RADIOLOGIA DE TORAX.ppt

PROYECCIONES y
TECNICAS BASICAS

Postero-anterior (PA)
Lateral izquierda (lateral)
En inspiracion (habitual)
En espiracion
detectar cuerpos extraños
obstrucciones bronquiales
pequeños neumotorax
movilidad diafragmatica
Oblicuas (ya casi no utilizadas)
Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB )
En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales)
Penetradas (para ver bien densidad osea)
AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos
donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la
RX con aparato portatil
Con deglucion papilla de bario (ver mediastino)

 Fluoroscopia (hoy muy poco
utilizada , por la cantidad de
radiacion que produce sobre
enfermo y medico)
movilidad diafragmatica
movilidad cardiaca (derrames
pericardicos , discinesias)
valvulopatias

CARACTERISTICAS TECNICAS
 VISION GLOBAL
 Datos de la placa
 fecha
 sexo (sombras mamarias)
 edad
 PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los
arcos posteriores de las costillas.
 AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy
valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos
anteriores costales
 En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica
presente)
 En decubito lateral con rayo horizontal (derrames
pleurales)
 Lateral
 placas previas (si existen)
 Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios.
Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica

INSPIRACION.
bien inspirada.contaremos como minimo , 6 - 7 arcos
costales anteriores y 10 - 11 posteriores
Mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de
seudocardiomegalia
BIEN INSPIRADA MAL INSPIRADA

CARACTERISTICAS TECNICAS
 DUREZA
 normal la placa tiene un tono grisaceo y se
ven algunos discos vertebrales detras del
corazon
 Dura o penetrada o sobreexpuesta
(*quemada*): el pulmon se ve negro y se
distinguen muy bien los cuerpos
vertebrales retrocardiacos
 Blanda o poco penetrada o infraexpuesta
;caracteristicas inversas a la previa

ROTACION
 La placa debe estar centrada ; las claviculas
estan centradas con respeto a las apofisis
espinosas , las escapulas tambien.
 Rotada ; lo contrario

Vamos a repasar algunos puntos con esta
placa de torax normal
Esta bien inspirada , pues se ven bien y en
pico los angulos costodiafragmaticos
Podemos contar de 10 a 11 arcos costales
posteriores (color rojo mate) , lo que
indica que esta bien inspirada.
Los arcos posteriores costales , al estar mas
proximos al rayo son los mas visibles en la
placa.
En verde veriamos los arcos anteriores

La traquea y los bronquios estan centrados
respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares
estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La
placa por ello es buena y no esta rotada
En rojo brillante vemos el boton aortico
En azul arriba la auricula izquierda y abajo
superpuesta la auricula derecha
Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras
del corazon , lo que indica que la placa tiene una
exposicion correcta (no es dura ni blanda)
Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es
tecnicamente correcto

ESQUEMA RX NORMAL
PLACA PA NORMAL
VERTICES
ESQUEMA DE PLACA PA
NORMAL

En amarillo vemos los arcos costales anteriores
que son los que peor se ven y debemos contar 6 o 7.
En verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11
en azul la primera costilla
en sombreado amarillo las articulaciones
esternoclaviculares
placa centrada (apofisis espinosas centrales)
signos artrosicos
artritis reumatoide
artritis septica por seudomona ( en SIDA y
drogadictos por via parenteral)
artritis TB

Los arcos costales se deben examinar uno a
uno buscando:
Costilla cervical (por encima de la primera costilla)
Fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo)
Callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....)
Ausencia de alguna costilla (toracotomia)
Presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis
, metastasis )
Imagenes blasticas (p.ej. ca de mama
metastasico....)
Muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)

SENO COSTO FRENICO
DERECHO
SENO COSTO FRENICO
IZQUIERDO

 Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En
caso contrario, si estan borrados habra que realizar placas en
decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento
cronico sin liquido.
 En amarillo senos costofrenicos normales
 En azul (izquierda) sombra mamaria
 descartar ausencia de una sombra (mastectomia)
 En azul (derecha) camara gastrica
 si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la
pared gastrica o derrame subpulmonar
 En verde colon esplenico
 En rojo borde cardiaco izquierdo
 El hemidifragma derecho
 es mas alto que el izquierdo
 tiene por debajo la densidad hepatica
 El hemidifragma izquierdo
 tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara
gastrica)

 Placa lateral normal
 En amarillo escapula
 En verde arbol bronquial
 En azul superior ,vasos
braquiocefalicos
 En azul inferior hemidiafragma
derecho (no borra la silueta)
 En rojo superior , aorta
 En rojo inferior , hemidiafragma
izquierdo (borra la silueta cardiaca)

ESPACIO PRECARDIACO ESPACIO RETROCARDIACO

El espacio precardiaco disminuye en
hipertrofias de ventriculo
derecho
El espacio retrocardiaco disminuye
en hipertrofias de ventriculo
y auricula izquierda.

MEDIASTINO SUPERIOR
En amarillo anterior, union del manubrio y cuerpo esternal

 Vemos a la izquierda una placa PA de
Torax y nos fijaremos que el angulo
costofrenico derecho esta obliterado
por un derrame pleural secundario a
fallo cardiaco (existe cardiomegalia).
 Observamos tambien que el angulo
izquierdo esta libre (afilado) y el
espacio diafragma-camara gastrica
es una linea excluyendo asi el
derrame subpulmonar izquierdo

Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del
paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con
rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas
veces es necesario.
Normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto
que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la
placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.
Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de
procedencia gastrica o del colon esplenico
(haustras).

En azul sombra de la auricula derecha
En amarillo derrame pleural derecho
En amarillo (cabezas de flecha) aorta
En verde traquea y diafragma izquierdo
en rojo espacio pulmon-camara gastrica

CAUSAS DE OBLITERACION DE LOS
ANGULOS COSTO FRENICOS

Causas de obliteracion de angulos costofrenicos
Derrame pleural
Pinzamiento cronico por derrame antiguo (pocas
veces significativo).Comparar con placas previas
TBP
Quistes grasos
TEP (embolismo pulmonar e infarto)
Abceso subfrenico
Engrosamientos pleurales (asbestosis ,
mesoteliomas)
quistes pleuro-pericardicos
Neoplasias pulmonares etc...

Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)
Vemos en azul el derrame pleural y en amarillo
el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se
encuentra llena de aire

Neumoperitoneo
Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente
sus contornos
en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado
del higado

*Masa redondeada* en base pulmonar
derecha que por TAC toracico demostro
corresponder a
eventracion diafragmatica.

ESTRUCTURAS OSEAS
COARTACION AORTICA CALCIFICACIONES DE LOS
CARTILAGOS COSTALES EN
LA MUJER

 Valoraremos de forma rutinaria :
 Si la placa esta centrada o rotada
(articulaciones esternoclaviculares y
bordes internos de la escapula)
 Costilla cervical
 Debemos examinar y contar ambos arcos
de las costillas de una en una.
 placa PA arcos posteriores mas marcados que
los anteriores.
 ausencia de algun arco en toracoplastias etc...

 Fracturas antiguas
etilismo , drogadiccion.
fracturas patologicas
 Imagenes liticas o blasticas
 Muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica
 Cifosis y/o escoliosis dorsales
 Calcificacion de los cartilagos costales
periferica en el hombre
 Central en la mujer
 Articulaciones esternoclaviculares
 Artrosis
 Artritis septica en inmunodeprimidos
 Afectacion en la artritis reumatoide

FRACTURA CLAVICULAR ARTICULACIONES ESTERNO
CLAVICULARES NORMALES

HILIOS PULMONARES
 Contienen arterias, venas , bronquios
y ganglios linfaticos
Son similares en tamaño y densidad
estando el izquierdo algo mas alto
debido a la salida en horizontal del
bronquio izquierdo.
El bronquio derecho es la
prolongacion natural de la traquea

 Son puntos de referencia
obligatoria en caso de :
 Aumento unilateral o bilateral
 TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias
 Borramiento (hilios tapados)
 fallo cardiaco
 Desplazamientos
 atelectasias
 mala tecnica radiologica
 Disminucion de tamaño
 cardiopatias congenitas

HILIO BORROSO DE
LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
SARCOIDOSIS (ADENOPATIAS
HILIARES BILATERALES

SILICOSIS
ADENOPATIAS
HILIARES
BILATERALES
CON
CALCIFICACION EN
“CASCARA DE
HUEVO

MEDIASTINO
 Es el espacio extrapleural que existe entre ambos
pulmones.Sus limites son el istmo cervical por
arriba , el diafragma por abajo , la columna y
arcos costales por atras y el esternon por delante.
 Engloba por tanto normalmente :
 corazon y grandes vasos
 hilios pulmonares
 timo
 traquea
 esofago

 La linea azul clara va desde la
articulacion manubrio-cuerpo
esternal hasta el 4º disco dorsal
 La linea azul oscura baja por delante
de la traquea y rodea la cara
posterior del corazon
 La linea verde corre a 1 cm por
detras del margen anterior de las
vertebras dorsales

 Queda asi dividido topograficamente
el mediastino toracico en 4 regiones
 superior
 anterior
 medio
 posterior

MEDIASTINO NORMAL CON EL HILIO
IZQUIERDO MAS ALTO,EN AZUL TRONCO
DE LA PULMONAR,IZQUIERDA
EN VERDE CAYADO AORTICO Y EN
ROJO ARTERIA PULMONAR DERECHA

Mediastino ensanchado, patologico , en la enfermedad de
Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con Adenopatias
paratraqueales y bronquiales bilaterales

Masa en mediastino superior que engloba la traquea y
corresponde a bocio intratoracico (amarillo) , en rojo
paquete vasculonervioso cervical , en azul pulmones y
traquea

*Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica
que ocupa todo el mediastino

PATRONES RADIOLOGICOS
 Existen multiples clasificaciones ,
pero para orientarnos en el estudio
de la patologia pulmonar
,estableceremos formas o imagenes
tipicas a traves de las cuales llegar a
un diagnostico diferencial .En verde
ofrecemos un ejemplo de ese patron.

 Lineal linfangitis
 Reticular fibrosis
 Micronodular TB miliar
 Nodular (< 6 cms) metastasis
 Masas tumores
 En vidrio deslustrado distress
respiratorio
PATRON INTERSTICIAL

SIGNOS RADIOLOGICOS
 No existe broncograma aereo
 *existen rayas* que representan la
afectacion intersticial
 Micronodulos
 Aparicion tardia respecto a la clinica
 Confluencia tardia
 Sombras irregulares con apariencia
reticular
 Hay formas mixtas : lineales ,
reticulares , reticulonodulares etc......

PATRON INSTERSTICIAL
Esclerodermia (base derecha)

LINEAL
 lineas de Kerley (fallo cardiaco)
 bronquiectasias
 linfangitis carcinomatosa
 neumonias intersticiales
(pneumocistis....)
 alveolitis alergica extrinseca
 sarcoidosis (estadios avanzados)
 farmacos

 farmacos
 busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida
(neoplasias)
 nitrofurantoina (infecciones urinarias)
 sulfasalacina (colitis ulcerosa)
 amiodarona (arritmias)
 sales de oro (artritis reumatoide)
 metisergida (jaqueca)
 practolol (HTA)
 extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis)
 vasculitis (artritis reumatoide ,
esclerodermia,aceite toxico ....)
 linfangioleiomiomatosis
 enfermedad de Waldenstrom
 hemosiderosis pulmonar idiopatica

EPOC
LINFANGITIS
CARCINOMATOSA

RETICULAR O EN PANAL
 Cualquier causa de lineal puede
tomar apariencia de reticular o mixta
 Fibrosis pulmonar (honeycombing)
 Enfisema bulloso
 Histiocitosis X (granuloma eosinofilo)
 Neumoconiosis

patron intersticial*
Miliar y nodular-no cavitado
 patron miliar
 pequeños nodulos pulmonares difusos menores de
5 mms de diametro
 causas
 tuberculosis
 neumoconiosis
 histoplasmosis
 fibrosis (en estadios iniciales)
 histiocitosis X
 Sarcoidosis
 Microlitiasis alveolar
 Hemosiderosis
 Esclerosis tuberosa

Patron nodular (nodulos menores de 6 cms)
Nodulos multiples no cavitados
 Metastasis
 Hidatidosis
 Embolismos septicos
 Infartos pulmonares
 Abscesos multiples
 Nodulos reumatoideos
 TB
 Granulomas
 Leiomiomatosis
 Wegener
 Neumoconiosis

Metastasis de carcinoma de
cavum

Nodulo solitario
 Neumonia
 Atelectasia redonda
 Adenoma
 Tapon de moco
 Carcinoma primario o metastatico
 Seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...)
 Absceso
 Granuloma
 Aspergiloma
 Infarto pulmonar
 Secuestro
 Quiste hidatidico
 Bulla pulmonar infectada

Neumonia por micoplasma
IMAGEN EN DETALLE

Malignidad de un nodulo
(datos orientativos)
 Borde espiculado
 Lobulada
 Sin calcio en su interior
 Signo de la *S italica*
 Signo de la *cola de cometa*
 Tamaño grande
 Velocidad de duplicacion intermedia
 (1-12 meses)

Masa solitaria (mayor de 6 cms)
 carcinoma primitivo o metastasico
 absceso (SIDA)
 quiste (hidatidosis)
 malformacion AV, secuestro
pulmonar (en lobulo inferior
izquierdo)
 linfoma

Artritis reumatoide como causa de
nodulos pulmonares
cavitados o no

Nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa)
 TB pulmonar (lobulos superiores)
 bullas enfisematosas (pared fina, en pulmon EPOC)
 bronquiectasias quisticas infectadas o no (multiples y en los
lobulos inferiores)
 neumonias cavitadas
 estafilococo
 klebsiella
 seudomona
 aspergilo
 neumatoceles
 Histiocytosis X , mujeres jovenes fumadoras y con nodulos
en estrella (espiculados

Nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa) contin
 carcinoma primitivo o metastasico
 micosis pulmonares (Histoplasmosis) en regiones
endemicas
 embolismos septicos cavitados (en endocarditis
derechas , vistas en adictos a drogas por
via parenteral)
 granulomas pulmonares en artritis reumatoide (S.
Kaplan)
 sarcoidosis avanzada
 enfermedad de Wegener (afectacion senos
paranasales, granulomas pulmonares y
nefropatia)

Embolismo multiple pulmonar
secundario o sepsis
estafilococica
Carcinoma bronquial
cavitado

Manchas de Roth en la endocarditis
subaguda

PATRON ALVEOLAR
 Localizado neumonia
 Difuso edema agudo de
 pulmon

 Es la traduccion radiologica de la
ocupacion de los alveolos por liquido
(sangre,pus,serosidad etc....)
 Localizado neumonia
 Difuso edema agudo de pulmon

SIGNOS RADIOLOGICOS
 broncograma y alveolograma aereo
 limites difusos
 morfologia acinar
 sombra en alas de mariposa
 ausencia de atelectasia
 tiende a confluir
 distibucion lobar o segmentaria

Neumonia por Klebsiella del LSD

SIGNOS RADIOLOGICOS
 Localizado
 neumonia
 contusion pulmonar
 infarto pulmonar
 carcinoma alveolar
 PIE (infiltrados pulmonares y
eosinofilia

 Diseminado agudo
 edema pulmonar
 distress respiratorio
 aspiracion
 neumonia en inmunodeprimido
 hemorragia pulmonar masiva
 anticoagulantes
 aspiracion de sangre
 Goodpasture
 coagulopatias

 Diseminado cronico
 carcinoma de celulas alveolares
 linfoma
 sarcoidosis
 proteinosis alveolar

PATRON DESTRUCTIVO
MASAS
PULMONARES

PATRON DESTRUCTIVO
Cavidades de pared gruesa abscesos
Cavidades de pared fina histiocitosis
Bullas enfisema
Patron mixto
Atelectasia
Pulmon hiperclaro

*otros patrones*
 ATELECTASIA
 desplazamiento de las cisuras
 desplazamiento de los hilios y del
mediastino
 elevacion de el hemidiafragma
 aproximacion arcos costales
 enfisema compensador
 aumento de la densidad sin broncograma
 en el adulto suele significar neoplasia que
obstruye el bronquio

Hidroneumotorax derecho (paciente en
bipedestacion) secundario a carcinoma
broncopulmonar que produce una atelectasia
completa del lobulo superior derecho

PLEURAL : nos dice que una lesion es
pleural
 signo de la embarazada , las masas con origene
en la pleura se inician y terminan en angulo
obtuso
 erosion de la costilla acompañante
 afectacion partes blandas
 neumotorax
 debemos buscar *hiperlucencias* pleurales
comparando ambas pleuras
 debemos examinar ambos angulos costofrenicos
en busca de *pinzamientos* que suelen ser
agudos y por liquido pleural (se confirma con
placas en decubito).Pueden ser cronicos
secundarios a derrames antiguos , y no
desplazables con el decubito

Seno costofrenico derecho ocupado por
derrame pleural e izquierdo libre (afilado)
en un caso de fallo cardiaco

PULMON HIPERCLARO UNILATERAL
 obstruccion bronquial
 cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiracion)
 carcinoma bronquial en adulto (efecto valvula con
atrapamiento de aire)
 Sindrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon
hiperclaro.Es un sindrome radiologico sin apenas
traduccion clinica
 Ausencia del pectoral mayor
 congenita
 cirugia del cancer de mama
 mastectomia
 neumotorax
 paquipleuritis antigua contralateral
 placa en decubito lateral
 mala tecnica radiologica (rotada)

*fallo cardiaco*
 SIGNOS RADIOLOGICOS
 cardiomegalia , descartar placa en decubito o con
portatil (UCI)
 lineas de Kerley
 derrame pleural (pinzamiento de senos
costofrenicos).Hacer placas en decubito
 borramiento de los hilios
 redistribucion (aumento de la vasculatura
pulmonar en los vertices respecto a las bases)
inversion del patron vascular normal
 en grados mas avanzados infiltrados alveolares
perihiliares (en ala de mariposa)

Edema agudo de pulmon * sin cardiomegalia*
 IAM
 insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerdas
tendinosas,EBS o IAM)
 Estenosis mitral
 Pericarditis constrictiva
 miocardiopatia restrictiva
 Uremia
 TEP
 Hipertension pulmonar primaria
 distress respiratorio del adulto
 shok lung (traumatismos ,ACVs)
 hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis ,
hemopatias, anticoagulados...)
 mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida)
 pulmon de la *heroina*
 inhalacion de gases toxicos

Cardiomegalia, Redistribucion ,
Pinzamiento del seno costofrenico derecho,
Lineas B de Kerley
Hilios venosos

Cardiomegalia , lineas B de Kerley ,
Marcapasos intracavitario,
Hilio derecho algodonoso

*sistematica de lectura*
 evaluacion de calidad tecnica
 penetracion
 rotacion
 inspiracion...
 vision general de la placa.
 grandes alteraciones etc...
 examen de partes blandas
 calcificaciones
 ausencia de mama , pectoral mayor ....
 examen de huesos y articulaciones (fracturas ,
lesiones blasticas o liticas , escoliosis ,cifosis ,
costilla cervical,artropatia esterno-clavicular ....)
 hilios, posicion y aspecto (mas alto el izquierdo,
adenopatias)

 campos pulmonares.
Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones
superior,medio e inferior y comparamos
pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos
infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas ,
patron intersticial... etc...
 examen de la pleura
(engrosamientos,calcificaciones,neumotor
ax...)
 diafragma (pinzamientos,
neumoperitoneo,elevaciones...)
 mediastino(cardiomegalia, adenopatias

 Descripcion morfologica de los
hallazgos positivos y negativos
 Impresion diagnostica
 Diagnostico diferencial radiologico

Hilios
Mediastino
Arcos costales referencia de la
Inspiracion de la placa

*alteraciones esqueleticas* mas frecuentes
 fracturas
 traumaticas
 patologicas (metastasis)
 inspiracion...
 Deformidades toracicas
 cifosis
 cifoescoliosis
 costilla cervical
 artropatia esternoclavicular
 artrosis
 artritis en drogadictos
 artritis reumatoide
 patologia de columna dorsal
 enf de Schuerman
 osteoporosis
 aplastamientos vertebrales
 hemangiomas
 Paget (vertebra en marfil)
 alteraciones oseas en la insuficiencia renal cronica

Fracturas costales y enfisema
subcutaneo
Osteoporosis y aplastamiento
vertebral

Fractura anterior de
vertebra
dorsal (RM)
Escoliosis severa

ASI TE VES AHORA PONTE A
ESTUDIAR……..

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