Prevencion y control de las nav

Prevención y control de la NAV
“De medidas simples a complejas”
Manuel Mayorga, MD
Intensivista

Hospital de Maternidad de Viena
“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”
1860
Ignaz Phillipp SEMMELWEIS
1818 - 1865

Mortalidad materna por Fiebre puerperal
1841 -1848
Variable
Sala atendida por
Médicos
Sala atendida por
Matronas
Partos 20,042 3556
Defunciones 1989 45
Tasa de
mortalidad(%)
9.92 1.27
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Girolamo Fracastoro (1483-1553)
Miasmas: conjunto de emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras

Guantes quirúrgicos
William Steward Halsted
(1852-1922)

“A partir de hoy, 16 de Mayo
de 1847, todo médico o
estudiante que salga de la
Sala de Autopsias y se dirija
a la de los alumbramientos
tiene obligado , antes de
entrar en esta, a lavarse
cuidadosamente las manos
en una palangana con agua
clorada dispuesta en la
entrada. Esta disposición
rige para todos sin
excepción. Firmado:
Semmelweis”

Mortalidad materna por Fiebre puerperal
luego de implementar Lavado de manos
Variable ANTES DESPUES
Partos 20,042 17,791
Defunciones 1989 691
Tasa de
mortalidad(%)
9.92 1.33
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Higiene de manos
Antes y después del
contacto con paciente con
TET o TT, cualquier
dispositivo respiratorio,
membranas mucosas,
secreciones respiratorias u
objetos contaminados con
secreciones respiratorias
de pacientes [ CDC IA ]
Independientemente si se
usa o no guantes
“Primero lo primero”

La práctica de la
medicina: cada vez
más compleja y
sofisticada
Incremento de la
población anciana
e inmuno
comprometida
Retos del Siglo XXI

Healthcare Associated Infections (HCAI)
Morbilidad
Mortalidad
Estancia
Costos
Resistencia
Calidad de atención
Seguridad del
paciente

El grave problema de la resistencia a los antibióticos
MRSA
BLEEs
VRE
GISA - VISA
Candida No-albicans
Pseudomonas y Acinetobacter MDR

Retos del Siglo XXI
Las Compañías
Aseguradoras exigen
el reporte de los
indicadores de
performance de las IIH
como requisito para los
reembolsos

¿Cómo se puede conocer el Efecto Preventivo
que realmente tiene una intervención?

Revisiones sistemáticas y prevención de IIH
Ausencia de
recomendaciones sobre
indicadores de
desempeño
Falta de integración de
las necesidades de
recursos y la viabilidad

Neumonía Asociada al Ventilador (NAV)
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Health Care Associated Pneumonia (HCAP)

Impacto social de la NIH (NN)
2° IIH y la 1° en la UCI
Incidencia 6 a 21 veces mayor en VM
Tasa cruda: 1-3% x día VM
Densidad de incidencia 10-15 por 1000 días VM
Principal causa de muerte por IIH
Mortalidad Cruda: 50% Mortalidad Atribuible: 30%
Costo: $5,800 a $20,000/caso

Clin Infect Dis 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo Modificables
Factor de riesgo OR CI 95%
Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5
Uso de antiácidos 20
Uso de sucralfato 3.44
Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7
Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7
Posición supina 2.9 1.3-6.6
Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8
Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6
Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9
Traqueostomía 3.1 2.2-4.5
Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No Modificables
Relacionados al paciente
EPOC 18.3 3.8-89.8
Índice FOM > 2 10.2 4.5-23
Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1
Coma 40.3 3.3-423.1
ARDS 9.7 1.6-59.2
TEC 5.2 0.9-30.3
Sexo masculino 2 1.5-2.7
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No Modificables
Relacionados a la intervención
Neurocirugía 10 1.6-64.9
Cirugía torácica 2.16
Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5
Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5
Reintubación 5.94 1.27-22.71
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Educación Médica Continua
Educar al personal de
salud que atiende
pacientes en VM
acerca de NAV, su
epidemiología,
factores de riesgo y
pronóstico (A-II)

Vigilancia Activa
Hospitales con programas
de vigilancia tienen tasas de
Neumonía 20% menores
Se recomienda que
personal del staff participe
activamente en la colección
y análisis de los datos de la
vigilancia, con un pronto
Feedback de los resultados
(A-II)

Checklist
Peter Pronovost, MD PhD
Quality and Safety Research Group
Center for Innovations in Quality Patient Care
Division of Adult Critical Care
Genius Grant
MacArthur Foundation

Patogénesis de la NAV
La Aspiración de bacterias que colonizan la
Orofaringe o el Tracto Aerodigestivo, es la ruta
de ingreso más común al árbol traqueo-
bronquial
[ 45% de sujetos sanos durante el sueño ]
Neumonía Nosocomial: Infección endógena

Neumonía “Asociada al Tubo” (NAT)
“Culpable soy yo”

Ventilación mecánica SIN tubo endotraqueal

Educar a los médicos sobre las estrategias de
la ventilación mecánica no invasiva (B-III)

Estudio de cohorte prospectiva durante 28
semanas en 761 pacientes que requirieron
VM > 48 h (129 NPPV, 607 IET y 25
IET/NPPV) en una UCI general francesa
0
5
10
15
20
25
30
35
IIH NAV
Invasiva
No invasiva
Densidad de incidencia por 1,000 pacientes-día
13.2
4.4
}
p < 0.05
14.2
30.3
}
p < 0. 01

Estudio de cohorte retrospectiva con 479 pacientes consecutivos con EAEPOC y EAP
que requirieron ventilación mecánica durante un periodo de 8 años (1994-2001)
en una UCI médica francesa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Uso NPPV
IIH
NAV
Girou E, et al. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation
in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290:2985-2991.
20%
8%p = 0.04

Estudio observacional multicéntrico de
cohortes prospectivas en
106 pacientes evaluables con IRA
que requirieron VNI en UCI o UCIN
entre Abril del 2003 y Mayo del 2007
0
10
20
30
40
50
60
Neumonia Estancia UCI Mortalidad
hospitalaria
Éxito
Fracaso
Mayorga M, et al. Rev Iberoam Vent No Inv 2004;3:21-29
2%
53%
9.24 11. 6 14%
50%
p < 0.001
p < 0.05
p < 0.05
{
{
{

No esterilizar o desinfectar rutinariamente la
maquinaria interna de los ventiladores mecánicos
(Clase II)

Cambio de Corrugados
No cambiarlos rutinariamente.
Sólo cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (IA).
Drenaje programado de condensado y no permitir que retorne al paciente (IB)

Mantenimiento de dispositivos y equipos
Limpieza con Detergente
Químico (Biocapa)
Artículos semicríticos:
DESINFECCIÓN DE
ALTO NIVEL o
ESTERILIZACIÓN
No reprocesar
dispositivos que han sido
diseñados para un solo
uso

Posición semirrecumbente (B-II)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Posición supina Posición semirecumbente
34%
8%
Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador
p = 0.003
RCT en 86 pacientes en VM en UCI del Hospital Clínico de Barcelona
Sedados, inconscientes y nutrición enteral
Drakulovic, et al. Lancet 1999;354:1376-1382

Aspiración de Secreciones S. O. S
Solamente SI ES NECESARIO
Técnica Aséptica
DOS OPERADORES con
precauciones de barrera
Sistema de aspiración
ABIERTO o CERRADO
Descartar sonda y solución
luego de CADA ASPIRACIÓN

Tubo endotraqueal
Aspirar SECRECIONES
OROFARÍNGEAS antes
de desinflar cuff
Mantener adecuada
PRESIÓN DEL CUFF
Intubación ORO-traqueal
Prevenir
REINTUBACIÓN
Facilitar EXTUBACION
PRECOZ
Tubos CASS y
MEDICADOS

Continuos Aspiration Subglottic Secretion (CASS)
Silver Coated Endotracheal Tube (SCET)

La Humedad Optima
6°C
HA 6
29°C
HA 19
21°C
HA 10
36°C
HA 35
37°C
HA 44
Ventilación mecánicaVentilación espontánea
Temperatura mínima 30°C
Humedad mínima 30 mg/L
TRAQUEA:

¿Humidificadores activos o pasivos?
HME
HH

HH HMEvs.
Malfunción técnica
Alto costo de
mantenimiento
Incremento de la carga
de trabajo de enfermería
Condensación del agua
en el corrugado: fuente
de infección: ¿Mayor tasa
de Neumonía?
Facilidad de uso
Relativo bajo costo
(descartables)
Disminución de la carga
de trabajo de
enfermería
No condensación de
agua en el corrugado:
¿Menor tasa de
Neumonía?

Tipo de Humidificador y Neumonía
Metanálisis de 8 RCTs con 1368 pacientes (1990-2003)
VM > 7 díasGlobal
RRR = 30%
HME HH
RRR = 43%
HME HH
Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador

Variable HME-1 HME-7
N° aspiraciones
traqueales/día
7.3 +/- 2.6 7.0 +/- 2.1
Días de secreciones
tenaces
7 8
Oclusión del TET 0 0
N° pacientes con
Atelectasia
2 2
PIP (cm H2O) 29.2 +/- 5.1 28.3 +/- 5.4
NAV por 1,000 días VM 16.4 12.4
Estancia UCI (días) 19.6 +/- 15.2 20.3 +/- 14.6
Mortalidad hospitalaria (%) 32 34
Costos (USD) $ 3,464 $ 412
¿Cada cuanto tiempo se
deben cambiar los HME?
Crit Care Med 2002;30:232-237
No cambiar rutinariamente los filtros HME en menos de 48 horas (II)
Cambiar cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (II)

Perfil del HME para UCI
Tipo: higroscópico/electrostático
Restitución de humedad: >30 mg H2O
Espacio muerto: < 40 ml
Resistencia: < 2 cm H2O
Peso: < 35 gr
Eficacia de filtración: 99.999%
Tamaño de partículas: < 0.3 u
Test 24h VHC: Igual 24 h
Test 24h MBT: Igual 24 h
Medida de conexión al TET o TT: 15 mm
Medida de conexión al corrugado: 22 mm
Otros: Exento de partículas extrañas,
rebabas y aristas cortantes

Tiempo de ventilación mecánica y tasa de NAV
Días de ventilación mecánicaTasadeNeumoníax1000pacientes-día
1-3 % por día de VM

Sedoanalgesia en VM
1. Aumenta riesgo de aspiración
2. Disminuye eficacia de la tos
3. Disminuye clearance de secreciones
4. Prolonga el tiempo de VM
5. Aumenta el riesgo de NAV

RCT en 128 pacientes en VM con sedación IV continua (Midazolam/Propofol)
en una UCI médica. En el grupo de estudio la sedación se interrumpía diariamente
hasta que el paciente despertara, mientras que en el control,
sólo se suspendía a criterio médico.
Duración de VM Estancia en UCI
4.9 d vs. 7.3 d
[ p = 0.004 ]
6.4 vs. 9.9 d
[ p = 0.02 ]
Kress JP. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

Rápida recuperación al suspender infusión
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Remifentanil Midazolam
Tiempo de finalización de efectos luego de suspender infusión (h)
0.25
1.167
p < 0.001
Ensayo clínico multicéntrico internacional controlado-
randomizado abierto en 105 pacientes críticos de UCI en
VM hasta 10 días que comparó Remifentanil* c/s
Midazolam vs Midazolam c/s Fentanyl o Morfina
* No evidencia de acumulación ni tolerancia Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210

Reduce el tiempo de VM > 2 días
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Remifentanil Comparador
Tiempo desde el inicio de la droga hasta la extubación
94.0
147.5
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
p = 0.033
* 0.1 – 0.15 ug/k/min
26% no recibieron Midazolam

Reduce el tiempo de Destete
0
5
10
15
20
25
30
Remifentanil Comparador
Tiempo desde el inicio del destete hasta la extubación (h)
0.9
27.5
p < 0.001
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210

Sedación consciente
Riker R. JAMA 2009;301(5):489-99

Lista de chequeo en NAV
¿Higiene de manos?
¿Indicación de VM?
¿Se ensayó VNI?
¿Cabecera de cama > 30º?
¿Interrupción diaria de
sedación vs suspensión
Remifentanil vs switch a
Dexmedetomidina: podemos
iniciar Destete?

VIII Congreso Internacional de Medicina Intensiva 2005
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva

X Congreso Internacional de Medicina Intensiva
II Congreso Iberoamericano de Ventilación Mecánica No Invasiva
I Encuentro Peruano-Español de Medicina Crítica
The City of The Kings, 25-27 Junio 2009
Jordi Rello en el Perú

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