Módulo 1_Implicate DAB1081_1.pdf
- 1. Introducción a la FANV FANV: fibrilación auricular no valvular.
- 2. ¿Qué vamos a aprender en este bloque? • ¿Qué es la Fibrilación Auricular? • Epidemiología de la enfermedad • Aspectos genéticos y fisiopatológicos • Manifestaciones clínicas y diagnóstico • Mortalidad, morbilidad y costes sanitarios • Tratamiento
- 3. Fibrilación auricular • La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente. Ritmo sinusal normal Ritmo de fibrilación auricular • En ella, la aurícula se activa de manera descoordinada, sin contracción efectiva. • En el electrocardiograma, la onda P está ausente y la actividad auricular y los intervalos R-R son irregulares.
- 4. Factores de riesgo • Existen diferentes factores que incrementan el riesgo de desarrollar FA: • Edad. • Enfermedad cardiaca; incluyendo infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad valvular o cirugía cardiaca. • Hipertensión, especialmente cuando no está bien controlada. • Trastornos del tiroides. • Condiciones asociadas con bajos niveles de oxígeno en la sangre, como EPOC o apnea del sueño. • Ingesta excesiva de alcohol. • Historia familiar de FA. FA: fibrilación auricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- 5. Clasificación • Basándose en la presentación, duración y fin espontáneo de los episodios, la Sociedad Europea de Cardiología clasifica la FA como: EPISODIO DE FA DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ Paroxística: < 48h Persistente: > 7 días o Requiere cardioversión Persistente de larga duración: > 1 año Permanente: FA aceptada tanto por paciente como por médico. Las intervenciones de control de ritmo no son un objetivo. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines
- 6. Epidemiología de la enfermedad • En 2010, el número de hombres y mujeres que presentaban FA, en todo el mundo, era de 20,9 y 12,6 millones respectivamente. • Según los datos del estudio OFRECE, la prevalencia de la FA en España, por sexo y grupos de edad es la siguiente: 1. Gómez-Doblas JJ et al. Rev Esp Cardiol (Engl. Ed) 2014;67(4):259-69. IC: Intervalo de confianza. HOMBRES MUJERES TOTAL % IC(95%) % IC(95%) % IC(95%) 40-49 0,5 0 – 1,2 0,2 0 – 0,4 0,3 0 – 0,7 50-59 0,9 0,3 – 1,6 1,1 0,1 – 2,1 1,0 0,4 – 1,7 60-69 5,3 3,1 – 7,5 4,0 2,3 – 5,7 4,6 3,4 – 5,9 70-79 11,9 8,9 – 14,9 7,2 5,1 – 9,3 9,3 7,4 – 11,2 80 y más 17,0 11,9 – 22,1 18,1 13,3 – 22,9 17,7 14,1 – 21,3 Total 4,4 3,6 – 5,2 4,5 3,6 – 5,3 4,4 3,8 – 5,1
- 7. Epidemiología de la enfermedad • Las estimaciones sugieren una prevalencia de alrededor del 3 % en adultos mayores de 20 años, siendo ésta superior en ancianos y en pacientes con otras patologías concomitantes como hipertensión, fallo cardiaco, enfermedad coronaria, patología valvular, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. 1. Gómez-Doblas JJ et al. Rev Esp Cardiol (Engl. Ed.) 2014;67(4):259-69.
- 8. Epidemiología de la enfermedad • Se calcula que 1 de cada 4 adultos en Europa y EEUU desarrollará FA, y que en el año 2030 el número de pacientes con esta patología en Europa oscilará entre los 14 y los 17 millones. 1. Krijthe BP et al. Eur Heart J 2013;34(35):2746-51.
- 9. La FA, especialmente la de desarrollo temprano, presenta un fuerte componente hereditario, independiente de otras patologías cardiovasculares concomitantes. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con FA son portadores de variaciones genéticas que predisponen a presentar FA. Las variaciones más importantes para la predisposición a la FA se encuentran cerca del gen PITX2, en el cromosoma 4q25. Algunas de las variaciones asociadas con FA se asocian también con riesgo de ictus isquémico o cardioembólico, posiblemente debido a la presencia de FA silente. Los cambios en las características del potencial de acción, la remodelación auricular y la presencia de defectos genéticos raros podrían ser mecanismos potenciales implicados en el incremento del riesgo de FA en portadores de estas variantes genéticas. Aspectos genéticos y fisiopatológicos PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
- 10. Remodelación de la estructura de la aurícula y función del canal iónico: La activación de fibroblastos, el incremento en la deposición de tejido conjuntivo y la fibrosis son características de este proceso. Además, en pacientes con patologías concomitantes que predisponen al desarrollo de FA se suelen encontrar otras condiciones como infiltración de grasa en la aurícula, infiltrados inflamatorios, hipertrofia de los miocitos, necrosis y amiloidosis. La remodelación estructural da lugar a la presencia de disociación eléctrica entre los haces musculares y a heterogeneidades en la conducción local, lo que favorece la perpetuación de la arritmia. En muchos pacientes esta remodelación ocurre antes del inicio de la FA. Aspectos genéticos y fisiopatológicos FACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DE LA FA
- 11. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA Causa Signo/síntoma Latido cardiaco irregular Pulso irregular Palpitaciones Reducción del gasto cardiaco Cansancio Reducción de la capacidad de ejercicio Dificultad respiratoria (disnea) Debilidad (astenia) Hipotensión Mareo y desmayo (síncope) Isquemia cardiaca Dolor torácico (angina) Mayor riesgo de formación de coágulos Ictus, AIT tromboembólico 1. Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-354. AIT: accidente isquémico transitorio.
- 12. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA • Los episodios de FA pueden ser sintomáticos o asintomáticos (FA silente). La FA silente implica un elevado riesgo de ictus y muerte en los pacientes que la sufren. En poblaciones de edad avanzada es común que exista un número importante de pacientes con FA sin diagnosticar, al igual que en el caso de los pacientes con fallo cardiaco previo. • El screening para esta patología en pacientes que no han mostrado síntomas ha mostrado ser coste efectivo, encontrándose en algunos estudios hasta un 1,4 % de pacientes mayores de 65 años sin diagnosticar. • Sería interesante establecer programas de screening en poblaciones de riesgo para la detección precoz de la FA y minimizar así su impacto en los pacientes. Concretamente: 1. Recomendar la toma de pulso en primer lugar. En caso de estar alterado, proceder a ECG, el cual determina el diagnóstico. • Puesto que es necesario detectar alteraciones en el ritmo, en muchos casos se necesita realizar monitorizaciones del ritmo de hasta 72 h o más para llevar a cabo el diagnóstico. • En el caso de pacientes monitorizados o con implantes, se acepta que un episodio de al menos 30 s de duración es suficiente para el diagnóstico. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.
- 13. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA 2. Potenciar la comunicación médico-paciente para sensibilizar a este último sobre la importancia del diagnóstico precoz de la FA y su seguimiento. • Enseñar al paciente a tomarse el pulso mediante aparatos de última generación a su alcance, como los tensiómetros con sensor de arritmias o los pulsómetros de dedo conectados al móvil mediante Bluetooth. Existen Apps para móvil que detectan arritmias cardíacas en tiempo real y envían directamente los datos al médico.* 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. *Kardia: https://www.alivehs.com/; Arrhythmial: http://arrhythmial.com/es/
- 14. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA Kardia® • El electrocardiograma móvil con mayor validación clínica. • Permite al paciente obtener resultados instantáneos sobre una posible FA y mandarlo directamente a su cardiólogo. • Usa un modelo de predicción para el ritmo cardíaco a través de un reloj inteligente y avisa al paciente sobre la conveniencia de realizarse un ECG en caso de detectar alguna discordancia con el patrón de predicción. Arrhythmial® • Análisis del pulso en tiempo real para la detección de bradicardias y taquicardias que serán clasificadas como leves, moderadas o graves. • Registro y personalización de alarmas con una guía de actuación, supervisada por un profesional sanitario, según la gravedad de la arritmia detectada. • Historia clínica electrónica, para generar 6 indicadores de riesgo. • Monitorización remota del paciente sobre frecuencia cardiaca, historial clínico o geolocalización en caso de emergencia. • Detección de latidos irregulares aislados (sospecha extrasístoles) o latidos irregulares frecuentes (sospecha de fibrilación auricular). Kardia: https://www.alivehs.com/; Arrhythmial: http://arrhythmial.com/es/
- 15. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA RECOMENDACIONES DE LA ESC PARA LA DETECCIÓN DE LA FA (2016) Recomendación Clase* Nivel† Se recomienda el screening para FA mediante la toma de pulso o mediante una tira de ritmo en ECG en pacientes > 65 años. I B En pacientes con ictus o AIT se recomienda realizar el screening para FA mediante un ECG estándar, seguido de un electrocardiograma de larga duración, de al menos 72 h. I B Se recomienda revisar los marcapasos o los desfibriladores implantables de manera regular en busca de episodios de alta frecuencia auricular (AHRE). En los pacientes con AHRE se debe llevar a cabo una monitorización posterior para detectar FA antes de iniciar el tratamiento. I B En los pacientes con ictus se debe considerar llevar a cabo monitorizaciones del ritmo de larga duración para documentar si existe FA silente. IIa B El screening sistemático mediante ECG se debe considerar en poblaciones mayores de 75 años o con elevado riesgo de ictus. IIb B *Clase de recomendación; † Nivel de evidencia. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. ESC: European Society of Cardiology; AIT: accidente isquémico transitorio.
- 16. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la FA RECOMENDACIONES DE LA ESC PARA EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FA (2016) Recomendación Clase* Nivel† Se necesita documentación mediante un electrocardiograma para establecer el diagnóstico de FA. I B Se recomienda llevar a cabo una evaluación cardiovascular completa, incluyendo una historia exhaustiva, examen clínico cuidadoso y evaluación de las patologías concomitantes. I C Se recomienda llevar a cabo una ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con FA para guiar la elección de tratamiento. I C La monitorización a largo plazo mediante ECG se debe considerar en determinados pacientes para evaluar la adecuación del control de la frecuencia en pacientes sintomáticos y relacionar los síntomas con episodios de FA. IIa C *Clase de recomendación; † Nivel de evidencia. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. ESC: European Society of Cardiology
- 17. Morbilidad, mortalidad y costes sanitarios Evento Asociación con FA Muerte Incremento en la mortalidad, especialmente mortalidad cardiovascular debida a muerte súbita, fallo cardiaco o ictus. Ictus 20-30 % de los ictus se deben a la FA. Cada vez más pacientes con ictus son diagnosticados de FA silente. Hospitalización 10-40 % de los pacientes con FA son hospitalizados cada año. Calidad de vida Está disminuida en los pacientes con FA independientemente de que presenten otras enfermedades cardiovasculares. Disfunción ventricular izquierda y fallo cardiaco Se encuentra disfunción del ventrículo izquierdo en el 20-30 % de los pacientes con FA. La FA causa o agrava la disfunción ventricular izquierda en parte de estos pacientes, aunque en otros, a pesar de presentar FA de largo desarrollo, la función ventricular se encuentra conservada. Deterioro cognitivo y demencia vascular El deterioro cognitivo y la demencia vascular pueden aparecer también en pacientes con FA anticoagulados. Las lesiones de la materia blanca cerebral son más comunes en pacientes con FA que en pacientes que no la presentan. 1. Kirchhof P et al. Europace. 2016;18:1609-1678.
- 18. Morbilidad, mortalidad y costes sanitarios • Los costes sanitarios directos de la FA constituyen, aproximadamente, el 1 % del gasto sanitario total en el Reino Unido. • En el año 2008, en EEUU, se estima que los costes oscilaron entre los 6 y los 26 billones de dólares; derivados tanto de los costes de tratamiento como de las complicaciones relacionadas con la FA (p. ej. ictus). • Se estima que estos costes se incrementen exponencialmente si no se consigue prevenir y tratar esta patología de manera eficaz. 1. Kirchhof P et al. Europace. 2016;18:1609-1678.
- 19. Tratamiento de la FA 1. Informe de Posicionamiento Terapéutico TU_ACOD/V5/21112016. • El tratamiento de la FA comprende dos estrategias complementarias y secuenciales: 1. Control de la frecuencia cardiaca (FC) 2. Control del ritmo, que consiste en la recuperación y mantenimiento del ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o farmacológica, que a menudo es seguida de tratamiento antiarrítmico de mantenimiento (FA paroxística o persistente). El ritmo se ve influido positivamente cuando la FC está controlada.
- 20. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Tratamiento de la FA – Control de la FC 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines CONTROL INTENSIVO DEL RITMO CARDÍACO DE LA FA FEVI < 40 % o signos de insuficiencia cardiaca congestiva Menor dosis de betabloqueante para conseguir control del ritmo Amiodarona es una opción en pacientes con inestabilidad hemodinámica o FEVI gravemente reducido. Ritmo cardiaco objetivo inicial en reposo < 110 ppm. Añadir digoxina Ritmo cardiaco objetivo inicial en reposo < 110 ppm. FEVI ≥ 40 Betabloqueante, diltiazem o verapamilo Comprobar histórico de tratamiento previo para evitar la administración concomitante. Ritmo cardiaco objetivo inicial en reposo < 110 ppm. Añadir digoxina Ritmo cardiaco objetivo inicial en reposo < 110 ppm. Evitar bradicardia Realizar ecocardiograma para determinar la elección o manejo de la terapia de mantenimiento. Considerar la necesidad de anticoagulación.
- 21. Tratamiento de la FA – Control de la FC 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. CONTROL A LARGO PLAZO DEL RITMO CARDÍACO DE LA FA Realizar ecocardiograma (IC) Escoger terapia para control de ritmo inicial (IB) y terapia de combinación, si se requiere (IIaC). Ritmo cardiaco objetivo inicial en reposo < 110 ppm (IIaB), evitando la bradicardia. FEVI < 40% FEVI ≥ 40% Diltiazem/verapamilo Betabloqueante Digoxina Betabloqueante Digoxina Considerar terapia combinada temprana a bajas dosis . Añadir terapia para conseguir ritmo cardiaco objetivo o si persisten los síntomas. Añadir digoxina Añadir betabloqueante Añadir digoxina Añadir digoxina Añadir diltiazem, verapamilo o betabloqueante
- 22. Tratamiento de la FA – Control del ritmo IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IC-FEm: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de rango medio; IC-FEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines CARDIOVERSIÓN PARA FA DE RECIENTE APARICIÓN DEBUT RECIENTE DE FA ¿Inestabilidad hemodinámica? Elección del paciente Cardioversión farmacológica Sin enfermedad estructural cardiaca relevante Píldora en el bolsillo Flecainida (IIaB) Propafenona (IIaB) Flecainida (IA) Ibutilida (IIaB) Propafenona (IA) Vernakalant (IA) intravenosos Vernakalant (IIbB) Amiodarona (IA) intravenosos Amiodarona intravenosa (IA) Cardioversión eléctrica (IB) ICFEr grave, estonosis aórtica significativa anormal Arteriopatía coronaria, IC-FEr moderada o IC- FEm/ICFEp, HVI Sí No Optativo Urgente
- 23. Tratamiento de la FA – Control del ritmo 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines HVI: hipertrofia ventricular izquierda. INICIO DE TERAPIA DE CONTROL A LARGO PLAZO PARA LA MEJORA DE SÍNTOMAS EN LA FA Sin signos de enfermedad cardiaca estructural o con signos mínimos Arteriopatía coronaria, valvulopatía cardiaca grave e HVI Insuficiencia cardiaca Elección del paciente Elección del paciente Elección del paciente Ablación con catéter (IIaB) Dronedarona (IA) Flecainida (IA) Propafenona (IA) Sotalol (IA) Dronedarona (IA) Sotalol (IA) Amiodarona (IA) Ablación con catéter (IIaB) Dronedarona (IA) Sotalol (IA) Amiodarona (IA) Ablación con catéter (IIaB)
- 24. Tratamiento de la FA – Control del ritmo 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. www.escardio.org/guidelines IBAC: injerto de bypass de arterias coronarias; AVI: apéndice ventricular izquierdo. PACIENTE CON FA SOMETIDO A CIRUGÍA A CORAZÓN ABIERTO (E.G. IBAC, CIRUGÍA VALVULAR) Terapia de control de ritmo deseable para la mejora de los síntomas relacionados con la FA. Elección del paciente, informado por el equipo cardíaco de FA Sin cirugía FA Cirugía FA (IIaA) Considerar cirugía en el AVI adicional en pacientes seleccionados (IIbC) Sí No
- 25. SEC – Primaria – Proceso Fibrilación Auricular 25/04/2017. Tratamiento de la FA • Manejo de la FA de nuevo diagnóstico en Atención Primaria : PRIMER EPISODIO DE FA • Situación hemodinámica estable • > 48h de evolución/tiempo incierto • Situación hemodinámica inestable: - > 48h de evolución/tiempo incierto - Insuficiencia cardíaca - Angina • Taquicardia/bradicardia sintomáticas • < 48h de evolución Atención Primaria: • Control de la frecuencia cardíaca • CHA2DS2-VASc ≥ 2 puntos ANTICOAGULACIÓN (salvo contraindicación formal) Atención Primaria: • Control de la frecuencia cardíaca • Mantener ANTICOAGULACIÓN • Seguimiento de casos no complicados Cardiología: • Ecocardiografía • Elección del tratamiento definitivo • Seguimiento de los casos complejos Urgencia hospitalaria: • Estabilización • Cardioversión si procede
- 26. Tratamiento de la FA • Aunque se tratará con detalle en el bloque 4, es importante destacar que el tratamiento de la FA con terapia anticoagulante está orientado a prevenir la aparición de eventos tromboembólicos, especialmente de ictus. • Su beneficio neto es prácticamente universal (a excepción de aquellos pacientes con muy bajo riesgo de ictus). • El incremento del riesgo de hemorragia con estos fármacos hace que, en ocasiones, se abandone la terapia anticoagulante antes de tiempo, aunque (en general) el riesgo de ictus sea normalmente superior al de hemorragia. • La Sociedad Europea de Cardiología recomienda instaurar terapia anticoagulante oral (ACO) en pacientes en función del riesgo tromboembólico, valorado mediante la escala CHA2DS2-VASc (recomendación de anticoagulación en hombres con puntuación ≥ 1 y en mujeres con puntuación ≥ 2). 1. Kirchhof P et al. Europace. 2016;18:1609-1678.
- 27. Tratamiento de la FA • La terapia ACO ha demostrado modificar el pronóstico de la FA, reduciendo eventos y mortalidad. 1. Hart et al., Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867. • Este metaanálisis demostró que la utilización de AVK para anticoagular, ajustando dosis por INR, permite reducir eventos y mortalidad. 26 % Mortalidad 64 % ictus ACO: anticoagulante oral; IC: intervalo de confianza ; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalized Ratio.
- 28. Tratamiento de la FA Clase* Nivel† Se recomienda terapia anticoagulante para la prevención de eventos tromboembólicos en los hombres con FA y CHA2DS2-VASc ≥ 2 I A Se recomienda terapia anticoagulante para la prevención de eventos tromboembólicos en mujeres con FA y CHA2DS2-VASc ≥ 3 I A La terapia anticoagulante para la prevención de eventos tromboembólicos debe considerarse en hombres con FA con un CHA2DS2-VASc = 1, en función de las características del paciente y sus preferencias IIa B La terapia anticoagulante para la prevención de eventos tromboembólicos debe considerarse en mujeres con FA con un CHA2DS2-VASc = 2, en función de las características del paciente y sus preferencias IIa B La terapia con AVK (INR 2,0-3,0 o superior) se recomienda para la prevención de ictus en pacientes con estenosis mitral moderada a grave o válvulas cardiacas mecánicas I B RECOMENDACIONES DE LA ESC PARA LA PREVENCIÓN DE ICTUS EN PACIENTES CON FA (2016) *Clase de recomendación; † Nivel de evidencia. 1. Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. ESC: European Society of Cardiology.
- 29. Resumen ensayos pivotales y conclusiones Fármaco Estudio Conclusión Dabigatrán RE-LY Dabigatrán 150 mg BID redujo significativamente el riesgo de ictus isquémico (P = 0,03) y hemorrágico (P < 0,001) comparado con warfarina, mientras que con dabigatrán 110 mg BID el riesgo de ictus hemorrágico se redujo significativamente (P < 0,001) y la tasa de ictus isquémico fue comparable a la obtenida con warfarina. Rivaroxaban ROCKET AF Rivaroxaban mostró ser no inferior a warfarina en la prevención de ictus isquémico o embolia sistémica. No redujo las tasas de mortalidad, ictus isquémico o sangrado mayor respecto a warfarina. Apixaban ARISTOTLE Apixabána5 mg BID redujo en un 21 % el riesgo de ictus isquémico y embolismo sistémico, comparado con warfarina. Edoxabán ENGAGE AF-TIMI 48 Edoxabán, a ambas dosis, mostró ser no inferior a warfarina bien controlada (TRT = 68,4 %) para la prevención del ictus isquémico y embolismo sistémico; la dosis alta mostró tendencia a ser más efectiva que warfarina. BID: bis in die (dos veces al día); TRT: tiempo en rango terapéutico.
- 30. ¿Qué hemos aprendido? • La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente, que se caracteriza por una despolarización desordenada a nivel auricular. • Su prevalencia es de alrededor del 3 % y se va incrementando progresivamente. • En su desarrollo están implicados mecanismos tanto genéticos como fisiopatológicos. • Para minimizar el impacto de la FA en poblaciones de riesgo, sería interesante establecer programas de screening en donde se incluyera la toma de pulso y, en caso de estar alterado, un ECG para poderla diagnosticar. • Está asociada con incremento muy importante en la mortalidad y morbilidad de los pacientes. Entre otros aspectos, incrementa el riesgo de ictus, hospitalizaciones, deterioro en la calidad de vida, disfunción ventricular izquierda, etc. • El tratamiento de los pacientes con FA está orientado, fundamentalmente, a disminuir el riesgo de ictus.