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- 1. IRS Department of the Treasury Internal Revenue Service www.irs.gov Form 433-F (Rev. 12-1999) Catalog Number 62053J How to Prepare a Collection Information Statement (Form 433-F) Please complete all of the blocks except for the shaded ones. Write N/A (Not Applicable) for those blocks which don't apply to you. We need you to complete this form so we can establish the best method for you to pay the amount due. We've explained below some areas of the form which people have found the most confusing to understand. If any section is too small for the information you need to supply, please use a separate sheet. Section A - Accounts Please include all accounts in Banks, Savings & Loan Institutions, Certificates of Deposits, Individual Retirement Arrangements (IRAs), Roth Individual Retirement Arrangements (IRAs), Keogh Plans, Simplified Employee Pensions, Mutual Funds, Stock Brokerage Accounts, etc. Make a totally comprehensive listing of your accounts and enter all accounts, even it they currently have no balance. However, do not enter bank loans in this section. Section B - Real Estate Please list all the real estate you own or are purchasing. This listing should include your home and any other real estate you own. Include the address and county description of any property you list along with its current market value and amount you owe on it. In order to determine a property's equity, please subtract the amount owed on it from its current market value. Section C - Other Assets Please list any cars, boats, recreational vehicles, whole life policies, or other assets that you own. Complete this section the same way you completed section B: subtract any loans you owe on an asset from its market value. The amount remaining after you do this is your equity in the asset. Section D - Credit Cards Please enter all the credit cards for which you have an account. Enter credit cards issued by a bank, credit union, or savings and loan institution (MasterCard, Visa, Discover, overdraft protection, etc.). List all other charge accounts such as department stores and oil companies. Section E - Monthly Income Please enter the total amount of your monthly wages or salary (your gross pay)-do not subtract taxes paid. You can list the taxes withheld from your paycheck on the lines under the Gross Pay line. Subtract the taxes withheld from your gross pay and you'll get the correct amount for your Net Pay. Please also include the amount from all other sources of income and add it to your net income to get your available income. Do the same for your spouse, if you have one. List these expenses in Section C and Section F. Section F - Monthly Expenses Rent-Please enter your monthly rent payment. Write N/A (not applicable) if you own your home and pay mortgage expenses. National Standard Expenses (see National Standard Expenses Chart)-This category includes clothing and services, food, housekeeping supplies, personal care products and services, and miscellaneous expenses. The chart allows you a certain amount based on your total gross monthly income and the size of your family. You may want to claim a higher amount if you have special circumstances. If you do so, please explain the special cir- cumstances and provide proof of your expenses. Transportation-Please enter your average monthly transportation expense. You may include costs such as insurance, registration fees, maintenance, fuel, parking fees and tolls, and public transportation fares. Medical-Please show only reoccurring medical expenses here. Don't include a one time only medical expense. Child Care/Dependent Care-Please enter the monthly amount you pay for the care of a dependent child or adult. Someone is your dependent when you pay for more than half of their support. Quarterly Estimated Tax Payments (Form 1040ES)-Enter the monthly amount you pay on your estimated tax. Life Insurance-Please show the expenses you pay for term life insurance or any other insurance you have not listed in Section C. Add up all of the monthly expenses listed in Section F to get the figure for Total Expenses. Section G - Additional Information Please show the total number of dependents in your family. Include yourself and your spouse. Enter the maximum amount you would like to pay each month on your account. Certification Both yourself and your spouse need to sign the Collection Information Statement when the tax liability is joint. When both of you have signed the same tax return, and both of you agree that you owe the money, you should both sign the statement.
- 2. Total Monthly National Standards Except Alaska and Hawaii Total Monthly National Standards for Alaska Number of Persons Number of Persons One ThreeTwo Four Over Four Less than $830 345 466 579 726 +125 $831 to $1,249 391 525 646 762 +135 $1,250 to $1,669 433 630 737 800 +145 $1,670 to $2,499 527 685 781 830 +155 $2,500 to $3,329 554 769 863 924 +165 $3,330 to $4,169 620 830 948 1,063 +175 $4,170 to $5,829 773 957 1,018 1,170 +185 $5,830 and over 991 1,235 1,399 1,473 +195 Less than $830 414 558 693 869 +153 $831 to $1,249 469 628 773 916 +165 $1,250 to $1,669 518 752 882 959 +177 $1,670 to $2,499 627 817 935 994 +189 $2,500 to $3,329 663 919 1,031 1,104 +201 $3,330 to $4,169 743 991 1,133 1,271 +214 $4,170 to $5,829 922 1,145 1,216 1,398 +226 $5,830 and over 1,183 1,474 1,668 1,756 +238 Total Monthly National Standard for Hawaii Number of Persons Less than $830 373 501 622 781 +138 $831 to $1,249 423 564 695 820 +150 $1,250 to $1,669 466 675 790 860 +161 $1,670 to $2,499 565 732 838 892 +172 $2,500 to $3,329 595 824 925 993 +183 $3,330 to $4,169 665 887 1,016 1,139 +194 $4,170 to $5,829 826 1,026 1,090 1,254 +205 $5,830 and over 1,061 1,323 1,497 1,578 +216 Expenses include: Housekeeping supplies Clothing and clothing services Personal care products and services Food Miscellaneous To find the amount of expenses we can allow you, please read down the Total Gross Monthly Income Column until you find your income, then read across to the column that matches the number of persons in your family. When you have more than four persons in your family, you need to multiply the amount of additional persons over four by the dollar amount in the "Over Four" column; and then add the answer to the dollar amount in the ''Four'' column. For example-when your total monthly income is between $831 and $1,249 and you have six persons in your family, you would multiply $135 by the two members of your family over four to get $270. You then would add this $270 to the $762 allowed to a family of four in your income bracket. As a result, your allowed expenses would equal $1,032 ($270 + $762). Residents of either Alaska or Hawaii should use the table that outlines the expenses allowed for their state. Normally, we only allow expenses for persons whom you can claim as an exemption on your income tax return. Normally, the total amount of exemptions equals your dependents plus you and your spouse. • We get the amounts we allow you for necessary expenses from the Bureau of Labor Statistics' Consumer Expenditure Survey (Tables 1, 3, 4, and 5). Catalog Number 62053J Form 433-F (Rev. 12-1999) Total Gross Monthly IncomeOne ThreeTwo Four Over Four Total Gross Monthly Income One ThreeTwo Four Over Four Total Gross Monthly Income
- 3. Department of the Treasury - Internal Revenue Service Collection Information Statement Your Social Security Number Your Spouse's Social Security Number Area Code and Phone Number ( )Home: ( )Your Work: ( )Your Spouse's Work: Your name(s) and address Your Employer or Business (name and address) Your Spouse's Employer or Business (name and address) A. ACCOUNTS: (include Banks, Savings and Loans, Credit Union, Certificates of Deposits, Individual Retirement Arrangements (IRAs), Roth Individual Retirement Arrangements (IRAs), Keogh Plans, Simplified Employee Pensions, Mutual Funds, and Stock Brokerage Accounts) Name of Institution Address Type of Account Balance B. REAL ESTATE: (home and other real estate) County/Description Value Balance Owed Equity Monthly Payment C. OTHER ASSETS: (cars, boats, recreational vehicles, whole life policies, etc.) County/Description Value Balance Owed Equity Monthly Payment D. CREDIT CARDS: Type (e.g., VISA/Nations Bank) Credit Limit Balance Owed Minimum Monthly Payment E. MONTHLY INCOME: Spouse's Gross PayYour Gross Pay: Your Available Income:Federal Tax Withholding:Federal Tax Withholding: State and Local Taxes:State and Local Taxes: Spouse's Available Income:Social Security Taxes:Social Security Taxes: Retirement/Medicare:Retirement/Medicare: Total Available Income:Court Ordered payments:Court Ordered Payments: Spouse's Net Pay:Your Net Pay: Other Income:Other Income: Spouse's Available Income:Your Available Income: G. ADDITIONAL INFORMATIONF. MONTHLY EXPENSES Amount IRS USE Total Number of Dependents (include yourself and spouse): Expected Change To Income, Health Expenses, ETC. MONTHLY AMOUNT YOU PROPOSE TO PAY THE INTERNAL REVENUE SERVICE FOR YOUR ACCOUNT 1. FOR IRS USE ONLY (Sections B, C, D, and F) TOTAL ALLOWABLE EXPENSES: MONTHLY PAYMENTAMOUNT: 2. 3. TOTAL EXPENSES Under penalties of perjury, I declare to the best of my knowledge and belief this statement of assets, liabilities, and other information is true, correct, and complete. Spouse's Signature DateYour Signature Form 433-F (Rev. 12-1999)Cat. No. 62053J Form 433-F (Rev. 12-1999) Rent: (don't show mortgage here) $ NATIONAL STANDARDS: food, household/personal needs, miscellaneous (See Instructions) Utilities (electric, water, heat, telephone) Transportation (gas, bus fare, car insurance, etc) Medicine (health insurance, drugs, doctor bills) Child /Dependent Care Costs Quarterly Payment of Estimated Taxes (Form 1040ES) Life Insurance (if NOT listed in Section C) Other Deductions or Expenses NOT Listed
- 4. Form 433-F/SP (Rev. 12-1999) Como Preparar la Forma 433-F (SP), Declaración de Ingresos y Gastos (Collection Information Statement) Complete todas las casillas menos las que están obscurecidas. Escriba "N/A" (No Aplicable) en aquellas casillas que no le aplican a usted. Necesitamos que complete la forma para así determinar el mejor método de pagar la cantidad que debe. Las áreas explicadas abajo son las que hemos encontrado las que más causan confusión a la gente que completa ésta forma. Si la información no cabe en el espacio que le hemos proveído, puede usar una hoja separada. Sección A - Cuentas Incluya todas las cuentas de Bancos, Instituciones de Ahorros y Préstamos, Certificados de Depósitos, Plan de Retiro Individual (IRAs, Roth), Planes Keogh, Pensiones Simples del Empleado (SEP's), Fondos Mutualistas, Cuenta de Corredores de Bolsa, etc. Haga una lista detallada de todas sus cuentas aunque no tengan balances en ellas. No incluya préstamos, bancarios en esta sección. Sección B - Propiedad Inmueble Haga una lista de todas las propiedades inmuebles que posee o esta comprando. Esta lista debe incluir su hogar y otras propiedades inmuebles. Incluya la dirección de las propiedades, distrito (condado) donde están localizadas, el valor del mercado actual, y la cantidad que adeuda en el préstamo. Para poder determinar el valor neto de la propiedad, reste la cantidad que adeuda del valor actual del mercado. Sección C - Otros Bienes Haga una lista de carros, botes, vehículos de recreación, póliza de seguro de vida, y cualquier otros bienes que posea. Complete esta sección de la misma forma que completó la Sección B; restando cualquier préstamo que deba del valor del mercado. La cantidad que sobra después de hacer este procedimiento es su valor neto de los bienes. Sección D - Tarjetas de Crédito Haga una lista de las tarjetas de crédito que posee por un banco, cooperativa de crédito, o institución de ahorros y préstamos. (Master Card, Visa, Discover, protección contra sobre giro, etc.). Liste otras cuentas de crédito tales como tiendas por departamento y compañías de petróleo. Sección E - Ingreso Mensual Liste su salario/sueldo bruto mensual, no reste los impuestos pagados. Anote las cantidades retenidas en su cheque de pago en el área bajo Ingreso Bruto. Reste los impuestos retenidos de su ingreso bruto y obtendrá la cantidad correcta para el Ingreso Neto. También incluya las cantidades de otros recursos que tenga de ingreso y súmelo al ingreso neto para que obtenga el ingreso disponible. Si tiene un cónyuge, haga to mismo. Liste estos gastos en la Sección C y F. Sección F - Gastos Mensuales Renta - Anote el pago mensual de su renta. Si posee una casa propia y paga una hipoteca, escriba "N/A" (no aplicable). Gastos Corrientes Nacionales (vea la tabla de gastos corrientes) Esta categoría incluye ropa y servicios, comida, almacenes para los quehaceres de la casa, productos para el cuidado personal y servicios y gastos misceláneos. La tabla le permite cierta cantidad basada en su ingreso bruto mensual y el número de personas en su familia. Quizás quiere reclamar una cantidad mayor si usted tiene circunstancias especiales. De ser así, favor de explicarlas y someta prueba de sus gastos. Transportación Anote el promedio de sus gastos mensuales de transportación. Puede incluir gastos como de seguro, cargos administrativos de registrar su vehículo, mantenimiento regular, combustible, estacionamiento, peajes a transportación pública. Medicinal Anote solo los gastos medicinales repetidos. No incluya gastos medicinales que ocurren de vez en cuando. Cuidado de Menores/Dependientes Anote la cantidad mensual que paga por el cuidado de un menor o adulto dependiente. Alguien puede ser su dependiente sí usted paga más de la mitad del sustento. Pagos Trimestrales de Impuestos Estimados (Forma 1040ES) Anote el promedio mensual que paga en sus impuestos estimados. Seguro de Vida Anote las cantidades mensuales pagadas por seguro no listadas en la Sección C. Sume todos Ios gastos mensuales listados en la Sección F para obtener el Total de los Gastos. Sección G - Información Adicional Anote el número total de dependientes en su hogar que pueden ser reclamados en su declaración de impuesto federal. Favor de incluirse usted y su cónyuge. Anote el pago máximo mensual que propone pagar cada mes a su cuenta. Certificación Ambos cónyuges deben firmar la Declaración de Ingresos y Gastos cuando la responsabilidad de impuestos es conjunta. Cuando ambos firman la declaración de impuestos y ambos están de acuerdo que deben dinero, ambos deben firmar la declaración.
- 5. GASTOS CORRIENTES NACIONALES *Número de Dependientes en su Casa *Numero de Dependientes en su Casa - Alaska Solamente -Uno TresDos Más de CuatroCuatro Menos de $830 345 466 579 726 +125 $831 a $1,249 391 525 646 762 +135 $1,250 a $1,669 433 630 737 800 +145 $1,670 a $2,499 527 685 781 830 +155 $2,500 a $3,329 554 769 863 924 +165 $3,330 a $4,169 620 830 948 1,063 +175 $4,170 a $5,829 773 957 1,018 1,170 +185 $5,830 y más 991 1,235 1,399 1,473 +195 Menos de $830 414 558 693 869 +153 $831 a $1,249 469 628 773 916 +165 $1,250 a $1,669 518 752 882 959 +177 $1,670 a $2,499 627 817 935 994 +189 $2,500 a $3,329 663 919 1,031 1,104 +201 $3,330 a $4,169 743 991 1,133 1,271 +214 $4,170 a $5,829 922 1,145 1,216 1,398 +226 $5,830 y más 1,183 1,474 1,668 1,756 +238 • No incluya Alaska y Hawaii - vea las tablas separadas *Número de Dependientes en su Casa - Hawaii Solamente Menos de $830 373 501 622 781 +138 $831 a $1,249 423 564 695 820 +150 $1,250 a $1,669 466 675 790 860 +161 $1,670 a $2,499 565 732 838 892 +172 $2,500 a $3,329 595 824 925 993 +183 $3,330 a $4,169 665 887 1,016 1,139 +194 $4,170 a $5,829 826 1,026 1,090 1,254 +205 $5,830 y más 1,061 1,323 1,497 1,578 +216 Form 433-F/SP (Rev. 12-1999)Cat. No. 62053J Gastos incluyen: Provisiones para los quehaceres del hogar Ropa y servicios; de ropa Servicios y productos del cuidado personal Comestible Misceláneos Para encontrar la cantidad que le podemos permitir, favor de leer la columna titulada "Ingreso Bruto Mensual Total" hasta que encuentre su ingreso; luego lea a través hasta que encuentre el número de personas que hay en su familia. Cuando tiene mas de cuatro personas en su familia, usted necesita multiplicar el número de personas adicionales por la cantidad en la columna titulada "Más de Cuatro"; luego sume el resultado a la cantidad en la columna titulada "Cuatro". Por ejemplo: cuando su ingreso total mensual es entre $831 y $1,249 y usted tiene seis personas en su familia, usted multiplica $135 por los dos miembros de la familia sobre cuatro para obtener un resultado de $270. Luego usted suma los $270 a la cantidad de $762 permitido a su familia de cuatro a su escala de ingreso. Como resultado, sus gastos permitidos: igualarán a $1,032 ($270 + $762). Los residentes de Alaska o Hawaii deben usar la tabla que señala los gastos permitidos para el estado de ustedes. Normalmente, permitimos solo los gastos a personas que pueden ser reclamadas como dependientes en su declaracón de impuesto federal. Cantidades de dólares son derivadas de la Agencia de Estadísticas del Trabajo, Cuestionario de Gastos al Consumidor (Bureau of Labor). Tablas 1, 3, 4, y 5. Ingreso Bruto Mensual Total -Uno TresDos Más de CuatroCuatro Ingreso Bruto Mensual Total -Uno TresDos Más de CuatroCuatro Ingreso Bruto Mensual Total
- 6. Utilidades (electricidad, gas, agua, teléfono) Renta (no liste su hipoteca aquí) Departamento del Tesoro - Servicios de Impuestos Internos Declaración de Ingresos y Gastos (Collection Information Statement)Forma 433-F/SP Su(s) Nombre(s) y Dirección (incluyendo el condado/distrito) Su Empleador o Negocio (nornbre y dirección) El Empleador o Negocio de su Cónyuge (nombre y dirección) A. CUENTAS: (Incluye Bancos, S&Ls, Cooperativas de Crédito, Certificados de Depósitos, Planes de Retiro Individual (IRAs & Roth), Planes Keogh, Pensiones Simples de Empleados (SEP's), Fondos Mutualistas, Cuentas de Corredores de Bolsa) Nombre de la Institución Dirección Tipo de Cuenta Balance B. PROPIEDAD INMUEBLE: (hogar u otras propíedades inmuebles) Distrito (Condado) Descripción Valor Cantidad Adeudada Equidad Pago Mensual C. OTROS BIENES: (carros, botes, vehículos de recreación, póliza de seguro de vida, etc.) Distrito (Condado) Descripción Valor Cantidad Adeudada Equidad Pago Mensual D. TARJETAS DE CREDITO: Clase (por ejemplo, Visa, Banco Nacional) Límite de Crédito Balance Adeudado Pago Mínimo Mensual E. INGRESO MENSUAL: Su Ingreso Bruto: Ingreso Bruto del Cónyuge: Retención de Impuesto Federal:Retención de Impuesto Federal: Su Ingreso Disponible: Impuestos Estatales y Locales: Impuestos de Seguro Social: Pensiones/Medicare: Pagos por Orden de la Corte: Ingreso Neto de su Cónyuge: Otro Ingreso: Impuestos Estatales y Locales: Impuestos de Seguro Social: Ingreso Disponible del Cónyuge: Pensiones/Medicare: Pagos por Orden de la Corte: Total de los Ingresos Disponibles: Su Pago Neto: Otro Ingreso: Ingreso Disponible de su Cónyuge:Su Ingreso Disponible: F. GASTOS MENSUALES: G. INFORMACION ADICIONAL Centidad Uso del IRS Número Total de Dependientes (incluirse usted y su cónyuge) Cambios Anticipados a sus Ingresos, Gastos de Salud, etc. CANDID QUE USTED PROPONE PAGAR AL IRS CADA MES POR LOS IMPUESTOS QUE ADEUDA A SU CUENTA $ PARA EL USO UNICO DEL IRS (Sections: B, C, D, & F) TOTAL ALLOWABLE EXPENSES: MONTHLY PAYMENT AMOUNT: 1. 2. 3. GASTOS TOTALES Bajo pena de perjurio, Yo declaro que a mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de bienes, deudas y otra información, es cietra, correcta y completa. FechaFirma de su CónyugeSu Firma Forma 433-F/SP (Rev. 12-1999) Su Número de Seguro Social El Número de Seguro Social de su Cónyuge Zona Telefonica y Números Telefónicos Hogar: Su Trabajo: Trabajo de su Cónyuge: ( ) ( ) ( ) Gastos Corrientes (comestibles, necesidades del hogar, misceláneous (vea instrucciones)). Transportación (gasolina, pasaje de autobús, seguro, etc.) Medicinal (seguro, medicinas, cuentas médicas) Cuidado de Menores/Dependiente Pago de Impuesto Estimado (Forma 1040ES) Seguro de Vida (NO listado en la Sección C) Otras Deducciones o Gastos (NO listados )