Shocknew
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Este documento presenta tres nuevos conceptos clave en el manejo prehospitalario del shock traumático: 1) la aplicación temprana de torniquetes para detener hemorragias masivas en extremidades, 2) la "reanimación hipotensiva" que evita sobrecargar los vasos sanguíneos con fluidos y empeorar hemorragias internas, y 3) calibrar cuidadosamente la administración de fluidos intravenosos para mantener una presión arterial objetivo de 80-90 mmHg. Estos enfoques buscan prevenir la progresión al shock descomp
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- 1. Nuevos Conceptos en el Manejo del Estado de Choque Enfocados en la Prevención Peter Taillac,MD, FACEP Chad Brocato, DHSc Trad. Fac.TUMI Pedro Legorreta
- 2. Nuestro Paciente Adulto joven, múltiples heridas por PAF Heridas: 1. Abdomen: herida de entrada, sin sangrado 2. Tórax posterior, nivel de 8ª costillas: Herida de salida, ligero sangrado 3. Muslo anterior: Sangrado activo rojo brillante SV: TA 108/74, FC 128, R 30 Oximetría 96% ECG 14, confundido en tiempo y espacio
- 3. Nuestro paciente Torniquete aplicado al muslo, hemorragia controlada Vía EV establecida O2 aplicado con MBR Durante el traslado, el paciente rápidamente se deteriora TA 74/50; FC 144, R 38 Se realiza toracostomía con aguja Vía EV con solución de NaCl 0.9% 500 cc establecida Paciente mejora, es enviado a quirófano Usted es un héroe!
- 4. Cuál es el la mejor vía para el manejo del Shock en el paciente con trauma?
- 5. Cuál es el la mejor vía para el manejo del Shock en el paciente con trauma? PREVENIRLO!!!
- 6. Prevenga el Shock! Una vez que el Shock inicia, puede ser difícil de revertir Los proveedores de los SME cuentan con el primer contacto en la “Hora Dorada” Los proveedores de los SME con los “ Diez minutos de platino”
- 7. Tus cuidados son Críticos!! Las decisiones que debe tomar y los tratamientos que proporciona son fundamentales en la prevención de la aparición de shock El manejo prehospitalario del trauma inicial afecta a todas las decisiones de tratamiento posterior: 1. En la sala de reanimación 2. En el quirófano 3. En la UCI 4. En la morgue…esperemos que no!!
- 8. Tus cuidados son Críticos!! El tratamiento temprano de reanimación prevendrá la espiral: SHOCK COMPENSADO Se convierte SHOCK DESCOMPENSADO Se convierte SHOCK IRREVERSIBLE Se convierte MUERTE
- 9. Tus cuidados son Críticos!! La supervivencia en el campo de batalla fue del 25% Más probable si el torniquete se coloca antes que paciente entrara en shock Prevenga el estado de shock oportunamente y su paciente tendrá mayor oportunidad de supervivencia
- 10. Una década de investigación en Trauma Investigaciones en los campos de batalla de Iráq y Afganistán. Investigaciones realizadas durante operaciones en combate (MASH) Altos índices de supervivencia que en cualquier historia bélica Investigaciones en los principales centros de trauma civil Incorporar y refinar las lecciones aprendidas en el campo de batalla
- 11. Nuevos conceptos prehospitalarios en la prevención del Shock Detenga inmediatamente el sangrado de las extremidades Torniquete Vendaje compresivo No destruya el coágulo!! Hipotensión permisiva Calibre la reanimación con líquidos en el campo Prevenga y trate el neumotórax a tensión
- 12. Anatomía y Fisiología Corazón (bomba) 4 cámaras 2 aurículas y 2 ventrículos El lado derecho del corazón recibe poca sangre oxigenada desde la vena cava Baja presión de bombeo: envía sangre a los pulmones El lado izquierdo del corazón recibe sangre oxigenada fresca y la bombea hacia todo el corazón Alta presión de bombeo
- 13. Anatomía y Fisiología Comprendiendo en flujo sanguíneo Estructuras por las que circula la sangre a través de la vena cava a la aorta Vena Cava Aurícula derecha Aurícula izquierda Válvula tricuspide Válvula mitral (bicuspide) Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo Válvula pulmonar Válvula aórtica Arterias pulmonares Aorta Pulmones Cuerpo
- 14. Anatomía y Fisiología Vasos sanguíneos (Contenedor) Arterias: Sangre hacia fuera del corazón De paredes gruesas compuesta por tres capas: íntima, túnica media y la adventicia. Arteriolas Capilares Vénulas Venas: Regresan la sangre al corazón Paredes muy delgadas y compuestas de válvulas
- 15. Anatomía y Fisiología Sangre Compuesto por líquido y elementos formes Líquido: plasma Elementos formes Células rojas Contiene hemoglobina Transporta oxígeno a los tejidos Células blancas Sistema inmune Plaquetas Coágulos
- 16. Anatomía y Fisiología Perfusión se produce cuando las células se proporcionan oxígeno y nutrientes y los desechos celulares son eliminados Perfusión sólo puede ocurrir si la bomba, contenedor, y el líquido son suficientes para satisfacer las necesidades del cuerpo La perfusión inadecuada es conocida como SHOCK
- 17. Anatomía y Fisiología En condiciones normales, el cuerpo es capaz de satisfacer sus demandas Conceptos importantes: FC: Número de pulsaciones por minuto Volumen sistólico: La cantidad de sangre expulsada por el ventrículo. FC x VS: Gasto cardiaco Resistencia vascular periférica: El tono normal de los vasos sanguíneos Los tres elementos son necesarios para una adecuada perfusión FC x VS x RVP= PRESIÓN ARTERIAL
- 18. Shock Shock= Inadecuada perfusión a los tejidos Tres tipos: Compensado El cuerpo está disponible para ajustar cualquier déficit Mantiene la perfusión Descompensado Los mecanismos compensatorios se encuentran alterados Perfusión comprometida Irreversible Estado de shock que no es tratado a tiempo o de forma inadecuada Desencadena la muerte
- 19. Tipos de hemorragia Controlable: Extremidades Torniquete o vendaje compresivo (efectivo) Incontrolable: Tórax/Abdomen/Pelvis Hemorragias internas No remueva el coágulo “Don´t Pop the Clot”
- 20. Nuestro paciente con PAF Inicie con una rápida pero exhaustiva evaluación del paciente. Verifique orificios de entrada y/o salida Nuestro paciente tiene una herida de entrada en abdomen con salida en la parte posterior del tórax Mayor énfasis e importancia en la evaluación de la parte posterior del paciente Hemorragias menores de heridas del torso Sin embargo, puede haber hemorragia interna masiva Alto índice de sospecha
- 21. Nuestro paciente con PAF Lesión anterior en muslo Abundante sangrado Sangre rojo brillante Signos iniciales de shock compensado Progresa repentinamente a shock descompensado
- 22. Evaluación inicial del paciente Hemorragia masiva en extremidades? Vía aérea Ventilación Circulación Déficit neurológico (AVDI, mueve todo?) Exponer zonas de sospecha
- 23. Evaluación inicial: Vía aérea Apariencia? Puede el paciente controlarla? COF/CNF Intubación Tubo supraglótico Tubo ET Si es posible, designe a alguien para el control de la VA y continúe Ud. con la evaluación inicial
- 24. Evaluación inicial: Ventilación Ruidos respiratorios iguales? Adecuada expansión del tórax? Tórax inestable? Lesiones penetrantes en tórax con shock? Necesita toracostomía con aguja: AHORA! No está seguro de que lado? Puncione ambos lados!
- 25. Evaluación inicial: Circulación Color de la piel Temperatura de la piel Húmeda o seca? Presión arterial Frecuencia de pulso Llenado capilar Aplace el acceso venoso hasta concluir con la evaluación inicial O Asigne a alguien para su colocación de forma simultanea
- 26. Evaluación inicial: Déficit Neurológico NDC: AVDI Alerta Respuesta a la Voz Respuesta al Dolor Inconsciente Mueve las cuatro extremidades? Aplazar la ECG hasta más tarde
- 27. Evaluación inicial: Exposición Críticamente importante! Retire la ropa En la escena con discreción MANTENGA CALIENTE AL En la ambulancia PACIENTE!! Mire y toque integralmente al paciente Donde están las lesiones? Donde están los orificios? Entradas y salidas Donde están las deformidades? SIEMPRE explore la espalda
- 28. Hemorragia en extremidades: Colocación de torniquete Inmediato coloque el torniquete: Detenga el sangrado!! Heridas proximales Debe detener el sangrado hasta no percibir pulso distal Tardío: Cuando haya concluido la evaluación inicial Cuando haya descomprimido el tórax Cuando haya colocado una vía IV Cuando haya colocado férulas Cuando este seguro que esté estable y empaquetado Entonces y solo entonces…
- 29. Revaluar torniquete para su extracción Aplique vendaje compresivo en la lesión Retire cuidadosamente el torniquete Si el sangrado fue controlado: Deje el torniquete en su lugar (puede llegar a utilizarlo) Si continua el sangrado Apriete una vez más el torniquete y déjelo en el sitio
- 30. No intente retirar el torniquete si: Amputación total o parcial Condición clínica inestable SV inestables Problemas para controlar la vía aérea Paciente combativo Ud. esta muy ocupado o muy perezoso… o lo que sea Los torniquetes son claramente seguros al menos en 90 minutos
- 31. Hipotensión permisiva También llamada “ Reanimación hipotensiva” Concepto: “ Don´t Pop the Clot” Lesión vascular Coágulo frágil comienza a formarse Una gran cantidad de soluciones IV es proporcionado Aumento repentino de la PA con estrechamiento de los vasos Pop goes the clot! El sangrado se incrementa Sobreviene el shock
- 32. Reanimación con fluidos IV en trauma: Nuevo concepto Si la PAS > 80-90 mmHg: Colocación de un acceso IV NO inicie fluidos “ Hipotensión permisiva” Si la PAS < 80-90 mmHg: Calibre bolos de fluido IV: 500 cc en ocasiones Repetir hasta PAS >80 mmHg Reanimación hipotensiva Lleve al paciente a un cirujano… solo ellos pueden detener el sangrado!
- 33. Precaución: Pacientes con TCE Precaución La hipotensión es muy grave para pacientes con lesión cráneo encefálica Pacientes sin respuesta ECG < 14 Estos pacientes deberán ser reanimados en el campo hasta mantener una PAS 110-120 mmHg Mejore la perfusión cerebral (PAM> 70 80 mmHg)
- 34. Precaución: Pacientes Pediátricos Precaución La hipotensión permisiva no se ha estudiado en niños La hipotensión en pacientes pediátricos es un signo tardío de shock severo Líquidos IV en niños con trauma ( < 12-14 y/o) 20 cc/kg peso bolo inicial Repetir si es necesario hasta normalizar la PA (de acuerdo a su edad)
- 35. Nuestro paciente con PAF Inicialmente tuvo una PA de 108, pero rápidamente se descompenso, demostrado por la hipotensión, la taquicardia y la taquipnea Alto índice de sospecha de neumotórax El neumotórax se incrementa progresivamente, aumentando la presión en el tórax hasta tal punto que compromete el retorno venoso, resultando en una reducción del VS, produciendo o exacerbando el estado de shock El tratamiento inmediato es descomprimir el neumotórax a tensión
- 36. Considere neumotórax a tensión cuando: Pacientes hipotensos con: Lesiones torácicas o del abdomen superior (toracoabdominales) Disminución de los ruidos ventilatorios Movimientos ventilatorios desiguales Distensión de las venas de cuello (DVY) Desviación traqueal Repentina descompensación del paciente estable
- 37. Toracostomía con aguja Catéter calibre 14 de 3 pulgadas de largo Tiene que llegar a la cavidad torácica 3 EICLMC Puede tener una ráfaga de aire Puede que no… menos satisfactoria Retire la aguja, deje el catéter en el lugar Revalúe los SV frecuentemente…la tensión puede recurrir
- 38. Nuestro paciente con PAF Rápido manejo de la hemorragia del muslo con torniquete, durante la evaluación inicial Anexe vendaje compresivo si la condición clínica lo permite Recuerde alertar al personal médico de la colocación del torniquete
- 39. Nuestro paciente con PAF Menor administración de fluidos IV Las hemorragias internas del tronco son incontrolables en el campo En shock no descompensado (PAS > 80-90): Debe restringirse la administración de fluidos En shock descompensado (PAS < 80-90): Cuidadosamente, calibre los bolos de IV para mantener una adecuada presión arterial Transporte rápidamente y no retrase el acceso IV
- 40. Puntos importantes Prevenga el shock cuando sea posible El shock es difícil de revertir Control temprano de hemorragias de extremidades con torniquetes/vendaje de compresión es la clave Hipotensión permisiva/Reanimación hipotensiva Considere neumotórax a tensión
- 41. Conclusión Los nuevos conceptos en el manejo del trauma se diferencian entre las hemorragias controlables de extremidades y la hemorragias internas incontrolables de las lesiones del tronco La meta en el manejo del trauma es la prevención del shock descompensado y el shock irreversible El rápido control de la pérdida sanguínea de las extremidades por medio de un torniquete y un vendaje compresivo una prioridad inmediata y debe ser realizado durante la evaluación inicial (evaluación primaria) del paciente de trauma