Stoop start sarai
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Este documento describe herramientas para detectar prescripciones inadecuadas de medicamentos en adultos mayores, como los Criterios de Beers y STOPP-START. Los Criterios de Beers incluyen medicamentos que son generalmente inadecuados en ancianos e incluyen dosis excesivas. Los Criterios STOPP-START identifican prescripciones potencialmente inapropiadas y tratamientos que deben considerarse. El documento también discute el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos y su inhibición selectiva de la ciclooxigenasa
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- 1. ANALGESICOS EN EL ADULTO MAYOR Prescripción inadecuada en el paciente mayor
- 2. Detección de la prescripción inadecuada Aparición de Herramientas o Documentos de Consenso en las ultimas 2 decadas para deteccion de PI • Criterios de Beers (1991, revisados 2012). • Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997) • Medication Appropriateness Index (MAI). • ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Project • Criterios STOPP-START
- 3. Criterios de Beers • Lista de Medicamentos que son generalmente inadecuados en ancianos e incluyen también otras drogas que resultan inapropiadas si exceden las dosis de duración de las mismas.
- 5. CRITERIOS DE BEERS (por diagnósticos)
- 6. • Digoxina: dosis no debe exceder 0.125g/día en FA. • Amitriptilina:Anticolinergico potente, sedante. No elección en AM. • Diazepam: Vida media larga,sedación prolongada. Asociado a caídas y fracturas. No AM. • Clorzoxazona y Ciclobenzaprina: Sedación. Evitar • Hioscina: Anticolinergico. No uso prolongado.Evitar.
- 7. Clorfenilamina,Ciproheptadina: Anticolinergico. Evitar Sulfato ferroso: No dar mayor a 325 mg. Benzodiazepina de Vm corta o mediana: Dosis: Loracepam: 3mg Oxacepam:60mg Alprazolam: 2m Zolpidem:5mg
- 8. Criterios de Beers: Interacciones Potencialmente Inadecuadas de Fármaco- Enfermedad en Adultos Mayores. ENFERMEDAD Ó CONDICIÓN FÁRMACO ALERTA HTA Anfetaminas Aumento de PA IVP Beta-Bloqueadores Empeora flujo,precip.claudicación T. Coagulación ASA,AINES,dipiridamol,ticlopidina Hemorragia,ACO Síncope B-Bloq. Cronotropo(-) EPOC B-Bloq Emperora fun. resp.en EPOC,retención CO2 Arritmias Antidepresivos triciclicos p/inducir arritmias Ulcera TGI AINES,ASA Exacerba Incontinencia Beta-Bloqueadores Relajación esfínter vesical . Estreñimiento Anticolinergicos Empeora DM Corticoides Emperora control HBP Antihistaminicos, antiespasmodicos,relajantmusculare s,antidepresivo triciclico Pueden caudsar obstrucción
- 9. (Potentially)Inappropriate Medications for Older Adults Pot ent ially I nappropriat e Elder Friendly Choice Reserpine Beta blockers Methyldopa Diuretics Chlorpropamide Sulfonylureas Metformin-watch Cr Clearance Diphenhydramine Loratidine, Fexofenedine, Cetririzine, steroid nasal sprays Indomethacin Cox2
- 10. (Potentially)Inappropriate Medications for Older Adults Pot entially I nappropriat e Elder Friendly Choice Long-acting Benzodiazepines Intermediate Benzodiazepine Diazepam Lorazepam Amitryptiline, Doxepin SSRIs Meperidine, Propoxyphene Morphine Diphenhydramine for sleep Trazadone, Imidazopyridine NSAID for arthritis Acetaminophen, Tylenol Arthritis NSAID for gout Cox2
- 11. Criterios STOPP-START Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Publicacion 2008, realizada en Irlanda. Auspiciada por la European Union Geriatric Medicine Society CONSENSO DE EXPERTOS en geriatria, farmacología, AP, MInt… Mayoría de las afirmaciones del STOPP interacciones fármaco- fármaco o fármaco-enfermedad de relevancia clínica. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83.
- 12. • Criterios STOPP/START respuesta europea a los problemas de los índices de PI en el paciente mayor • STOPP contienen 33 casos de PI no recogidas en la última versión de los criterios de Beers (2012). Nº Criterios STOPP 65. • Estudios preliminares mayor sensibilidad de los Criterios STOPP al detectar PI que los clásicos de Beers. (35% frente a 25%) • Sin embargo, lo más innovador : criterios START, que representan un aspecto hasta ahora olvidado de la PI errores por omisión de tratamientos probablemente beneficiosos. • IMPLICACIONES FARMACOECONÓMICAS Criterios STOPP-START
- 13. Criterios STOPP Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años
- 14. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR 1.Digoxina > 125 mg/día en presencia de insuficiencia renal 2. Diureticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin ICC 3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en HTA 4. Diureticos tiazídicos con antecedentes de gota 5. β-Bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC 6. β-Bloqueantes en combinación con verapamilo Criterios STOPP
- 15. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont) 7. Diltiazem o verapamilo en la IC grado NYHA III-IV 8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico 9. Uso de la combinación de AAS + Dicumarínicos sin antiH2 o IBP 10. Dipiridamol como monoterapia en prevención secundaria 11. AAS con antecedentes de úlcera péptica sin antiH2 o IBP 12. AAS a dosis >150mg/día Criterios STOPP
- 16. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont) 13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica 14. AAS en “mareo” no atribuible a enfermedad cerebrovascular 15. Dicumarínicos para un 1er episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses 16. Dicumarínicos para una 1ª embolia de pulmon no complicada durante más de 12 meses 17. AAS,clopidogrel,dipiridamol o dicumarínicos con una enfermedad hemorrágica concurrente Criterios STOPP
- 17. B) SNC y PSICOFÁRMACOS 1-6. ANTIDEPRESIVOS TRICILICOS CON 7-9.USO PROLONGADO DE Criterios STOPP Demencia Glaucoma Trastornos de la conducción cardíaca Estreñimiento Opiáceos o antagonistas del calcio Prostatismo o antecedentes de RAO benzodiazepinas de vida media larga neurolépticos como hipnóticos neurolépticos en el parkinsonismo
- 18. B) SNC y PSICOFÁRMACOS (CONT) 10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia 11. Anticolinérgicos para tratar los extrapiramidalismos producidos por neurolépticos (biperideno) 12. ISRS con antecedentes de hiponatremia 13.Uso prolongado (>1 semana) de antiH1 de primera generación Criterios STOPP
- 19. C) SISTEMA GASTROINTESTINAL 1-2. Loperamida o codeína para el tratamiento de 3. Metoclopramida en parkinsonismo 4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas 5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico Criterios STOPP -diarrea de causa desconocida -gastroenteritis infecciosa grave
- 20. D) SISTEMA RESPIRATORIO 1. Teofilina como monoterapia en EPOC 2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el mantenimiento en la EPOC moderada-grave 3. Ipratropio inhalado en glaucoma Criterios STOPP
- 21. E) APARATO LOCOMOTOR 1.AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o HDA (salvo gastroprotección con antiH2, IBP o misoprostol) 2. AINE con HTA moderada-grave 3. AINE con insuficiencia cardíaca 4. Uso prolongado de AINE (>3 meses) para dolor articular leve en artrosis Criterios STOPP
- 22. E) APARATO LOCOMOTOR (CONT) 5. Dicumarínicos y AINE juntos (riesgo de HDA) 6. AINE con insuficiencia renal crónica 7.Corticosteroides a largo plazo (> 3 m) como monoterapia para la artritis reumatoide 8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol Criterios STOPP
- 23. F) SISTEMA GENITOURINARIO 1-4. Fármacos antimuscarínicos vesicales (*) con 5. α-bloqueantes en varones con incontinencia frecuente 6. α-bloqueantes con sonda vesical permanente (no indicado) Criterios STOPP (*)-Oxibutinina / Tolterodina / Solifenacina) •demencia •glaucoma crónico •estreñimiento crónico •prostatismo crónico
- 24. G) SISTEMA ENDOCRINO 1.Glibenclamida o clorpropamida con DM tipo 2 2.β-bloqueantes en DM con hipoglucemias frecuentes (>1/mes) 3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso 4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de adenoCa de endometrio) Criterios STOPP
- 25. H) FARMACOS NEGATIVOS EN PACIENTES PROPENSOS A CAERSE (>1 CAIDA ULTIMOS 3 MESES) 1. Benzodiazepinas 2. Neurolépticos 3. AntiH1 de primera generación (sedantes) 4. Vasodilatadores que pueden causar hipotensión en pacientes con ortostatismo 5. Opiáceos a largo plazo Criterios STOPP
- 26. I) ANALGÉSICOS 1.Uso a largo plazo de opiáceos potentes (morfina o fentanilo), como tratamiento de 1ª línea en el dolor leve-moderado 2. Opiáceos prolongados en pacientes con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes 3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuidados paliativos o síndrome doloroso moderado/grave Criterios STOPP
- 27. J) DUPLICIDAD MEDICAMENTOSA Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, p.ej.:dos opiáceos, AINE, ISRS,diuréticos de asa, IECA simultáneos Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda, pej: beta-2 inhalados (BAAC+BAAL) u opiáceos lib.retard + lib inmediata para el dolor irruptivo Criterios STOPP
- 28. Criterios START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso
- 29. A. SISTEMA CARDIOVASCULAR 1- Dicumarínicos en FA permanente 2-AAS en FA permanente si anticoagulacion contraindicada 3-Antiagregacion con antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral o periferica (sin FA) 4-AntiHTA si TAS>160mmHg 5-Estatinas si antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral o periférica; en IAVD con esperanza de vida > 5 años 6-IECA en ICC 7-IECA tras SCA 8-β-bloqueantes en angina crónica estable Criterios START
- 30. B. APARATO RESPIRATORIO 1- Agonistas β2 o anticolinergicos INHALADOS en asma/EPOC leve-moderada 2-Corticoide inhalado en asma/EPOC moderada-severa con FEV1<50% 3-OCD en insuficiencia respiratoria parcial o global bien documentada Criterios START
- 31. C. SNC 1. Levodopa en enfermedad de Parkinson con deterioro funcional 2. Antidepresivos si sintomas depresivos moderados-graves > 3 meses D. Gastrointestinal 1. IBP en RGE o enf. Ulcerosa 2. Fibra en diverticulosis con estreñimiento Criterios START
- 32. Criterios START D. LOCOMOTOR 1. FARME en artritis reumatoide moderada-grave con actividad >12 semanas 2. Bifosfonatos en pacietnes con corticoide crónico 3. Calcio+VitD en pacientes con osteoporosis clínica o radiológica E. ENDOCRINOLOGIA • Metformina en DM2 sin insuficiencia renal • IECA o ARA-II en DM con nefropatía (microalbuminuria+/- IRC) • Antiagregacion si DM + algún otro FRCV • Estatinas si DM + algún otro FRCV
- 33. • INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA: COX-1 Y COX-2. (Enzima sintetasa de PgG y PgH) • Sustrato: ÁCIDO ARAQUIDÓNICO MECANISMO DE ACCIÓN
- 34. 1. ANTIINFLAMATORIO 2. ANTIPIRÉTICO 3. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO 4. ANALGÉSICO 5. ANTIREUMÁTICO EFECTOS TERAPÉUTICOS
- 35. INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA COX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos del cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI. COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de inflamación. Adicionalmente: 11 RL y superóxido 2. Inhiben las moléculas de adherencia, quimiotáxis y síntesis de citoquinas. 11 producción citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT) 4. Interfiere eventos cell mediados por Ca++ 5. Modifican actividad fagocitaria 1. MECANISMO DE ACCIÓN. Antiinflamatorio
- 36. EICOSANOIDES: ACCIONES INFLAMACIÓN PG Y LT favorecen la liberación mediante vasodilatación, quimiotaxis, aumenta la permeabilidad vascular PLAQUETAS COX-1 PGI2 antiagregante plaquetario TXA2 proagregante plaquetario SNC y periférico PGE2 fiebre (AMPc) PGE2, PGI2, LTR4 sensibilidad al dolor en terminales▲ Gástrico PGE, PGI2 vasodilatación, moco y HCO3,▲ HCEL y pepsina TXA2, LTC4 ulcerogénesis Renal PGI2, PGE2, PGD2 vasodilatación FSR▲ diuresis TXA2, PGF2a vasoconstricción FSR retención Utero PGF2a contracción uterina (dismenorrea) PG contracción del útero grávido (parto)
- 37. 2. MECANISMO ANTIPIRÉTICO Citocinas: IL-1, IL-6, interferones α y β, TNF-α sintesis de PGE2 periventriculares cerebrales AMPc Estimula el hipotálamo para temperatura corporal FIEBRE 3. MECANISMO ANTIAGREGANTE: INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA CARDIOPROTECTOR: Aspirina unión irreversible a las plaquetas. Inhibe la formación de TxA2. Efecto acumulativo con dosis repetida. 8 – 12 días en recuperarse. (t1/2 de las plaquetas).
- 38. A nivel celular ( Periférico): Interfieren con la activación de neutrófilos ( quimiotaxis y agregación) Estimulación de la vía Oxido Nitrico- GMPc: desensibilización de nociceptores Bloqueo de citoquinas Disminución de la expresión de canales iónicos sensibles al Ph A nivel Central: Inhibición de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes nociceptivos Interfiere receptores sustancia P ( medular) Activa vías supraespinales inhibitorias MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico
- 39. DISMINUCIÓN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS Inhibición de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores Prevención de la sensibilización periférica de receptores nociceptivos Mantenimiento del umbral fisiológico Acción antiálgica/ anti- hiperalgésica periférica Acción antinociceptiva central Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crónicos MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico
- 40. • Ácidos orgánicos débiles. • Buena absorción VO. • Alta unión a Proteínas plasmáticas (80–90%) • Concentración máxima en plasma 1 – 4 h. • Metabolismo hepático CITp450. • Excreción renal: Filtración y secreción tubular. IMPORTANTE: Ajuste de dosis IR, hepatopatías, coagulopatías. FARMACOCINÉTICA. FARMACODINAMIA
- 41. • Uso concomitante con otros Aines, aspirina, glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones GI. • Warfarina (Potencian sus efectos) • Compiten por UPP desplazan drogas como: Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales, otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos tóxicos • Antagonizan efectos natriuréticos y antihipertensivos de: diuréticos tiazídicos, furosemida, IECA, B- bloqueantes y otros. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
- 42. Gastrointestinales EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI Desacoplan fosforilación oxidativa, disminuye la síntesis de ATP, alteración de la permeabilidad, retrodifusión de protones EFECTO SISTÉMICO INDIRECTO: inhibición de COX-1 disminuye PGI2, PGE2 vasoconstricción, disminuye moco y HCO3 y aumenta HCL y pepsina. AMBOS daño a la mucosa, GASTRITIS ULCERAS HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal, Nausea/anorexia, Diarrea. INCIDENCIA: • Pirosis 15-25 % • Ulceras gástricas y duodenales 5-15% • Riesgo de complicaciones (II, perfonación) es bajo 1-5%/año Prevención: 1. AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores selectivos) 2. Protección omeprazol y misoprostol. EFECTOS ADVERSOS
- 43. Renales 1. Retención de Na y agua Edema, Hiperpotasemia 2. Reducción de la función renal o IR: agravan función renal en pacientes con nefropatías. - Estados de perfusión renal disminuida: ICC; hipotensión, CH con ascitis -Glomerulonefritis -Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminución eficacia de los diuréticos y antihipertensores) 3. Nefropatía analgésica (solo mejora con la retirada de AINES): Nefritis intersticial y necrosis tubular. Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina, Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco –diclofenaco, oxicam Riesgo alto: paracetamol. SNC Cefalalgia, Vértigo / mareo, Confusión Disminución umbral de convulsiones Depresión Hiperventilación ( salicilatos) EFECTOS ADVERSOS
- 44. Plaquetas Inhibición de la agregación plaquetaria Aumento del riesgo de hematomas y hemorragias Utero Prolongación de la gestación, Riesgo de hemorragias Vasos Cierre de conducto arterioso Hipersensibilidad Alérgicas: (raras) -Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema laríngeo, asma bronquial y shock anafliáctico. Pseudoalérgicas (>frec) -Rinorrea, vasodilatación arterial y asma bronquial -Cualquier AINES, sensibilidad individual especial Dérmicas leves (hasta 10%) Prurito, erupciones cutáneas Dérmicas graves: SSJ, púrpura, fotodermatitis. Hematológicas Frecuencia baja, pero gravedad considerable: Anemia aplásica, Agranulocitosis En Px con déficit de G6PD anemia hemolítica EFECTOS ADVERSOS
- 45. 1. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU VIDA MEDIA (TPDE) < 5 horas 5 –15 horas > 15 horas 1. Ácido acetil salicílico 2. Acetaminofen 3. Ibuprofen 4. Diclofenac 5. Ácido Mefenámico 6. Ketoprofeno 7. Indometacina 8. Nimesulide 1. Diflunisal 2. Flurbiprofen 3. Naproxeno 4. Sulindac 5. Calecoxib 6. Metamizol 1. Piroxicam 2. Tenoxicam 3. Nuevos AINES 4. Oxicanos 5. Rofecoxib 2. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU POTENCIA ANTIINFLAMATORIA Analgésicos pero insignificante antiinflamatorio Analgésicos y antiinflamatorios moderados Analgésicos y antiinflamatorios potentes 1. Paracetamol 1.Derivados de ác propiónico: ibuprofeno 2.Derivados de ác antranílico: mefenámico 3.Derivados de ác arilacético: diclofenac 1.Salicilatos 2.Derivados de pirazolonas: dipirona 3.Derivados indólicos: etodolac 4.Indometacina 3. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU ACCIÓN SOBRE LAS ISOENZIMAS DE COX Inhibidores no selectivos Inhibidores Selectivos COX-2 – Nuevos AINES 1. Derivados de ácido salicílico 2. Paracetamol 3. Derivados áceticos 4. Derivados de ácido propiónico 5. Derivados de ácido antranílico (fenamatos) 6. Derivados enólicos Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib Nimesulide Meloxicam / Diclofenaco Etodolac Selectividad exclusiva: Celecoxib, Rofecoxib Selectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Diclofenaco
- 46. 4. Según su composición. A-Derivados de ácidos carboxílicos 2-Acéticos (fenilacético) Diclofenac (Carbo y heterocíclicos) Indometacina Sulindac Tolmetin Ketorolac 3-Propiónicos Derivados del ac propiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Flubiprofeno 1-Salicílicos Aspirina Diflunisal Salicilato de sodio 4-Fenámicos (fenamatos) Derivados del ác. antranílico Ácido Mefenámico Ácido Meclofenámico Ácido Flufenámico Acido Tolfenámico B-Derivados de ácidos enólicos 2-Oxicanos Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Sudoxicam 1-Pirazolonas Fenilbutazona Oxifenbutazona Dipirona