Sindrome de cushing

SINDROME DE CUSHING
Por
Julio da S. Vieira
29/08/2013
Cochabamba - Bolivia

∗También conocido como
hipercortisolismo, es una enfermedad
provocada por el aumento de la
hormona cortisol.
DEFINICIÓN

Se ha sugerido que el transtorno básico estaría en el hipotalamo
donde se produciría un exceso en la secreción de la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) o de otros factores
hipotalámicos que producirían primero hiperplasia y luego cambios
adenomatosis de las células cortico trópicas de la hipófisis, con el
consecuente aumento en la secreción de ACTH.
Outros investigadores sugieren que el defecto primario estaría en
la hipófisis, secundario a mutaciones de la proteína G inhibitoria, lo
que incrementaría la fase estimulatoria de esta proteína y se
formaría el adenoma hiperproductor de ACTH
PATOGÉNESIS

En la actualidad distinguimos dos grandes grupos
patogenéticos de hipercortisolismo:
- ACTH-dependiente: aumento patológico de la secreción de
ACTH.(80-85%)
- ACTH-independiente: se origina por una
patología intrínseca suprarrenal, no depende
de la secreción de ACTH por la adenohipófisis.
ETIOPATOGENIA

∗ Pituitario Microadenoma 85-90 %
Macroadenoma 6-15 %
 Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de
ACTH/CRH/ambos)
-Tumor de células pequeñas de pulmón
-Carcinoide bronquial - Tímico
-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides
-Tumores de los islotes pancreáticos
-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario
ACTH Dependientes (70-75%):

Adenoma corticosuprarrenal productor de cortisol.
Hiperplasia micronodular pigmentada bilateral.
Hiperplasia macronodular bilateral.
Carcinoma corticosuprarrenal.
Asociada al síndrome de McCune-Albright
ACTH independientes (25-30%):

 Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento
en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en
la toma de decisiones.
 Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año.
 Adrenales 1 a 3 casos/millón/año.
 Ectópicos 1 caso/millón/año.
 En individuos con sindrome metabólico fue reportado en 3
- 5 %.
 Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.
Incidencia

Aparecen trastornos:
-Metabolismo
-Ap. cardiovascular
-Hueso
-Gónadas
-Inmunodepresión
FISIOPATOLOGIA

 Obesidad: centrípeta, con mayor acumulación en
peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen.
facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas
supraclaviculares.
 Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis,
telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm
(abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné,
dermatitis perioral, acantosis nigricans.
 Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular.
Clínica del Síndrome de Cushing

 Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20-
50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis
Dislipemia
 Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por una
acción mineralocorticoide), mayor incidencia de
insuficiencia cardíaca congestiva.
El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores:
insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de
mortalidad en el Cushing.

 Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la
absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular,
hiperparatiroidismo 2rio.
 Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia,
hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo
tromboembólico.
 Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis
mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones
oportunistas.

 SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la
memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad,
paranoia, tendencia suicida.
 Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe
LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido,
disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo.
Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo.
 Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores.

 Diagnóstico de detección
 Diagnóstico etiológico
Diagnóstico de SC

Descartar Hipercortisolismo
1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)
2- Test de Nugent
3- Test de Liddle 2 mg.
4- Ritmo circadiano de cortisol
Diagnóstico de detección

1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol
VN: 80 – 120 ug/24 hs
Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 %
Falsos + (3.3 %)
Falsos - (5.6%)
Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU normal en 1 de
cada 4 recolecciones).
Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)

Test de Nugent (1mg dexametasona)
Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los
GC.
Valor de corte: < 1.8 ug/dl
Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y <
especificidad
Falsos + (Pseudocushing) Falsos – (SC cíclico)
Test de Nugent

3
0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego
cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta
VN: < 1.8 ug/dl
Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %
Test de Liddle 2 mg

A- CLU de 22-23 hs
B- Cortisol plasmático 23 hs
C- Cortisol salival 23 hs
Pérdida del ritmo circadiano

VN: < 30 ng/mg de creatinina
 Ayuno previo de 3 hs
 Vaciar la vejiga a las 22 hs
 Recolectar el vol total de orina a las 23 hs
A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina )

Se debe realizar con el paciente previamente
internado 48 hs para evitar el stress de la
hospitalización
Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una
especificidad del 96 % en el Dx de SC.
B- Cortisol plasmático 23 hs

Alta correlación con el cortisol libre
En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml
de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre).
VN: < 3 nmol/ L
SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 %
C- Cortisol en saliva 23 hs

“Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la
combinación de 2 o más pruebas positivas”.
Diagnóstico de detección

∗ Sirve para determina si la enfermedad es ACTH
Dependiente o ACTH Independiente.
Diagnóstico Etiológico

1- Determinación de ACTH basal
2- Pruebas funcionales:
Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg.
3- Cateterismo del seno petroso inferior
4- Imágenes
Diagnóstico etiológico

∗ Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la
muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para
centrifugado y refrigerado.
ACTH Independiente. < a 10 pg/ml
ACTH Dependiente: > 20 pg/ml
1- Determinación basal de ACTH

Prueba de inhibición con Dex 8 mg:
- Cortisol basal 8 hs (día 0)
- Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0)
- Cortisol basal 8 hs (día 1)
No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC
Adrenal
2- Pruebas funcionales

Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente.
Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente.
Se basa en el drenaje anterohipofisario homolateral
a cada seno petroso inferior.
Tumor corticotropo la secreción de ACTH está
aumentada en dicho seno respecto de la
concentración periférica.
3- Cateterismo de seno petroso inferior

 RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una
sensibilidad de 50- 60 %.
 La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la mayoría menores a 5
mm).
 TAC de torax con/sin contraste multislice con reconstrucción torácica, con
cortes seriados finos (para descartar lesiones de 3 mm si es posible).
 Octreoscan con octreotide marcado para identificar tumor ACTH dependiente
con R de somatostatina.
Otros estudios: dosaje de calcitonina, catecolaminas, serotonina, gastrina,
Ac 5 Hx indolacético.
4- Imágenes

• Terapia tienen un doble objetivo:
Eliminar causa y tratar complicaciones
• Quirurgico
⇒Adenomectomia
⇒Adrenalectomia para hiperplasia bilateral
⇒Laparoscopia : obligatoria si
masa adrenal > 12cm o si es un carcinoma
Tratamiento

- No curativo
- Eficaces en 70% de los pacientes
- Indicado en - preparación de cirugía
- persistencia de hipercortisolemia
- cirugía contraindicada
KETOCONAZOL: Mas usado: Inhibe síntesis de glucocorticoide
dosis alta: 400-1200mg/d
intolerancia digestiva y prurito
AMINOGLUTETIMIDA: Bloquea colesterol a pregnenolona. ++ toxico
METIRAPONA: Bloquea la sintesis de cortisol <4g/d
Tratamiento de HTA: Inhibición ECA
Tratamiento de Osteopenia: Calcio oral, Vitamina D, Bisfosfonato Oral
Medico

• Fundamentos de medicina - Endocrionologia 6ª
Edición - Arturo Orrego M.
• Dra: Lucie-Alexandra MAUREL; NP 100289 – Med.
Endocrinologista
Fuentes

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