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Notas del editor

• #2: Presentación realizada en el Instituto de Altos Estudios en Salud “Arnoldo Gabaldón”, Maracay, a los estudiantes de la Especialidad de Epidemiología. Agosto 2009.
• #3: La presentación pretende revisar cuáles deben ser las características de un sistema de información para que sirva en la vigilancia de la salud. Para ello revisaremos conceptos como epidemiología, vigilancia de la salud y sistema de información en salud.
• #4: No es posible abordar el tema de la vigilancia de la salud sin antes tocar una disciplina que la comprende y de la cual se nutre, la epidemiología. De las varias definiciones que circulan en múltiples textos y documentos científicos, una de las que tiene mayor aceptación es la que plantea Last en su diccionario de epidemiología.
• #5: Sin embargo, no siempre la definición de epidemiología tuvo este concepto tan amplio: “enfermedades y sus determinantes” y “aplicación en la solución de problemas de salud” . Así, por ejemplo, Frost en 1927 la reducía al estudio de las enfermedades infecciosas; MacMahon y Pugh en 1970 ampliaba el concepto a factores determinantes pero circunscrita a enfermedades del hombre; para Terris en 1980 debía abarcar el medio ambiente y la sociedad.
• #6: Paralelamente a la evolución de la definición, también evolucionó el objeto de interés de la epidemiología, desde las epidemias, pasando por infecciones agudas y crónicas, medicina preventiva y salud comunitaria, para en los últimos tiempos preocuparse por la epidemiología de los servicios de salud.
• #7: En forma similar a la evolución del concepto de epidemiología, podemos afirmar que el concepto de vigilancia de la salud también ha evolucionado. En el S. XIV, como consecuencia de las epidemias de peste bubónica llevada de puerto en puerto por la ratas en los barcos, la vigilancia de la salud estaba a cargo de guardianes para detectar los casos en los barcos puestos en cuarentena en los puertos. Posteriormente, en el S. XVI, también con el fin de llevar registros de las muertes por peste, se realizaba la vigilancia de las causas de muerte en todos los entierros. Este esfuerzo dio lugar, entre otros, a la elaboración de las Listas de Mortalidad de Londres (1600-1700). Casi un siglo después, John Graunt, utilizó estas Listas para contar las causas específicas de muerte, descubrió el exceso de muertes masculinas y en niños, utilizando los principios básicos de la vigilancia moderna: recolección, análisis, interpretación y diseminación de datos. En el S. XVII, preferentemente en Alemania, surge el concepto de vigilancia de la salud de la población como obligación del médico y, a través de él, del Estado: la policía médica como idea para regular la educación médica, supervisar a farmacias y hospitales, combatir autoritariamente las epidemias y educar a la población. Un siglo después, diversos precursores de la epidemiología ampliaron las condiciones a vigilar. Destaca entonces William Farr (1807-1883), pionero en el desarrollo de las estadísticas y bases de datos sobre salud y mortalidad. Entre sus logros más relevantes se encuentran el refinamiento del análisis de las tablas de vida, demostrando la correlación existente entre el desarrollo de enfermedades y la disminución de la expectativa de vida, así como el delinear medidas estandarizadas para capturar diferencias ocupacionales y residenciales en mortalidad. Durante el S. XX Langmuir (1963) promovió el concepto moderno de vigilancia enfatizando el monitoreo de las condiciones de salud de la población y los CDC desarrollan el concepto amplio de vigilancia y se la reconoce como una función esencial de la salud pública.
• #8: Nacido en la época napoleónica, el término “vigilancia” estuvo destinado a hacer el escrutinio de los individuos para detectar tendencias subversivas. De este modo, estuvo vinculado a acciones de control para retornar al “orden esperado”. En términos prácticos, se entiende como la observación sistemática y continuada de los eventos de la salud y sus determinantes, pero no en forma desarticulada sino vinculada al accionar en salud pública (planeamiento, implementación y evaluación). Requiere de un método, mide tendencias dada la visión dinámica de la propagación de las enfermedades y compara lo que se observa con lo que se espera para anticiparse a los cambios en la frecuencia, distribución o determinantes de los eventos en la población. El análisis e interpretación de datos debe someterse a los límites de la oportunidad, tiempo, cobertura geográfica y número de individuos requeridos para que éstos sean útiles (Berkelman y Buehler, 1990).
• #9: La consolidación del concepto “vigilancia en salud pública”, desplazando el de “vigilancia epidemiológica” en la práctica cotidiana tiene su origen en la discusión sobre tres aspectos del alcance de la vigilancia como actividad de la salud pública: El adjetivo “epidemiológica” de la vigilancia nació de la Resolución de la 21 a Asamblea Mundial de la Salud que aprobó la creación de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica en la OMS. Dicha Unidad tenía como función la práctica epidemiológica general y, más específicamente, la investigación epidemiológica. Langmuir y otros han objetado esta inclusión sino mas bien que la vigilancia puede orientar la investigación, pero son funciones separadas ya que conduce a hacer análogos “vigilancia” y “epidemiología”. El concepto inicial de la 21ª Asamblea Mundial de la Salud también atribuía a la vigilancia la responsabilidad por el seguimiento hasta asegurar que se haya tomado acción efectiva sobre el problema vigilado. Este concepto fue adoptado por los “programas verticales” haciendo a la vigilancia sinónimo de “contención”. Langmuir también advirtió que si bien el eslabón final de la cadena es la aplicación de las medidas de prevención y control, la decisión y ejecución de estas operaciones deben recaer en la autoridad sanitaria y no en el epidemiólogo. En ocasiones los términos vigilancia y monitoreo se han usado indistintamente. El monitoreo esta relacionado a la evaluación continua intervención-cambio, esto es, evalúa una acción e implica un ajuste en el desempeño de acuerdo a los resultados. Ambos tienen en común que son rutinas de medición y recolección de datos.
• #10: Se pueden usar diversas fuentes de datos para la vigilancia. La variedad dependerá del nivel de desarrollo y de la tecnología disponible en el sistema de salud. La notificación de casos de enfermedades con potencial epidémico sigue siendo el procedimiento medular de la vigilancia pero no debiera ser el único, aún en sistemas de salud de escaso desarrollo. La integración eficiente de datos de diferentes fuentes debe ser la característica central de un buen sistema de vigilancia de salud pública.
• #11: De otro lado, un sistema de información en salud es un concepto más amplio que el de vigilancia de la salud pública ya que no está directamente relacionado a la prevención y control de los objetos de la vigilancia sino que incorpora elementos relacionados con la gestión en salud.
• #12: Este “conjunto organizado” contiene al menos 6 componentes: recursos, indicadores, fuentes de datos, administración de datos, productos de información y uso de la información. La Red de Métricas en Salud, un esfuerzo mundial de coordinación y alineamiento de socios alrededor de un marco conceptual para fortalecer los sistemas de información en salud, ha establecido estándares de calidad para cada uno de estos componentes.
• #13: Los límites de un sistema de información no están confinados sólo al sector salud y se sobreponen con los sistemas de información de otros sectores. Por lo tanto, se necesita un conjunto básico de indicadores para evaluar los cambios en 3 importantes dominios: determinantes de la salud, sistema de salud y estado de salud de la población.
• #14: Los datos de un sistema de información en salud son usualmente generados directamente de la población o de operaciones de salud y otras instituciones. Las fuentes basadas en población generan datos de todos los individuos de poblaciones bien definidas, no solamente de los que usan servicios de salud) ya sea por conteo total (Censos y registros civiles) o por muestreos representativos de poblaciones o subpoblaciones (encuestas). Las basadas en instituciones, no solo son del sector salud y pueden incluir registros policiales (accidentes y hechos violentos), reportes ocupacionales (lesiones) y de agricultura (producción y distribución de alimentos). En el caso del sector salud las fuentes incluyen registros individuales de morbilidad y mortalidad de gente que acude a los establecimientos; registros de servicios, medicamentos e insumos entregados a esta población y su calidad; y registros de recursos humanos, financieros y logísticos. Una metodología adicional a los registros pueden ser las encuestas en establecimientos de salud a través de la observación de la atención, inspección de instalaciones, entrevista a personal y usuarios, y revisión de archivos. La investigación (biomédica, políticas y sistemas, social y otras) en salud también puede ser una fuente de datos para el proceso de decisiones en salud. La vigilancia de la salud ha sido considerada a veces como una fuente de datos. La RMS la considera un set especial de métodos para el manejo de una amplia gama de fuentes de datos.
• #16: En lugar de estar ligada a una sola fuente de datos (registros rutinarios de enfermedades de notificación obligatoria) la vigilancia ahora incluye aproximaciones especializadas para monitorear eventos vitales, el uso de métodos de encuestas y el análisis de registros de servicios de salud. También conductas de riesgo a través de encuestas en hogares, aumento repentino de consumo de medicamentos a través de registros de recursos. No debiera promoverse vigilancias especializadas de “programas verticales” que sobrecargan las tareas del personal local sino reconectar la vigilancia con sistemas de información más comprehensivos y fuertes que brinden la información necesaria a los diferentes usuarios.