Pere Ibern

Competencia y elección en seguros de salud
obligatorios: el caso de MUFACE

Pere Ibern
Centre de Recerca en Economia i Salut
Universitat Pompeu Fabra

Guión

• Cuestiones clave relativas a los seguros de salud
• Elección y competencia en servicios públicos
• MUFACE y el seguro de salud en España
Principales características
Población
Prestaciones
Financiación y Gasto
• Regulación
• Opciones de mejora

2

Las grandes cuestiones relativas a seguros de salud

• El seguro privado:
¿Hace que los sistemas de salud sean más eficientes?
¿Consigue impulsar unos servicios de mayor calidad?
¿Ofrece más elección y capacidad de respuesta?
• ¿Cómo los políticos pueden tener en cuenta el seguro de salud para
mejorar la eficiencia?

3

Clasificación de los seguros de salud

• Fuente: PROPOSAL FOR A TAXONOMY OF HEALTH INSURANCE. OECD Study on Private Health
Insurance. OECD Health Project. June 2004

4

Elección y competencia en servicios públicos

• Modelo de “confianza”: los profesionales y
directivos conocen lo que es mejor para los
usuarios
• Modelo “gestión por objetivos”/command
and control: un órgano central establece
los estándares de servicio
• Modelo “voz”: los usuarios muestran
satisfacción o insatisfacción
• Modelo “elección”: los ciudadanos escogen
los servicios

5

Elección y competencia en seguros de salud

• “Managed competition”
“Managed competition must involve intelligent,
active collective purchasing agents contracting
with health care plans on behalf of a large group
of subscribers and continuously structuring and
adjusting the market to overcome attempts to
avoid price competition.”

Sponsors establish rules
Sponsors select participating plans
Sponsors manage enrollment process
Sponsors manage risk selection

6

Elección y competencia en seguros de salud

• El contexto en el que se elige, las opciones y cómo se elige depende de la
estructura de financiación y provisión
• La capacidad de elección de gestión de cobertura (carrier) en MUFACE.
Aseguradoras privadas como “price-takers”
Elección basada en dimensiones no-precio, no-cartera de prestaciones
Elección de aseguradora (oferta, densidad demográfica y costes
administrativos)
Elección de proveedores dentro de la aseguradora, (oferta, cantidad y
calidad)
• La información para la elección y el proceso de elección
¿Vale la pena elegir para todo?
¿Cómo quedan afectados los proveedores
¿Es coste-efectiva la elección?

7

Mutualidades

• Cobertura obligatoria
• Financiación pública
• Competencia gestionada

• La previsión social del mutualismo administrativo cubre a los funcionarios de
las Administraciones Públicas a través de tres instituciones:
la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE),
el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y
la Mutualidad General Judicial (MUGEJU).

• Los funcionarios pertenecientes a
Elección cobertura:
estas mutualidades pueden escoger
entre la opción de cobertura
pública o privada. El 85% de ellos
escoge la opción privada, lo que 85% 15%
refleja su satisfacción con el modelo.
Privada Pública
8

Mutualidades

MUFACE
Regulación y Financiación

Cápita

Entidades aseguradoras
Privadas (3) Servicios de Salud
(85%) (15%)

Elección

Mutualistas
(titulares y
beneficiarios)

9

Mutualidades
Regulación

• Régimen Especial, de carácter mutualista, distinto del Régimen General de la
Seguridad Social.

• Creación por la Ley 109/1963, de 20 de julio, de Funcionarios Civiles del Estado, y en
el Decreto 315/1964, de 7 de febrero.

• Actualmente, la mutualidad se rige principalmente por:

Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios
Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de
junio (B.O.E. de 28 de junio).

Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real
Decreto 375/2003, de 28 de marzo, que contiene las normas de aplicación y
desarrollo del Texto refundido (B.O.E. de 11 de abril).

La Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público, el Real
Decreto 817/2009 y conciertos con entidades aseguradoras bianuales.

10

MUFACE

• La actividad de MUFACE se refiere principalmente, los siguientes
aspectos:
1. La recaudación de las cuotas de los funcionarios afiliados y de la
aportación del Estado.
2. La gestión de su Presupuesto.
3. La protección de los mutualistas y de sus beneficiarios, en las
siguientes contingencias:
• Asistencia sanitaria
• Incapacidad temporal
• Cargas familiares
• Otros apoyos mutuales

11

MUFACE. Principales características

• La prestación de asistencia sanitaria en el ámbito de la Mutualidad se lleva a cabo a
través de los Conciertos suscritos por MUFACE con las Entidades de Seguro
Privado y el Sistema Sanitario Público, así como mediante la gestión de las
denominadas prestaciones directas.

• El presupuesto de las mutualidades proviene de las aportaciones contributivas
de los mutualistas (21% aprox) y del Estado.

• El 75,41% del presupuesto se destinó en 2008 a gastos de asistencia sanitaria y
prestación farmacéutica, y el resto a gastos sociales y a la cobertura de prestaciones
de las mutualidades integradas en el Fondo Especial, junto a los gastos de
administración y funcionamiento del Organismo.

12

Criterios de selección del mutualista entre cobertura
pública o privada
• Analizando la relación entre los cambios en el tipo de asistencia y la dirección de los
cambios se concluye que:
• La mayor parte de los cambios (80%) se realizan de una entidad privada a otra y
está motivada por las mejoras en el cuadro médico.
• Los cambios realizados desde el sistema público al privado (11,2%) se realizan
mayoritariamente por la libertad de elección
• Los que se dirigen hacía el sistema público (8,2%) lo hacen para poder recibir
asistencia sanitaria de un determinado facultativo o equipo médico durante el
seguimiento de determinado proceso o tratamiento (embarazo, lactancia, etc.).

Fuente: REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391 13

Contexto. El seguro de salud en España 2009

TOTAL SALUD
euros
Primas % Asegurados %
Asistencia sanitaria + Concesiones 3.685.042.174,78 60,36% 7.071.850 64,57%
- Asistencia sanitaria 3.246.315.846,06 53,17% 6.337.752 57,87%
- C oncesiones 438.726.328,72 7,19% 734.098 6,70%
Seguro Dental 101.635.234,27 1,66% 1.758.727 16,06%
Administraciones Públicas 1.372.902.005,36 22,49% 2.004.332 18,30%
Total Asistencia Sanitaria 5.159.579.414,41 84,51% 8.342.084 76,17%

Reembolso de Gastos 673.842.496,73 11,04% 979.917 8,95%

Subsidios e Indeminzaciones 271.724.281,67 4,45% 1.629.736 14,88%

TOTAL SALUD 6.105.146.192,81 100,00% 10.951.737 100,00%

Fuente: ICEA 14

Contexto.
El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS

Gasto Sanitario Público
(millones de euros)

2007 2008 2009 % Personas Personas
Administración Central 4.288,60 4.581,70 4.685,70 6,83%
Mutualismo Administrativo 1.879,50 1.977,40 2.060,50 3,00% 1.964.206 4,18%
Seguridad Social 1.679,60 1.807,70 1.824,40 2,66%
Comunidades Autónomas 52.383,40 56.611,10 58.960,30 85,95% 44.974.656 95,82%
Entidades locales 1.101,80 1.068,90 1.068,90 1,56%
TOTAL 61.332,90 66.046,80 68.599,80 100,00% 46.938.862 100,00%

Nota: Mutualismo Administrativo: se considera el dato de asegurados únicamente
aquellos que escogen seguro privado.

http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf

15

MUFACE Presupuesto 2008

Flujos financieros • Ingresos: 1.659,47M€
• Gastos: 1.550,20M€

15,02% Prestaciones
Contribución 20,39%
sociales
mutualista

Prestaciones
económicas
3,66% Pensiones
fondo especial
Contribución 72,72% 21,63%
del Estado MUFACE
Otros
2,95% servicios

Transferencias 4,93%
corrientes 78,37%
19,59%
Farmacia
Salud
Otros 1,97%
55,82% 2,93%
ingresos Prótesis
Asistencia
Sanitaria
0,01% 55,80% 0,01%

Seguro Seguridad
Otros Privado Social - SNS

Fuente: Memoria MUFACE 2008 16

Contexto.
El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS

GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR. CUENTA SATÉLITE - 2008
MUTUALIDADES DE FUNCIONARIOS
Miles de Euros

GASTO EN GASTO
GASTO EN CONSUMO INDIVIDUAL
CONCEPTOS DE GASTO CONSUMO PÚBLICO EN
TRANSFERENCIAS SOCIALES EN ESPECIE
COLECTIVO SANIDAD
PRODUCCIÓ PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN
TOTAL
N PÚBLICA PÚBLICA PRIVADA

BIENES Y SERVICIOS 1.961.086
Servicios Asistenciales 6.113 1.219.646 1.225.759 1.225.759
Otros bienes y servicios -- -- 570.865 570.865 570.865
Gastos de administración general 164.462 164.462

TRANSFERENCIAS CORRIENTES 23.733

GASTO EN CONSUMO FINAL 164.462 12.226 1.790.511 1.796.624 1.984.819

GASTO DE CAPITAL 7.547

GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR 164.462 12.226 1.790.511 1.796.624 1.992.366

( - ) TRANSFERENCIAS INTERSECTORIALES 20.296
GASTO DEL SECTOR - APORTACION AL TOTAL CONSOLIDADO 1.972.070

Fuente: Cuentas satélite del Gasto sanitario. Ministerio de Sanidad y Política Social 17

Año 2009
Porcentajes sobre Total Población
Mutualistas
protegidas
Total Población
COMUNIDADES AUTÓNOMAS por entidades
población protegida SS
de seguro
privado

País Vasco 2.172.175 98,03% 1,78%
Navarra (Comunidad Foral de) 630.578 98,62% 2,08%
Cataluña 7.475.420 97,61% 2,21%
Asturias (Principado de) 1.085.289 96,70% 2,96% • Mutualistas,
Balears (Illes) 1.095.426 97,80% 3,10% Seguros privado
Comunidad Valenciana 5.094.675 97,63% 3,44% en Cantabria,
Cantabria 589.235 96,90% 3,54% Navarra, Vizcaya
Rioja (La) 321.702 96,47% 3,89% y Asturias.
Canarias 2.103.992 97,09% 3,90% • La falta de
Castilla-La Mancha 2.081.313 97,53% 4,15% capacidad de
Galicia 2.796.089 95,16% 4,75% elección lleva a
escoger
Murcia (Región de) 1.446.520 96,26% 4,96%
aseguramiento
Aragón 1.345.473 95,55% 5,25%
público.
Andalucía 8.302.923 95,41% 5,26%
Madrid (Comunidad de) 6.386.932 94,61% 5,39%
Extremadura 1.102.410 94,29% 5,87%
Castilla y León 2.563.521 94,03% 6,02%
Ceuta 78.674 81,92% 18,26%
Melilla 73.460 82,42% 18,69%

TOTAL 46.745.807 96,21% 4,20%
44.974.656 1.964.206
Fuente: Recursos Red 2010 18


DISTRIBUCIÓN COLECTIVO MUFACE
2009 2010
2006 2007 2008 2009 (en %) 2010 (en %)
ADESLAS 500.757 498.681 502.703 498.430 32,71% 610.541 39,84%
AEGON 4.914 4.736 4.392 0 0,00% 0 0,00%
ASISA 478.225 451.561 440.125 421.231 27,64% 476.075 31,07%
MAPFRE 121.261 117.340 117.381 121.916 8,00% 0 0,00%
CASER 95.345 106.984 116.787 122.145 8,02% 0 0,00%
GROUPAMA 4.818 6.690 0 0 0,00% 0 0,00%
IMQ COLEGIAL 9.015 8.767 8.442 8.305 0,54% 8.384 0,55%
NUEVA EQUITATIVA 1.582 1.398 1.294 1.202 0,08% 0 0,00%
DKV SEGUROS 98.960 101.140 103.520 104.086 6,83% 182.690 11,92%
MUFACE Internacional 6.632 6.802 6.813 6.759 0,44% n.d. n.d.
SIN ENTIDAD 122 199 346 104 0,01% n.d. n.d.
Total Entidades 1.321.631 1.304.298 1.301.803 1.284.178 84,27% 1.277.690 83,38%
INSS 209.269 221.628 237.832 239.736 15,73% 254.644 16,62%
TOTAL 1.530.900 1.525.926 1.539.635 1.523.914 100,00% 1.532.334 100,00%

Fuentes: Memoria MUFACE 2006-2007 y 2008. Para 2009-2010: estimaciones del departamento de prestaciones sanitarias
19
de la mutualidad.

MUFACE
Gasto sanitario comparado con el SNS

Comparativa Cápita 2007 Cápita 2008 Cápita 2009
Gasto prestaciones sanitarias MUFACE 630,5 664,7 702,03
MUFACE Internacional 1783,4 2200,9 2325,08
MUFACE 624,5 656,6 693,5

Gasto farmacia MUFACE 197,3 204,11
Gasto MUFACE con Farmacia 853,9 897,60

Gasto SNS 1284,5 1320,0
Gasto farmarcia 259,1 267,5
GASTO SNS sin Farmacia 1025,4 1052,5

MUFACE / SNS 64,03% 65,89%

20

MUFACE
Siniestralidad comparada con mercado seguros de
salud privados

Siniestralidad 2007 2008 2009
- Asistencia Sanitaria sin AAPP 72,11% 71,59% 78,30%
- Administraciones Públicas 90,46% 98,54% 102,34%
Total Asistencia Sanitaria 77,07% 78,79% 84,80%
Reembolso de Gastos 64,68% 64,80% 74,32%
Subsidios e Indemnizaciones 45,14% 52,31% 60,52%
TOTAL SALUD 74,05% 75,95% 82,62%

21

Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de
seguro
Qué regula el concierto:
• Las relaciones entre MUFACE y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos
y obligaciones establecidos en el presente Concierto.
• Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la
misma de las obligaciones señaladas en el presente Concierto.
• El concierto especifica:
La cartera de servicios
Los medios de la entidad / Catálogo de proveedores
Las normas de utilización de los medios (concertados y no concertados)
Medios de asistencia en zonas rurales
Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales
Criterios de calidad de la asistencia
Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en
el Concierto. Procedimiento para su imposición
• Duración del último concierto: dos años (1 de enero 2010 a 31 diciembre 2011).
• En el concierto de 2010 se han introducido como novedad, incentivos y
penalizaciones.
22

Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de
seguro
• Incentivos y Penalizaciones del CONCIERTO 2010-2011:
Incentivos a la calidad
Deducciones por fallos de disponibilidad
• Se establece un incentivo anual de calidad, cuyo importe inicial será el 3% de la
prima anual ponderada multiplicada por el número de beneficiarios que tenga la
Entidad.
• La cuantía que corresponderá a la Entidad será el resultado de multiplicar dicho
importe por la ponderación siguiente (2010):
Ponderación por Método de
Criterio Ponderación factor verificación

35% si la dispensación
de envases genéricos
es igual o superior al
12,5%
Análisis de la
facturación
Calidad en la de envases genéricos
farmacéutica por
prestación 35% es igual o superior al
recetas de MUFACE y
farmacéutica 12% e inferior al 12,5%
de la dispensación de
envases genéricos
de envases genéricos
es igual o superior al
11,5% e inferior al 12%
23

Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de seguro
Ponderación por Método de
Criterio Ponderación factor verificación
Aprobación por
MUFACE, en un plazo
no superior a los 9
meses a partir de la
15% por plan aprobado entrada en vigor del
Elaboración de planes para cada estrategia Concierto, de los
para adecuarse a las planes para adaptarse
estrategias del SNS y a las Estrategias de
35%
de protocolos a Cáncer y Cuidados
determinar por Paliativos, del SNS.
MUFACE
5% por aprobación del
Aprobación por
protocolo de asistencia
MUFACE, antes de
a la urgencia vital a
octubre de 2010, del
través del Centro de
protocolo.
atención de llamadas
30% si la base de
datos de los informes
de alta entregada a
MUFACE permite la
codificación mediante
el CMBD de más del
Análisis de la base de
50% de las altas
datps de CMBD y
Calidad en la
30% multiplicado por el requerimiento a la
información requerida 30%
porcentaje de las altas Entidad para que, en
en el Anexo 6 (CMBD)
que la base de datos su caso, la complete o
de los informes de alta revise.*
entregada a MUFACE
permita codificar
mediante CMBDm si
éste está comprendido
entre el 30% y 50%.
(*) No se percibirá el incentivo si existen fehacientes incongruencias en la información 24

Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de seguro
Deducciones por fallos de disponibilidad
El límite máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrá
superar el 3% de la cuantía que corresponda abonar a la Entidad por aplicación
de la prima prevista.

Atención Primaria: falta de un profesional ofertado en el Catálogo de proveedores de la Entidad.
Fallo Tiempo de corrección % a aplicar
Médico General 1 mes 0,05%
Pediatra 2 mes 0,05%
Enfermero 3 mes 0,05%
Matrona 4 mes 0,05%
Fisioterapeuta 5 mes 0,05%
Odontólogo 6 mes 0,05%
Podólogo 7 mes 0,05%

Atención Especializada: falta de mediosofertados en el Catálogo de proveedores de la Entidad.
Fallo Tiempo de corrección % a aplicar
1 semana si no hay disponible un
especialista de la misma rama en el
municipio correspondiente
Especialistas en consulta externa 2 semanas si hay disponible un 0,10%
especialista de la misma rama en el
municipio correspondiente

Especialidades en el hospital que
corresponda al ámbito geográfico y
poblacional del municipio 2 semanas 0,10%

Hospital que corresponda al ámbito
geográfico y poblacional del municipio 2 semanas 0,10%
25

MUFACE. Principales características de la relación
con aseguradoras

Financiación para las aseguradoras
• Se ha establecido un sistema de cápita según rango de edad con el objetivo de
compensar las desigualdades financieras producidas por la distribución etaria del
colectivo:
Prima anual por edad MUFACE 2010
0-4 5 a 14 15 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 74
684 570,1 643 760 760,2 912 988

• La prima ponderada estimada para 2010: 706,08€/año.
• La prima capitativa fija actúa como un sistema de control del gasto y significa una
transferencia de riesgo financiero a las aseguradoras .

Copagos en farmacia
• Copago por parte de los usuarios del 30% de la farmacia ambulatoria
• Asunción del coste de los medicamentos de uso y diagnóstico hospitalario por parte
de las entidades privadas e instituciones de la Seguridad Social con las que
conciertan las mutualidades
• El gasto per cápita en farmacia fue inferior (9%) al del Sistema Nacional de Salud en
2008. (Más adelante profundizaremos en las peculiaridades en gastos de farmacia).
26

MUFACE. Principales características de la relación
con aseguradoras

La cartera de servicios
• En la actualidad la homogeneidad de la cartera de servicios permite que el
mutualista tenga como mínimo las prestaciones y niveles de cobertura que
garantiza el sistema público, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto
1030/2006, del 15 de septiembre.

Características diferenciales:
1. Algunas características destacadas sobre la prestación sanitaria en
Mutualidades con gestión por parte de entidades privadas cabe destacar:
Inexistencia de plazos de carencia
Imposibilidad de realizar selección de riesgos
El libre acceso al especialista sin función de gatekeeper
La inexistencia de listas de espera
Posibilidad de utilización complementaria de recursos sanitarios públicos

27

MUFACE. Diferencias con el SNS

2. Libre elección: los mutualistas pueden elegir cada año entre varias entidades
privadas y la pública.
3. La prescripción farmacéutica para todos los mutualistas (cubiertos bajo seguro
privado o SNS) se lleva a cabo:
• mediante talonarios de recetas especiales repartidas al afiliado, visadas
cuando es preceptivo en oficinas de las Mutualidades y facturadas a éstas por las
farmacias, sin los descuentos comerciales e industriales que se aplican a las
recetas del SNS.
• mediante dispensación hospitalaria o suministro directo, financiados por
las Entidades aseguradoras concertadas (medicación de “uso hospitalario”,
vacunaciones, medios de contraste).
• mediante reintegro de gastos en determinados supuestos excepcionales
(medicación adquirida o importada del extranjero, medicación de diagnóstico
hospitalario sin cupón precinto, usos compasivos).

28

Prestación farmacéutica

Año 2008
Participación por colectivos en el consumo y gasto de medicamentos
Recetas / Gasto PVP /
% Aportación Persona Persona Precio medio
/ PVP protegida protegida Receta
Activos 18,85% 10,62 155,89 14,68
Pensionistas 18,42% 37,01 613,49 16,58
Total MUFACE 18,64% 15,88 245,18 15,55

Fuente: Memoria MUFACE 2008

• Es importante diferenciar entre el colectivo activo y el pensionista por las diferencias
en número de receta, el gasto por persona y el precio medio por receta.
• Aunque la aportación general por recetas es idéntica para todos los mutualistas, sean
activos o pensionistas, durante el año 2008 se aprecian algunas diferencias en el
porcentaje de aportación del mutualista en el gasto farmacéutico.

29

Prestación farmacéutica

Indicadores de prestación farmacéutica. Mutualidades y SNS, año 2003
Mutualismo
SNS
MUFACE ISFAS MUGEJU TOTAL
Población total 1,61 0,78 0,09 2,48 40,00
Gasto farmacéutico 233,65 142,97 12,96 389,59 8.941,45
Copagos 60,53 35,03 668,20
Valor PVP 294,19 178,00 9.747,65
Número de recetas 21,37 12,94 1,18 35,49 697,63
Gasto por persona 145,03 182,22 151,57 156,91 223,53
PVP por persona 182,13 226,85 243,69
Recetas por persona 13,23 16,49 13,83 14,29 17,44
Gasto por receta 10,93 11,04 10,96 10,97 12,81
Copago por receta 2,83 2,70 0,96
Precio por receta 13,76 13,74 13,77

(en millones de unidades: personas, euros número de recetas)

Fuente: Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34

• Estos resultados muestran que en principio, tanto el gasto por receta como el gasto por
persona en MUFACE es menor al del SNS.
• De todos modos, a causa de las diferencias entre aportaciones y gastos medios según tipo
de mutualista: Activo / Pensionista es necesario realizar el análisis teniendo en cuenta esta
clasificación. La siguiente transparencia muestra los resultados.
30

Satisfacción

Nivel de satisfacción

• No existen datos sobre el nivel de satisfacción de los servicios para el colectivo
mutualista.
• De todos modos, se podría estimar a partir de los datos de cambios entre
entidades, o de cambios hacia un tipo distinto de cobertura (de pública a privada o
viceversa).
• Otra forma de estimar la satisfacción sería el número de reclamaciones a la
Comisión Nacional Mixta (uno de los objetivos de esta Comisión es el estudio de las
reclamaciones formuladas por los beneficiarios ante las actuaciones de las Entidades
de Seguro)

31

Satisfacción

CAMBIOS DE ENTIDAD

32

Satisfacción

EVOLUCIÓN DE LAS RECLAMACIONES

33

Comentarios finales

• MUFACE es una opción que admite competencia y elección en el marco del
Sistema Nacional de Salud para un número limitado de ciudadanos en un
entorno de financiación y regulación pública
• La capacidad de elección del usuario muestra preferencia hacia la opción
privada de gestión de la cobertura
• Las tensiones financieras propias del SNS se reproducen en MUFACE en la
medida que el aumento del coste de la prestaciones no se refleja en la
prima
• La evaluación de los resultados de MUFACE en términos de eficiencia y
equidad es todavía hoy una tarea pendiente que requiere la creación de
bases de datos fiables y significativas.

34

Comentarios finales

• La capacidad del modelo de ofrecer una respuesta adecuada a los cambios
del entorno requiere:
Una nueva regulación adaptada a la realidad del momento.
Modificación del decreto legislativo 4/2000 (Seguridad Social
Funcionarios) y desarrollo de la disposición final segunda de la Ley
General de Sanidad de 1986.
Un cambio estructural, es decir en los incentivos existentes, ya que con
unos costes crecientes sin adecuada compensación le conducirá a una
situación crítica. Cambio en incentivos significa:
• Introducción de un sistema capitativo ajustado según riesgo más allá del
ajuste por edad.
• Existencia de un fondo de compensación solidario para los riesgos
extraordinarios, de aplicación para el conjunto de afiliados a MUFACE
• Cambio en los sistemas de pago a los proveedores, más allá del pago por acto
médico, y con carácter uniforme en cuanto al modelo.
• Incorporación de las actividades preventivas
• Promoción de modelos de atención integrada de proveedores
• Introducción de “Exchanges” para formalizar la capacidad de elección
Introducción de mayor información para la elección

35

Referencias

• Ministerio de Sanidad y Política Social:
Cuentas Satélite del Gasto sanitario publico 2008
http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf
Recursos Red 2010
• ICEA: Estadística Seguros de Salud 2009
• Memorias MUFACE 2005 a 2008
• Estimaciones Departamento Prestaciones sanitarias de MUFACE
• Laura Pellissé “Assessing MUFACE’s managed competition experiment in the Spanish Health care
system”. UPF Ph D Dissertation.
• J. Córdoba Fernández. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391
• Concierto 2010-2011 de MUFACE con entidades privadas de seguro
• Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34

36

pere.ibern@upf.edu

37

Comentarios finales
DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA LGS 1986.
• Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el
Sistema Nacional de Salud, el Gobierno en el plazo de dieciocho meses contados a
partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición
de:
• La asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en los casos de maternidad,
de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo a que se
refiere el artículo 20.1.a de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de
1974, y disposiciones concordantes, tanto del régimen general como de los
regímenes especiales, incluidos los regulados por leyes específicas: agrario,
trabajadores del mar y funcionarios civiles del Estado y al servicio de la
Administración de justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el
artículo 195 de la Ley 85/1978, de 28 de diciembre.

REAL DECRETO LEGISLATIVO 4/2000, de 23 de Junio
• Por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los
Funcionarios Civiles del Estado.
• El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los servicios de salud de la
Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas
en los términos establecidos en la presente Ley.
• El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias
que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los
poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud.
38

Propuestas para el debate

• Reformulación de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios. En su
apartado de asistencia sanitaria olvida la existencia del Sistema Nacional de Salud.
Sería fundamental reconocer que en el ámbito del Sistema Nacional de Salud hay
dos gestiones posibles de la cobertura, pública y privada.
Ello obligaría a la incorporación de los criterios clave del concierto en el marco de
la Ley y evitaría discrecionalidad. Un criterio fundamental sería la equivalencia de
prestaciones y primas en el conjunto del SNS.
• Revisión del impacto de la dispersión geográfica en el coste y la asistencia.
La existencial de excesiva dispersión geográfica impide introducir competencia
efectiva o incluso niveles de servicio adecuados. Es por ello que convendría revisar el
esquema óptimo al respecto.
• Compensación de riesgos. Más allá de la equivalencia de la prima en el SNS,
conviene diseñar un mecanismo que sea capaz de estimular la competencia en base
a la calidad del servicio. Por este motivo interesa elaborar los fundamentos para la
creación de un fondo de compensación de riesgos en el marco de las Mutualidades en
su conjunto.
39

Modelo MUFACE
Presupuesto de Gastos

• En 2004 la ejecución del presupuesto de gastos dedicado al concierto con la Seguridad
Social se reduce a 0,12 millones de euros, de los 89 millones presupuestados.
• A partir de 2005, el presupuesto para esta partida se sitúa en 0,12M€, 0,16M€,
0,16M€ y 0,17M€ (2008, última Memoria disponible).

Fuente: Memorias MUFACE 2005 a 2008
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