Método ponseti

PIE ZAMBOPIE ZAMBO
Método PonsetiMétodo Ponseti
Ángel León ValenzuelaÁngel León Valenzuela
Médico Especialista en MedicinaMédico Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación.Física y Rehabilitación.

ÍNDICEÍNDICE
ConceptoConcepto
ClasificaciónClasificación
DiagnósticoDiagnóstico
Tratamiento: Método PonsetiTratamiento: Método Ponseti

Desplazamiento medial y plantar en el útero deDesplazamiento medial y plantar en el útero de
las articulaciones astragalocalcaneoescafoidealas articulaciones astragalocalcaneoescafoidea
y calcaneocuboideay calcaneocuboidea
Aspecto clínico al nacimiento característicoAspecto clínico al nacimiento característico
CONCEPTOCONCEPTO

El astrágaloEl astrágalo se encuentra en flexión plantarse encuentra en flexión plantar
severa, su cuello está deformado hacia medialsevera, su cuello está deformado hacia medial
y plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.y plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.
El escafoidesEl escafoides está muy desplazadoestá muy desplazado
medialmente y se articula con la cara medialmedialmente y se articula con la cara medial
de la cabeza del astrágalo.de la cabeza del astrágalo.
El calcáneoEl calcáneo está aducido e invertido debajoestá aducido e invertido debajo
del astrágalo.del astrágalo.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
I.I. Pie Zambo Postural (flexible)Pie Zambo Postural (flexible)
II.II. Pie Zambo Rígido (equinovaroPie Zambo Rígido (equinovaro
congénito)congénito)

PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURAL
No pliegue cutáneo anormal en la cara medio
plantar ni en tobillo
No atrofia de musculatura
NO RIGIDEZ del pie

PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURAL
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO (excelente)
Estiramiento pasivo
Férulas de uso nocturno

PIE ZAMBO RÍGIDOPIE ZAMBO RÍGIDO
Incidencia mayor en varones (2:1)Incidencia mayor en varones (2:1)
Predominio racial (hawaianos)Predominio racial (hawaianos)
50% bilateral50% bilateral
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
1.1. Defecto primario de la formación del embriónDefecto primario de la formación del embrión
2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular
3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo

1. Defecto primario de la formación del embrión
• Desviación medial y
plantar de la cabeza y
del cuello del astrágalo
• Ángulo declinación

2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular
 DesequilibrioDesequilibrio entre:entre:
 Fibrosis y contracturaFibrosis y contractura de musculaturade musculatura
paralizadaparalizada
o Inversores/eversoresInversores/eversores
o Flexores /dorsiflexoresFlexores /dorsiflexores

3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo
 DeficienciaDeficiencia de tejidos elásticosde tejidos elásticos
 dermatofibroblastosdermatofibroblastos

ClínicaClínica
Estudio por imágenesEstudio por imágenes
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLÍNICACLÍNICA
Antepie y mediopie invertidos y aducidosAntepie y mediopie invertidos y aducidos
Antepie en equinoAntepie en equino
Borde lateral convexoBorde lateral convexo
Borde medial cóncavoBorde medial cóncavo
Surco en la cara medioSurco en la cara medio
plantar y cara post talónplantar y cara post talón

CLÍNICACLÍNICA
Pie rígidoPie rígido
Dorsiflexión y flexión plantar limitadasDorsiflexión y flexión plantar limitadas
Pantorrilla atróficaPantorrilla atrófica
Musculatura tibial anterior, posterior y trícepsMusculatura tibial anterior, posterior y tríceps
sural fuertessural fuertes
Peroneos débilPeroneos débil

ESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENES
Proyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos pies

Proyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos pies
Pie normalPie normal
ESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENES

GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDAD
PIRANI SCOREPIRANI SCORE
Graduación del mediopié:Graduación del mediopié:
•Borde lateral curvado [A]Borde lateral curvado [A]
•Pliegue medial [B]Pliegue medial [B]
•Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]
El método de Pirani gradúa 6 signos clínicosEl método de Pirani gradúa 6 signos clínicos
como:como:
•00 normalnormal
•0.50.5 moderadamente anormalmoderadamente anormal
•11 severosevero

Graduación del RetropiéGraduación del Retropié
•Pliegue posterior [D]Pliegue posterior [D]
•Equino rigido [E]Equino rigido [E]
•Talon vacio [F]Talon vacio [F]

Uso de la clasificación de PiraniUso de la clasificación de Pirani
1.1. Cada pie es valorado semanalmenteCada pie es valorado semanalmente
2. Haciendo una grafica con los puntos se2. Haciendo una grafica con los puntos se
puede ver la evolución del pie y es unapuede ver la evolución del pie y es una
manera muy práctica de enseñar elmanera muy práctica de enseñar el
progreso a los padres.progreso a los padres.
3. La tenotomía del Aquiles es indicada3. La tenotomía del Aquiles es indicada
cuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza delcuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza del
astrágalo esta totalmente cubierta.astrágalo esta totalmente cubierta.

Mantener alineación
 Equilibrio muscular normal
 Pie móvil con apoyo y función normales
o Astragalocalcalcaneoescafoidea
o Calcaneocuboidea
o Art. tobillo
Objetivos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

METODO PONSETIMETODO PONSETI
¿Cuando debe empezarse el método de¿Cuando debe empezarse el método de
Ponseti?Ponseti?
Lo antes posible después del nacimiento (7 aLo antes posible después del nacimiento (7 a
10 días).10 días).
¿Hasta que edad puede utilizarse el¿Hasta que edad puede utilizarse el
método?método?
El tratamiento es efectivo en los 2 primerosEl tratamiento es efectivo en los 2 primeros
años de vida.años de vida.

¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántos¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántos
yesos hacen falta?yesos hacen falta?
La mayoría de los pies zambos se puedenLa mayoría de los pies zambos se pueden
corregir en unas 6 semanas concorregir en unas 6 semanas con
manipulaciones y enyesado semanal.manipulaciones y enyesado semanal.
¿Qué resultados pueden esperarse?¿Qué resultados pueden esperarse?
En los casos unilaterales, el pie afectado esEn los casos unilaterales, el pie afectado es
generalmente un poco más corto y másgeneralmente un poco más corto y más
delgado.delgado.
El pie será fuerte, flexible y no doloroso.El pie será fuerte, flexible y no doloroso.

¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?
• La mayoría de pies zambos puede corregirseLa mayoría de pies zambos puede corregirse
mediante manipulaciónes y enyesados seriados.mediante manipulaciónes y enyesados seriados.
• Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y elDespués de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el
varo quedan corregidos.varo quedan corregidos.
• Una tenotomía percutánea del Aquiles esUna tenotomía percutánea del Aquiles es
necesaria en la mayoría de los pies paranecesaria en la mayoría de los pies para
corregir el equino.corregir el equino.
• El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.
• Férula nocturna hasta la edad de 4 añosFérula nocturna hasta la edad de 4 años

¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?
1.1. Corrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4ºCorrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4º
yeso).yeso).
2.2. Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).
3.3. Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.

CORRECCIÓN DEL CAVO, ELCORRECCIÓN DEL CAVO, EL
ADUCTO Y EL VAROADUCTO Y EL VARO
(1º-4º YESO)(1º-4º YESO)

Reducir el cavoReducir el cavo
• El cavo [C] resulta de laEl cavo [C] resulta de la
pronación del antepié conpronación del antepié con
relación al retropié.relación al retropié.
• El primer elemento de laEl primer elemento de la
técnica es corregir el cavotécnica es corregir el cavo
mediante lamediante la supinación delsupinación del
antepiéantepié

Reducir el cavoReducir el cavo
• SeSe supina el antepiésupina el antepié hastahasta
que la forma del arcoque la forma del arco
longitudinal adquiera unalongitudinal adquiera una
apariencia normal.apariencia normal.
• LaLa alineación del AP-RPalineación del AP-RP eses
esencial para corregir elesencial para corregir el
aducto y el varo.aducto y el varo.

Manipulación
• Localizar exáctamente la cabeza del astrágalo
(delante del maleolo externo).
• La parte anterior del calcáneo se puede palpar
debajo de la cabeza del astrágalo.

Manipular el pie
• Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinación
estabilizando la cabeza del astrágalo con el
pulgar.
• Mantener la corrección máxima por unos 60
segundos, y relajar.

Segundo, tercero y cuarto yeso
• Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el
aducto y el varo se corrigen simultáneamente.
• Grado de corrección del escafoides: distancia
palpable entre el maleolo tibial y el escafoides.
Cuando el pie está corregido esta distancia debe
ser de 1.5 a 2 cm.
• Grado de corrección del varo: El grado de
desplazamiento de la tuberosidad anterior del
calcáneo bajo la cabeza del talo.

• Corrección del aducto,
cavo y varo
• El equino está
mejorado, pero no
completamente
corregido.

1. Manipulación preliminar:
Antes de aplicar el yeso el pie
se manipula suavemente.
2. Aplicación del algodón: Aplicar
una capa muy fina de algodón
desde los dedos hasta justo
por debajo de la rodilla, lo que
permitirá un mejor moldeado
del yeso.
Pasos en la aplicación del yeso

3. Aplicación del yeso: se
comienza con 2 o 3 vueltas
alrededor de los dedos [C], y
se sigue hacia arriba hasta un
poco debajo de la rodilla. El
yeso se pone un poco en
tensión [D] encima del talón
para moldear bien la
tuberosidad posterior del
calcáneo y los maleolos.

4. Moldeado del yeso
• No forzar la corrección con
el yeso. Simplemente
mantener la posición obtenida
con la manipulación.
• Se moldea el yeso sobre la
cabeza del astrágalo mientras
se mantiene el pie en la
posición de corrección [E].
5. Enyesado hasta la ingle

Corregir el equinoCorregir el equino
(tenotomía – 5ºyeso)(tenotomía – 5ºyeso)

1.Tenotomía
• Realizar la tenotomía [D] aproximadamente 1.5
cm. por encima del calcáneo.
2.Yeso post-tenotomía
• Poner el quinto yeso [F] con el pie en abducción
de 60 -70 grados con respecto a la tibia.
• Recién nacido a 3 meses: 2 – 3 semanas
• > de 6 meses: 4 semanas

Uso de férulas deUso de férulas de
abducciónabducción

Protocolo
• La férula de abducción consiste en un par de
botas de horma recta abiertas por delante
que están unidas a una barra [A].
•En los casos unilaterales:
•Bota del lado afectado se pone en 60-70 grados
de rotación externa
•El lado sano a 30 grados [B].
•En los casos bilaterales: a 70 grados en ambos pies.

Protocolo
• La férula se pone inmediatamente después
de quitar el último yeso unas 3 semanas
después de la tenotomía.
• 3 primeros meses: férula durante 23h al día
(excepto una hora para el baño y aseo).
• Después: la férula se usa unas 14-16 horas
diarias hasta la edad de 3-4 años.
.

Tipos de Férulas
•Botas de horma recta
unidas por una barra
metáica redonda
mantiene las botas a
70 º de abducción y
con una dorsiflexión
de 10 a 15º.
Férula de Steenbeeck

Férula de Jon Mitchel

Férula de Grotemburgo

Férula de Lion

Reconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivas
Las recidivasLas recidivas en la infanciaen la infancia suelensuelen
manifestarse por lamanifestarse por la
•• Dificultad de mantener el pie en laDificultad de mantener el pie en la
botabota
•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión
•• Recidiva del metatarso aducto.Recidiva del metatarso aducto.

Reconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivas
Cuando el niño anda:Cuando el niño anda:
•• Hay supinación del pieHay supinación del pie
•• Varo del talónVaro del talón
•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión
•• Cierto grado de aducción del antepié.Cierto grado de aducción del antepié.

Tto de las recidivasTto de las recidivas
EnyesarEnyesar el pie y volver a corregirlo (2 oel pie y volver a corregirlo (2 o
3 yesos cambiados semanalmente).3 yesos cambiados semanalmente).
Tras corrección volver al uso de laTras corrección volver al uso de la
férula.férula.
• 2 meses:2 meses: 16-18 horas diarias16-18 horas diarias
• Luego:Luego: por la noche.por la noche.

1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..
• 103 casos en dos grupos.103 casos en dos grupos.
• Grupo A (52 casos) con método tradicional conGrupo A (52 casos) con método tradicional con
sesiones de manipulación diarias (2 meses) ysesiones de manipulación diarias (2 meses) y
ortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo elortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo el
día y después de noche)día y después de noche)
• Grupo B (51 casos) con método Ponseti.Grupo B (51 casos) con método Ponseti.

1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..
• No diferencias significativas en corrección de deformidad.No diferencias significativas en corrección de deformidad.
• Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferenciaMenor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferencia
significativa)significativa)
• Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)
• Resultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frenteResultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frente
al 17% con otro metodo)al 17% con otro metodo)
• ““The Ponseti method is safe, efficient in the conservativeThe Ponseti method is safe, efficient in the conservative
treatment of clubfoot and decreases the number of surgicaltreatment of clubfoot and decreases the number of surgical
interventions needed for the correction of the deformationinterventions needed for the correction of the deformation
compared with our traditional method”compared with our traditional method”

2.2. Evaluation of the utility of the Ponseti method ofEvaluation of the utility of the Ponseti method of
correction of clubfoot deformity in a developingcorrection of clubfoot deformity in a developing
nation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patelnation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patel
& Jyotish Patel & Manish Kumar& Jyotish Patel & Manish Kumar
Varshney.Septiembre 2006Varshney.Septiembre 2006
• 96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.
• La mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesosLa mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesos
seriados.seriados.
• El 95% requirió tenotomía.El 95% requirió tenotomía.
• 100% se corrigió deformidad, con un 10% de100% se corrigió deformidad, con un 10% de
recidivas.recidivas.
• Ningún caso requirió cirugía.Ningún caso requirió cirugía.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
• Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007.
• Tachdjian,MO. Ortopedia clínica pediátrica.
Diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ed
Médica Panamericana;1999.
• Sponseller,P.D. and Stephens,H.M. Manual de
Ortopedia pediátrica. Barcelona. Ed. Masson-
Littel, Brown SA.1997.
• Flynn,JM and Donohoe,M and Mackenzie, WG.An
Indepedendent Assessment of Two Clubfoot-
Classification Systems.J Pediatr Orthop,Vol 18,Nº
3,323-327.1998.

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