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- 1. 8. Su último impuesto sobre ingreso 9. Cuentas Bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, Uniones de crédito, IRA, Planes de retiro, Certificados de Depósito, etc.) Nota: Complete todas las casillas, excepto las áreas obscurecidas. Escriba "NA" (no se aplica) en Ias casillas que no se aplican a usted. 2. Teléfono de su negocio1. Nombre y dirección del contribuyente 3. Marcar Ia casilla adecuada Otro (Especifíque)Propietario único Asociado Corporación Distrito (Condado) 6. Tipo do negocio4. Nombre y título de la persona entrevistada 5. Número de identificación del empleador 7. Información acerca de propietarios, socios, oficiales, accionistas, etc. Número Telefónico Interés Total de las Acciones Número de Seguro Social Fecha Effectiva Dirección del DomicilioNombre y Título Sección I. Información General Financiera Forma Año Tributario Ingresos netos antes de los impuestos DirecciónNombre de Ia Institución BalanceNúmero de cuentaTipo de cuenta Entre el total en la casilla 17 10. Crédito del Banco Disponible (Iínea de cobro, etc.) Cantidad de Crédito Disponible Límite de Crédito Cantidad Adeudada Pago Mensuales DirecciónNombre de la Institución Totales (Entre en la casilla 24 ó 25 como sea adecuado) 11. Ubicación, número de caja y contenido de todas las cajas de seguridad rentadas o accedidas. Form 433-B (SP) (Rev. February 2000) Department of the Treasury - Internal Revenue Service Información de Cobro — Informe Personal para Negocios (Si usted necesita espacio adicional, adjunte una hoja separada) Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 1 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000) ( )
- 2. Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 2 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000) Sección I - Continuación Información General Financiera 12. Propiedad Inmueble Descripción breve y tipo de propiedad Dirección Física a. Distrito (Condado) b. c. d. 13. Póliza de seguro de vida con el negocio como beneficiario Valor del Préstamo Disponsible Cantidad Neta Número de Póliza TipoCompañíaNombre del Asegurado Total (Entre en la casilla 19) 14a. Información adicional en cuanto a su condición financiera (Procedimientos del tribunal, quiebras radicadas o anticipadas, ceder de bienes por menos de su valor completo, cambios en Ias condiciones del mercado, etc.; incluya información con relación a Ia participación de Ia compañia en fideicomisos, herencias, planes de compartir ganacias, etc.) a. ¿Quien pidió prestado los fondos? b. ¿Quien suministró los fondos? 15. Cuentas/Notas Activas (incluya contratos de trabajo, préstamos a accionistas, funcionarios, socios, etc.) Nombre Dirección Fecha de Pago EstadoCantidad Adeudada $ Distrito (Condado) Distrito (Condado) Distrito (Condado) b. Sabe usted de alguna persona u organización que pidió prestado o de alguna otra manera proporcionó fondos para pagar la nómina neta: Total (Entre en la casilla 18) $
- 3. Valor Neto de Activos Sección II. Análisis de Pasivos y Acitvos (Bienes y Deudas) Valor Corriente del Mercado Descripción Pasivos Balance Adeudado Fecha de Empeño Nombre y Dirección del Gravamen/Poseedor del Pagaré/Obligado (f)(b) (h)(a) (d) (g)(c) (e) 16. Dinero en efectivo 17. Cuentas bancarias 18. Cuentas por cobrar 19. Valor del préstamo de seguro de vida a. 20. Propiedad Inmueble (de la casilla 12) b. c. d. a. b. c. a. b. c. a. b. a. b. a. b. c. d. e. f. g. h. 26. Impuestos Federales Adeudados 27. Total Cantidad de Pago Mensual Fecha del Pago Final 21. Vehículos (modelo, año, y licencia) 22. Máquinas y Equipo (Especifíque) 23. Inventario de Mercancias (Especifíque) 24. Otros Bienes (Especifíque) 25. Otras Deudas (Incluyendo notas y juicios) Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 3 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)
- 4. Sección Ill. Análisis de Ingresos y Gastos Método de Contabilidad UsadoLa siguiente información se aplica a ingresos y gastos durante el período de a . Ingresos Gastos 34. Materiales comprados28. Recibos totales de ventas, servicios, etc. $ $ 35. Salarios y sueldos netos Número de empleados29. Ingresos de renta totales 36. Renta30. Interés 37. Pagos a Plazos permitibles31. Dividendos 32. Otros Ingresos (Especifíque) 38. Materiales 39. Utilidades/Teléfono 40. Gasolina/Aceite 41. Arreglos y Mantenimiento 42. Seguro 43. Impuestos actuales 44. Otro (Especifíque) 45. Gastos Totales (Uso único del IRS)33. Ingresos totales $ $ 48. Diferencia del precio neto (Uso único del IRS) Bajo penalidad de perjurio, yo declaro que bajo mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de bienes, deudas y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa. 47. Firma 48. Fecha Para el uso único del IRS debajo de esta Iínea Verificación/Análisis Financiero Fecha de Información o Embargo verificado Fecha de inspección de la propiedad Cantidad estimada de la venta forzadaDescripción Fuentes de ingresos/crédito (Reporte de D&B) Gastos (Costos) Propiedad inmueble Vehículos Maquinaria y equipo Mercancía Cuentas por cobrar Información de la corporación, si aplica Mayor o manor poseedor del gravamen Otros pasivos/activos Explique cualquier diferencia entre el encasillado 46 (ó P&L) y la cantidad de pagos a plazos: Certificación: Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 4 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000) Nombre del Originador y el número del IDRS Fecha $