Shr uv
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Este documento trata sobre el síndrome hepatorenal, una complicación grave de la cirrosis hepática. Describe los dos tipos de síndrome hepatorenal (agudo y crónico), sus criterios de diagnóstico, factores predictivos de impacto y tratamiento con terlipresina y albúmina. También discute el uso de TIPS como tratamiento alternativo y los efectos en la supervivencia del trasplante hepático.
Shr uv
- 1. SINDROME HEPATORRENAL MC. EDILBERTO JESUS SALAS SUAREZ HNSEB
- 2. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS LA FALLA RENAL ES COMO DE CUALQUIER OTRO PACIENTE NO CIRROTICO. LA FRC Y AGUDA EN PACIENTES CIRROTICOS SE DEBEN DE ABORDAR COMO CUALQUIER OTRO CAUSAS DE FALLA RENAL EN NO CIRRO
- 4. CUANDO ACTUAR EN FALLA RENAL • CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS AKI Cre >1.5 mg /dl SHR 1 Cre 2.5 mg/dl Salemo F, et. al. GUT, 2007 • CRITERIOS AKIN: Cre >0.3 mg/dl del basal Estadio 1 >50% (1.5 veces) del basal Meta et.al. CRIT Care.2007
- 5. AQUELLOS PACIENTES QUE NO ELEVAN LA CREATININA QUE ESTAN DESNUTRIDOS SOLO CON ELEVAR AL DOBLE LA CREATININA YA SERA SUFICIENTE PARA DECIR TIENE FALLA RENAL Y NO NECESARIAMENTE TINEN QUE LLEGAR A ESE CRITERIO Y CUANDO YA LLEGAN AL CRITERIO PROBABLEMENTE YA ENTREN EN DIALISIS.
- 7. IMPACTO CRE >0.3 DEL BASAL • Desde que se empieza a elevar no necesariamente mas 1.5 pero si mas de 0.3 de cres, como ya son pacientes que elevan la creatinina impacta en la supervivencia, tienen menor supervivencia aquellos que comienzan a elevar la cre en >0.3. • No es necesario esperar a nivel de 1.5 o mas de 2.5
- 8. FALLA RENAL • Aquellos que no responden a volumen que ya se les quito todos los nefrotoxicos, diuréticos etc y que no están respondiendo mas de 48 de darle retos de volumen pueden ser catalogados como no respondedores a volumen
- 10. HIPERTENSIÓN PORTAL • Aumento patológico de las presiones dentro del sistema venoso portal hepático. • Sistema Porta: Sist, formado por vasos sanguíneos o venas ubicados entre lechos capilares. • Presiones: Es la fuerza generada por el contenido (sangre)sobre las paredes de su continente (paredes de las venas). La fuerza provoca stres será responsable de las manifestaciones clínicas del paciente.
- 12. ETIOLOGIA Y CLASIFICACION • CAUSAS MAS FCTES DE HTP: CIRROSIS Y ESQUISTOZOMIASIS • CLASIFICA: HTP CIRROTICA Y NO CIRROTICA. • SEGÚN DONDE ESTA UBICADA LA NOXA: 1.- PRE-HEPATICO 2.- HEPATICO 3.- POST HEPATICO. • 1.- HTP NO PARENQUIMATOSA X QUE LOS SINOSOIDES HEPATICOS RESPETADOS- GENERALMENTE NO HAY ASCITIS.(10 AL 20%). PP = R X Q. • (FLUJO = PRESION DE PAREDES DE LA ARTERIA.
- 13. TEORÍA DE LA VASODILATACIÓN ARTERIAL LAS ANORMALIDADES CIRCULATORIAS CAUSANTES DE LA DISFUNCION RENAL ESTAN EN EL COMPARTIMIENTO VASCULAR ARTERIAL. LA VASODILATACION PERIFERICA ES EL RESULTADO DE UNA VARIEDAD DE SUSTANCIAS INCREMENTADAS COMO RESULTADO DE LA FALLA HEPATICA Y DE LA HTP
- 14. RPTA HUMORAL EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS PERO SIN ASCITIS LOS NIVELES DE RENINA, CATECOLAMINAS Y ADH, SON RELATIVAMENTE BAJOS Y ESTABLES. SIN EMBARGO A MEDIDA QUE SE VA DESARROLLANDO LA HIPERTENSIÓN PORTAL Y LA ASCITIS EN ESTOS PACIENTES SE INICIA UN INCREMENTO PROGRESIVO EN ESTAS SUSTANCIAS A NIVEL PLASMATICO
- 15. TEORIA DE CONTRACCION DE CELULAS MESANGIALES A NIVEL GLOMERULAR POR DIFERENTES SUSTANCIAS COMO ENDOTELINAS, LEUCOTRIENOS, TROMBOXANO A2, ISOPROSTANO F2, CATECOLAMINAS, ADENOSINA, PRODUCIENDO UNA DISMINUCION DE LA FRACCION DE FILTRACION Y DEL AREA EFECTIVA DE ULTRAFILTRACION Y POR CONSIGUIENTE DE LA TFG.
- 17. SINDROME HEPATORRENAL • COMPLICACION GRAVE DE LA CIRROSIS HEPATICA TERMINAL.(también en pacientes con hepatitis alcohólica, en pctes con falla hepática aguda etc) • FALLA RENAL FUNCIONAL. • IMPORTANTE DISFUNCION CIRCULATORIA. • SE PRESENTA EN PACIENTES CON CIRROSIS AVANZADA Y ASCITIS (25%)
- 18. SINDROME HEPATORRENAL • TIPO I AGUDO • _ INSUFICIENCIA RENAL RAPIDAMENTE PROGRESIVA : AUMENTO DEL 100% DE CRES (2.5 mg/dl) EN MENOS DE 2 SEMANAS • _ ASOCIADOS CON BAJA PRESION ARTERIAL. • TIPO II CRONICO • _ INSUFICIENCIA RENAL ESTABLE • _ PRESENTACION CLINICA : ASCITIS REFRACTARIA
- 20. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SHR
- 21. SINDROME HEPATORRENAL • TIPO I _ NO MEJORAMIENTO DE LAS CRES EN 2 DIAS SOLUCIONES COLOIDES (ALBUMINAS) _AUSENCIA DE CHOQUE _NO RECIENTE USO DE DROGAS NEFROTOXICAS _PUEDE SER EXPONTANEO O FACTOR PRESIPITANTE (la causa mas frecuente pueden ser infecciones) _RIÑON NORMAL (CIRCULACION) donde no hay cilindros granulosos de NTA, descartaron una infección, quitaron los nefrotoxicos
- 25. PREDICTORES – PUNTOS DE CORTE
- 26. FENA < 0.1 EN EL GRUPO DE HEPATORRENAL – PREDICTOR
- 27. FACTORES PREDICTIVOS DE IMPACTO • Tener ya ascitis disminuye la supervivencia a largo plazo. • Tener SHR es mucho mas benigno. • Tener el Tipo 1 la mortalidad es en semanas.(si no le llega un trasplante hepático).
- 28. MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE • Combinarse HR MELD: (modelo para medir severidad de enf hepática crónica) < 20 tienen mejor supervivencia que un MELD >20. • Pero si parte del MELD es la creatinina estos pacientes van a tener un MELD por arriba de 20.
- 29. SHR -MELD • Cuando se dividen en HR tipo 2 con MELD <20 y con un MELD >20, el tipo 1 con un MELD >20 la supervivencia es mucho menor que tener un HR Tipo 2 con un MELD >20. • El impacto no es el MELD sino el Tipo de Falla Renal que estén haciendo
- 30. SHR- FÁRMACOS VASOCONSTRICTORES • ANALOS DE LA VASOPRESINA -TERLIPRESINA -ORNIPRESINA • AGONISTAS L ADRENERGICOS - NORADRENALINA - - MIDODRINA • OTROS -OCTREOTIDE
- 31. Terlipresina y albumina Albumina 1g/kg • Al tercer día evaluar la creatinina sérica si este paciente no responde se pueden hacer dos maniobras , que no vaya a responder con el vasoconstrictor o que vaya a responder con dosis mas altas a la que se le esta dando si este paciente al 3er dia responde mas del 20-30 % es un respondedor del SHR
- 32. ESTUDIOS DE TERLIPRESINA COMO MEJORA LA RSPTA DE ESTA VASOCONSTRICCION, COMO MEJORA EL SHR Y POR LO TANTO IMPACTA EN LA MORTALIDAD DE ESTOS PACIENTES
- 33. TERLIPRESINA MAS ALBUMINA Y SOLO ALBUMINA SOLO LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA ES MUCHO MAYOR A 14 DIAS DAR TERLIPRESINA Y ALBUMINA QUE SOLO LA ALBUMINA YA HAY MEJORIA. • EL TRATAMIENTO ES INICIAR TERLIPRESINA.
- 34. LA SUPERVIVENCIA A 3 MESES EN LOS QUE LLEGAN A RESPONDER EN EL TIPO 1 Y LOS QUE NO SON RESPONDEDORES • SI NO LES LLEGA EL TRANSPLANTES A 90 DIAS CASI EL 100% DE ESTOS PACIENTES FALLECEN. • A LOS QUE LLEGAN A RESPONDER LA PROBALILIDAD DE SUPERVIVENCIA ES MAS DEL 50%. • LOS QUE RESPONDEN EL SIGUIENTE PASO ES PRIORIZARLOS PARA TH
- 35. ESTUDIOS USA Esto se da en estudios europeos en USA no esta aprobada la terlipresina como tratamiento del SHR. Estudio americano ven que no hay diferencia en usar terlipresina y placebo es el único estudio que demuestra que no hay diferencia. Así rpta y no rpta responder impacta en la supervivencia
- 36. Predictores de respuesta de terlipresina a estos vasoconstrictores y tener BB mas de 10 la prob de respuesta va siendo menor tener una PAM que suba mas de 5 al Tercer día es mejor Cuando se combinan estos los mejores son los que tienen BB menos de 10 y que elevan la PA
- 37. Terlipresina para el sangrado varicial en infusión Cuando se compara terlipresina con solución salina 250 en 24 hrs parece que el desenlace es el mismo, es decir ambos grupos responden de la misma forma. • Darla en infusión tiene menos efectos secundarios si es vasoconstrictor preocuparía dolor torácico riesgo de infarto sitios mas comunes de necrosis los cutáneos
- 38. METAANALISIS (EFECTO GLOBAL) T y A la respuesta en bajar la cre < 1 Efecto protector
- 39. RECURRENCIA Aquellos que responden que otras posibilidades hay que recurra es hasta mas del 20% El criterio de quitar la terlipresina es cuando tenga la creatinina menos de 1.5
- 40. Lo usan mas los americanos La NAD dosis .5 a 3mg/hora
- 41. NAD VS TERLIPRESINA NAD Y TERLIPRESINA BASAL Y FINAL EN ESTE ESTUDIO BAJAN LA CRE <1.5 NO HABIA DIFERENCIA UTILIZAR UNO O EL OTRO.
- 42. CUANDO SE COMPARAN NO HAY DIFERENCIA COSTOS
- 43. OTRAS OPCIONES
- 45. CRE -PA CONFORME VA HACIENDO EFECTOS HEMODINAMICOS DEL VASOCONSTRICOR Y CONFORME VA BAJANDO LA CREATININA VA AUMENTANDO LA PRESION ARTERIAL ES DECIR PARTE DE ESO ES ESE SISTEMA VASODILATADOR QUE TIENE AL BAJAR LA CREA MEJORA ESA VASODILATACION SISTEMICA CON EL VASOCONSTRICTOR
- 46. TIPS
- 47. PROBALIDAD DE SUPERVIVENCIA TTO CONVENCIONAL EN LA COLOCACION DE UN TIPS EN EL SHR DONDE MAS SE BENEFICIAN ES EN SHR TIPO 2 EN ASISTIS REFRACTARIA MEJORA LA ASCITIS MEJORA LA FALLA RENAL
- 48. SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN PACIENTES TRATADOS Y NO TRATADOS LES VA MUCHO MEJOR ENTRAR A TRANSPLANTE TRATADOS QUE NO TRATARLOS