Sindrome de cushing
Descargar como PPTX, PDF4 recomendaciones6,135 vistas
Este documento describe el Síndrome de Cushing, incluyendo su definición, clasificación, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento. El Síndrome de Cushing se caracteriza por la exposición excesiva a glucocorticoides y puede ser causado por tumores hipofisiarios o suprarrenales. Su diagnóstico requiere pruebas de supresión con dexametasona y otras hormonas. El tratamiento depende de la causa subyacente e incluye cirugía, radioterapia y medicamentos.
Sindrome de cushing
- 1. DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ GUTIÉRREZ MEDICINA INTERNA SINDROME DE CUSHING
- 2. GENERALIDADES • En 1932, el neurocirujano Harvey Cushing describió el síndrome que lleva su nombre, que refleja la exposición prolongada y excesiva de los tejidos a glucocorticoides (cortisol) circulantes. El Síndrome de Cushing abarca entidades con distintas fisiopatologías, pero con las mismas características clínicas.
- 4. GLANDULAS SUPRARRENALES. MEDULA. CATECOLAMINAS. CRTEZA. CAPA GLOMERULAR. ALDOSTERONA. CORTICOSTERONA. CAPA FASCICULAR. CORTISOL. CORTISONA. CAPA RETICULAR. SEXOCORTICOIDES. Principios de Endocrinología, Lavin 3a Edición
- 5. SINDROME DE CUSHING • Conjunto de signos y síntomas resultantes de la producción excesiva, inadecuada de hormonas esteroideas por la corteza suprarrenal (endogeno) o administración sostenida de glucocorticoides (exógeno). Principios de Endocrinología, Lavin 3a Edición
- 6. CLASIFICACION DEL SINDROME DE CUSHING • Sindrome de Cushing dependiente de ACTH • Secreción inapropiada de ACTH • Hipofisiaria • Enf. de Cushing • Hipersecreción de ACTH ectópica • Producción de ACTH por tumores malignos sin cuadro clínico típico • Producción de ACTH por tumores mas benignos cuadro típico • Secreción de CRH ectópico (excepcional) • Síndrome de Cushing independiente de ACTH • Adenoma suprarrenal • Carcinoma suprarrenal • Hiperplasia suprarrenal autónoma • Displasia bilateral micro nodular • Cushing excepcional de etiología poco definida • Inducido por alcohol • Por hipersensibilidad a PGI • Yatrogénico por admón. excesiva de glucocorticoides y ACTH. ENDOCRINOLOGIA; A. Jara Albarran; cap 33 pags 251-258
- 8. EPIDEMIOLOGIA-SC • Representa un cuadro raro, con una prevalencia de 40 casos/millon de habitantes • Incidencia oscila 0.7-2.4 casos/año • Predominio entre mujeres/hombres 9:1. • La causa mas frecuente es el uso terapeutico escesivo de glucocorticoides: • Ejm: - >7.5 mg de Prednisolona • 0.75 de Dexametasona • 30 mg de Hidrocortisona Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 9. SIGNOS Y SINTOMAS DEL SD. DE CUSHING % • Obesidad centrípeta……….…….94 • Pletora facial…………………….…..84 • Hirsutismo…………………………....82 • Tratornos menstruales………….76 • Hipertension…………………………72 • Debilidad muscular……………….58 • Dolor de espalda…………………..58 • Estrias……………………………….…..52 • Acne……………………………………..40 • Sintomas psicologicos…………..40 • Hematomas………………………….40 • ICC………………………………………..22 • Edema…………………………………..18 • Calculos renales…………………-…16 • Cefaleas………………………………..14 • Poliuria, polidipsia………………….10 • Hiperpigmentacion…………….…..6 ENDOCRINOLOGIA; A. Jara Albarran; cap 33 pags 251-258
- 11. RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOL/ACTH PLASMATICO. • 6-8 AM: VALORES MAS ALTOS. (8-10mg/dl) • DISMINUCION DURANTE EL DIA. • 50-80% DESDE LAS 22H- MEDIA NOCHE. (<2mg/dl ò 50nmol/L) Principios de Endocrinologia Williams 13ª Edición 2008.
- 12. SD CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH • La enfermedad de Cushing es la forma mas frecuente (60%), entre los 20-40 años • Tumores hipofisiarios su etiologia mas frecuente (productor de ACTH), casi siempre de pequeño tamaño (<10mm).
- 13. SD CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH • La liberacion de cortisol y la de ACTH se hacen episodicas sin patron circadiano (mayores diferencia por la tarde y noche) • Sd Cushing Periodoco o ciclico: periodos de hipercortisolismo de duracion variable en el que predominan sintomas mineralocorticoides (ejm: sindrome carcinoide.) • Se caracterizan por tener niveles de ACTH normales o elevados. (30-150 pg/ml) N:<60 pg/ml. ENDOCRINOLOGIA; A. Jara Albarran; cap 33 pags 251- 258
- 14. SD. CUSHING ECTÒPICO • 9-18% de casos de sd Cushing D-ACTH son derivados de la Propiomelanocortina (POMC) por tumores no hipoofisiarios • Generalmente tumor carcinoide bronquial, medular de tiroides, o carcinoma de próstata) se ha demostrado que secretan corticotropina ectopica solo o en combinación con ACTH. • Bioquímicamente estos pacientes por lo general se comportan de manera similar a los pacientes con el síndrome de hipersecresion de ACTH ENDOCRINOLOGIA; A. Jara Albarran; cap 33 pags 251- 258
- 15. TUMORES ASOCIADOS CON EL SÍNDROME de ACTH ECTOPICA Tipo de tumor aproximado de Incidencia (%) El carcinoma de pulmón de células pequeñas 50 Pulmón de células no pequeñas de carcinoma 5 Tumores pancreáticos (incluyendo carcinoides) 10 Los tumores del timo (incluyendo carcinoides) 5 Carcinoides de pulmón 10 Otros carcinoides 2 Carcinoma medular de tiroides Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 16. SD. CUSHING INDEPENDIENTE DE ACTH • EL 25% son de origen suprarrenal • Adenoma unico o multiple (15%) • Carcinoma suprarrenal (10% • Hiperplasia/displasia (muy raro) • En niños el 65% de los casos de síndrome de Cushing tienen una etiología suprarrenal (15% de adenomas, 50% de los carcinomas). • Además de las características de hipercortisolismo, los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal-espalda y masa palpable. • En las mujeres, puede haber rasgos de virilización, con hirsutismo, clitoromegalia, atrofia de mama, agudizacion de la voz, la recesión temporal, y el acné severo. En hombres por ginecomastia. • Aunque 20% de tumores suprarrenales no se relaciona con sindrokmes endocrinos o no siempre es manifiesta. Actualizacion en Endocrinologia; Glandulas suprarrenales; McG-H ed. Cap 8.
- 17. SD. CUSHING INDEPENDIENTE DE ACTH Sd de Carney • Una variante familiar autosómica dominante en el complejo llamado Carney ; tumores mesenquimales (especialmente mixomatoso), pigmentación de la piel con manchas, tumores de los nervios periféricos entre otros incluido el de mama, tumores testiculares, y GH, tumores secretores de la hipófisis. • Se relaciona con una alteracion autoinmunitaria que genera inmunoglobulinas estimuladoras de la glandula suprarrenal. Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 18. SINDROME PSEUDOCUSHIONG • Son una serie de situaciones <<fisiologicas>> que presentan caracteristicas clinicas y bioquimicas de Sd. de Cushing Hipofisiario, las cuales se normalizan al desaparecen la circunstancia desencadenante. • Dentro de las causas tenemos: • Embarazo (ultimo trimestre) • Consumo de alcohol cronico • Depresion • Estado obsesivos-compulsivos • Anorexia nerviosa • Obesidadejercicio fisico extremo Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 19. DIAGNOSTICO • 1- TEST DE SUPRESION DEL EJE HIPOFISIS- SUPRARRENAL • Consiste en administrar 1 mg de Dexametasona a la media noche, seguido de la medicion de los niveles de cortisol en plasma a las 8 horas siguientes. Debe ser inferioreres a 140 nmol/L (5 ug/100ml) en condiciones normales • Debe disminuir por debajo de 3ug/dl. • > de 10ug/dl(8h): hipercorticalismo. • 3-7u/dl: descrta hipercorticalismo. • Solamente demuestra el aumento de la produccion de colrtisol y la imposibilidad de suprimirle con dexametasona; pero no la causa especifica.
- 20. DIAGNOSTICO 2. PRUEBA DE SUPRESION NOCTURNA CON DEXAMETASONA • Consiste en administrar 0.5 mg de dexametasona c/6hr por 48 hrs, mientras se recoge la orina de 24 hrs. para medir cortisol libre; CREA y cortisol en plasma. • El diagnostico definitivo se confirma si: • Cortisol urinario no < 25nmol/dia (10 ug/dia) • Cortisol plasma no < 140nmol/dia (5 ug/100ml) Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 21. DIAGNOSTICO Prueba alternativa: 3. DOSIS ALTA DE DEXAMETASONA • 8 mg de dexametasona durante la noche, medir los niveles siemrpe a las 8 horas, • VENTAJA: ofrece una especificidad cercana al 100% aun sin nececidad de realizar prueba con dosis bajas. • Estas pruebas pueden fracasar en pctes con hiperplasia suprarrenal 2ª a macroadenoma hipofisiario secretor de ACTH o tumor no endocrino Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 22. DIAGNOSTICO 4- PRUEBA DE METIRAPONA • Metyrapone bloquea de la conversión de 11- deoxycortisol de cortisol y ceoxycorticosterone a corticosterone mediante la inhibición de 11β-hidroxilasa • Admon. de 750 de Metirapona, c/4 horas en 24 hors, luego se miden los niveles de Metirapona q estaran >de 100 ug/24 hrs. Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 23. DIAGNOSTICO 5 - Test de CRH • Se administra 100ug/kg CRH Obina; en el sano hay elevacion de ACTH como de cortisol posterior a su administracion. • En si Cushing hipofisiario elevacion de ACTH>50% del inicial y >20% Cortisol. Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 24. DIAGNOSTICO 6 - Test DESMOPRESINA • Agonista de la secresion de cortisol y ACTH hipofisiario • Se infunden 10 ug en bolus; hay una elevacion de >50% de valor ACTH (Alternativa al T. CRH). Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 25. DIAGNOSTICO • 7- CATETERISMO SELECTIVO DE LOS SENOS PETROSO • En condiciones normales la glandula hipofisis drena su contenido al seno petroso ipsilateral; es posible cuantificar ACTH de c/seno: • Relacion de la conc. ACTH cetral/periferica > de 2: leison hipofisiaria • Relacion inferior a 1.8 lesion es ectopica. Endocrinologia de Williams, 11ª ed. 2008; MdConsult
- 26. Harrison; medicina interna 17ed. 2008 cap. 336
- 27. DIAGNOSTICO PRUEBAS DE IMAGEN RMI: sospecha de lesion hipofisiaria, usando Gadolinio como agente de contraste TAC ABDOMINAL: es la mejor tecnica radiologica para valorar las suprarrenales Harrison; medicina interna 17ed. 2008 cap. 336
- 28. TRATAMIENTO PAUTAS TERAPEUTICAS EN PCTES. CON HIPERPLASIA SUPRARRENAL SECUNDARIA A HIPERSECRESION HIPOFISIARIA DE ACTH Tratamiento que disminuye la produccion de ACTH por la hipofisis reseccion transesfenoidal del microadenoma Radioterapia Tratamientos que disminuyen o eliminan la secresion de cortisol por la corteza suprarrenal Suprarrenalectomia bilateral Suprarrenalectomia farmacologica (Metirapona, Mitotano, Aminoglutetimida; Cetoconazol) Harrison; medicina interna 17ed. 2008 cap. 336
- 29. TRATAMIENTO • El tratamiento medico en pacientes con sd de Cushingse usa: 1. Para controlar el hipercortisolismo antes de la cirugía 2. En pacientes tratados con radioterapia 3. En pacientes no candidatos a la cirugía 4. En tto de paceintes con secresion ectopica de ACTH/CRF en los q no se ha podido extirpar el tumor primitivo • …La mayoría de pacientes con Ca. Suprarrenal aunque se operen mueren en un lapso de 3 años; las metástasis aparecen en Hígado y Pulmón Actualizacion en Endocrinologia; Glandulas suprarrenales; McG-H ed. Cap 8.
- 30. TRATAMIENTO • CIPROHEPTADINA: actua sobre el hipotalamo bloquenado la secresion de ACTH por accion antiserotoninergica; conseguia normalizar en cortisol en 50% de casos. • BROMOCRIPTINA: agonista dopaminergico, que demostro inhibicion de ACTH en pacientes con adenomas hipofisiarios, aunque su eficacia no esta demostrada. • Con eficacia demostrada: 1. Aminoglutetimida: inhibe la conversion de cortisol, reduciendo la sintesis de colesterol 2. Metirapona: inh. La P450 hidroxilasa responsable del paso de desoxicortisol a cortisol 3. Ketoconazol: inhibe la cascada de la esteroidogenesis. 4. Mitotano: efecto adrenocorticolitico; farmaco principal para el Ca suprarrenal, inhibe la elaboracion de cortisol, diminuyendo los niveles de esteroides en plasma y orina TRATAMIENTO Actualizacion en Endocrinologia; Glandulas suprarrenales; McG-H ed. Cap 8.
- 31. TRATAMIENTO • En pacientes que no son candidatos a cirugia esta indicada la suprarrenalectomia farmacologica Se consigue administrando un inhibidor de la esteroidogenesis, Cetokonazol (600-1200 mg/dia), solo o en combinacion con Mitotano (2-3 gr/dia); y bloqueadores de la sintesis de esteroides como la aminoglutetiomida (1 gr/dia) y la metirapona (2-3 gr/dia) • Con esto se corre riesgo de inducir insuficiencia suprarrenal puedindo ser necesaria la restitucion con esteroides a largo plazo: Actualizacion en Endocrinologia; Glandulas suprarrenales; McG-H ed. Cap 8.
- 32. TRATAMIENTO RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 1. Extirpacion incompleta de un adenoma 2. Enfermedad persistente o recidiva bioquimica a partir de los 2-3 meses 3. Recidiva, sobretodo despues de una segunda intervencion 4. Que paciente rechaze la cirugia o sea inoperable 5. Sd de Cushing por produccion ectopica de CRH, cuando no se puede localizar el tumor o extirparlo por completo. Actualizacion en Endocrinologia; Glandulas suprarrenales; McG-H ed. Cap 8.