Trauma de torax
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El documento trata sobre el trauma de tórax en el servicio de emergencias. Resume que el trauma de tórax es responsable de una alta proporción de muertes por trauma y que las causas más comunes son los accidentes de tránsito. Explica que algunas lesiones torácicas como neumotórax a tensión, hemotórax masivo o taponamiento cardíaco requieren tratamiento inmediato para prevenir muertes tempranas.
Trauma de torax
- 1. TTRRAAUUMMAA DDEE TTOORRAAXX EENN EELL SSEERRVVIICCIIOO DDEE EEMMEERRGGEENNCCIIAA 22001144
- 2. TRAUMA DE TORAX *El trauma de torax es el responsable del 20-25% de las muertes por trauma, 16.000 muertes anuales en EEUU *La causa más común de trauma toracico mayor son los incidentes de transito . Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
- 3. TRAUMA DE TORAX *Hasta un 20 % de las muertes inmediatas por incidente vehicular son por trauma de la pared miocardica y otro 15% por injuria de aorta torácica. *Las muertes tempranas (30 minutos a 3 hs.) por trauma toracico son prevenibles Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
- 4. TRAUMA DE TORAX *Algunos de los pacientes con trauma de toráx mueren antes de llegar al hospital, un porcentaje de los que llegan vivos requieren una evaluación rápida y conductas terapeuticas. *Menos del 10% de los traumas contusos y 30% de los penetrantes requieren intervención quirúrgica. Trauma.Legome(2011):190
- 6. TRAUMA DE TORAX Pulmones Espacios pleural
- 7. TRAUMA DE TORAX Corazón Grandes vasos Traquea Bronquios
- 8. TRAUMA DE TORAX Esofago En espiración el diafragma puede llegar hasta las mamilas Atención :lesión de órganos intrabdominales Diafragma
- 9. TRAUMA DE TORAX Higado Bazo
- 10. TRAUMA DE TORAX Manejo prehospitalario: Intervenciones limitadas a: *O2 *Descompresión de neumotorax hipertensivo *Neumotorax abierto: sellado incompleto *Empalamiento (inmovililizar elemento) Traslado rápido Trauma. Legome(2011):190
- 11. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO *Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente: 1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, 2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad para ventilar con ambú, 3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90 mmHg)
- 12. NEUMOTORAX ABIERTO Sellado de un neumotorax abierto Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada
- 13. Atencion politraumatizado I. Evaluación primaria ® primeros minutos II. Reanimación ® en simultáneo III. Evaluación secundaria ® 15-30 min. IV. Atención definitiva V. Rehabilitación
- 14. I. Evaluación primaria A. Vías aérea + control columna cervical B. Ventilación + Oxigenación C. Circulación + control de hemorragias D. Deterioro neurológico y pupilas E. Exposición completa y control de temperatura
- 15. IIII.. RReeaanniimmaacciióónn 1. Oxígeno 2. Vias /Reposición de la volemia 3. Monitoreo contínuo 4. Análisis de sangre 5. Fármacos 6. Sondaje vesical 7. SNG
- 16. III. Evaluación secundaria 1. Anamnesis ® AMPUE – Alergias – Medicación habitual – Patologías previas – Ultima ingesta – Eventos o Entorno del trauma 2. Examen físico completo Auxiliares – Radiografía – Ecografía – TAC
- 17. IV. Atención definitiva 1. Sala de urgencias ® alta 2. Sala común ® observación 3. Quirófano 4. UTI
- 18. TRAUMA DE TORAX • Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos. • Responsable del 50% de las muertes por trauma – 25% en forma directa – 25% como co-factor
- 19. II.. CCLLAASSIIFIICCAACCIIÓÓNN • Etiológica – Cerrado o contuso ® 40% – Abierto o penetrante ® 60%
- 20. II. DIAGNÓSTICO A. Lesiones con riesgo vital inmediato ® rapidamente mortales ,deben ser reconocidas durante la evaluación 1ria. B. Lesiones con riesgo vital mediato ® potencialmente letales u ocultas, deben ser reconocidas durante la evaluación 2ria. C. Otras lesiones
- 21. A. Riesgo vital inmediato 1. Obstrucción de Via Aérea (VA) 2. Neumotórax a tensión o hipertensivo 3. Neumotórax abierto o soplante 4. Hemotórax masivo 5. Taponamiento cardiaco 6. Tórax inestable (fláccido, volante, mó-vil, paradojal, batiente o volet torácico)
- 22. 1. Obstrucción de VA • Inconsciencia (± paro respiratorio) • Disnea severa • Cornaje, estridor • Aleteo nasal • Tiraje de músculos accesorios • Cianosis
- 23. 1. Obstrucción de VA • Sacar valva anterior de collar cervical y ver cuello: • Hematomas • Enfisema • Yugulares ingurgitadas • Desviación de la traquea • Deformidades: clavicula
- 24. 2. Tto. Inmediato • Obstrucción VAS en trauma de torax – Dislocación clavicular retroesternal – Diagnóstico clínico – Reducción inmediata si es imposible realizar intubación
- 25. 2. Neumotórax a tensión • Dos mecanismos: Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero en la espiración por mecanismo valvular no sale Neumotorax simple que se coloca en ARM
- 26. 2. Neumotórax a tensión • Disnea marcada • Ingurgitación yugular • Tráquea (supraesternal) desviada • MV abolido • Hipertimpanismo • Shock • Dificultad para ventilar con Ambu • Diagnostico clinico
- 28. 2. Tto. Inmediato • Neumotórax a tensión – Abocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC o 5° EIC LMA inicial lo transforma en normotensivo, seguido de: – Drenaje pleural ® tubo de ³22 F ® 4º-5° EIC-LAA o LAM SIN RX
- 29. No esperar esta imagen
- 30. 3. Neumotórax abierto •Compromiso ventilatorio cuando la superficie es mayor a los dos tercios del diámetro traqueal: herida aspirante: traumatopnea •Neumotórax abierto o soplante – Cierre inmediato de la herida ® gasa o apósito fijado por 3 (de 4) bordes ® efecto valvular (no completa) – Drenaje pleural (alejado de la herida) – Cuidado con debridamiento potencial y cierre de la herida primaria
- 31. 4. Hemotórax masivo • Acumulación de sangre en espacio pleural, en 20% bilateral • Puede causar según magnitud shock hipovolemico y compromiso de la ventilación pulmonar • Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el 73% de los casos • Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos
- 32. TRAUMA CERRADO VOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA RETROPERITONEO : PLEURA : PERITONEO : GRAVE DE PELVIS : FEMUR : TIBIA : HUMERO : 3000 ml Puede llegar a 3000 ml por hemitorax 2000 ml 2500 ml . 1500 A 1000 ml •500 ml. 300 ml. ( por cada cm.distendido)
- 33. 4. Hemotórax masivo • Trauma contuso o abierto (+) • De 1500 cc de sangre o más • Signos de shock – Trastornos del sensorio – Palidez, frialdad, sudoración – Pulso “filiforme ”, llenado capilar >2 seg – PA ¯ • Matidez • Murmullo vesicular disminuido o ausente
- 36. 2. Tto. Inmediato (cont.) • Hemotórax masivo – Drenaje pleural ® tubo de ³36 F ® 5º-6º EIC-LAM – Toracotomía s/ drenaje • Inicial ® ³ 1.000 ml • Contínuo ³ 200 ml/hora por 3-6 hs • Total ³ 2.000 ml Sobre todo ante hemodinamia inestable
- 38. Toracotomia en trauma torácico *Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia *Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva *Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)
- 39. Toracotomia en trauma torácico *Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg) *Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca *Injuria traqueobronquial severa *Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma
- 40. Toracotomia en trauma torácico Potenciales beneficios: *Alivio del taponamiento pericardico y del neumotorax a tensión *Realizar RCP a torax abierto *Control de heridas cardíacas *Clampeo de la aorta para evitar hemorragia distal *Clampeo del hilio pulmonar para limitar la hemorragia pulmonar *Desfibrilación cardiaca interna
- 41. Fundamentos de Toracotomía • Tratamiento del taponamiento cardíaco: Liberar el pericardio (pericardiotomía) para devolver distensibilidad a las cámaras derechas
- 42. Fundamentos de Toracotomía • Controlar el sangrado cardíaco • Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho
- 43. Fundamentos de Toracotomía • Controlar el sangrado • Evacuar la embolia intratorácico aerea masiva
- 44. Fundamentos Toracotomía • Realizar Masaje cardíaco a cielo abierto MANIOBRA DE MASAJE BIMANUAL
- 45. Fundamentos de Toracotomía • Ocluir temporaria-mente la Aorta descendente intratoracica. • Redistribució n de volemia por encima del diafragma
- 46. Toracotomia en el servicio de emergencia Indicado: 1.Paciente con trauma penetrante que tenga documentado signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencias 2.Paciente con trauma contuso o penetrante que tenga signos vitales hasta la llegada al servicio de emergencia pero los pierde en el servicio 3.Paciente con trauma cerrado o penetrante que tiene taponamiento cardiaco en ecografía y comienza a estar inestable en el servicio de emergencia
- 47. Toracotomia en el servicio de emergencia Considerarlo: 1.Paciente con trauma abdominal, pelvico o de extremidad inferior que comienza a estar inestable en el servicio de emergencia y que el control de la aorta proximal está justificado.
- 48. Toracotomia en el servicio de emergencia No realizarlo: 1.Paciente con trauma toracico penetrante que no tenga signos vitales por más de 5 minutos previo a la llegada al hospital 2.Paciente con trauma contuso de torax que no tenga signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencia y no tenga actividad cardíaca o taponamiento cardiaco al llegar al servicio
- 49. Toracotomia en el servicio de emergencia Datos totales de sobrevida en los ultimos 40 años: *Trauma contuso: 2% *Trauma penetrante 16% Clinical procedures in Emergency Medicine Roberts&Hedges 2014
- 50. 5. Taponamiento cardiaco • Trauma abierto (+ frec.) • Ansioso, inquieto, excitado • Signos de shock • Tríada de Beck ® < 30% – Ingurgitación yugular – PA ¯ – Ruidos cardiacos apagados • Pulso paradojal • Signo de Kussmaul (aumento de ingurgitación yugular con la inspiración)
- 51. 5. Taponamiento cardiaco Diagnostico: ecografia en la cama del paciente
- 52. 2. Tto. Inmediato • Taponamiento cardiaco – Pericardiocentesis y/o –Toracotomía de entrada
- 53. 6. Tórax inestable • Fractura de 3 o más costillas adyacentes en más de una localización provoca un movimiento independiente de la parrilla costal • Fracturas costales múltiples • Trauma contuso
- 56. 6. Tórax inestable • Dolor y disnea marcados • Respiración paradojal ® movimiento del segmento inestable contrario al resto de la caja torácica • Crepitación y contractura • Contusión pulmonar subyacente, atelectasia e hipoxemia
- 57. 2. Tto. Inmediato (cont.) • Tórax inestable – Control del dolor fundamental – Soporte respiratorio O2, VNI , ARM – Estabilización ósea ® puede ser diferida
- 58. B. Riesgo vital mediato 1. Contusión pulmonar 2. Lesión traqueobronquial 3. Rotura del diafragma 4. Rotura de aorta 5. Lesiones del corazón 6. Trauma esofágico
- 59. 1. Contusión pulmonar • Trauma contuso de alto impacto o rápida desaceleración (± fracturas costales), también en heridas de bala y lesiones por ondas expansivas de explosiones • Presente en el 30-75% de los pacientes con trauma contuso • Hemorragia y edema dentro del parenquima pulmonar sin laceración
- 60. 1. Contusión pulmonar • Clinica: Disnea, Desaturación, Taquipnea, Cianosis, Taquicardia, Hipoventilación, Rales crepitantes, Hemoptisis, Dolor torácico Asociado: fracturas costales, volet costal Complicaciones: Neumonía, atelectasias, síndrome de distres respiratorio
- 61. 1. Contusión pulmonar Rx torax ® infiltrado en parches o localizadas, alveolar o consolidación , segmentario o lobar La TAC ® tiene más sensibilidad. Presentes al inicio o dentro de las 6 hs del trauma Diferencia con S. distres: difuso y aparece 24 a 72 hs del trauma Ecografia pulmonar: patron intersticial
- 65. 1. Contusión pulmonar • Tratamiento: • Oxigenoterapia • Puede requerir VNI, IOT y ARM • Analgesia • Nebulizaciones para prevenir atelectasias • No sobrecarga de volumen, ni corticoides ,ni ATB profilacticos • Evolución: Se desarrolla dentro de las 24 hs y se resuelve en aproximadamente 1 semana.
- 66. TRAUMA DE TORAX Trauma de la pared torácica: Presente en el 50% de los traumas de torax El 10% son menores, 35% mayores, 5% torax volante Puede presentar síntomas minimos o severos según lesión y reserva (añosos, EPOC)
- 67. TRAUMA DE TORAX Trauma de la pared torácica: Fractura costal Fractura esternal Separacion osteocondral Volet costal Asfixia traumatica
- 68. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Fractura simple. Lo más frecuente presente en el 50% de los traumas de torax contusos La fractura en si misma no es importante sino las lesiones asociadas o complicaciones potenciales
- 69. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Complicaciones: Neumotorax Hemotorax Contusiones pulmonares Neumonia postraumatica
- 70. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Las más afectadas de la 4° a la 9° La 1° a 3° están relativamente protegidas Las 10° a 12 ° son más moviles Las altas y bajas son más «resistentes»
- 71. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Las fracturas de 9° a 12° estan asociadas a lesiones intrabdominales Las izquierdas a lesión esplénica y las derechas a lesión hepática (TAC de abdomen) Las fracturas 1° a 3° hacen sospechar lesión severa intratorácica La presencia de dos o más costillas con fractura indica alta incidencia de lesiones internas
- 72. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Clínica: Dolor y aumento de sensibilidad local Crepitación Equimosis Espasmo muscular sobre la costilla Compresión bimanual del torax localiza dolor
- 73. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Diagnóstico: Rx de torax: no se ven en el 50% de los casos, RX de parrilla costal TAC de torax. Si se sospechan lesiones asociadas o múltiples fracturas
- 74. TRAUMA DE TORAX
- 75. TRAUMA DE TORAX Fractura costal: Tratamiento: Dolor: analgésicos 1 a 2 semanas (AINE-opiodes), bloqueo intercostal, analgesia epidural Consolidación en 3 a 6 semanas No usar fajas de ningún tipo: atelectasia y neumonia Múltiples ( 3 o más) o con desplazamiento sin lesiones asociadas: internar para observar
- 76. TRAUMA DE TORAX Fractura esternal: Se observa con trauma anterior contuso: impacto contra el volante Asociado con uso de cinturón de seguridad Más frecuentes en añosos Asociado a fracturas costales y contusión pulmonar en el 10% de los casos Complicaciones cardíacas cuando hay desplazamiento en 1,5 - 6 %: contusión miocardica: realizar ECG / enzimas Lesiones mediastinales: hematoma
- 77. TRAUMA DE TORAX Fractura esternal: Clínica: Dolor de torax Sensiblidad sobre el esternón Equimosis Edema sobre tejidos blandos Deformidad palpable
- 78. TRAUMA DE TORAX Fractura esternal: Diagnóstico: Rx de torax perfil Tac de torax: permite evaluar lesiones asociadas
- 79. TRAUMA DE TORAX
- 80. TRAUMA DE TORAX Fractura esternal: Tratamiento: Analgesia Sin desplazamiento tratamiento conservador Con deformidad y desplazamiento puede requerir fijación quirúrgica
- 81. TRAUMA DE TORAX Separación condrocostal: Por trauma anterior del torax Signos y sintomas similares a fractura costal Por pobre vascularización: dolor por varias semanas Dolor a la inspiración profunda Rx sin lesiones Tratamiento similar a fractura costal Puede existir volet torácica por separación en multiples puntos
- 82. TRAUMA DE TORAX Asfixia traumatica: Compresión severa de estructuras intratorácicas por un objeto pesado con reflujo sanguineo del corazón derecho a grandes venas del territorio de vena cava superior
- 83. TRAUMA DE TORAX Asfixia traumatica:
- 84. TRAUMA DE TORAX Asfixia traumatica: Clinica: Coloración violacea de cabeza y cuello Edema, petequias y hemorragia subconjuntival Alteración de la visión por hemorragia o edema de la retina Entidad rara y benigna si no llega a producirse encefalopatia hipoxica. Buscar lesiones asociadas.
- 85. TRAUMA DE TORAX Lesiones pulmonares: Enfisema subcutaneo Contusion pulmonar Laceracion pulmonar Neumotorax Hemotorax
- 86. TRAUMA DE TORAX Enfisema subcutaneo: Indica lesion torácica severa: lesión de cualquier estructura que contiene aire El ingreso de aire al tejido es por via: Extrapleural: del arbol traqueobronquial o del esofago (más tardio): neumomediastino, neumopericardio y enfisema en cuello supraclavicular Intrapleural: neumotorax y enfisema en torax
- 89. TRAUMA DE TORAX Enfisema subcutaneo: Situaciones que amenzan la vida pocos frecuentes , más frecuentes en pacientes en ARM: *Neumomediastino con neumopericardio a tensión Tratamiento: pericardiocentesis Causa
- 90. TRAUMA DE TORAX Laceración pulmonar: En lesiones penetrantes por penetración de costilla o por adherencias pleurales. Tratamiento : Oxigenoterapia Colocación de tubo de torax Toracotomia: si son severas y usualmente asociadas a hemoneumotorax, fracturas costales multiples desplazadas y hemoptisis.
- 91. TRAUMA DE TORAX Neumotorax: Acumulación de aire en el espacio pleural La lesión intratorácica más común luego de la lesión de la pared costal Presente en el 15-50% de los pacientes con trauma de torax significativo Presente en todos los traumas penetrantes que atraviesan la pleura
- 92. TRAUMA DE TORAX Neumotorax: *Simple: no se comunica con la atmosfera ni desvia el mediastino. Diversos grados. GI: < 15% del espacio pleural GII: 15-60% GIII: > 60% Laceración por costilla, ruptura alveolar o lesión penetrante
- 93. TRAUMA DE TORAX Neumotorax: *Simple: Asintomatico Disnea Dolor toracico Taquipnea Cianosis Disminución o abolición del murmullo vesicular Hipersonoridad Enfisema subcutaneo
- 94. TRAUMA DE TORAX Neumotorax: *Comunicante: defecto en la pared torácica En heridas penetrantes Entrada y salida de aire con la respiración, colapso pulmonar y compromiso severo de la respiración
- 95. TRAUMA DE TORAX Neumotorax Diagnóstico: Rx de torax frente de pie / espiración EcoFAST extendido al torax ( más sensibilidad que RX de torax) TAC de torax
- 99. Neumotorax ecografia Normal Neumotorax
- 100. TRAUMA DE TORAX Neumotorax Neumotorax oculto: El no visualizado en Rx de torax pero si en TAC de torax
- 101. TRAUMA DE TORAX Neumotorax En trauma de torax si Rx de torax inicial normal y luego de 6 hs. nueva Rx normal se puede externar. Si se realizo TAC de torax y es negativo para neumotorax y hemotorax no es necesario repetir imagen
- 102. TRAUMA DE TORAX Neumotorax Tratamiento: Leves u ocultos y asintomaticos : observación Moderados a severos: tubo de torax
- 107. TRAUMA DE TORAX Indicaciones de tubo de torax: *Neumotorax traumatico (salvo leves y asintomaticos) *Neumotorax moderado a severos *Sintomas relacionados al tamaño del neumotorax *Aumento del tamaño del neumotorax despues de una terapia inicial conservadora *Recurrencia de neumotorax luego de remover el tubo de torax inicial *Paciente que requiere ARM *Paciente que requiere anestesia general *Hemotorax asociado *Neumotorax bilateral consideradndo el tamaño *Neumotorax a tensión
- 108. TRAUMA DE TORAX Siempre imagen luego de colocar tubo de torax
- 109. TRAUMA DE TORAX Hemotorax: Diagnóstico: *RX de torax *Ecografia de torax *TAC de torax
- 110. TRAUMA DE TORAX Hemotorax:
- 111. TRAUMA DE TORAX Hemotorax bilateral:
- 112. TRAUMA DE TORAX Hemotorax:
- 113. TRAUMA DE TORAX Hemotorax: Tratamiento: *Pequeños en paciente estable: observar *Moderado o en cualquier paciente inestable: tubo de torax
- 114. TRAUMA DE TORAX 2.Trauma traqueobronquial: Puede ocurrir en trauma contuso o penetrante de cuello y torax En el 50% la causa son incidentes de transito Ocurren en menos del 3% de los traumas de torax
- 115. TRAUMA DE TORAX Trauma traqueobronquial: Mecanismos: Compresión contra la columna Desgarros de sus puntos de fijación (cricotiroides, carina) Aumento de presión intratorácica con glotis cerrada El 80% de las lesiones a 2 cm de la carina
- 116. TRAUMA DE TORAX Trauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 1 Hemoptisis Enfisema subcutaneo Neumotorax severo Falta de rexpansion de neumotorax luego de colocación de tubo de torax, burbujeo persistente
- 117. TRAUMA DE TORAX Trauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 2 Asintomatico inicial A las semanas (3) obstrucción de la luz: atelectasias y neumonia
- 118. TRAUMA DE TORAX Trauma traqueobronquial: Diagnostico: Fibrobroncoscopia TAC Tratamiento: En la mayoría torocatomia con reparación de lesión
- 120. TRAUMA DE TORAX 3.Rotura diafragmatica: Representa el 1-6% de los traumas mayores de torax Se presenta en trauma toracoabdominal severo o caidas de altura, tambien en traumas penetrantes en torax bajo o abdomen alto En trauma contuso: 70-80% es izquierdo En 5-8% es bilateral
- 121. TRAUMA DE TORAX Rotura diafragmatica: Clinica: En muchos pacientes el diagnóstico es tardío Dolor torácico, disnea, tos Disminución de murmullo vesicular y auscultación de ruidos intestinales en el torax
- 122. TRAUMA DE TORAX Rotura diafragmatica: Diagnostico: Rx de torax: Elevación o borramiento de hemidiafragma, niveles liquidos Desplazamiento de sonda nasogastrica Ecofast: Ausencia de movimiento del diafragma o movimiento anormal
- 124. TRAUMA DE TORAX Rotura diafragmatica: Diagnostico: TAC toracoabdominal: Discontinuidad diafragmatica Herniación intratorácica del contenido abdominal Constricción en anillo de viscera abdominal
- 125. TRAUMA DE TORAX Rotura diafragmatica: Tratamiento: Siempre buscar lesiones asociadas Reparación quirúrgica no urgente
- 126. TRAUMA DE TORAX 5.Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso Concusión miocardica o conmotio cordis Contusión miocardica Ruptura miocardica Trauma cardiaco penetrante Taponamiento cardiaco agudo Trauma aórtico contuso
- 127. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Suelen tener trauma directo precordial en incidentes vehiculares de alta velocidad *Menos comunes: caidas de altura, aplastamientos, explosión, golpe directo
- 128. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Importancia en detectar por complicaciones potencialmente fatales: Arritmias, trastornos de conducción, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hemopericardio con taponamiento, ruptura cardiaca, ruptura valvular, trombo intraventricular, tromboembolia, oclusión de arteria coronaria, aneurisma ventricular y pericarditis constrictiva
- 129. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis Es causado por trauma contuso por un golpe en el torax anterior-medio que atonta el miocardio y produce arritmia, hipotensión y pérdida de conciencia. Si se recupera no hay alteraciones patológicas en el miocardio. Si la disfunción celular persiste: fibrilación ventricular o asistolia
- 130. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis
- 131. Conmotio cordis
- 132. • La commotio cordis esta descripta principalmente durante actividades deportivas (muy común en el beisbol) y las víctimas son habitualmente varones jóvenes (edad media 14 años).
- 133. La commotio cordis es una parada cardíaca o casi parada, causada por un impacto no penetrante sobre la región precordial. • Un golpe sobre el tórax en la fase vulnerable del ciclo cardíaco puede causar arritmias malignas (habitualmente FV). • El síncope tras un impacto sobre la pared torácica puede estar causado por eventos arritmicos autolimitados. • La parada por FV-TV sin pulso
- 134. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis Tratamiento: * RCP * DEA
- 135. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Contusión miocardica *Incidencia del 3-55% en trauma contuso severo de torax dependiendo de la definición *Histológicamente: hemorragia, edema y necrosis miocárdica: similar al IAM y puede haber disfunción miocardica
- 136. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Contusión miocardica *La mayoría se resuelve espontáneamente con formación cicatrizal. *En el 50% hay derrame pericardico leve que aparece en la segunda semana que no progresa a taponamiento. *En una minoria de casos necrosis ventricular con ruptura tardía.
- 137. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Contusión miocardica Clinica: *Lesiones asociadas externas (piel, tejido celular subcutaneo, costillas) de trauma y pulmonares *Taquicardia 70% *Disfunción miocardica asintomática hasta shock cardiogénico
- 138. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Contusión miocardica Diagnóstico: pruebas dificiles de interpretar *Un ECG normal y troponina normal (4 y 8 hs) seriada excluye en un 100% contusión. *Un ECG anormal y/o troponina aumentada tienen baja sensibilidad y especificidad : indican riesgo de complicaciones cardíacas *Ecocardiograma util solo con ECG y/o troponina positiva: motilidad regional y otras lesiones asociadas
- 139. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Contusión miocardica Tratamiento: *Dolor *Arritmias *Tromboliticos y aspirina contraindicados *Fluidos *Dobutamina
- 140. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: *Incluye: Perforación aguda de ventrículos o aurículas Ruptura pericárdica, laceración o ruptura del septum interventricular, septum interauricular, cuerdas, músculos papilares, válvulas y laceración de arterias coronarias
- 141. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: *En la mayoría de los casos incidente vehicular con alta velocidad *Casi siempre inmediatamente fatal y representa el 15% de todas las lesiones torácicas fatales *Representa el 0,5-2% de todos los traumas contusos de torax fatales, en un 25% asociado a lesión de aorta torácica
- 142. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: *Las camaras mas afectadas son los ventriculos, en particular el derecho (más frecuente en diastole o inicio de sistole: cuando esta dilatado), seguido por la auricula derecha. *En los sobrevivientes hay en un 70% lesiones multisistemicas asociadas *Si pericardio indemne: hemopericardio, si hay lesión significativa : exsanguinación
- 143. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: Clinica: *Signos de taponamiento cardíaco y hemorragia severa *Hipotensión 100% *Taquicardia 95% *Ingurgitación yugular 80% *Cianosis en torax superior, cabeza, cuello y miembros superiores: 76% *Inconciencia 74% *Ruidos cardíacos hipofoneticos 61% o soplo *Lesiones asociadas en torax 50%
- 144. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: Diagnóstico: Ecografía en la cama del paciente
- 145. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Ruptura miocardica: Tratamiento: Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
- 146. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco penetrante *Una de las principales causa de muerte por violencia urbana *Los que sobreviven y llegan al hospital tienen una mortalidad del 80%
- 147. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco penetrante *El ventriculo derecho es afectado en el 43% y el izquierdo en el 34% *Las auriculas afectadas derecha o izquierda en el 20% *Las heridas por armas de fuego afectan múltiples camaras con mayor mortalidad *La arteria coronaria lacerada en el 5% de los casos
- 148. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco penetrante Consecuencias: *Hemorragia exanguinante por lesión cardiaca comunicada libremente con el espacio pleural *Taponamiento cardiaco si está contenida en el pericardio
- 149. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Taponamiento cardiaco agudo *Incidencia: 2% de los traumas penetrantes de torax-abdomen superior y raros en trauma contuso. *Más frecuente en heridas de arma blanca que en heridas de bala, presente en el 60-80% de las heridas de arma blanca que afectan el corazón
- 150. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Taponamiento cardiaco agudo 60-100 ml
- 151. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Taponamiento cardiaco agudo Presentación :: Disnea con pulmones claros Taquipnea Dolor torácico Ruidos cardíacos hipofonéticos Ingurgitación yugular Hipotensión arterial
- 152. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular Taponamiento cardiaco agudo DDiiaaggnnoossttiiccoo:: EEccooccaarrddiiooggrraammaa bbiiddiimmeennssiioonnaall:: * Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) * Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
- 153. TRAUMA DE TORAX Trauma cardiovascular: Taponamiento cardiaco: Tratamiento: Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
- 154. TRAUMA DE TORAX 4.Trauma aortico contuso: *Es una lesión que amenaza la vida por una desaceleración brusca, habitualmente en incidentes automovilisticos *Otros mecanismos: incidentes de moto, aeroplanos, caidas de altura, aplastamientos. *Impacto frontal (72%), lateral (24%), trasero (4%)
- 155. TRAUMA DE TORAX Trauma aortico contuso: *Espectro: de lesión intimal mínima (con mejor pronóstico) a ruptura franca con hemorragia letal *El sitio más común (80-90%): en aorta descendente distal a la arteria subclavia *El 70-90% de los pacientes con trauma contuso de aorta mueren en el sitio del incidente o en las primeras horas del ingreso hospitalario
- 156. TRAUMA DE TORAX Trauma aortico contuso: *Diagnóstico dificil: otras lesiones asociadas enmascaran la presentación. *Un tercio al 50% no tienen signos externos de trauma de torax. *Dolor interescapular o retroesternal *HTA *Disnea *HTA en miembros superiores con pulsos femorales disminuidos (pseudocoartación) *Soplo sistolico en precordio o interescapular
- 157. TRAUMA DE TORAX Trauma aortico contuso: *Diagnóstico radiologico Rx de Torax: *Normal 7- 44% de los casos *Ensanchamiento mediastinico (50-92% de sensibilidad 10% de especificidad) *Desviación de sonda nasogástrica *Desviación de la traquea a la derecha *Velamiento apical del pulmón *Pérdida del contorno del botón aortico *Fracturas costales superiores *Opacificación de ventana aortopulmonar
- 159. TRAUMA DE TORAX Trauma aortico contuso: *Diagnóstico radiologico Angiotomografia: *Sensibilidad casi del 100% *Visualización de lesiones asociadas Ecocardiografía transesofagica *Sensibilidad 87-100% *Especificidad 98-100%
- 161. TRAUMA DE TORAX Trauma aortico contuso: *Tratamiento *Reparación quirúrgica *Reparación endovascular
- 162. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Alta mortalidad si su diagnostico se demora más de 24 hs (la perforación más fatal del tubo digestivo) Causas: * Trauma contuso o penetrante * Iatrogénica (endoscopia) (59%); (dilatación) * Ingestión de causticos * Cuerpos extraños * Espontánea (por emesis)
- 163. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: La lesión más frecuente se encuentra en la región cervical y está habitualmente asociada a lesión traqueal o fractura de columna cervical La lesión de tercio inferior tiene mecanismo y pronóstico similar a la lesión espontánea post-emesis
- 164. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Clinica: Región cervical: * Dolor en cuello * Disfagia * Tos * Cambios en la voz * Hematemesis
- 165. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Clinica: Región cervical: * Contractura cervical * Resistencia a la flexión cervical * Crepitación * Estridor
- 166. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Clinica: Tercio inferior: * Dolor en torax * Enfisema subcutaneo * Shock
- 167. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Clinica: Otros: * Neumomediastino * Hidroneumotorax * Empiema
- 168. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Simuladores : * Aneurisma de aorta toracico * TEP * Ulcera peptica perforada * IAM * Pancreatitis * Trombosis mesenterica * Neumomediastino espontaneo * Colecistitis * Neumonia
- 169. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Radiologia: Rx /TAC de cuello y torax con cte oral * Neumomediastino * Enfisema subcutaneo * Neumotorax * Derrame pleural izquierdo * Ensanchamiento mediastinico * Fuga de contraste RX de Perfil: * Aire o liquido retrofaringeo
- 174. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Radiologia: * Esofagograma con contraste oral
- 175. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: * Videoendoscopia alta
- 176. TRAUMA DE TORAX RRuuppttuurraa eessooffaaggiiccaa:: Tratamiento: * Reparación quirúrgica Complicaciones: * Mediastinitis * Fistula * Abscesos