The hapo study[1]

Hiperglucemia y resultados
adversos del embarazo

Estudio HAPO

Hyperglicemia and Adverse
Pregnancy outcomes

Dra. Rosina Ordoqui
Dra. Adriana Hernández

Pedersen 1952

 “ La hiperglicemia materna causa
hiperglicemia fetal que evoca una
respuesta exagerada a la insulina “

The HAPO study

 The New England Journal of Medicine
May 8, 2008 Vol. 358 no. 19
 HAPO Study Cooperative Research
Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR,
Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR,
Hadden DR, McCance DR, Hod M,
McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers
MS, Sacks DA.

PROBLEMA:

 La hiperglicemia materna, aún sin
configurar una Diabetes gestacional,
se asocia con resultados neonatales
adversos?

METODOS

 25.505 pacientes, bajo
consentimiento informado
 Entre julio 2000 y abril 2006 (5años,9
meses)
 15 centros de 9 países
(multinacional)
 Población étnicamente heterogénea.
 PTOG 75 g. Glucosa semana 24-32
del embarazo

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

 Edad menor de 18 años
 FUM incierta y sin eco precoz
 Inhabilidad para completar PTOG
 Embarazo múltiple
 Embarazo por FIV o inducción ovulatoria
 Infección por VIH, VHB, VHC
 Diagnostico de DM pregestscional
 Diagnostico de DM durante embarazo en curso
 participantes cuya Glicemia de ayunas era >105
mg/dL y/o su Glicemia post SOG >200 mg/dL.

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO

 Fue un estudio de relación de
EXPOSICIÓN DE DAÑO – EFECTO
 Daño: HIPERGLUCEMIA MATERNA
 Efecto: diversos EVENTOS estudiados

 Prospectivo
 Observacional
 De cohorte
 Doble ciego

EVENTOS PRIMARIOS

 Peso al nacer mayor al P 90 para EG
 Cesárea
 Hipoglicemia neonatal sintomática
 Péptido C mayor del P 90 para EG
(hiperinsulinemia fetal)

EVENTOS SECUNDARIOS

 Nacimiento pretérmino
 menos de 37 semanas EG
 Distocia de hombro
 Sufrimiento fetal
 Necesidad de cuidado intensivo
neonatal
 Hiperbilirrubinemia neonatal
 Preeclampsia

ANALISIS ESTADISTICO

 P<0,001: significación estadística
 glicemia,
 edad,
 IMC,
 PAM
 todos los resultados EXCEPTO:
 Hipoglucemia neonatal y distocia de
hombro: P<0,05 (porque son poco
frecuentes)

ANALISIS ESTADISTICO

 Variables continuas:
 Media
 DE
 Variables categóricas:
 Numéricas
 %
 GLUCEMIA : continua/ categórica
 Dos Modelos de análisis multivariado
(factores de confusión)

GLUCEMIA MATERNA: COMO VARIABLE
CATEGORICA

CATEGORIA G.AYUNO 1h SOG 2h SOG

1 < 75 < 105 < 90
2 75 - 79 106 - 91 - 108
132
3 80 - 84 133 - 109 - 125
155
4 85 - 89 156 - 126 - 139
171
5 90 - 94 172 - 140 -
193 157

RESULTADOS
PARTICIPANTES
 Participantes: 53.295 elegibles en los 15
centros de 9 países
 28.562 (53%) aceptaron participar
 25.505 completaron la PTOG:
 746 ( 2.9%) excluidas porque no eran
ciego
 1412 ( 5.5%) excluidas por estar fuera
del contexto del HAPO
 31 (0.1%) excluidas por datos
insuficientes

 Total de pacientes estudiadas:
23.316

RESULTADOS: PARTICIPANTES
 De las 23.316 pacientes estudiadas:
 48% : raza blanca
 11.6%: raza negra
 8.5% : hispanas
 29% : asiáticas / orientales
 Promedio de edad: 29.2 años
 Promedio de glucemias
 Ayuno = 80.9 mg/dl
 1 hr SOG = 134 mg/dl
 2 hr SOG = 110 mg/dl

RESULTADOS: PARTICIPANTES

 2 muertes maternas ( 1 TEP y 1 NA)
 14 Eclampsias
 321 casos de malformaciones fetales
 130 muertes perinatales
 89 fetales
 41 NN o infancia

RESULTADOS
ANALISIS CATEGORICO
FRECUENCIA DE CADA EVENTO PRIMARIO EN RELACION CON LAS 7
CATEGORÍAS DE GLUCOSA MATERNA

 Con el aumento de los niveles de
glucemia materna, la frecuencia de
cada evento primario aumenta, pero
menos la hipoglucemia clínica
neonatal que los otros.

RESULTADOS
ASOCIACIÓN ENTRE GLUCOSA MATERNA (categorica) CON CADA
EVENTO PRIMARIO AJUSTADO POR ODDS RATIO E INTERVALO DE
CONFIANZA

 FUERTE asociación con PN > p90 : aumenta
a medida que crecen las categorías de
glucemia.
 FUERTE asociación entre Péptido C
cordonal > p90 y glucemia materna.
 El riesgo para cesárea aumenta con el
incremento de glucemia materna, pero con
una relación mas débil( odds ratio no se
aleja mucho de 1)
 La relación con hipoglucemia clínica
neonatal fue sustancialmente débil.

RESULTADOS
ANALISIS CONTINUO

 Eventos secundarios:
 12 de 15 eventos secundarios : asociación
positiva significativa con el aumento de glucemia
materna
 la asociación + fuerte fue con preeclampsia y
distocia de hombro.
 Prematurez, UCI NN e hiperbilirrubinemia se
asociaron con glucemia pot prandiales altas
,pero no con glucemias de ayuno.
 Estas las asociaciones se mantuvieron a
pesar de corregir los factores de confusión
 No se vio aumento de la mortalidad
neonatal

LIMITACIONES DEL HAPO

 El estado nutricional y la ganancia de peso
materna, pudo afectar el peso fetal
 La DMG previa, IMC, o macrosomía previa
pudieron influir en la decisión de la vía de
parto.
 Como fue un estudio observacional, no
podemos concluir que la hiperglucemia
causa los efectos comprobados , pero ésta
relación es muy probable.

CONCLUSIÓN

 El estudio HAPO ha evidenciado que
aún en embarazadas no diabéticas los
valores de glucemia normales más
altos se asocian a peores resultados
perinatales y en especial a
macrosomía y aumento de la función
Beta celular fetal.

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