino los ganglios • Contienen un esta Miomas, etc. Sensible a los Rx. cervicales o los axilares. enfermedad, estudios líquido. radiológicos MALIGNOS:cava Expectoración, fiebre Síndrome localizan cerca • Se de vena minuciosos Linfosarcomas, baja, dolores dolor superior,disnea,intensos de la tráquea y localizando lesiones por invasión a médula ósea, Fibrosarcomas, retro esternal, contacto bronquios pulmonares, etc. Leiomiosarcomas, síndrome de tuberculina s positivos, vena A cava hay ensanchamiento losy esputo por BK. etc. Rx superior, hepato Mixosarcomas, o y esplenomegalia, agrandamiento de los nódulos mediastinales. leucocitosis
- 31. SÍNDROME MEDIASTÍNICO MEDIO No es específica para una etiología determinada. Debido a la aglomeración de estructuras en un espacio reducido, una misma alteración puede producir diferentes síndromes. • Pueden darse los siguientes síndromes: Síndromes arteriales y venosos Síndromes respiratorios Síndromes neurológicos
- 32. Síndromes Arteriales y Venosos Las arterias se dejan comprimir menos fácilmente que las venas debido a la mayor resistencia y elasticidad de sus paredes.
- 33. Compresión de la arteria pulmonar: • Signos de estenosis del vaso: Frémito Soplo sistólico en la base • Cianosis de tipo periférica.
- 34. Compresión del tronco braquiocefálico o de la subclavia: • Frémito • Soplo • Pulsos radiales diferentes. Compresión de las venas pulmonares: • Hidrotórax • Estasis de la circulación pulmonar.
- 35. Síndromes Respiratorios Compresión de la tráquea • Disnea inspiratoria • Tiraje • Tos ronca ladrante (tos de compresión) • Cianosis
- 36. Compresión de los bronquios Tiraje Murmullo vesicular disminuido o abolido Disminución de la expansión En el caso de oclusión total, atelectasia del lado afectado.
- 37. Síndromes Neurológicos Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con más frecuencia el izquierdo debido a su mayor recorrido mediastínico Compresión del recurrente izquierdo Parálisis de la cuerda vocal izquierda Tos y voz bitonal. Compresión de los dos nervios recurrentes Tos ronca, Afonía , Disnea Espasmo de la glotis por irritación
- 38. Compresión del nervio frénico Hemiparesia del diafragma Compresión del nervio vago Tos coqueluchoide Estados asmatiformes intermitentes Disfagia intermitente Hipo Bradicardia en caso de irritación Dolores neurálgicos Taquicardia. También puede provocar vómitos y gastralgias
- 39. DIAGNOSTICO Primer lugar a establecer si la afección es realmente mediastínica. segundo lugar si se trata de una masa ganglionar o tumor y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa. El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos de los síndromes.
- 40. • De rutina • Marcadores tumorales DX. CITOESQUELETICO DX. DE LABORATORIO DX. POR IMAGEN • Rx. • TAC • RMN • ECO. • Biopsia
- 43. TUMORES DEL TEJIDO NERVIOSO Son los tumores mas frecuentes del MP y para algunos los mas frecuentes en general. Se originan de los nervios intercostales o de los ganglios simpaticos toracicos. Se consideran tumores benignos pero mas del 30 % muestran malignidad
- 44. PRINCIPALES TUMORES NERVIOSOS NEURILEMOMAS NEUROFIBROMAS. GANGLlONEUROMAS • Se derivan de las células de la vaina de Schawn • Son más complejos, pero generalmente, benignos, además de las células de, Schwan, están formados por cilindro ejes y tejido conectivo • Formados por células ganglionares multipolares entremezcladas en un estroma de tejido neurofibromatoso, más frecuentes en niños. NEUROBLASTOMA • Formados por células primitivas pequeñas redondas con numerosos núcleos PARANGLIOMAS • Que incluyen el rara tumor hipersecretor llamado Feocromocitoma.
- 45. TUMORES DEL TEJIDO CONJUNTIVO Se forman en cartílagos costales, costillas o en una vértebra Más frecuentes en adultos. De aspecto circunscrito y nodular, no invasivo si no se han malignizado.
- 47. MENINGOCELE TORAXLCO • Son tumores raros, generalmente aparecen en mujeres de edad media. La radiografía de la columna muestra agrandamiento de varios agujeros intervertebrales.
- 48. QUISTES ESOFÁGICOS, GASTRICOS Y ENTERICOS
- 49. SINTOMAS GENERALES • En la mayoría de los casos, los tumores del mediastino suelen originan pocas molestias o pasar desapercibidos, hasta que se descubren por lo general accidentalmente al efectuar una Rx del tórax. • Los sintomas y signos provocados por ellos, son muy variables y dependen del tamaño, lugar y tipo del tumor.
- 50. SINTOMATOLOGÍA LOCAL Manifestacio nes dolorosas Manifestacio nes circulatorias • Se halla en relación con Manifestacio la situación, el Manifestacio nes nes tamaño, el crecimiento y la digestivas consistencia de neurológicas la lesión. Manifestacio nes parietales Manifestacio nes respiratorias
- 51. DOLOR • Los tumores benignos suelen alcanzar gran tamaño sin provocarlo, provocan un dolor opresivo, crónico intermitente. • Si el dolor es reciente y progresivo de tipo retroesternal o posterior profundo, o tiene carácter de neuralgia intercostal puede sospecharse de malignidad. SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR • Producen compresión de la VCS con la consiguiente dificultad de retorno de la sangre venosa de la cabeza, cuello y extremidades superiores • Dando ingurgitaci6n yugular, cianosis facial, edema palpebral y posteriormente del resto de la cara y cuello. RONQUER A • Se deben a parálisis compresiva de las cuerdas vocales, por compresion de nervios laringeos recurrentes.
- 52. DISFAGIA • Se debe a compresión o invasión tumoral del esófago. TOS • Aparece, si están comprimidos o invadidos la tráquea o los bronquios. ESTRIDOR DISNEA y HEMOPTISIS • Se deben a compresión o iniltraci6n de la tráquea o bronquios. • La hemoptisis sugiere proceso maligno generalmente carcinoma broncogénico con metástasis al mediastino que dan la imagen de tumor de mediastino
- 53. DIAGNOSTICO • El diagnóstico debe ir orientado en: Primer lugar, a establecer si la afección es realmente mediastínica En segundo lugar, si se trata de una masa ganglionar o tumor. Y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa. • El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos síndromes clínicos. La ubicación del tumor es un dato de gran interés porque orienta al diagnóstico, pero no cabe dudas que los estudios complementarios tienen un papel fundamental
- 55. OTRAS PRUEBAS DE DX Diagnóstico de laboratorio •Hemograma, eritrosedimentación, bioquímica, proteinograma, determinación de enzimas. •Los marcadores tumorales pueden ayudar a hacer o confirmar el diagnóstico, como: anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotrofina coriónica. Diagnóstico citohistológico •Se pueden realizar biopsias de médula ósea, de ganglios periféricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiración transbronquial o transesofágica
- 56. TRATAMIENTO • El tratamiento de los tumores y masas mediastinales es siempre quirúrgico, de no existir contraindicación formal y en los casos comprobados de carcinoma de pulmón de células pequeñas, linfomas no hodgkinianos, algunos tumores germinales y metastásicos que son altamente quimio y radiosensibles y potencialmente curables, así como masas inflamatorias que responden a tratamiento médico. Si bien es claro que el tratamiento debe ser individualizado, las indicaciones de un tratamiento quirúrgico es basado en las siguientes razones: baja mortalidad operatoria, tendencia de las lesiones benignas aún asintomáticas, a aumentar de tamaño, y la única posibilidad de cura en algunas lesiones malignas precozmente diagnosticadas.