Valoración Secundaria Shock

Valoración Secundaria FRECUENCIA VENTILATORIA SIGNOS VITALES PULSO PRESIÓN ARTERIAL 20 A 30 R/MIN - Anomalía limítrofe - Suplementos de O2 > 30 R/MIN - Fase avanzada - Ventilación asistida - Volumen Corriente < 60 / MIN Isquemia cardiaca Bloqueo cardíaco completo 100-120 / MIN Shock inicial con taquicardia > 120 / MIN Shock Definitivo > 140 situación crítica o muerte inminente Hipovolemia Profunda Pérdida de sangre > 30% Fallan mecanismos de compensación PA Sis. 90 mmHg

Evitar equiparar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y la perfusión de los tejidos. Si hay hipotensión la hemorragia ya es de tipo III con gasto cardíaco bajo y un trastorno de la oxigenación de los tejidos, aunque la tensión sistólica se haya mantenido normal. Cuando se valora a un paciente politraumatizado, debe recordarse siempre que las lesiones encefálicas no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse a través de la incisura y el agujero occipital, la hipotensión se debe a una hipovolemia secundaria a otras lesiones. Los lactantes pequeños (< 6 meses) constituye la excepción ya que puede surgir una hemorragia que conduce al shock hipovolémico en el interior del cráneo debido a que las suturas y fontanelas permanecen aún abiertas.

Evaluación del Shock hemorrágico compensado y descompensado Alterado, desde desorientación a coma Sin alteración Nivel de conciencia Bajos Normales Límites de P.A. Blanca, Fría, Cérea Blanca, fria, húmeda Piel Muy rápido, taquicardia pronunciada que progresa a bradicardia Rápido, Taquicardia Pulso Descompensado Compensado Signos Vitales

Lesiones Musculoesqueléticas Fracturas Hemorragias Internas Importantes más preocupantes Fémur Pelvis Se pierde de 2 a 4 unidades de Mecanismos de aplastamiento sangre (1000 a 2000 ml) o caídas importantes Pérdida del 30 al 40% del volumen Hemorragia interna masiva en sanguíneo del adulto el espacio retroperitoneal A veces la víctima de un traumatismo contuso presenta fracturas múltiples y un shock de clase III o IV sin signos de hemorragia externa, hemotórax, hemorragia intra-abdominal o fractura pélvica.

Factores de confusión En los atletas bien entrenados, la capacidad de compensación es mayor. Con frecuencias cardíacas en reposo de 40 a 50 latidos/min. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/min o una hipotensión indican una hemorragia importante. Edad Forma Física Embarazo Enfermedades preexistentes Mediaciones Intervalo entre la lesión y el tx Edades extremas de la vida. Los traumatismos pueden causar un shock descompensado Los niños y adultos jóvenes tienen gran capacidad para compensar la pérdida de sangre Los niños en shock descompensado constituyen una urgencia extrema Los ancianos son más propensos a complicaciones del shock prolongado - El vol. sanguíneo aumenta hasta el 48% junto con la frecuencia y gasto cardíaco. - El feto se afecta porque la circulación placentaria es sensible a los efectos de las catecolaminas liberadas en respuesta a la situación de shock. La capacidad de los pacientes con enfermedades graves previas, para compensar la hemorragia o el shock es menor. - Los B-bloqueantes antagonistas del Ca para tratar la HTA, pueden impedir que se desarrolle una taquicardia compensadora para mantener su PA. - La admon. de AINE para artritis y dolor musculoesquelético, pueden alterar la actv. de las plaquetas y la coagulación de la sangre. Siempre se debe realizar una valoración completa incluso de los signos más sutiles de shock y debe sospecharse una hemorragia interna hasta que sea posible descartarla por completo.

TRATAMIENTO Asegurar la vía aérea y ventilar al paciente para mantener la oxigenación. Objetivos Principales del tratamiento del shock Identificar la causa Tratarla de forma lo más específica posible Apoyar la circulación. Es frecuente identificar la causa de una hemorragia externa, pero las causas internas del shock no se peden tratar de forma definitiva debe trasladarse al paciente con rapidez al lugar de tratamiento definitivo al tiempo que se mantiene la circulación de la mejor forma posible.

Reanimación Prehospitalaria Mejorar la oxigenación de los hematíes en los pulmones mediante un tratamiento adecuado de la vía aérea Proporcionar sostén respiratorio con un sist. de bolsa, válvula y mascarilla con aporte de O2 en concentraciones elevadas. Controlar tanto una hemorragia externa como una interna a nivel prehospitalaria, en la medida de lo posible . Mejorar la circulación para lograr un mayor aporte de hematíes oxigenados a los tejidos y favorecer la oxigenación celular. Instaurar un tratamiento definitivo tan pronto como sea posible para controlar la hemorragia y reponer los hematíes perdidos.

Al decidir el tratamiento a administrar a un paciente en shock deben plantearse cuatro preguntas: 1.- ¿Qué origen tiene el shock del paciente? 2.- ¿Cuál es el tratamiento definitivo del shock del paciente? 3.- ¿Dónde recibirá el paciente el mejor tratamiento definitivo? 4.- ¿Qué medida provisionales pueden tomarse para corregir el estado del paciente durante su evacuación al centro donde se realizará el tratamiento definitivo?

Vía Aérea En todos los casos es necesario efectuar una valoración inicial de la vía aérea. Los pacientes que precisan un tratamiento inmediato de la vía aérea son: Los que no respiran Los que tienen un compromiso respiratorio evidente Los que tienen frecuencias respiratorias superiores a 20 resp./min. Los que emiten ruidos fuertes durante la respiración.

Respiración Recibir inicialmente concentraciones de oxígeno lo más cercanas posibles al 100 % (Fio2 de 1). Vigilar la saturación de O2 con pulsioximetría Reducir la cant. de O2 si el paciente no respira, iniciar la asistencia respiratoria. No hiperventilar, sobre todo en pacientes con shock hipovolémico Una ventilación muy rápida o profunda causa alcalosis. Circulación: control de la Hemorragia Asegurar la vía aérea e iniciar la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio Controlar de forma inmediata cualquier hemorragia externa. Un reconocimiento y tx precoz de la hemorragia externa en el paciente traumatizado ayuda a conservar el volumen de sangre y hematíes garantizando la perfusión de los tejidos. Incluso una pequeña pérdida de sangre causa una pérdida importante si se deja durante mucho tiempo.

Hemorragia Externa El control de una hemorragia externa se debe realizar escalando las intervenciones si las medidas iniciales no consiguen su control.

Presión La aplicación directa de presión sobre el lugar que sangra es la técnica inicial para el control de la hemorragia externa. La capacidad del organismo de responder y controlar la hemorragia procedente de un vaso lacerado es función de: 1) El tamaño del vaso 2) la presión dentro del mismo 3) La existencia de factores de coagulación 4) La capacidad del vaso dañado de desarrollar espasmos. Los vasos y arterias que se dividen suelen retraerse y sufrir espasmos. La velocidad de pérdida de sangre en un vaso lesionado guarda una relación directa con el tamaño del agujero de su pared y con la presión transmural (diferencia en la presión dentro del vaso y fuera del mismo). La presión directa sobre el lugar de la hemorragia aumenta la presión extraluminal, reduciendo la presión transmural y deteniendo o retrasando la hemorragia, al comprimir la parte lateral del vaso roto se reduce el área del orificio y contribuye a reducir más el flujo de sangre hacia el exterior del vaso.

Se destacan tres aspectos más de la presión directa. Cuando se trata una herida con un objeto empalado, se debe aplicar presión a los lados del mismo, no encima. Los objetos empalados no se deben extraer sobre el terreno porque pueden haber causado lesiones en un vaso y el propio objeto se comportaría con un taponamiento del sangrado, su retirada podría asociarse con una hemorragia interna. Si se necesitan manos para realizar otras misiones orientadas a salvar la vida, se puede crear un vendaje comprensivo con compresas y una venda elástica, se aplica de forma directa en el punto sangrante. La aplicación directa de presión sobre una hemorragia que puede culminar en el desangramiento del paciente se debe considerar prioritario sobre la colocación de vías intravenosas o reanimación con líquidos

Torniquetes Se han diseñado con una corbata plegada de anchura de unos 10 cm que debe rodear la miembro dos veces. Se ata un nudo en el vendaje y se coloca en cima del nudo un bastón de metal o madera, posteriormente se ata un segundo nudo. Se gira el bastón en esta posición, se evitan los torniquetes estrechos en forma de banda. Los anchos controlan de manera más eficaz las hemorragias con una menor presión.

Sitio de aplicación: El torniquete se debe aplicar proximal a la herida que sangra. Tras aplicarlo no se debe tapar para poder controlar una hemorragia repetida. Presión de la aplicación: Se coloca con firmeza suficiente para detener el flujo arterial. Debe aplicarse con mayor presión para controlar el sangrado en una pierna que en un brazo. Límite temporal: Aflojar de forma periódica el torniquete para prefundir los tejidos distales al mismo. Se emplean de 120 a 150 minutos sin lesiones musculares o nerviosas importantes. Debe dejarse en su lugar hasta que el paciente reciba la asistencia definitiva. Es mayor la probabilidad de que el paciente necesite una cirugía urgente para controlar la hemorragia. El torniquete puede causar dolor al paciente consciente y se debe plantear el tratamiento del dolor siempre que no tenga signos de shock clase III o IV.

Protocolo para la aplicación del torniquete .- Los intentos de aplicar presión directa o vendajes compresivos deben haber fracasado. .- Se aplica un torniquete comercializado, un manguito de esfigmomanómetro o un mantón español sobre la extremidad proximal a la herida sangrante. .- Se aprieta el torniquete hasta que se detiene la hemorragia y después se asegura en esa posición. .- La hora de aplicación del torniquete se anota en un trozo de esparadrapo y se fija sobre el torniquete (“TK 21:45”) .- El torniquete no debe cubrir para poder vigilar la aparición de una nueva hemorragia. .- El tratamiento del dolor se debe plantear, salvo en pacientes con shock de clase III o IV. .- El paciente debería ser trasladado en condiciones ideales a una unidad con servicios de cirugía.

Hemorragia Interna El manejo brusco de la extremidad lesionada no solo puede hacer que una fractura cerrada se convierta en abierta sino que puede agravar el sangrado interno por los huesos. Músculos adyacentes y vasos lesionados. Todas las posibles fracturas de la extremidad se deben inmovilizar para reducir la hemorragia. Cando los pacientes tienen shock descompensado (hipotensión) y se sospecha hemorragia intraabdominal o posible fractura pélvica, los PNAS taponan la hemorragia interna

Evaluación de la función cerebral Exposición/ambiente Transporte del paciente Colocación del paciente

REPOSICIÓN DEL VOLUMEN Acceso Vascular Vía Intravenosa: El paciente está sangrando a una velocidad de 25-100 ml/min La vel. De la administración IV de líquidos es igual a la de sangrado El tiempo hasta la llegada al lugar y el tiempo de traslado superan los 30 min. En los pacientes con Shock o posibles lesiones graves deben insertarse dos catéteres IV cortos (de unos 2.5 cm de longitud) y de gran calibre (14 0 16 G) por punción percutánea. Vía Intraósea

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