Casos clinicos
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Este documento describe el caso de un hombre de 62 años que experimentó debilidad repentina en el brazo y la pierna izquierdos, así como dificultad para hablar. Se sospecha que tuvo un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El documento luego discute la evaluación y tratamiento iniciales recomendados para este tipo de pacientes, incluida la importancia de la tomografía computarizada del cerebro, la monitorización cardíaca y la posible trombolisis intravenosa con rt-PA dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas
Casos clinicos
- 2. Accidente cerebrovascular isquémico agudo Esta característica diaria comienza con un caso viñeta destacando un problema clínico común. Se presenta evidencia que apoya diversas estrategias a continuación, seguido de un examen de las directrices formales, cuando existen. El artículo termina con recomendaciones clínicas de los autores. Un hombre de 62 años de edad tiene debilidad repentina del brazo izquierdo y la pierna y dificultad para hablar. A excepción de la hipertensión no tratada, su historial médico es nada especial. Él es un fumador actual con una historia de tabaquismo de 45 paquetes-año. A la llegada a la emergencia departamento de 1 hora y 15 minutos después del inicio de los síntomas, se informa de ningún dolor de cabeza o vómitos. Su presión arterial es 180/100 mm Hg, y su pulso es de 76 latidos por minuto y es regular. El examen neurológico muestra disartria, una hemianopsia homónima izquierda, severa debilidad en el lado izquierdo, y una falta de registro ligero toque en el lado izquierdo del cuerpo cuando ambas partes se tocan al mismo tiempo (la extinción táctil izquierda). ¿Cómo se debe evaluar este paciente y tratarse en el corto plazo? EL PROBLEMA CLÍNICO Stroke ocupa el segundo lugar después de la cardiopatía isquémica como causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad en los países de altos ingresos y como causa de la muerte todo el mundo1 La incidencia de ictus varía entre los países y aumenta exponencialmente con la edad. En las sociedades occidentales, aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares son causados por la isquemia cerebral focal debido a la oclusión arterial, y el 20% restante son causados por hemorrhages.2 Lesión cerebral isquémica se piensa que es el resultado de una cascada de eventos de agotamiento de la energía a la muerte celular. Factores intermedios incluyen un exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, y inflammation.3 Inicialmente después de la oclusión arterial, un núcleo central de muy baja perfusión está rodeado por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas y iónicos pero en el que la integridad estructural se conserva (la penumbra isquémica). En los primeros minutos a horas, por lo tanto, los déficits clínicos no reflejan necesariamente un daño irreversible. Dependiendo de la tasa de flujo de sangre residual y la duración de la isquemia, la penumbra eventualmente será incorporado en el infarto si no se consigue la reperfusión (Figura 1 1FIGURE
- 3. La progresión en el tiempo (de izquierda a derecha) del infarto Core (rojo), con daños irreversibles a expensas de la Penumbra isquémica (verde). ) 0.3 Treinta días tasas de letalidad para el accidente cerebrovascular isquémico en las sociedades occidentales en general oscilan entre 10 y 17% 0.2 La probabilidad de que un mal resultado después de accidente cerebrovascular aumenta con la edad, con la coexistencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, y con el aumento del tamaño del infarto. La probabilidad también varía según el sitio del infarto. La mortalidad en el primer mes después del accidente cerebrovascular se ha informado que van desde 2,5% en los pacientes con infarcts4 lacunar a 78% en pacientes con infarction.5 hemisférica ocupante de espacio ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Accidente cerebrovascular agudo se caracteriza típicamente por la aparición repentina de un déficit neurológico focal, aunque algunos pacientes tienen una progresión escalonada o gradual de los síntomas. Déficits comunes incluyen disfasia, disartria, hemianopsia, debilidad, ataxia, pérdida de la sensibilidad, y el abandono. Los síntomas y signos son unilaterales, y la conciencia es generalmente normal o sólo ligeramente alterada, salvo en el caso de algunos infartos en la circulación posterior. Evaluación Inicial En la mayoría de los casos de ictus, haciendo que el diagnóstico es sencillo. Sin embargo, especialmente en pacientes con características inusuales (por ejemplo, inicio gradual, la incautación en el inicio de los síntomas, o alteración de la conciencia), el diagnóstico diferencial debe incluir la migraña, paresia postictal, hipoglucemia, trastorno de conversión, hematoma subdural, y los tumores cerebrales. La aterosclerosis (que conduce a tromboembolismo u oclusión local) y cardioembolismo son las principales causas de la isquemia cerebral. Sin embargo, las causas inusuales se deben considerar, especialmente si los pacientes son más jóvenes (por ejemplo, por debajo de 50 años de edad) y no tienen factores de riesgo cardiovasculares aparentes. Algunos indicios clínicos que sugieren diagnósticos alternativos son ptosis y miosis contralateral al déficit (disección de la arteria carótida), fiebre y un soplo cardíaco (endocarditis infecciosa), y dolor de cabeza y una velocidad de sedimentación globular elevada en los pacientes mayores de 50 años de edad (gigante arteritis de células beta). Los déficits deben ser evaluados mediante un examen neurológico cuidadoso. Varias escalas han sido desarrolladas para cuantificar la gravedad del déficit neurológico,
- 4. principalmente para su uso en estudios de investigación; los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale6 se utilizan más a menudo. Un pulso irregular sugiere la fibrilación auricular. Una presión arterial muy alta puede ser señal de encefalopatía hipertensiva y se opone a la trombolisis si se mantiene igual o superior a 185/110 mm Hg. Soplos carotídeos carecen de suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de stenosis.7 carotídea severa Las pruebas de laboratorio durante la fase aguda debe incluir la medición del nivel de glucosa (hipoglucemia ya que también pueden causar déficits neurológicos focales), un recuento sanguíneo completo, y la medición del tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, sobre todo si se considera la trombolisis. Un electrocardiograma puede revelar la fibrilación auricular o un infarto agudo de miocardio o la anterior como posibles causas de tromboembolismo. Debido accidente cerebrovascular puede ser complicado por la isquemia miocárdica y arritmias, se recomienda la monitorización cardíaca durante al menos el primer Ecocardiografía 24 horas.8 en las primeras horas después es necesario el inicio de la carrera sólo en casos raros, como si se sospecha de endocarditis infecciosa. En los días siguientes, la ecocardiografía transtorácica o, preferiblemente, la ecocardiografía transesofágica puede estar indicada para descartar cardioembolismo. Imaging El infarto cerebral no se puede distinguir con certeza de hemorragia intracerebral sobre la base de los síntomas y signos solos. En todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico, por lo tanto, se requiere una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) del cerebro. TC sin contraste puede ser suficiente (Figura 2 2FIGURE CT Scans obtiene 1 hora y 40 minutos después del inicio de los síntomas sugestivos de Stroke cortical en el territorio de la arteria cerebral media derecha. ); en comparación con MRI, es más ampliamente disponible, más rápido, menos susceptibles a artefactos de movimiento, y menos costoso. Tanto la TC y la RM tienen una alta sensibilidad para la hemorragia intracraneal aguda, pero la RM tiene una sensibilidad mucho mayor que la TC para cambios isquémicos agudos, especialmente en la fosa posterior y en las primeras horas después de un edema citotóxico stroke.9 isquémica es detectable en cuestión de minutos después de la aparición de isquemia, con un coeficiente de difusión aparente reducción en las imágenes de difusión ponderada (Figura 3 3FIGURE Exploraciones de MRI obtenido 2 días después del inicio del accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha.
- 5. ) .10 Sin embargo, no queda claro si la visualización temprana de la isquemia tiene importantes implicaciones para la gestión. Para los pacientes en quienes se consideran estrategias de tratamiento invasivas agudas (como la trombolisis intraarterial o recuperación de coágulos mecánica), CT urgente o angiografía por resonancia magnética es útil para identificar el sitio de la oclusión arterial (Figura 2). Cualquiera de estos métodos puede proporcionar una visualización completa desde el arco aórtico hasta el círculo de Willis y beyond.10 carótida ecografía dúplex y la ecografía Doppler transcraneal también se han utilizado para detectar el sitio de occlusion.10 La trombolisis intravenosa El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Cerebrovascular de tejido recombinante activador del plasminógeno (NINDS rt-PA) Stroke Study, un estudio multicéntrico, aleatorizado, ha demostrado la eficacia del tratamiento con rt-PA intravenoso (alteplasa) comenzó a las 3 horas después de la aparición de los síntomas 0.11 Entre los pacientes tratados con rt-PA (0,9 mg por kilogramo de peso corporal, con 10% de la dosis administrada como un bolo y el resto infusión durante 1 hora y una dosis total máxima de 90 mg), 31 a 50% tenían un neurológica favorable o resultado funcional a los 3 meses (dependiendo de la escala utilizada), en comparación con 20 a 38% de los pacientes que recibieron placebo; las tasas de mortalidad fueron similares en los dos grupos. Hemorragia intracraneal sintomática se produjo en el 6,4% de los pacientes tratados con rt-PA intravenoso y en el 0,6% de los controles. Otros cuatro ensayos de terapia rt-PA intravenoso dado un plazo de 6 horas después de la aparición de los síntomas (con pocos pacientes tratados dentro de 3 horas) no encontraron un beneficio de la trombolisis por separado, pero si se analizan en combinación, proporcionan apoyo a un beneficio del tratamiento se administra dentro de las primeras 3 horas después stroke.12,13 Incluso dentro del marco de tiempo de 3 horas, el beneficio del rt-PA es mayor el tratamiento temprano es started.13 El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática tras la trombólisis es mayor en pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves y con mayor age.14 Sin embargo, un análisis post hoc de subgrupos del estudio Stroke NINDS rt-PA no encontró diferencias significativas en el beneficio de la terapia-PA rt través estos y otros subgrupos, 15 pero el número de pacientes en cada subgrupo fue pequeño. Preocupaciones similares se han planteado acerca de la eficacia y seguridad de rt-PA en pacientes con alteraciones isquémicas tempranas en la TC. Otro análisis post hoc de los datos del Estudio Stroke NINDS rt-PA mostró que en las primeras 3 horas después de la aparición de los síntomas, la aparición de cambios isquémicos en la TC no fue un predictor independiente de un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal sintomática u otra adversa resultados después del tratamiento con rt-PA.16 Varios
- 6. estudios observacionales han sugerido que la trombolisis intravenosa con rt-PA se puede utilizar en el entorno comunitario con una eficacia y seguridad similar a la encontrada en el trials.17,18 aleatorio Otros Tratamientos Aspirina En dos grandes ensayos aleatorios, el uso de aspirina (160 o 300 mg por día), inició el plazo de 48 horas después del inicio de la carrera y continuó durante 2 semanas o hasta el alta, llevó a los tipos reducidos de muerte o dependencia al alta o al 6 mes, 19,20 probablemente por medio de la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente. En ambos ensayos, el uso rutinario de la aspirina se recomienda como prevención secundaria después de las primeras semanas. Aunque se necesitaría (77 pacientes a tratar para evitar un mal resultado en 1 paciente) pequeñas beneficio, la aspirina es barato, tiene un buen perfil de seguridad, y parece ser eficaz en toda la gama de pacientes con stroke.21 isquémica Debido a que el efecto de la aspirina en combinación con rt-PA es incierto, parece prudente suspender la aspirina durante 24 horas en los pacientes tratados con el uso de la trombolisis intravenosa. El uso de dipiridamol o clopidogrel en la fase aguda del ictus isquémico no ha sido probado en ensayos aleatorios. Terapia Anticoagulante Un meta-análisis de seis ensayos aleatorios que incluyeron 21.966 pacientes no encontró pruebas de que el uso de anticoagulantes (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, heparinoides, inhibidores de trombina o anticoagulantes orales) en la fase aguda del ictus mejora outcomes.22 funcional De acuerdo con este análisis, se espera que nueve menos casos de accidente cerebrovascular isquémico recurrente por 1000 pacientes tratados, pero también lo serían nueve casos más de hemorrhage.22 intracraneal sintomática Un meta-análisis de siete ensayos fallado de manera similar a mostrar una mejoría en el resultado funcional con el uso del tratamiento anticoagulante en pacientes con stroke.23 cardioembólico aguda Prevención y Manejo de Complicaciones Nutrición se compromete a menudo en los pacientes ingresados en el hospital con un derrame cerebral. Sin embargo, en los ensayos aleatorios, ni el uso rutinario de supplements24 nutricional oral ni feeding25 tubo temprana para prevenir o tratar la desnutrición en pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular como resultado un mejor resultado funcional a largo plazo.
- 7. Dosis bajas de pacientes con accidente cerebrovascular agudo están en mayor riesgo de trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, y el riesgo aumenta con la edad y los accidentes cerebrovasculares severity.26 Aunque el uso de anticoagulantes no mejora los resultados funcionales en general, el uso de la vía subcutánea administrado heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se ha recomendado en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda, como los pacientes que son inmóviles (por ejemplo, debido a la parálisis de una pierna) .8,27 En pacientes con infartos grandes supratentoriales, ocupante de espacio edema cerebral puede conducir a transtentorial o hernia uncal, por lo general entre el segundo y el quinto día después del inicio de la serie Caso stroke.5 de estos pacientes en unidades de cuidados intensivos han reportado tasas de letalidad temprana de hasta un 78% 0.5 Ninguna terapia médica ha demostrado effective.28 En un análisis conjunto de tres ensayos aleatorios que compararon el tratamiento quirúrgico (hemicraniectomía y duraplastia, la inserción de un parche dural para agrandar el espacio intradural) con el tratamiento médico en 93 pacientes 60 años de edad o más jóvenes con infarto ocupante de espacio en el territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento quirúrgico en las primeras 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular redujo tanto la tasa de letalidad (22% vs. 71% en el grupo de tratamiento médico ) y la tasa de discapacidad moderadamente grave o grave o la muerte (57% vs. 79%). 29 La cirugía parece ser menos beneficioso para los pacientes con afasia (frente a los que no tienen afasia), los pacientes mayores de 50 años de edad (vs. los 50 años de edad o menos), y los pacientes en los que se realizó la cirugía en el segundo día después de la aparición del accidente cerebrovascular (vs. el primer día después del inicio); sin embargo, el número de pacientes en estos subgrupos eran pequeñas. Los datos de los ensayos aleatorios y otros indican que los pacientes que reciben atención en una unidad de ictus tienen más probabilidades de sobrevivir, recuperar la independencia, y volver a casa que aquellos que no reciben tales care.30 organizada Las estrategias para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente o otros acontecimientos cardiovasculares En pacientes con accidente cerebrovascular, la atención a la prevención secundaria del ictus y otras complicaciones cardiovasculares se justifica de forma rutinaria. Aunque las limitaciones de espacio impiden una discusión detallada de las estrategias recomendadas, que incluyen el uso de dosis bajas de aspirina y dipiridamol en pacientes con ictus isquémico de origin31 arterial; anticoagulación oral en pacientes con embolismo cardiaco; tratamiento de la hipertensión; la terapia con estatinas para la reducción de los niveles de lípidos; control de la glucosa en pacientes con diabetes; dejar de fumar; y la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea ipsilateral sustancial. Estos temas han sido discutidos en detalle elsewhere.32,33
- 8. ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Incluso en los países de altos ingresos, como los Estados Unidos, sólo una pequeña minoría de los pacientes con ictus isquémico agudo recibir intravenosa rt-PA.34 Su uso está restringido a una ventana de tiempo de 3 horas después de la aparición de los síntomas, sobre la base de los resultados del Estudio Stroke NINDS rt-PA, 11 pero un análisis conjunto de seis ensayos aleatorios ha sugerido un beneficio potencial dentro de hasta 6 horas después del inicio de los ensayos que evaluaron stroke.13 tratamiento en este período de tiempo prolongado entre amplias poblaciones de pacientes con ictus isquémico están en marcha. Los datos preliminares han sugerido que la identificación de los pacientes que se beneficiarían de la trombolisis más allá de un intervalo de 3 horas se podría mejorar mediante la cuantificación de la penumbra isquémica con el uso de difusión-perfusión MRI o CT técnicas de perfusión (Figura 4 4FIGURE Perfusión CT Scans obtiene 1 hora y 45 minutos después del inicio de la isquemia en el territorio de la arteria cerebral media derecha. ) 0,35-37 Esta sugerencia requiere más estudio. Aunque la intención de la trombólisis intravenosa es recanalizar arterias ocluidas, ninguno de los ensayos clínicos pivotales probó si realmente ocurrió recanalización. Otros estudios han demostrado que la recanalización completa de una arteria cerebral media ocluido 2 horas después del inicio de la trombólisis se logró en sólo hasta un tercio de patients.38,39 En un ensayo controlado, continuo ultrasonografía Doppler transcraneal 2-MHz aplicó durante 2 horas aumentada la tasa de recanalization.38 arterial inducida por el rt-PA Los datos limitados sugieren que la adición de microburbujas a base de galactosa intravenosos para esta estrategia de tratamiento puede aumentar aún más las tasas de recanalization.39 Porque todavía no se sabe si las medidas adicionales para mejorar la perfusión también mejorar resultado funcional, estas técnicas no se puede recomendar para su uso fuera de ensayos clínicos. En comparación con la trombolisis intravenosa, trombolisis intraarterial puede aumentar la probabilidad de recanalización, pero las dos estrategias no se han comparado directamente en un ensayo aleatorio suficientemente grande. En un pequeño ensayo aleatorio, la administración de ambos prouroquinasa recombinante intraarterial y heparina intravenosa, en comparación con la heparina intravenosa solo, dentro de las 6 horas después de la aparición del accidente cerebrovascular se tradujo en una mayor tasa de recanalización de la arteria cerebral media (66% vs 18 %) y una tasa más alta de un resultado funcional favorable (sin discapacidad leve discapacidad) a los 3 meses (40% vs 25%, P = 0,04) .40 Sin embargo, los procedimientos necesarios para administrar el agente trombolítico al sitio de vascular oclusión implica más tiempo que
- 9. lo hace la terapia intravenosa. Trombolítico "terapia puente", en el que la trombólisis intravenosa es seguido por la trombolisis intraarterial, 41 podría permitir un tratamiento más rápido y mejores tasas de recanalización, pero es intensivo en recursos, lo que limita la aplicación generalizada. Trombectomía mecánica en pacientes con oclusión intracraneal aguda de la arteria carótida intracraneal se ha traducido en una alta tasa de recanalización en series de casos, 42 pero los ensayos controlados se carece. Otros Tratamientos La presión arterial alta, 43 un alto nivel de glucosa en suero, 44 y un alto temperature45 cuerpo en las primeras horas o días después del accidente cerebrovascular isquémico han sido asociados con pobres resultados a largo plazo. Los efectos de la temprana disminución de la presión arterial y el mantenimiento de la normotermia y normoglucemia Actualmente se están probando en gran trials.43,46,47 aleatorizado Se necesitan datos de los ensayos aleatorios para guiar el manejo de la presión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo. Dadas las preocupaciones sobre los efectos adversos de la disminución de la presión arterial en la perfusión cerebral a corto plazo, las directrices actuales basados en la opinión de consenso recomiendan la terapia antihipertensiva retención durante la fase aguda del ictus a menos que la presión arterial diastólica supera los 120 mm Hg o la presión arterial sistólica es superior a 220 mm Hg en los pacientes que no son candidatos para la vigilancia rt-PA.8 Sangre-presión se recomienda antes, durante y después de la terapia rt-PA, y se recomienda el tratamiento antihipertensivo por vía intravenosa para mantener la presión arterial sistólica por debajo de 180 mm Hg y la diastólica la presión arterial por debajo de 105 mm Hg. Neuroprotección Cientos de estrategias neuroprotectoras se han demostrado mejorar los resultados en modelos animales de isquemia cerebral focal, 48 pero hasta el momento solamente rt- PA y la aspirina se han demostrado ser claramente eficaz en los pacientes. Aunque los primeros datos sugieren un posible beneficio del agente de radicales libres atrapando NXY-059 en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, de 49 años de un gran ensayo multicéntrico informó por Shuaib et al. en este número de la Revista no mostró mejoría en los resultados funcionales de los pacientes que fueron tratados con este agente en las 6 horas después del inicio de symptoms.50 La hipotermia se ha demostrado que reduce el volumen del infarto y mejorar los resultados neurológicos en modelos animales de ischemia51 cerebral focal; sino que también ha mejorado los resultados funcionales en los ensayos clínicos aleatorios que incluyeron pacientes con isquemia cerebral global después de un paro cardíaco, 52,53 pero la mejora no fue consistente entre los que tienen cerebral traumática injury.54
- 10. grandes ensayos clínicos que prueban el efecto de la hipotermia en pacientes con isquemia aguda ictus están garantizados. DIRECTRICES DE SOCIEDADES PROFESIONALES Las guías de práctica han sido emitidas por el Consejo de Stroke de la Asociación Americana del Corazón y la American Stroke Association8 y por la European Stroke Initiative.55 Las recomendaciones de este artículo son generalmente consistentes con esas directrices. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El paciente descrito en la viñeta tenía una hemiparesia del lado izquierdo-repentina, muy sugestiva de un derrame cerebral del hemisferio derecho. CT o MRI del cerebro deben realizarse con prontitud; La RM es más sensible para cambios isquémicos tempranos, pero de cualquier método puede descartar completamente fuera hemorragia. En ausencia de sangrado u otras contraindicaciones para la trombólisis (por ejemplo, espontánea claro, completo de los déficit o un aumento en la presión arterial de 185/110 mm Hg o más) (Tabla 1 1table Principales contraindicaciones para trombólisis intravenosa en pacientes con ictus isquémico agudo. ), Ya que el paciente se presentó dentro de 3 horas después de la aparición de los síntomas, le recomendamos el tratamiento con rt-PA intravenoso. Nos gustaría empezar la aspirina después de 24 horas (300 mg al día durante las primeras 2 semanas) y tendríamos entonces administrar aspirina en dosis baja y dipiridamol para la prevención secundaria. Gestión agresiva de otros factores de riesgo cardiovascular - incluyendo alentar al paciente a dejar de fumar, el tratamiento de la hipertensión, y el inicio de la terapia con estatinas - También se justifica