Trauma torax

URGENCIAS MEDICO
QUIRURGICAS

TRAUMA DE TORAX.

TRAUMA DE TORAX.

DR. JOSE ALFREDO MOLINA
ALFONZO
URGENCIOLOGO
HOSPITAL RAFAEL PASCACIO GAMBOA.
ABRIL 2013.

TRAUMA DE TORAX.
 OBJETIVOS.

* Mencionar el impacto del trauma de tórax
en la sociedad.

* Identificar las lesiones que de manera
inicial ponen en peligro la vida.

* Conocer las lesiones que durante la
evaluación secundaria son potencialmente
letales mas frecuentes en urgencias.

TRAUMA DE TORAX.
Aspectos Históricos.
 Papiro de Smith. 3000 a.c.

 Dupuytren. Contusión pulmonar.

 1896 Rehn repara herida cardiaca.

 John Hunter padre de la Cirugía de Trauma.
No todas las heridas penetrantes requieren
exploración.
 Primera guerra mundial. Manejo empiema.

Chest Surgery Clinics of North
América 1997.

TRAUMA DE TORAX.

 Segunda Guerra Mundial, directrices
tratamiento de trauma torácico.
- cuerpos extraños, cierre de heridas,
decorticación temprana.

Chest Surgery Clínica of North
América 1997

TRAUMA DE TORAX.

Epidemiología.
 Lesiones torácicas 20-25% de muertes por
trauma año en E.U.
 8 de cada 100,000 son letales.

 Principales causas de traumatismo torácico:

a. accidentes de transito 43%.
b. homicidios 29%.
c. suicidios 22%.

Rosen., Medicina de Urgencias. 5ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

Epidemiología.
 Muerte inmediata: rotura pared miocárdica
o aorta torácica.
 Muertes 30 min. y 3 horas: neumotórax a
tensión, taponamiento cardiaco, hemotórax
masivo.
 < 10% trauma contuso requieren cirugía.

 15-30% trauma penetrante. cirugía.

Mattox. Trauma.

TRAUMA DE TORAX.
Epidemiología.
North American Major Trauma
Outcome Study.

- Contusa 60%.
- Penetrantes. 30%.

- Lesión cardiaca 9%.
- Aorta, grandes vasos 4%.
- Diafragma 0.5%.

Chest Surgery Clinics of North America
2008.

TRAUMA DE TORAX.

Anatomía.
 Caja torácica.  Pared torácica.

Moore, Anatomía, 4ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

 Anatomía.

Moore, Anatomía, 4ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

REVISION PRIMARIA.

 Neumotórax abierto.
 Neumotórax a tensión.
 Hemotórax masivo.
 Taponamiento cardiaco.
 Tórax inestable.

TRAUMA DE TORAX.

REVISION SECUNDARIA.
 Neumotórax simple.

 Hemotórax.

 Contusión pulmonar.

 Contusión miocárdica.

 Lesión traqueobronquial.

 Fx costales, escápula, esternón.

TORAX INESTABLE.
 Definición
Segmento de pared torácica
que pierde su continuidad
ósea con el resto de la caja
torácica y que provoca
movimientos paradójicos de
la pared lesionada.
2 o más trazos de fractura en
2 arcos costales, contiguos.
CCNQ. Dic. 2004. Vol. 28.

TORAX INESTABLE.

Epidemiología.
 5-13% tórax inestable.

 Contusión pulmonar 50%.

 Neumotórax o hemotórax 70%.

 Mecanismo de lesión.

- Choque VAM, motocicletas.
- automóvil, peatón.
- caídas.
Mattox, Trauma.

TORAX INESTABLE.

 Fisiopatología.

INSPIRACION ESPIRACION

Chest Surgery Clinics of Nort America. 2008.

TORAX INESTABLE.

Características
clínicas.
 Hipersensibilidad.

 Dolor tórax.

 Crepitación.

 Movimientos
paradójicos.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

TORAX INESTABLE.

Diagnóstico.

 Exploración física.
 Radiografía tórax.
 TAC tórax.

Mattox,Trauma.

TORAX INESTABLE.

Tratamiento.
 Oxígeno suplementario.

 Humectación aire inspirado.

 Terapéutica física activa.

 Espirometría incentiva.

 Reevaluación continua:

gases sanguíneos arteriales.
vigilancia oximétrica.
Rx. Tórax seriadas.
Mattox. Trauma.

TORAX INESTABLE.
 Analgesia efectiva
Bloqueo Nervioso
Intercostal.
Colocación de catéter
intercostal.
Colocación de catéter
pleural.
Catéter Epidural.
Narcóticos Intravenosos
 Valorar AMV.

Mattox, Trauma.

TORAX INESTABLE.
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA EN TORAX
INESTABLE.
Insuficiencia respiratoria manifestada por uno o más de los
siguientes criterios:
•Signos clínicos de fatiga respiratoria.
•FR >35/min o < 8 min.

•Pa O2 < 60 mmHg para una FiO2 >=0.5

•PaCO2 > 55 mmHg para una FiO2 >=0.5

•Evidencia clínica de choque grave.

•Lesión craneal asociada.

•Lesión asociada grave que precisa cirugía.


TORAX INESTABLE.

Complicaciones.
• Tempranos.

- Contusión pulmonar.
- Neumonía.
- Atelectasias.
• Tardías.

- Neumopatia restrictiva.

Mattox. Trauma.

NEUMOTORAX A TENSION

Definición.
Es la acumulación progresiva
de aire a presión en la
cavidad pleural, con
desplazamiento del
mediastino, con compresión
del pulmón contralateral y
grandes vasos.



Epidemiología.
 Neumotórax 15-50%.

 5.4% pacientes trauma.

 UCI postmortem 1.1% a 3.8%.

 Lesiones penetrantes de tórax.

 Lesión pulmonar.

CCNQ. Dic. 30, 2010.


Colapso pulmonar hipoxia

ipsilateral.
Compresión pulmón
contralateral
Desplazamiento
mediastino. Compresión pared aurícula.
y grandes vasos.

retorno venoso
Disminución G.C.
Inestabilidad hemodinámica.
Acidosis metabólica. Kenett, Mattox, Trauma


Fisiopatología.

Kenett, Mattox, Trauma

SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMOTORAX A TENSION
Universales. Raros (10%)
• Dolor torácico. - Cianosis.
• Dificultad respiratoria. - Hiperresonancia.
- disminución nivel concien-
Comunes (50-75%). cia.
• Taquicardia. - Dolor epigástrico agudo.
• entrada aire ipsilateral. - Resonancia esternal.

Inconsistentes.
• Baja SpO2.
• Desviación traqueal.

• Hipotensión.

Emerg, Med. J. 2005, 22.


Signos torácicos.
 Hipomotilidad ipsilateral.

 Ruidos respiratorios
velados.
 Hiperresonancia.

 Taquipnea.

 Disnea.

 Enfisema subcutáneo.

 Resonancia esternal.

Emerg. Med. J. 2005. 22.


Signos cardiovasculares.

 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Distensión venas cuello.
 Aumento PVC.
 Disminución del gasto
cardiaco.

Emerg. Med. J. 2005. 22.


Signos radiológicos.
 Desviación traquea.

 Desviación mediastino.

 Depresión
hemidiafragma.
 Hiperlucidez hemitórax.

 Aumento separación
costal.

Emerg. Med. J. 2005. 22.


Tratamiento.
 Inicial.

Inserción aguja (16-18).
2-3er espacio intercostal,
línea media clavicular.
 Colocación sonda
endopleural.
(36-40fr).
20-30 cm H2O.

Emerg. Med. J. 2005. 22.

HEMOTORAX MASIVO.

Definición.

Es la acumulación
rápida de más de
1500 ml de sangre en
el espacio pleural.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.

HEMOTORAX MASIVO.

Causas.
Origen.
- Trauma tórax. • pulmón.
Penetrante. •Pared torácica.
•Arterias intercostales.
Contuso. •Art. Mamarias internas.
- Abdominal. •Corazón.
- Iatrogénico. •Grandes vasos.
•Diafragma.
•Órganos intraabdominales


HEMOTORAX MASIVO.

Fisiopatología.
Colección masiva de sangre

Desplazamiento mediastínico

Compromiso ventilatorio deterioro hemodinámico


HEMOTORAX MASIVO.

Características clínicas.
 Dificultad respiratoria.

 Grados variables de
choque hipovolémico.
 Disminución murmullo
vesicular.
 Disminución movimientos
respiratorios.


HEMOTORAX.

Diagnóstico.
 Mecanismo de lesión.

 Exploración física.

 Radiografía de tórax.

(200-300 ml).


HEMOTORAX.

 Hemotórax mínimo. 350 ml o menos.
 Hemotórax moderado. 350-1500 ml.
 Hemotórax masivo. 1500 cc o más.

Clinics Surgery N.A. 2010

HEMOTORAX.

Tratamiento.
1. Restablecimiento volumen circulante.

2. Evacuación sangre espacio pleural.
* sonda endopleural. (36-40 Fr).
* 4-5to espacio intercostal, línea axilar ant.

3. Control de la hemorragia.

HEMOTORAX.

INDICACIONES DE TORACOTOMIA

1. Drenaje inicial de sangre por el tubo > 1500 ml.
2. 200 ml/hr por más de 4 horas consecutivas.
3. 150 ml/hr por 3 horas en ancianos.
4. Paciente hipotenso a pesar de una reposición
adecuada de sangre siempre que se haya
descartado otro foco de hemorragia.
5. Progresión del hemotórax en la radiografía.

CCNQ . Dec. 2008.

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Definición.
Es la compresión
significativa del
corazón por la
acumulación rápida
de sangre a nivel
pericardico.


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Epidemiología.

 2% trauma penetrante de tórax y superior
del abdomen.
 Heridas penetrantes yatrógenas.
 HPPIC > HPPAF tórax.
 60-80% lesión cardiaca taponamiento.


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Epidemiología.
 Ventrículo derecho 40%.

 Aurícula derecha 24%.

 Ventrículo izquierdo
35%.
 Aurícula izquierda 3%


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Fases del taponamiento.
1. Acumulo líquido pericárdico, aumenta la
presión pericárdica y las diastólicas de VD
y VI, pero no llegan al equilibrio

2. Incremento de las presiones.
pericardio = diastólicas VD.

Clínicas Cardiologiíllas Norte

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Fases del taponamiento.

3. Aumento progresivo
de las presiones.
pericardio = presión VD
= presión VI.

Clínicas Cardiologiocas Norte América

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Acumulación sangre pericardio
Acidosis sistémica

Disminución volumen sistólico

Aumento compensador de la presión Isquemia
auricular derecha hipotensión
miocárdica

Incremento del llenado diastólico
Ventricular derecho
Gasto cardiaco
reducido

desplazamiento tabique izquierda

Disminución llenado VI. Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
 Triada “clásica” de Beck: venas cuello
distendidas, ruidos cardiacos velados,
hipotensión.
 Taquicardia, hipotensión.

 Dolor torácico, dolor pleurítico.

 Disnea, polipneico.

Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
 Pulso paradójico.

Descenso de la presión arterial sistólica en
inspiración.

 Signo de Kussmaul. Ascenso de la PVC en la
inspiración.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Radiológico.
 Bordes lisos y
redondeados.
 Separación grasa
pericárdica de apófisis
xifoidea.
 “Corazón en garrafa”.

Clínicas Cardiologiícas Norte América

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Electrocardiográficos.
 Alternancia
eléctrica.

 Datos pericarditis.

Rosen, Medicina de Urgencias , 5ta, ed

TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Ecografía.
 Líquido pericárdico,
colapso diastólico de la
aurícula o el ventrículo
derecho.
 Vena cava inferior dilatada
en paciente hipotenso.
 Sensibilidad 98.1%

 Especificidad 99.9%.


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Tratamiento.
 Expansión volumen.

 Catéter PVC.

 Pericardiocentesis.

* aspiración 5-10 ml.
* taponamiento
pericardico, arritmias,
laceración coronaria.


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Tratamiento.
 Toracotomia.

* cardiorrafia.

TRASTORNO SUPERVIVENCIA %
Parada cardiaca accidente 0
Parada cardiaca urgencias 30
Agonía urgencias 40
Choque, falta respuesta 50


TAPONAMIENTO
CARDIACO.
ABC reanimación

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica

Eco cardiografía 2-D
Toracotomía-pericardiocentesis
de urgencias y catéter pericárdico
negativa No disponible eco. positiva

Quirófano
Ventana subxifoídea Toracotomía
cardiorrafía

negativa positiva Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

NEUMOTORAX ABIERTO.

Definición.
Es aquel neumotórax
que se asocia con
un defecto en la
pared torácica.
La herida en tórax es
superior a 2/3
diámetro traquea.


NEUMOTORAX ABIERTO.

 Comunicación
espacio pleural con
la atmósfera.
 Lesiones
penetrantes o
empalamiento.
 Entrada de aire en
inspiración.


NEUMOTORAX ABIERTO.

 Incrementa presión
intratorácica.
 Desviación mediastino lado
opuesto.
 Disminución retorno venoso.
 Disminuye gasto cardiaco.
 Inestabilidad hemodinámica.
CCNQ Vo. 28, No. Dec. 2008.

NEUMOTORAX ABIERTO.

 Disnea, taquipnea.

 Expansión asimétrica

tórax.

 Distensión venas cuello.

 Datos de choque.

 o ausencia ruidos resp.


NEUMOTORAX ABIERTO.

Tratamiento.
 Oclusión defecto.

 Neumotórax cerrado.

 Asegurar vía aérea.

 Sonda endopleural.

 Reparación
quirúrgica.

CCNQ Dec. 2004.

NEUMOTORAX SIMPLE.

Definición.
Es la acumulación de
aire en el espacio
intrapleural.

Desaceleración.
Aplastamiento.
Heridas arma blanca.


NEUMOTORAX SIMPLE.

Clasificación

 Pequeño 15% o
menos.

 Moderado 15-60%.

 Grave +60%.

NEUMOTORAX SIMPLE.

 Dolor torácico.

 Dificultad respiratoria.

 Disminución o
ausencia ruidos resp.



NEUMOTORAX SIMPLE.

Diagnóstico.
• Radiografía tórax.

30-40% no se
detectan.

• TC tórax.


NEUMOTORAX SIMPLE.

Tratamiento.
 Herida penetrante: asintomático, radiología
normal alta.
 < 15% observación.

 Sonda endopleural.

24-28 Fr.


6 LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES.
 CONTUSION MIOCARDICA
 CONTUSION PULMONAR
 RUPTURA DIAFRAGMATICA
 LESION ESOFAGICA
 LESION AORTICA
 LESION TRAQUEOBRONQUIAL

 Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-
Mar;28(1):22-40.
 Thoracic trauma: the
deadly dozen.
 Yamamoto L, Schroeder C, Morley D,
Beliveau C.

 JEMS. 2012 Sep;37(9):60-5.
 Deadly dozen: dealing
with the 12 types of
thoracic injuries.
 Cipolle M, Rhodes M, Tinkoff G.

Radiology. 2012 Dec;265(3):678-
93. doi: 10.1148/radiol.12120354.
Multidetector CT of blunt
abdominal trauma.
Soto JA, Anderson SW.

Postgrad Med J. 2012
Oct;88(1044):588-94. doi:
10.1136/postgradmedj-2010-74245.
Improving outcome in severe
trauma: trauma systems and initial
management: intubation,
ventilation and resuscitation.
Harris T, Davenport R, Hurst T, Jones
J.

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