Taller Índice Tobillo Brazo
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Este documento describe un taller práctico sobre la detección de aterosclerosis subclínica mediante el índice tobillo-brazo (ITB). Brevemente explica que la aterosclerosis subclínica clasifica a un sujeto en muy alto riesgo cardiovascular y que el ITB es un método no invasivo para diagnosticar enfermedad arterial periférica, la cual se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Finalmente, detalla cómo se realiza la medición del ITB, la cual proporciona información sobre la estratificación
Taller Índice Tobillo Brazo
- 1. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Manejo integral del paciente con aterosclerosis: del diagnóstico a la decisión clínica El índice tobillo brazo Dr. Juan Quiles Granado J Quiles 2013 @juanquiles
- 2. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA Enfermedades CV: principal causa de muerte y discapacidad en Europa. Para su prevención es fundamental una adecuada estratificación del riesgo. La detección de aterosclerosis subclínica clasifica al sujeto dentro de la categoría de muy alto riesgo (guía ESC prevención CV 2012): • Detección de placa carotídea por ultrasonidos. • Cuantificación del calcio coronario • Detección de enfermedad arterial periférica J Quiles 2013
- 3. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: DETECCIÓN DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA ACV IAM Isquemia miocárdica Arritmias y masa muscular Enfermedad coronaria •Aterosclerosis •HVI •Insuficiencia renal Muerte súbita Remodelado patológico Daño vascular Dilatación ventricular ICC •Dislipemia •Hipertensión •Diabetes •Tabaquismo •Obesidad visceral FRCV Muerte Dzau et al. Circulation 2006;114:2850 J Quiles 2013
- 4. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: PUNTOS CLAVE La EVP es una manifestación de la aterosclerosis, caracterizada por la oclusión arterial en MMII. Se asocia a arterioesclerosis en otros lechos vasculares, incluyendo las arterias coronarias Prevalencia elevada Diagnóstico bajo Elevado riesgo cardiovascular Los pacientes reciben un tratamiento menos intensivo J Quiles 2013
- 5. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB PREVALENCIA DE EAP <1% 25 Hombres Mujeres 20 3-7% 15 15 13.7 10 12-25% 6.7 5 3.1 0.6 1.1 1.9 2.8 0 Isquemia crítica de MMII 40-49 50-59 60-69 Tabaquismo, diabetes, dislipemia y HTA aumentan el riesgo J Quiles 2013 Selvin and Erlinger. Circulation. 2004;110:739, >70 Claudicación intermitente EVP asintomática
- 6. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB EAP Y RIESGO CARDIOVASCULAR La enfermedad arterial periférica (EAP) se asocia con un elevado riesgo de eventos CV y mortalidad en pacientes con o sin enfermedad coronaria conocida, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. Un ITB bajo (<0,9) detecta enfermedad arterial periférica y en general es un índice de aterosclerosis generalizada, y tiene un valor predictivo para eventos cardiovasculares. Un ITB bajo se asocia con aproximadamente el doble de mortalidad CV a 10 años, comparado con la correspondiente a la categoría de Framingham. J Quiles 2013
- 7. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Outcomes in Patients with Intermittent Claudication Population >55 yr J Quiles 2013 Lower Extremity Bypass Surgery 7% Major Amputation 4% Other Cardiovascular Morbidity/Total Mortality Nonfatal Cardiovascular Event (MI/Stroke, 5-yr Rate) 20% 5-yr Mortality 30% Cardiovascular Cause 75% Reduce CV Risk Intermittent Claudication 5% Worsening Claudication 16% Limb Outcomes Peripheral Vascular Outcomes Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.
- 8. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Cardiovascular Health Study RELACIÓN ENTRE de enfermedad CV Supervivencia libre ITB Y MORTALIDAD 70 5.888 adultos >65 años. Seguimiento: 6 años 60 N= 5084 65 años Mortalidad total 1 25 50 Mortalidad Cardiovascular 15 RR = 2.0 40 0.8 Ptrend .001 RR = 1.3 10 0.7 5 30 0 20 0.6 10 0.5 10 8 0.4 6 4 2 (%) % ACV Supervivencia (%) % IAM 0.9 20 RR = 2.7 — ITB 1.0<1.5 (n=3323) 0.8 a <0.9 — ITB0.9<1.0 (n=536) — ITB0.8<0.9 (n=196) RR = 3.6 — ITB<0.8 (n=213) 0.8 0.9 a <1.0 1.0 a <1.5 0 RR = 2.6 0 1 2 0 0.8 0.8 a <0.9 3 RR = 1.0 Años0.9 a <1.0 4 P 5trend .001 6 1.0 a <1.5 ITB basalI* *Mean Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545. participant follow-up 8.3 years Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845. Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739. J Quiles 2013
- 9. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Estudio CAPRIE: ITB: Predictor de eventos isquémicos Relación Inversa entre ITB y Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años Resgo Relativo a ITB = 1 2.5 10.2% de Incremento en el Riesgo Relativo por cada 0,1 de descenso del valor del ITB 2 (P = 0.039) 1.5 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 ITB J Quiles 2013 Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9:1–128.
- 10. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB 19,867 patients undergoing PCI Saw et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–72 J Quiles 2013
- 11. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB J Quiles 2013
- 12. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Estudio PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo) 94 hospitales participantes 1410 pacientes con SCA ≥40 años y supervivientes a las primeras 48h. Evaluación de la presencia de EVP con el ITB entre el 3º y 7º día Bertomeu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189-96 J Quiles 2013
- 13. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB RESULTADOS 1410 pacientes PAMISCA Sep-Dic 2005 13 muertes hospitalarias 1397 pacientes Prevalence of PAD in patients with acute coronary syndrome 100% (n=1.410 pacientes) 90% 80% 70% 60% % EVP NO EVP 849 561 (39,8%) 50% 461 (32,7%) 40% 30% 20% 10% 100 (7,1%) 0% Aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de complicacioens cardiovasculares J Quiles 2013 Nuevo diagnóstico EAP previamente conocida
- 14. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB RESULTADOS 1410 pacientes PAMISCA Sep-Dic 2005 13 muertes hospitalarias 1397 pacientes J. Hypertens 2009;27:341-7 Rev Esp Cardiol 2010;63:54-9 J Quiles 2013 Int J Clin Pract. 2009;63:1314-9
- 15. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB RESULTADOS 1410 pacientes PAMISCA Sep-Dic 2005 13 muertes hospitalarias 1397 pacientes 23 investigadores (241 pacientes) no participaron en la fase de seguimiento PAMISCA Seguimiento (1 año) 1156 pacientes 102 pérdidas de seguimiento 1054 pacientes J Quiles 2013
- 16. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB RESULTADOS Seguimiento medio: 382 días. Prevalencia de DM: 36% Prevalencia de EVP: 39,9% • EVP fue superior en pacientes diabéticos: 40,4% vs. 33%; p = 0,02 Mortalidad global: 5,6% (59 pacientes) Mortalidad cardiovascular: 4,5% (47 pacientes) J Quiles 2013
- 17. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB J Quiles 2013
- 18. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Tanto en DM como No DM, la presencia de EVP se asoció a un incremento del riesgo de mortalidad, principalmente por aumento de la mortalidad cardiovascular. J Quiles 2013
- 19. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB MORTALIDAD GLOBAL HR: 7,52 (IC95% 3,52-16,06) J Quiles 2013 MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
- 20. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB AJUSTE MULTIVARIADO MORTALIDAD GLOBAL HR (IC 95%) DM, No EVP 1,56 (0,63-3,85) EVP, No DM 1,82 (0,78-4,24) DM y EVP 4,05 (1,86-4,24) Edad 1,06 (1,03-1,09) Infarto previo 2,07 (1,23-3,51) Revasc previa 0,53 (0,30-0,94) FEVI<40%* 2,23 (1,24-4,20) Filtrado Glomerular** 0,99 (0,98-1,01) 0,25 0,5 1 2 4 MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 8 HR (IC 95%) DM, No EVP EVP, No DM 6,61 (2,47-17,72) Edad 1,06 (1,02-1,09) Infarto previo 2,29 (1,27-4,13) Revasc previa 0,51 (0,27-0,97) FEVI<40%* 3,50 (1,84-6,66) Filtrado Glomerular** J Quiles 2013 2,79 (0,97-7,99) DM y EVP * FEVI disponible en 923 pacientes ** FG disponible en 995 pacientes 1,66 (0,50-5,47) 0,99 (0,98-1,01) 0,25 0,5 1 2 4 8
- 21. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA J Quiles 2013
- 22. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN CUESTIONARIO EDIMBURGO CUESTIONARIO ROSE • Utilidad limitada • Sensibilidad 80% J Quiles 2013
- 23. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Índice tobillo-brazo ¿A quién, cómo y cuándo? J Quiles 2013
- 24. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB ÍNDICE TOBILLO BRAZO Método no invasivo, accesible, rápido y reproducible. Sensibilidad: 95 % y Especificidad: 99% para el diagnóstico de EVP (ITB ≤ 0.90 ). Permite la estratificación de la severidad de la EVP. Permite monitorizar la progresión de la enfermedad. Predice eventos cardiovasculares y cerebrovasculares PAS tobillo ITB = PAS brazo J Quiles 2013 Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314
- 25. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB NORMAL: 0,91 –1,30 ÍNDICE TOBILLO-BRAZO: Dcho: PAS máxima pierna dcha PAS máxima brazos Izqdo: PAS máxima pierna izqda PAS máxima brazos PAS brazo derecho • Arteria humeral ≤ 0,90: DIAGNÓSTICO DE EVP • LIGERA: 0,71- 0,90 • MODERADA: 0,41-0,7 • SEVERA: ≤ 0.4 No compresible: > 1,3 PAS brazo izquierdo • Arteria humeral PAS tobillo derecho: PAS tobillo izquierdo: • Arteria Pedia • Arteria Pedia • Arteria Tibial posterior • Arteria Tibial posterior J Quiles 2013 Hiatt W. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621
- 26. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Determinación del índice tobillo-brazo: Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino. BRAZO: - Esfingomanómetro + Doppler portátil (5-10 MHz) para medir la presión de las arterias braquiales y tibiales anterior y posterior de cada brazo y pie - Colocar el manguito en la parte superior del brazo - Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo - Colocar la sonda Doppler sobre art. Braquial - La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo - PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor (brazo derecho o izquierdo). J Quiles 2013
- 27. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB TOBILLO: - Colocar el manguito en el tobillo. - PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores - Seleccionar la mayor de cada pierna. - Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente ITB = J Quiles 2013 PAS tobillo PAS brazo
- 28. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB) MÉTODO OSCILOMÉTRICO J Quiles 2013
- 29. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB) En personas sanas, el ITB es > 1 • ITB < 0,90 (≤ 0,9 en guía americana) define EAP (S: 79%; E: 96%) • ITB >1,4: arterias no compresibles. mortalidad. • Para el diagnóstico en atención primaria: – Un ITB < 0,8 o la media de tres ITB < 0,9 tuvieron un VPP ≥ 95% – Un ITB > 1,1 o la media de tres ITB > 1 tuvieron un VPN ≥ 99% J Quiles 2013
- 30. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB El índice tobillo-brazo debería realizarse en pacientes con: Edad > 70 años. Edad 50-69 años fumadores o diabéticos. < 50 años diabéticos con otro FRCV (tabaco, DL, HTA) Pulsos anormales en MMII Síntomas sugestivos de claudicación intermitente o dolor isquémico en reposo Historia de enfermedad vascular en otro territorio (coronario, carotídeo o renal). J Quiles 2013 ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;113:e463-e465.
- 31. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB Contraindicaciones: Flebitis Linfangitis Sospecha de una trombosis venosa superficial o profunda En heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.). J Quiles 2013
- 32. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB J Quiles 2013