SRO de Osmolaridad Reducida
- 1. SRO DE OSMOLARIDADSRO DE OSMOLARIDAD REDUCIDAREDUCIDA Héctor Mejía Salas, M.Sc.Héctor Mejía Salas, M.Sc. Consultor Salud Infantil y NutriciónConsultor Salud Infantil y Nutrición UNICEF, BoliviaUNICEF, Bolivia
- 2. ANTECEDENTESANTECEDENTES El año 1980 se reportan 5 millones muertesEl año 1980 se reportan 5 millones muertes por diarreapor diarrea El año 1999 son reportadas 2.2 millones deEl año 1999 son reportadas 2.2 millones de muertes de adultos y niños por diarreamuertes de adultos y niños por diarrea ““Las SRO el avance más importante delLas SRO el avance más importante del siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1)siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1) Fueron fuertemente promovidas porFueron fuertemente promovidas por OMS/UNICEFOMS/UNICEF
- 3. El año 1968 descubrimiento del co-transporte de glucosa-sodio
- 4. ANTECEDENTESANTECEDENTES La composición ideal de las SRO es motivo deLa composición ideal de las SRO es motivo de controversia (tomando en cuenta la FSP de lascontroversia (tomando en cuenta la FSP de las diarreas)diarreas) Riesgo de hipernatremia en diarreas noRiesgo de hipernatremia en diarreas no coléricas, sobre todo nicoléricas, sobre todo niñños.os. En 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/LEn 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/L de Na)(40-60mmol/L de Na)de Na)(40-60mmol/L de Na) En 1989 Sociedad Europea deEn 1989 Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y NutriciónGastroenterología Pediátrica y Nutrición 60mmol/L de Na.60mmol/L de Na.
- 5. Composición de las SRO recomendadas actualmente Composition Gluco se (mmol /L) Na+ (mmol /L) K+ (mmol /L) Cl- (mmol /L) Citrate (mmol /L) Magnesi um (mmol/L) Zinc (mmol /L) Coppe r (mmol /L) Standard WHO-ORS 111 90 20 80 10 Reduced osmolarity WHO-ORS 75 75 20 65 ESPGAN recommendation 60 60 20 70 3 ReSoMal for severely Mal- nourished Children 125 45 40 70 7 3 300 45 Fuente:Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76.
- 6. Sarker SA, Mahalanabis D, Alam NH, Sharmin S, Khan AM, Fluchs GJ. Reduced osmolarity oral rehydration solution for persistent diarrhea in infants: a randomized controlled clinical trial. J Pediatr 2001:138:532-8.
- 7. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy an safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea. Pediatrics 2001:107:613-8.
- 8. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5.
- 9. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5
- 10. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5.
- 11. CONCLUSIONESCONCLUSIONES El mensaje principal sigue siendo que las SROEl mensaje principal sigue siendo que las SRO previenen muertes por diarrea en paísesprevienen muertes por diarrea en países subdesarrollados.subdesarrollados. Los ninos que reciben SRO de osmolaridadLos ninos que reciben SRO de osmolaridad reducida tienen menos probabilidades dereducida tienen menos probabilidades de usar soluciones endovenosas (30%)usar soluciones endovenosas (30%) Las SRO de osmolaridad reducida tambienLas SRO de osmolaridad reducida tambien disminuyen el gasto fecal y los vómitos.disminuyen el gasto fecal y los vómitos. No existe diferencias en la tasa deNo existe diferencias en la tasa de hiponatremias con las SRO estandarhiponatremias con las SRO estandar.. Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendanDesde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan su uso generalizadosu uso generalizado
- 12. CONCLUSIONESCONCLUSIONES Después de revisar la evidencia es importante laDespués de revisar la evidencia es importante la implementación a corto plazo de las SRO deimplementación a corto plazo de las SRO de osmolaridad.osmolaridad. La presentación de las ventajas de las nuevasLa presentación de las ventajas de las nuevas SRO, creará expectativa e incrementará su uso.SRO, creará expectativa e incrementará su uso. Las nuevas SRO contribuirán a la disminuciónLas nuevas SRO contribuirán a la disminución de mortalidad infantil y a la optimización dede mortalidad infantil y a la optimización de recursos económicos (evita 30% de uso derecursos económicos (evita 30% de uso de soluciones endovenosas)soluciones endovenosas)
- 13. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Agilizar proceso de producción con la industriaAgilizar proceso de producción con la industria nacional. Estableciendo compromisos ??nacional. Estableciendo compromisos ?? Realizar presentación de las nuevas SRO enRealizar presentación de las nuevas SRO en todos los SEDES.todos los SEDES. Analizar posibilidad de presión a la industriaAnalizar posibilidad de presión a la industria nacional para producción inmediata y a precionacional para producción inmediata y a precio controlado (Ej: importación UNICEF-controlado (Ej: importación UNICEF- Copenhague)Copenhague) Incluir beneficios complementarios del Zinc enIncluir beneficios complementarios del Zinc en diarreasdiarreas
- 14. GRACIAS A DIOS, POR FIN LA LEY DE LACTANCIA MATERNA
- 16. ZINC, VITAMINA A YZINC, VITAMINA A Y PROBIOTICOS EN DIARREAPROBIOTICOS EN DIARREA Héctor Mejía, M.Sc.Héctor Mejía, M.Sc. Consultor Salud UNICEF BoliviaConsultor Salud UNICEF Bolivia
- 17. Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes La deficiencia de zinc está diseminadaLa deficiencia de zinc está diseminada principalmente en paísesprincipalmente en países subdesarrollados.subdesarrollados. El zinc juega un rol crítico en funcionesEl zinc juega un rol crítico en funciones celulares, membrana celular, crecimientocelulares, membrana celular, crecimiento celular y funciones inmunes.celular y funciones inmunes. Existen pérdidas incrementadas de zincExisten pérdidas incrementadas de zinc durante la diarrea.durante la diarrea.
- 18. Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes El mecanismo de acción en diarrea noEl mecanismo de acción en diarrea no esta bien definidoesta bien definido Estabilización de membrana, mejora deEstabilización de membrana, mejora de funciones absortivas y del borde en cepillofunciones absortivas y del borde en cepillo Las dosis no están bien establecidas:Las dosis no están bien establecidas: 10mg menores de 6 meses y 20mg en10mg menores de 6 meses y 20mg en mayores durante 10 a 14 días.mayores durante 10 a 14 días. La mayoría de los estudios en ninos deLa mayoría de los estudios en ninos de 6m a 3 anos6m a 3 anos
- 19. Zinc y diarrea. PosiblesZinc y diarrea. Posibles mecanismos de acciónmecanismos de acción Mejora la absorción de agua y electrolitosMejora la absorción de agua y electrolitos Acelera la regeneración del epitelioAcelera la regeneración del epitelio intestinalintestinal Incrementa los niveles de enzimas de losIncrementa los niveles de enzimas de los enterocitos del borde en cepillo.enterocitos del borde en cepillo. Mejora la respuesta inmune queMejora la respuesta inmune que incrementa la eliminación del patógenoincrementa la eliminación del patógeno
- 20. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97
- 21. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97
- 22. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97
- 23. Results of Pooled-analysis and New Unpublished Randomized Controlled Trials in Children with Acute Diarrhea Comparing Impact of Zinc with that of Placebo. StudyStudy Number of subjectsNumber of subjects Effect size (95% CI)Effect size (95% CI) Risk of continuation of diarrhea Relative hazardsRisk of continuation of diarrhea Relative hazards Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.85 (0.76 to 0.95)0.85 (0.76 to 0.95) Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.77 (0.59 to 0.99)0.77 (0.59 to 0.99) Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.79 (0.68 to 0.93)0.79 (0.68 to 0.93) Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.89 (0.80 to 0.99)0.89 (0.80 to 0.99) Diarrhea lasting >7 days Odds RatioDiarrhea lasting >7 days Odds Ratio Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.78 (0.56 to 1.09)0.78 (0.56 to 1.09) Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.57 (0.68 to 0.86)0.57 (0.68 to 0.86) Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.61 (0.33 to 1.12)0.61 (0.33 to 1.12) Stool output Difference in means or Ratio of Geometric meansStool output Difference in means or Ratio of Geometric means Roy et al. (52)Roy et al. (52) 57/5457/54 ––91 g91 g Dutta et al. (18)Dutta et al. (18) 44/3644/36 ––900 g (–1200 to –590)900 g (–1200 to –590) Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.73 (0.52 to 1.02)0.73 (0.52 to 1.02)
- 24. Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones El zinc reduce sustancialmente laEl zinc reduce sustancialmente la duración de diarrea aguda y persistenteduración de diarrea aguda y persistente La incidencia de disentería también haLa incidencia de disentería también ha sido reducida en lugares donde sesido reducida en lugares donde se suplementó con zinc.suplementó con zinc. El zinc también sería efectivo en profilaxisEl zinc también sería efectivo en profilaxis de nuevos episodios de diarrea yde nuevos episodios de diarrea y neumonía.neumonía.
- 25. Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones Existe suficiente evidencia clínica yExiste suficiente evidencia clínica y epidemiológica para recomendarlo en diarrea.epidemiológica para recomendarlo en diarrea. El zinc como terapia adjunta en diarrea puedeEl zinc como terapia adjunta en diarrea puede mejorar la sobrevida de niños.mejorar la sobrevida de niños. OMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cualOMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cual podría salvar aproximadamente 400.000 vidaspodría salvar aproximadamente 400.000 vidas por año.por año. Es posible considerar añadir zinc a las SRO.Es posible considerar añadir zinc a las SRO. El uso de zinc en diarrea en muchos paísesEl uso de zinc en diarrea en muchos países disminuyó la prescripción de antibióticos paradisminuyó la prescripción de antibióticos para esta entidad.esta entidad.
- 26. Zinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendienteZinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendiente Investigación básicaInvestigación básica •Investigación sobre transporte de iones,Investigación sobre transporte de iones, secreción de iones inducido por variossecreción de iones inducido por varios secretagogos.secretagogos. •Proliferación de enterocitos y su diferenciaciónProliferación de enterocitos y su diferenciación •Replicación de patógenos en lúmen intestinalReplicación de patógenos en lúmen intestinal •Inmunidad adaptativa e innataInmunidad adaptativa e innata •Interacción con el hierro y múltiplesInteracción con el hierro y múltiples deficiencias de micronutrientes.deficiencias de micronutrientes. Investigación aplicadaInvestigación aplicada •Tratamiento de diarrea en diferentes situacionesTratamiento de diarrea en diferentes situaciones clínicas: con status normal de zinc, diferentesclínicas: con status normal de zinc, diferentes edades, países desarrollados.edades, países desarrollados. •Impacto sobre otros tratamientos como SRO,Impacto sobre otros tratamientos como SRO, antibióticos y antidiarreicos.antibióticos y antidiarreicos. •Adherencia a la suplementación con zinc.Adherencia a la suplementación con zinc. •Frecuencia de efectos adversos.Frecuencia de efectos adversos. •Cambios en el costo de un caso de diarreaCambios en el costo de un caso de diarrea •Aceptabilidad (sabor, consistencia)Aceptabilidad (sabor, consistencia) •Formulación óptima (tabletas dispersables,Formulación óptima (tabletas dispersables, jarabe, etc), dosis y duración de tratamientojarabe, etc), dosis y duración de tratamiento Fuente: Canani RB, Ruotolo S. The dawning of the “zinc era” in the treatment of pediatric acute gastroenteritis worldwide?. J Pediatr Gastroenterol Nut 2006;42:253-5
- 27. Diarrea y Vitamina ADiarrea y Vitamina A Randomized Controlled Trials Evaluating the Effect of Vitamin A Administered During Acute Diarrhea on Episode Outcome. StudyStudy Number ofNumber of subjectssubjects ResultsResults Henning et al.Henning et al. 41/4241/42 No effect on mean duration. NoNo effect on mean duration. No effect on severity.effect on severity. Bhandari et al.Bhandari et al. 451/444451/444 No effect on mean duration.No effect on mean duration. Marked effect on risk ofMarked effect on risk of persistence of diarrhea >14 days,persistence of diarrhea >14 days, Rate ratio 0.3 (95% CI 0.1 toRate ratio 0.3 (95% CI 0.1 to 0.92).0.92). Faruque et al.Faruque et al. 341/340341/340 No effect on mean duration.No effect on mean duration. Possibility of an effect on risk ofPossibility of an effect on risk of persistence of diarrhea >14 days,persistence of diarrhea >14 days, Rate ratio 0.66 (95% CI 0.24 toRate ratio 0.66 (95% CI 0.24 to 1.85).1.85). Hossain et al.Hossain et al. 42/4142/41 Effect on pro-portion of childrenEffect on pro-portion of children clinically not cured by day 5, Riskclinically not cured by day 5, Risk ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)
- 28. Diarrea y probióticosDiarrea y probióticos Results of Meta-analysis Randomized Controlled Trials in Children with Acute Diarrhea Comparing Probiotics with Placebo. OutocmeOutocme NumberNumber ofof StudiesStudies Odds ratioOdds ratio oror Difference in meansDifference in means (95% CI)(95% CI) Diarrhea lastingDiarrhea lasting >3 days>3 days 88 0.40 (0.28,0.57)0.40 (0.28,0.57) Diarrhea lastingDiarrhea lasting >3 days>3 days (Studies with Lactobacillus GG only)(Studies with Lactobacillus GG only) 33 0.38(0.19,0.77)0.38(0.19,0.77) Duration of diarrheaDuration of diarrhea (hours)(hours) 88 -20.1(-26.1, to -14.2)-20.1(-26.1, to -14.2) Duration of rotavirusDuration of rotavirus diarrhea (hours)diarrhea (hours) 55 -24.8(--31.8 to -17.9)-24.8(--31.8 to -17.9) Adapted from Szajewska et al.(70).Adapted from Szajewska et al.(70).
- 32. Jones G, Steketee RW, Black R, Bhutta ZA, Morris SS and Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year. Lancet 2003:362:65-71