Sindromes febriles

“DE LOS TRES GRANDES FLAGELOS
QUE AFLIGEN A LA HUMANIDAD
- FIEBRE , HAMBRE Y GUERRA -
POR MUCHO EL MÁS TERRIBLE ES
LA FIEBRE”
Sir William Osler

FIEBRE
MIP Domagala Bibiano Andrzej
Hospital Naval de Lazaro
Cardenas
Modulo de Medicina Interna
Lazaro Cardenas Michoacan.
2013

CONCEPTO
Incremento de la temperatura corporal, por
encima de valores fisiológicos individuales.
Scholl PR: Periodic fever syndromes. Curr Opin Pediatr 2000;12:563-560.
Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.
Saper CB, Breder CD: The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330:1880-1886.

VALORES NORMALES DE TEMPERATURA
 EDAD GRADOS C.
 Recién nacido 36,1-37,1
 Lactante 37,2
 Niños de 2 a 8 años 37.0
 Adulto 36,0-37,0

DEFINICIONES
 Sensación febril: fiebre no cuantificada
 Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de
41°C
 Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal
no mediada por el hipotálamo
 Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de
38°C, mediada por una elevación del centro
regulatorio hipotalámico.

REGULACIÓN DELA TEMPERATURA CORPORAL
Respuesta a:
•Temperatura
de la sangre
•Receptores
térmicos en
piel y músculo
Respuesta
termo-
regulatoria:
•Redistribució
n de sangre
desde lechos
vasculares
cutáneos
•Sudor
•Arg-
Vasopresina
(cambios
Neuronas del núcleo pre-óptico,
(hipotálamo anterior)

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
Monocito/
macrófago
Estímulo
endógeno
o exógeno
Célula del huésped
PLA2 Araquidonato
Ciclooxigenasa
PGE2
Citoquinas pirogénicas en circulación
(IL-1, FNT. IL-6, IFN )
Región preóptica en el
Hipotálamo anterior
BHE
Neurona
termosensitiva
termostato
?
Retroalimentación T dependiente en
la expresión de citoquinas pirógenas

PATOGÉNESIS
 Mecanismo: mantenimiento de temperatura
normal en ambiente FRIO.
 Pirógenos exógenos
 Pirógenos endógenos:
 IL1, IL6, FNTα, IFN β, IFN γ
 Lípidos producidos por otras células. (PGE2)
Dinarello CA, Cannon JG, Wolff SM: New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 1988;10:168-189.
Dode C, Andre M, Bienvenu T, et al: The enlarging clinical, genetic, and population spectrum of tumor necrosis
factor receptor-associated periodic syndrome. Arthritis Rheum2002;46:2181-2188.

CAUSAS
infecciones bacterianas o virales
enfermedades tipo gripe o resfriados
ardores de garganta e infección de garganta por estreptococos
dolores de oído (otitis media)
gastroenteritis viral o gastroenteritis bacteriana
bronquitis aguda
mononucleosis infecciosa
infecciones de las vías urinarias
infecciones de las vías respiratorias superiores, como amigdalitis, faringitis o laringitis
deshidratación
medicamentos como antibióticos, antihistamínicos, barbitúricos y drogas para la presión sanguínea alta
ocasionalmente, problemas más graves, como neumonía, apendicitis, tuberculosis (TB) y meningitis
los bebés pueden tener fiebre cuando están demasiado abrigados en climas o ambientes cálidos
enfermedad vascular del colágeno, enfermedades reumatoides y trastornos autoinmunes
oartritis reumatoide juvenil
olupus eritema toso
operiarteritis nudosa
oSIDA e infección VIH aguda
enfermedad inflamatoria del intestino
oenteritis regional
ocolitis ulcerativa no específica
trastornos malignos (cancerosos)
oleucemia
oneuroblastoma
oenfermedad de Hodgkin
olinfoma no Hodgkin

Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J: Fever phobia revisited: Have parental misconceptions
about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-1246.

FIEBRE - CONSIDERACIONES
 Respuesta inflamatoria
 Reproducción microbiana
 Respuesta adaptativa
 Consumo de Oxigeno
 Producción de CO2
 Gasto cardiaco
 Insuficiencia cardiaca
 Enfermedad cardiaca
 Anemia crónica
 Insuficiencia pulmonar
 Neumopatas
 Inestabilidad metabólica
 Diabetes
 Errores innatos del metabolismo
 6 m a 5 a:
 convulsiones febriles benignas
 Epilepsia
 frecuencia elevada de convulsiones
asociadas a enfermedad febril
Kluger MJ, Kozak W, Conn C, et al: The adaptive value of fever. Infect Dis Clin North Am 1996;10:1-20.
Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.

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Es una primera fase de comienzo, que sucede con
artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y
malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero
se siente mal.
Se encuentra con escalofríos en un ascenso térmico..
Este período dura varias horas y aunque la temperatura
se encuentra en un rango normal ya comienzan a
funcionar los sistemas productores de pirógeno
endógeno se encuentran en la circulación.
PRODROMOS O DE PRAPERACION

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de
los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización.
Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico
donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.
1.- aumenta el gasto cardíaco,
2.-frecuencia cardiaca
3.- Disminuye la vasoconstricción.
hiperventilación presente en esta fase, probablemente se deba al
aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y también
a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como
consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral
durante la fase de escalofríos. Esta fase puede durar horas, días,
semanas, meses dependiendo del proceso causante del
ESTACIONARIO DE ESTADO DE BOCHORNO

Defervescencia o declinación:
Luego del período de estado , la temperatura corporal
aún se encuentra alta pero el hipotálamo está
intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la
temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el
sudor que señala la defervescencia de la respuesta
febril1, y se llega a la normo termia, desapareciendo el
pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste
con más pérdida de calor, la termólisis supera a la
termogénesis, y se elimina el calor acumulado, por lo
tanto se produce sudoración.

Definida por Peterdorf y Beeson en 1961:
1)fiebre de mas de 38˚ C en varias ocasiones;
2) duración superior de 2 semanas
3)incapacidad de obtener el diagnostico después de una semana
de estudio hospitalario. Aunque esta clasificacion ha resistido mas
de 30 años,
Durack y Street han propuesto una nueva clasificación de la FOD:
1)"FOD clasica”
2)FOD nosocomial
3)FOD neutropenica
4) FOD asociada a VIH.
Fiebre de origen desconocido

FIEBRE
 Punto de ajuste de la
temperatura interna a
nivel hipotalámico está
elevado.
 Conservándose los
mecanismos del control
de la temperatura.
 Se conserva el ciclo
circadiano de la misma.
HIPERTERMIA
 Fallan los mecanismos
de control de la
temperatura.
 La producción de calor
excede a la pérdida de
éste.
 Punto de ajuste
hipotalámico en niveles
normo térmicos.
FIEBRE VS HIPERTERMIA
www.reeme.arizona.edu

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Pico febril único:
 no asociado a infección.
 Procedimientos,
 drogas,
 manipulación,
 infusión de productos
sanguíneos
 Temperatura mayor a 41ºC:
fiebre central,
 Hipertermia maligna
 Síndrome neuroléptico
maligno
 Golpe de calor
 Tº menor a 36ºC:
 Sepsis
 Hipotermia
 Hipotiroidismo
 Abuso de antipiréticos
Cunha BA: The clinical significance of fever patterns. Infect Dis Clin North Am 1996;10:33-44.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Fiebre intermitente
 Fiebre héctica o
séptica
 Fiebre sostenida:
variación menor a
0,5ºC/día
 Fiebre remitente
 Fiebre recurrente
 Fiebre terciana
 Fiebre cuartana
 Fiebre bifásica (fiebre
en joroba de camello)
 Fiebre periódica

RELACIÓN CON OTROS DATOS
 Frecuencia cardiaca:
 Taquicardia relativa
 No infecciosa
 Toxina
 Bradicardia relativa
 Infecciosas
 Reumatológicas en fase aguda

PREDICCIÓN DE SEVERIDAD DE INFECCIÓN POR MEDICIÓN DE
LA TEMPERATURA Y LA FRECUENCIA CARDIACA
 1589 niños
 Infecciones agudas
 Grupos etáreos: 3m - 12m, 1 - 2a, 2 - 5ª, 5 – 12a.
 Rangos de temperatura: Menor a 37ºC, 37 – 37,9ºC, 38 –
38,9ºC, Mayor a 39ºC.
 54% infecciones respiratorias agudas
 13% Enfermedades virales inespecíficas
 9,9 a 14 latidos/minuto por cada ºC
Thompson M, Harnden A, Perera R, et al: Deriving temperature and age appropriate
heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child 94(5):361-365, 2009.

Inestabilidad hemodinámica.
Signos de hipoperfusión periférica .
Petequias u otras evidencias de sangrado
Insuficiencia respiratoria.
Signos meníngeos
Signos de abdomen agudo.
SIGNOS DE ALARMA

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA
 DURACION DE LA FIEBRE
 SIGNOS DE
FOCALIZACION
 Factores epidemiológicos.
 Patologías infecciosas
prevalentes en la zona con
endemicidad o no.
 Contactos con personas
enfermas.
 Ingestión de alimentos
contaminados.
 Tratamientos u
hospitalizaciones previas.

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA
 EXAMEN FISICO
 Ictericia
 Rash
 Examen de cavidad bucal, faringe, oído y
nariz en búsqueda de congestión o exudados.
 Lesiones en piel, como celulitis etc
 Presencia de soplos, (endocarditis)
 Adventicios en los pulmones (neumonías)
 Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,
 Signos meníngeos (rigidez de nuca)
 Portador de alguna prótesis o sondas

CONDUCTA
No existe signo de alarma, ni focalización.
 Manejo ambulatorio
 Tratamiento sintomático
 RECORDAR 
RESFRIADO COMÚN
SIGUE SIENDO LA
PRINCIPAL CAUSA

CONDUCTA
DURACION > 1 SEMANA
PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS
 Exámenes complementarios
 Referir a su medico tratante

SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinámica, insuf.
Respiratoria, petequias generales
SI
INGRESO A
HOSPITALIZACION-
(UNIDAD DE
CRITICOS O
INTENSIVOS)
NO
DURACION
< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE
3 SEMANA
FOCALIZACION:
piel, vías aéreas, urinario, neurológico,
vías digestivas, sistema linfatico etc
NO
OBSERVACION Y
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
SI
TRATAMIENTO
CAUSA Y DERIVE
A CONSULTA
NO
Lab: HEMOGRAMA, EX DE
ORINA, GLICEMIA,
SGOT/SGPT, TELE TORAX
REFERIR A MEDICO DE
CABECERA Y/0
HOSPITALIZACION
SOUBLETTE-CALLEJA 2007
ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO

NIVELES DE EVIDENCIA
Las temperaturas en el adulto entre los
límites de 39-40 º C no parecen causar
ningún daño cerebral . Recomendación C.
Nivel de evidencia III
Siempre se debe evaluar que los efectos
secundarios de tratamiento antipirético son
menores que sus beneficios.
Recomendación C. Nivel de evidencia III

NIVEL DE EVIDENCIA III.
GRADO DE RECOMENDACIÓN C
Existe la creencia generalizada de que la fiebre
es perjudicial siempre y se tiende a tratarla
precoz y contundentemente y existe una
tendencia general entre los médicos y el
personal de enfermería a querer bajar la
temperatura corporal en un paciente con fiebre.
No se ha demostrado que la fiebre en sí misma
sea perjudicial para los seres humanos, salvo
que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o
coexistan determinadas circunstancias clínicas.

CONSENSO PARA BAJAR LA TEMPERATURA
NIVEL DE EVIDENCIA II RECOMENDACIÓN B .
Pacientes con hipertermia.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.
Pacientes con encefalopatía, especialmente los
ancianos.
Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado
híper catabólico con hiperventilación, sudoración y
pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la
deshidratación.
Pacientes embarazadas por los riesgos de
malformaciones congénitas y abortos.

APLICACION
 Evidencia DISPONIBLE
 Experiencia DEL PROFESIONAL
 Preferencias del PACIENTE

DIAGNÓSTICO FINAL DE LACTANTES
CON FIEBRE:
 Categoría N° (%)
 Síndrome viral 450 (60.2)
 Meningitis aséptica 101 (13.5)
 Infección bacteriana seria 65 (8.7)
 GE no bacteriana 47 (6.3)
 Bronquiolitis 34 (4.6)
 Neumonía 28 (3.7)
 Otitis media 18 (3.4)
 Cistitis no bacteriana 3 (0.4)
 Varicela 1 (0.1)

APLICACIÓN
MEDIDAS GENERALES
Mantener el ambiente
fresco.
Escasa cantidad de
ropa.
Conseguir una
hidratación y nutrición
adecuadas.

MEDIDAS ESPECIFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN
EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
 MEDIOS FISICOS
Fluctuaciones de temperatura
amplias
 Episodios de hipotermia,
escalofríos
 Consumo de oxígeno
Vaso espasmo en arterias
coronarias patológicas

MEDIDAS ESPECIFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN
EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
 ANTIPIRETICOS
Caídas bruscas de temperatura
 Sudoración
 Hipotensión severa
Administración a periodo regular y frecuente
Retirar al 3er día

FÁRMACOS MAS COMUNES
LA ASPIRINA: la dosis para
adultos: 325-1000 mg oral o en
supositorios cada 4-6 horas,
sin pasar de 4 gramos/día.
EL PARACETAMOL: la dosis
para adultos: 325-1000 mg oral
o en supositorios cada 4-6
horas, sin pasar de 4 gramos/,
día.

Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)
Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)
Naproxeno (250 mg cada 12 horas)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
HAN SIDO ÚTILES
EN PACIENTES CON FIEBRE
POR NEOPLASIAS

EL METAMIZOL se usa cuando se busca una
respuesta rápida por vía parenteral. La dosis
para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al
menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30
minutos.
El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg
por vía parenteral) rara vez está indicado.

DANTROLENO SÓDICO que se
considera el tratamiento inmediato
para la hipertermia maligna por
anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada
10 minutos hasta que cedan los
síntomas o se alcance una dosis
máxima de 10 mg/kg), y se
emplea también en el síndrome
neuroléptico maligno asociado a
bromocriptina (7,5-60 mg/día por
vía oral, fraccionada en tres
dosis).

CONSEJOS A LOS PADRES
 La fiebre es una respuesta normal, casi
siempre debida a infecciones, y usualmente
sin repercusiones negativas
 Se acompaña muy frecuentemente de
hiporexia, adinamia y somnolencia
 Puede durar lo que dura la enfermedad
 Es usualmente una defensa corporal
 No necesita ser tratada siempre
 Es más importante el estado general que la
temperatura corporal

Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la
tierra.
El hombre no tejió la trama de la vida;
él es sólo un hilo.
Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo.
Jefe indio Noah Sealth, 1855

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