13. Fiebre

SEMINARIO SINDROME FEBRIL Integrantes: Rodríguez Rodríguez, Lenin Rojas Alvarado, Gladys Román Castillo, Mirla Roncal Pastor, Lorena Sánchez Silva, Gisselle ASESOR : Dr. Miguel Pineda Quevedo

FIEBRE INTRODUCCIÓN : Elevación de la temperatura corporal dependiente de una enfermedad. La regulación térmica todavía es funcional durante la fiebre. Es importante diferenciar entre la fiebre y otras causas de hipertermia. Conocer los mecanismos de regulación de la temperatura, y el modo como puede trastornarse esta regulación.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL Debe haber un delicado equilibrio entre la pérdida de calor y la producción de calor. La conservación de la temperatura corporal en límites normales se efectúa mediante la participación de varios fenómenos fisiológicos que entrañan transferencia física y química de energía calórica. Su actividad es integrada en el SISTEMA NERVIOSO.

Fuentes de calor corporal La principal fuente de calor es la oxidación de los alimentos en el interior de las células del organismo. Contribución de los sistemas orgánicos: Reposo: Respiración y Circulación  20% Metabolismo cerebral y muscular  30% Vísceras abdominales  50% Durante el Trabajo físico: Producción de calor  Sistema Muscular (regulación de la temperatura). La producción normal de calor para un varón en reposo es de 80 Kcal/hora.

Eliminación de calor El cuerpo disipa calor de su superficie por medio de 3 métodos principales: Radiación (60%) Convección (12 – 15 %) Evaporación (20 – 27%) Conducción (pequeñas cantidades) 1 y 2 .- Ambiente se encuentra más frío que la superficie del cuerpo. 3 .- Mecanismo eficaz de pérdida de calor en cualquier temperatura ambiental, siempre y cuando la presión de vapor de agua sea menor que la de la superficie de la piel.

Equilibrio entre la producción y eliminación del calor El cuerpo lucha con dos tipos diferentes de cargas de calor (positivas y negativas) que tienden a modificar su temperatura. Estas son: Cargas de calor externo producidas por incrementos o disminuciones en la temperatura ambiental. Cargas internas de calor causadas por el calor que se produce durante el ejercicio físico intenso

Los cambios en la temperatura ambiental ejercen su influencia desde el exterior a través de la superficie corporal y alteran la velocidad con la que el calor abandona el cuerpo. El frío aumenta la pérdida de calor y se eleva la temperatura central. Durante el ejercicio se produce calor desde el centro del cuerpo en los músculos, y a menos que sea sentido y eliminado con prontitud, aparecerá hipertermia . Puesto que se elimina el calor sólo en la superficie del cuerpo, es indispensable que el calor producido durante el ejercicio sea transportado con rapidez por la circulación hacia la piel. Vasodilatación periférica consigue este objetivo mediante el aumento importante del flujo de sangre a la piel. Vasoconstricción periférica realiza la función opuesta reduciendo el flujo de calor al cuerpo y manteniendo la temperatura central a costa del permiso para disminuirse la temperatura cutánea.

Regulación del sistema nervioso central Sistema termorregulador Precisión y rapidez de regulación  Receptores térmicos (casi todas las regiones del cuerpo) Terminaciones nerviosas libres Información acerca de la temperatura del ambiente Información al cerebro conciente que se percibe como sensación térmica Receptores del calor (corpúsculos de Ruffini) y Receptores del frío (corpúsculos de Krause)

El Hipotálamo  Detecta cambios en la temperatura corporal profunda e inicia la respuesta termorreguladoras adecuadas para mantener la temperatura corporal constante. Dos “centros” anatómicamente diferentes en el hipotálamo: Porción anterior que inicia reacciones que conducen a la pérdida de calor corporal (vasodilatación, sudación y, en animales, jadeo). Porción posterior que activa mecanismos que generan y conservan calor corporal (vasoconstricción y escalofríos).

MECANISMOS REGULADORES DE LA TEMPERATURA: ACTIVADOS POR EL CALOR.- CONTROL HIPOTALAMO ANTERIOR - Aumento de la perdida del calor. - Vasodilatación cutánea, cuando temperatura es > 37ºc - Transpiración. - Aumento de la respiración. - Disminución en la producción de calor. - Anorexia. - Apatía

TEMPERATURA CORPORAL EN LA SALUD Es variada según la actividad de cada individuo y la temperatura ambiental. La temperatura del organismo varía en las distintas regiones del cuerpo, en cuyo caso la parte central más interna es la más caliente, y la piel de las extremidades la más fría.

Temperatura bucal Es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 36,7 y 37,3 ºC. Se considera fiebre cualquier temperatura oral por encima de 37,8ºC. Para medir la temperatura bucal: El termómetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del frenillo. Colocando la punta en esa área facilita el contacto con la abundante vascularización de esa zona y nos ofrece un registro más confiable. Paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, no morder el termómetro. Deje el termómetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la lectura. La variación de la temperatura bucal en personas normales y sanas de 36,5 – 37,5 ºC

Temperatura rectal La temperatura rectal es aproximadamente 0,3-0,6 ºC superior a la bucal. Su control es preferible en niños pequeños, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboración o hiperventilación. La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas esofágica y nasal, y refleja cómo está la temperatura del centro del cuerpo. Su medición está contraindicada en pacientes con diarreas o cirugía reciente rectal o prostática. El termómetro se inserta de media a una pulgada en los niños y una pulgada y media en los adultos. Se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura de este y evita el dolor. Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal en lugar de las heces fecales. El termómetro se deja de 2 a 3 min.

Temperatura de membrana timpánica y esófago La temperatura esofágica refleja como está la temperatura del centro del cuerpo y el corazón. Se mide al introducir la sonda hasta el tercio inferior del esófago. Se afecta por los líquidos y el hielo picado que se utilizan en las operaciones cardiovasculares. Se ha dicho que estas temperaturas reflejan las alteraciones del equilibrio del calor corporal con mayor precisión y rapidez que las temperaturas bucal o rectal, tal vez por su estrecha relación con la temperatura de perfusión sanguínea del hipotálamo

Temperatura axilar La temperatura de la piel es menos representativa de la temperatura interna y varía con el estado de vasoconstricción y la distancia a los grandes vasos. En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a la temperatura central. A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,5 ºC en una determinación aislada o de 38 ºC en dos determinaciones separadas por 8 horas.

TEMPERATURA: Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila, conducto auditivo. Instrumento: Termómetro : 35 – 42 o C Procedimiento: Verificar que la columna de mercurio esté en nivel inferior. Mantener contacto con la superficie por 5 minutos, con mínimo de 3 minutos. Temperatura axilar < oral < rectal aprox. 0,5 o C La temperatura presenta un ritmo circadiano , mínimo a 6:00 a.m. y máximo 4 – 6 p.m La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m es 37.2 o C y a las 4:00 p.m es de 37.7 o C. Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del ritmo circadiano.

. FIEBRE Cri t er i o s clínicos para definir la fiebre Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde. La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC. Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como : Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde , como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo .

SINDROME FEBRIL Síndrome caracterizado por la elevación de la temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos: Circulatorios : Taquicardia, hipotensión, soplos cardíaco sistólicos. Respiratorios: Polipnea. Digestivos : Lengua saburral, anorexia, sensación de llenado gástrico, sed excesiva, etc. Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Términos a tener en cuenta: HIPERTERMIA : Aumento de la temperatura corporal p or aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotèrmico). HIPERPIREXIA : Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. DISTERMIA : Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.

Calibración térmica Termorreceptores periféricos Termorreceptores Vasculares hipotalámicos Cortex frontal Vía simpática Sensación de frío o calor Regulación del tono vascular Sudoración Regulación del metabolismo Hipotálamo anterior Área preóptica Centro integrador

FIEBRE que supera Las variaciones normales Temperatura corporal Y que se acompaña de Punto de ajuste Hipotalàmico Conservación Producción de calor -Escalofríos -Actividad metabólica Vasoconstricción Procesos se mantienen Hasta que la temperatura que baña las neuronas hipotalàmicas Se adapte a ésta nueva situación HIPOTÁLAMO va a mantener la temperatura febril Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril. Elevación

¿Quién produce la fiebre? Las sustancias que producen fiebre se llaman Pirógenos. Pueden ser: Exógenos Endógenos a) Exógenos : Son ajenos al huésped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos. b) Endógenos son producidos por el huésped en respuesta generalmente a estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección o la inflamación.

Pirógenos exógenos Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Hormonas Medicamentos y polinucleótidos sintéticos Reacciones inmunològicas

Pirógenos endógenos : Citocinas Pirógenas Il-1 Il-6 TNF Ifn-γ CNTF

PIRÓGENOS: En general los pirógenos exógenos actúan sobre todo estimulando a las células del huésped (monocitos y macrófagos) para que sinteticen pirógenos endógenos. Los pirógenos endógenos son polipéptidos elaborados por distintas células del huésped. Formados localmente o en todo el organismo penetran a la circulación y producen fiebre actuando sobre el centro termorregulador del hipotálamo.

Tejidos periféricos Mialgias y artralgias inespecíficas Endotoxinas Gram - Ácidos Teicoicos Gram + Receptores carácterìsisticos en Máx. concentración Órganos vasculares circunventriculares Redes de capilares de gran calibre en Hipotálamo liberación Actúa sobre Receptores en cell Gliales Activa terminaciones neuronales del centro termorregulador Infección, toxinas microbianas, mediadores de la inflamación Y reacciones inmunitarias Mo y M ø, céls. endotelio, otras Citocinas pirógenas: IL1, IL6, TNF, IFN Circulación Endotelio del hipotálamo PGE2 AMPc Incremento del punto preestablecido de termorregulación Conservación y producción de calor toxinas microbianas FIEBRE

Pirógenos exógenos Pirógenos endógenos Péptidoglicano Acido lipoteicoico Endotoxinas bact Complejo Ag-Ac Complemento OVLT Monocitos Macrófagos IL-1 IL-6 TNF alfa Interferón PGE2 COX 1-2 AINES Antipiréticos Ácido araquidónico Respuesta adecuada - Cantidad de pirògenos. Punto de ajuste vuelve a su estado normal Se inician procesos de pérdida de calor Vasodilataciòn Sudación Taquipnea Regulación del termostato

Etapas evolutivas en el Síndrome febril Desde el punto de vista clínico el síndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatológicas bien definidas. Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden: a) Prodrómica o de preparación. b) Estacionara o de estado. c) Defervescencia o declinación.

a) Prodrómica o de preparación : Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal. Se encuentra con escalofríos en un ascenso térmico Dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos se encuentran en la circulación. Se incrementan la producción y conservación de calor; acumulando calor endógeno como consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis sobre los de termólisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la “piel de gallina”, así como de la contracción muscular.(escalofríos). La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser sintomática y pasar inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de bochorno La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril. En esta etapa: Aumenta el gasto cardíaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta fase Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37ºC.

c) Defervescencia o declinación: Luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra alta pero el hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia , desapareciendo el pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor La termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación.

Clasificación a)Según la intensidad puede ser: - Subfebril o febrícula: Menos de 37,5ºC - Fiebre ligera: Menos de 38ºC - Fiebre moderada: 38 – 39ºC - Fiebre alta: 40ºC - Hiperpirexia: 41ºC

b) Según su duración puede ser: Efímera o de corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas.13 Prolongada: evolución superior a 2 o 3 semanas con evidencia de temperaturas superiores a 38,3ºC en varias ocasiones.13 Persistente: de semanas o meses. Estudios de fiebre duradera han indicado que 3 causas infecciosas comunes son: -Tuberculosis diseminada -Abscesos intrabdominales -Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.

C)Según su patrón puede ser: Fiebre Continua La temperatura permanece elevada, y constante durante toda la enfermedad, aunque varía o fluctúa muy poco durante cualquier periodo de 24 horas. La elevación continua de la temperatura suele observarse en la fiebre tifoidea.

Fiebre remitente: - Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningún momento lo normal. - Difiere de la fiebre continua, en la que hay únicamente variación pequeña en la temperatura diaria -Se encuentra este patrón en las supuraciones, bronconeumonía, etc.

Fiebre Intermitente - La temperatura se eleva en algún momento del día, pero desciende a niveles normales o subnormales durante el mismo periodo de las 24 horas . - La fiebre intermitente suele aparecer en infección. 35,5ºC 36,6ºC 37,7ºC 38,8ºC 40,0ºC 41,1ºC

Fiebre ondulante -Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras un período de días o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares. -Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre recurrente - Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos o más días. -Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y también en meningococemias crónicas .

Fiebre periódica (o familiar mediterránea) -Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritonítico benigno y un síndrome febril de aspecto seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa duración. -Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre Fiebre héctica o séptica: - Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea. -Se presenta con frecuencia en la TBC crónica cavitaria y procesos sépticos

ETIOLOGÍA a) Causas Clínicas de fiebre b) Fiebres de origen farmacológico c) Otras causas de fiebre

Infecciones Enfermedades del SNC Neoplasias Enfermedades de la Sangre Autoinmunidad Inflamaciones Lesiones hísticas Transtornos del Equilibrio Hídrico Falla metabólica aguda Trastornos hormonales Causas Clínicas de fiebre

Fiebre: Etiología Infecciones Causa más frecuente de fiebre. Toda infección causa fiebre. Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias, clamidias, virus, hongos y parásitos . Infecciones que causan Fiebre característica: Fiebre Tifoidea : Curva Térmica característica. Consiste en un aumento “en escalera” varios días, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vuelta gradual en escalones a cifras normales. Tifus : Curva Térmica uniforme. Tras una elevación brusca, hay fiebre alta constante durante 9 a 10 días, seguida de descenso por lisis, la temperatura se normaliza hacia el 14 ó 15 día de la enfermedad. Endocarditis gonocócica : Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dos descensos bruscos en c/período de 24 horas. Denominada fiebre cotidiana doble. Dengue : Curva Térmica característica “en silla de montar”.La fiebre aumenta rápidamente, disminuye algo en los 2-3 días sgtes, vuelve a alcanzar un máximo hacia el 6to día, y después cede con rapidez.

Enfermedades del SNC Lesiones cefálicas :Casi siempre se acompañan de fiebre, cuya intensidad tiene valor diagnóstico. En las concusiones benignas hay fiebre de 38,5°C o menos; en caso más graves la fiebre es a menudo mayor, y en las tensiones gravísimas puede haber ascenso rápido a cifras de hipertermia antes de la muerte. Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en los vasos del cerebro se acompañan a menudo de fiebre moderada 37,8° a 39°C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muy alta inmediatamente antes de la muerte. Hipertermia Neurógena : Después de operaciones en la fosa hipofisiaria y tercer ventrículo, hay hipertermia grave. Daño cerebral consecutivo a infección o traumatismo :Después del reestablecimiento por encefalitis hay trastornos de termorregulación. Lesión de Médula Espinal :Seguidos de trastornos graves de termorregulación. Las lesiones de la Médula cervical inferior causan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de médula cervical superior hay fiebre alta e irregular.

Neoplasias Neoplasias acompañadas de fiebre: Neoplasias linfoendoteliales . Neoplasias h e m ato poyétic a s . T umores sólidos (páncreas,pulmón, esqueleto, hepatoma. ) Complicaciones de tumores sólidos : N ecrosis O bstrucción ductal In f e cci ó n Enfermedades de la Sangre 1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, aún a falta de infecciones distinguibles. 2.-Anemias Hemolíticas agudas : Se acompañan de fiebre, sobretodo las que se deben a procesos inmunológicos o a crisis de anemia de células falciformes. 3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cíclicas 4.-Transtornos hemorrágicos 5.-Púrpura Trombocitopénica 6.-Hemofilia

Autoinmunidad Reacciones inmunológicas En fe r me dad es del colágeno Tras t o r n o s inmunológicos I n m un o deficiencia adquirida Inflamaciones Procesos inflamatorios específicos : -Sa r co i d os i s -H epatitis granulomatosa -Inflamación intestinal y procesos intraabdominales inflamatorios Procesos inflamatorios post operatorios -Elevaciones ligeras de temperatura después de una cirugía mayor cuya causa es la la inflamación relacionada con la lesión. Lesiones Hísticas Destrucción de tejidos: trauma, necrosis local (infartos), reacción inflamatoria en tejidos y vasos (flebitis, arteritis), rabdomiolisis.

Transtornos del Equilibrio Hídrico Deshidratación, o administración de sales. Falla metabólica aguda : T irotoxicosis (37,5°C-38°C) Debida a la producción excesiva de calor que acompaña al aumento de metabolismo A rtritis gotosa P orfiria C risis adisoniana F eocromocitoma

Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada. Algunos de los más importantes son: -Antihistamínicos -Metildopa -Barbitúricos - Salicatos -Antitumorales -Bromuros -Fenitoína -Isoniacida -Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina -Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas -En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema y fiebre facilitan el diagnóstico. -Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas despúes de suspender el tratamiento. Fiebres de origen farmacológico

COMPLICACIONES DE LA FIEBRE HERPRES SIMPLE: ” Ampollas de fiebre” dependen de infección del virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de temperatura. Ejem: Fiebre en Meningitis Meningocòcica y Neumonía Neumocòcica ALBUMINURIA: A menudo aparece en pactes febriles. CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles. Principalmente en niños, en quienes parece depender de la rapidez con la que se eleva la temperatura. DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40º.Depende de varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estado previo de salud, fármacos y carácter de la enfermedad subyacente.

MANIFESTACIONES ACOMPAÑANTES DE LA FIEBRE Variación clínica individual Aumenta actividad metabólica (cada’C de temperatura que aumenta,aumenta 12% el metabolismo basal) Taquicardia ( aumenta 15 pulsaciones por grado de temperatura) Polipnea Deshidratación Mialgia y artralgias Cefalea Rubor facial Sensación de calor por vasodilatación Sudoración Malestar general Escalofríos, temblores

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

Según Petersdorf y Beeson: DEFINICIÓN 1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones 2) Con una duración de > 3 semanas 3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. CLASIFICACIÓN Clásica Nosocomial Neutropénica Asociada a VIH Según Durack y Street

Infección por MAI, tuberculosis, linfoma no hodgkiniano, fiebre de origen medicamentoso Tres días (o cuatro semanas, en atención ambulatoria) Confirmación de la infección por VIH Vinculo con VIH - Infección perianal, aspergilosis, candidemia Tres días Número de neutrófilos menor de 500 células/  l o que se espera llegará a ese nivel en 24 a 48 horas Neutropenica - Tromboflebitis séptica, sinusitis, colitis por Clostridium difficile , - fiebre de origen medicamentoso Tres días Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infección al ser internado Nosocomial Infecciones, - cánceres, enfermedades inflamatorias, -fiebre de origen medicamentoso Ejemplos de causas Tres días o tres visitas extra -hospitalarias Duración de la enfermedad en el lapso de investigación Todas las demás características de fiebres que han durado tres semanas o más. Situación del paciente Clásica Características particulares

FOD CLASICA DEFINICIÓN CRITERIOS Temperatura > 38.3°C en varias ocasiones Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin descubrir causa ó Una semana de estudio ambulatorio “inteligente y cruento .

CAUSAS DE FOD CLÁSICA 50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Tuberculosis miliar o extrapulmonar Endocarditis infecciosa Abscesos intrabdominales o pelvianos Linfomas o tumores sólidos Vasculitis Mesenquimopatías ( LES , Enf de STILL)

ETIOLOGÍAS INFECCIOSAS Sistémicas Localizadas Endocarditis infecciosa Infección urinaria y prostática Infección intrabdominal o pelviana Osteomielitis incluyendo prótesis Sinusitis y otitis media Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma Aórtico o prótesis vascular ) Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar) Micobacteriosis atípica Brucelosis Salmonelosis Leptospirosis Infecciones por clamidia y micoplasma Paludismo Toxoplasmosis y citomegalovirus Infección po VIH Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

ETIOLOGÍAS NEOPLASICAS Linfoma Leucemia Mieloma Neoplasia de colon Tumor hepático Hipernefroma Carcinoma de páncreas Carcinomatosis diseminada Sarcoma Linfadenopatía angioinmunoblástica Mixoma auricular

Vasculitis y colagenosis Misceláneas Enfermedad de Still Arteritis temporal Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Angeitis de Churg - Strauss Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen) Enfermedad de Behcet Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Tromboflebitis Fiebre medicamentosa Cirrosis hepática Hepatitis granulomatosa alcohólica

La Enfermedad Multisistémica es la causa MAS frecuente de FOD en el ANCIANO Arteritis de la células gigantes TBC Ca de Colon

Fiebre Prolongada plantea Posibilidad de FIEBRE POR FÁRMACOS Suele comenzar 1 – 3 sem. Después del inicio del TTO Muestra remisión 2-3 d. después de interrupción Antimicrobianos (betalactámicos) Agentes cardiovasculares (quinidina) Antineoplásicos Y los que actúan en SNC

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO ESPECIALIZADOS

FROTIS DE GOTA GRUESA FROTIS DELGADOS identificar BABESI TRYPANOSOMA LEISHMANIA RICKETTSIA BORRELIA En búsqueda de plasmodium Especies de Plasmodium

HEMOCULTIVOS POR LISIS - CENTRIFUGACIÓN Se sospecha la administración previa de terapéutica antimicrobiana: infección micótica o por micobacterias atípicas UROCULTIVO 20 – 21 días Indentificar: Micobacterias, hongos y virus citomegálicos

Otros METODOS Deben incluir un estudio de vías gastrointestinales altas y bajas , con material de contraste y vigilancia del paso material por el intestino delgado. C O L O N O S C O P I A Para explorar el ileon Terminal y el Ciego

BRONCOSCOPIA CON LAVADO BRONCOALVEOLAR Es para obtener material de cultivo y para un estudio citológico (NM) IMAGEN LOCALIZADA EN EL BRONQUIOTRONCO DERECHO A TRAVÉS DE UNA BRONCOSCOPIA

CT ESPIRAL DE ALTA RESOLUCION De Tórax y abdomen con medios de contraste intravenoso y oral. Tomografía de tórax Tomografía de abdomen

ARTERIOGRAFIA Resulta útil en sujetos en los cuales se sospecha vasculitis necrosante sistémica. Vasos Renales Vasos Hepáticos ANEURISMA EN SACO Si la biopsia se dificulta DX ARTERITIS

ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN VIAS HEPATOBILIARES BAZO PELVIS RENAL RIÑONES Ecografía de abdomen

ECOCARDIOGRAFIA ENDOCARDITIS BACTERIANA PERICARDITIS ENDOCARDITIS TROMBÓTICA BACTERIANA MIXOMAS AURICULARES (Tumor como péndulo)

BIOPSIA DE HIGADO Y MED. OSEA Se realiza si otros estudios no aportan datos útiles y la fiebre persiste. Importante cultivar muestras de biopsia en busca Bacterias Micobacterias Hongos TB MILIAR NO DA BK (+)

FOD NOSOCOMIAL Al ingreso NO presencia de infección , ni estuvo incubandola Fiebre: >=38.3º C en pctes. Hospitalizados Incubación de cultivos: 2 días mínimo Dx: mínimo 3 días de estudio

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PREDISPOSICIÓN SUBYACENTE DEL PACIENTE POSIBLES COMPLICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN CAUSAS 50% 25% INFECCIÓN NO INFECCIOSA

Unidad origen Procedimientos invasivos Antecedentes recientes de cirugía Vías, sondajes, dispositivos. Alteraciones del nivel de conciencia Trastornos de la deglución Patologías previas Valorar la medicación ANAMNESIS

EXAMEN O EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSO Y REPETIDO Remoción de apósitos o vendajes DESCARTAR LA PRESENCIA DE ABCESOSO, HEMATOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS INFEC. Centrarse: zonas de infecciones ocultas

EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma Bioquímica VSG PCR Hemocultivos Urocultivos Cultivo de esputo Cultivos de catéteres, de material obtenido de drenajes MICROBIOLÓGICOS Sospecha de enfermedad concreta Serología (VIH) Diarrea Coprocultivo, toxina CLostridium difficile

T° >= 38.3°C en varias ocasiones Recuento de Neutrófilos: < 500 cel/ul No causa después de 3d. De estudio No < 2 d. de incubación de cultivos FOD NEUTROPENICA

Fiebre Neutropénica Es una fiebre con una lectura de temperatura >o = 38.5ºC o tres lecturas de > o= 38ºC pero < o = de 38.5 en 24 horas. En Pacientes con neoplasia no controlada que afecta a la medula ósea.

Con mayor frecuencia , en un paciente sometido a tratamiento con agentes citotóxicos. Los Pac. Neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas Focales, infecciones bateriemicas, infecciones vinculadas con catéteres e infecciones peri anal.

Son frecuentes las infecciones por candida Y Aspergillus ,virus del Herpes simple Y Citomergalovirus (CMV) . Por microorganismos Gram Positivos y Gram Negativos pertenecientes a la flora cutánea e intestinal . Las infecciones severas aparecen con recuentos de neutrófilos < 500/mm3.

Al no haber neutrófilos los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes, siendo la única manifestación la FIEBRE. El tto de neutropenia febril tto empírico mientras dure La neutropenia Las cuestiones actuales en el tratamiento de la neutropenia febril se refieren al uso de glucopéptidos,

Factores de Infección Los pacientes con cáncer Hospitalizado cuando ocurre la fiebre Tiene otras enfermedades que requieren su estancia en el hospital Tiene cáncer no controlado Tiene un recuento de neutrófilos muy bajo por más de una semana Tiene pulmonía (infección en los pulmones) Tiene más de 65 años de edad

Infecciones bacterianas : Seudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli (E coli) Clostridium difficile Estafilococo aureaus (“Staph aureaus”) Estafilococo epidermidis (“Staph epi”) Neumococo Enterococo Estreptococo

Infecciones virales Virus de herpes simple El virus de la varicela (virus de varicela zóstero VZV) El citomegalovirus (CMV)

Infección confirmada por el VIH Tº de 38.3ºc de 3 sem. en pacientes hospitalizados y 4sem en ambulatorios. Ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos de focalidad. Ausencia DX después de 1s de estudio

Causas Comunes . Oportunistas Sinusitis Infecciones de la piel. ETS Salmonelosis. Tuberculosis pulmonar. Virales: herpes simple, varicela zoster Histoplasmosis diseminada. Citomegalovirus. Leishmaniasis viseral. Candidiasis. aspergillosis

FASES: Primera fase: Se presenta un cuadro inespecífico similar a mononucleosis — fiebre (elemento importante) que precede a la seroconversion. Etapas avanzadas: fiebre sostenidas, enfermedades sobre agregadas. Leve aumento de Tº transitoria persistente a la infección retroviral.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Hemocultivos y biopsias hepática, de medula ósea y ganglionares Busca de Infección por MICOBACTERIAS Tomografía Computarizada de Tórax Adenopatías Mediastínicas Estudios Serologicos Detectar Antígeno criptocócico Gammagrafía con Ga Infección pulmonar por Pneumocystis Aunque más del 80% de pactes VIH-positivo presenta infección, en estos pacientes tb se considera la posibilidad de Fiebre Medicamentosa y Linfoma

ANAMNESIS Dirigida probable causa. Ingesta de medicamentos Alimentos contaminados Contacto con sustancias tóxicas Viajes recientes Predisposición subyacente Procedimientos invasivos Antec. Recientes de cirugía Vías , sondajes, NPT, UDVP 2. EXAMEN FISICO Minucioso y completo Buscar signos cutáneos Soplos cardiacos Adenomegalias Organomegalias Masas abdominales abscesos 3. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA 1era Fase Citología hemática Frotis de sangre VSG, Bioquímica Examen general de orina (EGO) Policultivar Baciloscopias PPD Reacciones febriles Prueba de fijación de superf. Rx. Ap y lateral de tóarx. Opcionales Gota gruesa Serología para CMV y Toxoplasma Monotest Liquid. Cefalorraquídeo ELISA para VIH RX de senos paranasales.

2DA FASE PCR VSG Factor reumatoides Células LE Anticuerpos antimuscular liso Antic. Antinuclerares o DNA binding Complemento hemolítico TERCERA FASE Rx de cráneo y huesos largos Médula ósea Biopsia de ganglio linf. Urografía excretora. TAC abdomen y/o tórax Opcionales Antiestreptolisinas Proteínas séricas Inmunoglobulinas Fondo de ojo Biopsia de ojo Biopsia musc. Rx de manos y columna CUARTA FASE Resonancia magnética de abdomen Estudio con galio Laparotomía exploradora  biopsia laparasc. 4. TRATAMIENTO

ANAMNESIS : Desde el punto de vista semiológico, la fiebre puede ser un signo o un sintoma. La fiebre se representa gráficamente en función de la temperatura alcanzada y la hora del registro Fiebre cuando la temperatura: 37,5 y 40 ºC a mas La Historia clinica debe ser muy meticulosa, y recolestar los datos de todos los acontecimientos cronologicos desde su aparicion

Cuestionario : Forma de inicio y duracion: Hace cuanto tiempo? Como se dio cuenta? Patron de la fiebre En que lugar t toma la temperatura? Bucal: 37.0 ºC Axilar: 36.5 ºC Rectal: 37.5 ºC

Cual es el promedio de temperaturas maximas que alcanza? A que hora del día tiene fiebre? Es siempre superior a 37.5 ºC? Su temperatura es normal al menos una vez al día La fiebre es por periodos muy prolongados, alternando con temperatura normal

3. Factores precipitantes o agravantes Antes de que comience la fiebre: Tenia un furunculo? Le extrajeron una pieza dentaria? Le hicieron alguna exploracion genitourinaria? Síntomas acompañantes

4. ¿Tiene ud: Esclofrios intensos? Sudoración excesiva? Perdida de peso? Malestar toracico? Alteraciones en la respiración? Cefaleas? Cefaleas? Dolor muscular? Dolor toracico? Dolor abdominal? Dolor de espalda? Dolor oseo? Dolor de garganta? Polaquiuria y disuria? Alteración del habito intestinal, diarrea? Exantema? Glandulas salivales hinchadas

5. Factores yatrogenos Le han administrado algun antibiotico recientemente? Antes del inicio de la fiebre Después del inico de la fiebre 6. Factores ambientales Ha estado en contacto con enfermos Tuberculosos? Ha viajado a zonas tropicales en los ultimos 6 meses? Vive en alguna zona endemica? Cual es su profesion? Mantiene contacto con animales domesticos o salvajes, pajaros? Ha tenido alguna picadura en las ultimas horas Ha tomado en alguna ocacion: Consume drogas?

7. Antecedentes personales relacionados con FOD Le han practicado alguna vez una prueba de la tuberculina? ¿Ha tenido tuberculosis? Padece alguno de los siguientes procesos 8. Historia clinica familiar relacionada con FOD Alguien de su familia tambien tiene fiebre?

EXAMEN FISICO En la exploración física ha de repetir con frecuencia para observar el curso evolutivo de la temperatura Se debe detectar la aparición de lesiones cutáneas y observar su localización y evolución, así como organomegalias o adenomegalias, cambios conjuntivales, lesiones genitales o incluso ponderar el quebrantamiento general y los signos asociados durante un acceso febril.

SIGNOS FISICOS RELACIONADOS CON EL PROBLEMA Taquicardia Bradicardia relativa Piel Petequias (conjuntiva) Hemorragia subungueales Exantema Nodulos Soplo cardiaco

5. Linfadenomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hepatosplenomegalia 8. Hepatomegalia sin esplegnomegalia 9. Masa Abdominal 10. Palpacion umbilical 11. Artritis 12. Hiperestesia esternal

13. hiperstesia osea 14. Arteria temporal inflamada e hiperestesia 15.Testículos anomalos 16. Examene genital y rectal 17.Examen de fondo de ojo Tuberculos coroideos Hemorragias en “llama”

SANGRE Hemograma Completo con Formula: Identificación de eosinófilos formas jóvenes o en cayado y cuerpos de Dohle  Infección bacteriana Neutropenia  Infección Vírica por parvovirus B-19, reacciones a fármacos, LES, Brucelosis, F. tifoidea, Linfomas, Leucemias, Tuberculosis, histoplasmosis. Linfocitosis  Fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, Enf. Víricas . Linfocitos Atípicos  Infección por virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, VIH, dengue, Rubeola, varicela, sarampión y hepatitis víricas.

SANGRE Eosinofilia: Reacciones de hipersensibilidad a fármacos, enf. de Hodgkin, Ins. Suprarrenal. FROTIS DE SANGRE: Se realizara en casos de fiebres graves y prolongadas. Para la búsqueda de patógenos causantes de paludismo. Morfologías anómalas, además la tasa de eritrosedimentación. EN LÍQUIDOS ARTICULARES : Deben buscarse bacterias y cristales. BIOPASIA: Infiltración de la medula ósea por patógenos o células tumorales. (Estudio anatomopatológico)

HECES: Se investigara las hemorragias ocultas, además de presencia de leucocitos, huevos o parásitos. ANALISIS DE ORINA COMPLETA  para descartar una ITU. PRUEBAS BIOQUIMICAS  Se evalúa los electrolitos, glucosa, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre. Además se realizara medición de amilasa o fosfocinasa de creatinina. PRUEBAS MICROBIOLOGICAS: En infección de pelvis o aparato digestivos Deben hacerse extensiones y cultivos de garganta, uretra, ano, cuello uterino y vagina

Infección respiratoria: Estará indicado en estudio de esputo (tinción de Gram, tinción para bacilos acidorresistentes, cultivos. RADIOLOGIA: La radiografía de tórax suele formar parte del estudio de toda enfermedad febril importante. Para detectar: Radiografía de Tórax  Tuberculosis Pulmonar. Urografía Intravenosa  Tumores absceso intrarrenal o perinefritico. Radiografía de Huesos  Osteomilielitis; tumores primarios o metastasicos. Transito digestivo  Tumores de colon, diverticulitis. Transito Intestinal  Enteritis Regional; Enf. De whipple. Colangiografia intravenosa Colangiopancreatografia  Transtornos de las vías Retrograda Biliares.

Linfografías  Linfomas Abdominales o retroperitoneales. Gammagrafía hepática  Alteraciones a nivel del cuadrante superior derecho. Gammagrafía pulmonar  Embolia hepática pulmonar. Gammagrafía hepatopulmonar combinada  Absceso subfrénico. Gammagrafía ósea  Metástasis Ósea. Biopsia de Hígado  Tumores primarios o metastásicos, granulomas, tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfomas, etc. Ganglio Linfático  Linfomas, cáncer, tuberculosis, infección miótica. Medula Ósea  Carcinoma metastasico, granulomas, leucemias. Musculos  Poliarteritis nudosa, dermatomiositis, sarcoidosis, triquinosis Arteria Temporal Masas accesibles  Polimialgia reumática. Aortografia Abdominal y arteriografías selectivas  Tumores de riñón, páncreas, hígado, masas retroperitoneales

En la mayor parte de casos de fiebre, el paciente se recupera de manera espontánea. Si la fiebre se mantiene mas de dos o tres semanas y los estudios complementarios no son reveladores, se establecerá un diagnostico provisional de fiebre de origen desconocido

13. Fiebre

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