Toxoplasmosisobneo2011 110907061316-phpapp02
- 1. Toxoplasmosis durante el embarazo "Un desafío diagnóstico" Dra Liliana Vázquez
- 2. Toxoplasmosis Respuesta inmune • El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de los taquizoitos. Producción endógena de IFɣ, TNFα y óxido nítrico. El polimorfismo de los genes (ej:receptores tipo Toll (TLR), adhesinas, citocinas, quimiocinas y sus receptores, Ig o receptores Fc (FcRs), podría ser importante en la transmisión de T. gondii vertical, el aborto o la patología fetal. Genes Immun. 2010 Jul;11(5):363-73
- 3. Toxoplasmosis Importancia clínica H.I.C. (Tx órganos, SIDA) • Reactivación de infección latente. • Meningoencefalitis, masa cerebral. Embarazo • Infección 1ria Transmisión transplacentaria • RN sano. • Retardo mental. • Epilepsia. • Déficit visual.
- 4. Toxoplasmosis ¿Cómo se adquiere la infección? • Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii. • A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos. • Transmisión transplacentaria. • Transfusiones de sangre o Tx de órganos. • Inoculación accidental de taquizoitos.
- 6. Prevalencia global 20% Seroconversión Anual 0,72% En 9 meses → 6/10.000 embarazadas IgG (-) Por mes 8/100.000 ≈ 700.000 RN por año ≈ 500 embarazadas con toxoplasmosis aguda/año ≈ 200 RN con toxopl cong ( 20 RN sintomáticos al nacer) Toxoplasmosis congénita Epidemiología VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997
- 7. Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo 0%0%59%3er trimestre 7%8%29%2do trimestre 35%41%6%1er trimestre Muerte fetal/aborto Enfermedad severa Riesgo de infección fetal Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32
- 8. Prevalencia global 20% Seroconversión Anual 0,72% En 9 meses → 6/10.000 embarazadas IgG (-) Por mes 8/100.000 ≈ 700.000 RN por año ≈ 500 embarazadas con toxoplasmosis aguda/año ≈ 200 RN con toxopl cong ( 20 RN sintomáticos al nacer) Toxoplasmosis congénita Epidemiología VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997 En la 1ra mitad del embarazo Riesgo de Tx cong ≈10% ≈ 20 RN con Tx cong
- 9. Concepción 1er trimestre 2do trimestre 5% 40% 80% Nacimiento Probabilidad de Infección Congénita severidad de los signos y síntomas Toxoplasmosis y Embarazo Riesgo de Infección fetal
- 10. Toxoplasmosis congénita (TxC) Síntomas de TxC: •Eritroblastosis •Hydrops fetalis •Hidrocefalia o microcefalia •Calcificaciones cerebrales •Coriorretinitis • Sindrome TORCH •Etc. El 80% de los niños con TxC se encuentran asintomáticos al nacer Formas Clínicas • Infección subclínica. • Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes de vida. • Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.
- 11. Toxoplasmosis congénita Eficaciadel trat. durante el embarazo EuropeanReserchNetworkonCongenitalToxoplasmosis Tratamiento Prenatal No de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión % Secuelas Global % Secuelas Severas % SI 119 (4 abortos) 18.7 38.7 10 3.5 NO 25 29 72 (p>.05) 28 (p.026) 20 (p.007) Total 144 20.5 44 13 6 Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5
- 12. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+). • Se debe pedir la 1er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional. • Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). • Para evaluar la diferencia entre la 1ra y 2da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa (IFI)
- 13. Infección 1 añoD 8 D 20 ELISA (IU/ml)
- 14. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos Ig M en el período agudo. Persiste (+), meses o años más tarde. No es útil para el diagnóstico durante el embarazo.
- 15. ISAGA 3 m 1 añoD 7 Infección
- 16. UREA 6M UREA 6M PBS Indice de avidez = OD urea /OD PBS Alta avidez: Infección pasada Baja avidez: Infección aguda ? Test de avidez PBS
- 18. Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas Control serológico (IgG) <12 semanas EG. 20-22 semanas EG. Cercano al parto. Toxoplasmosis pasada Positivo Negativa Positiva Derivación a laboratorios especializados o IgG pareada con 3 sem de intervalo o IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA) o Test de avidez Toxoplasmosis y Embarazo Serología para Toxoplasmosis (IgG por ELISA o IFI) Solicitar IgM o Falso (+) o Inf. de <2 años o Inf. aguda
- 19. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial Asumir que es (+) previa al embarazo. Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica. Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas. Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.
- 20. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR* PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7 Hohlfeld et al. NEJM. 1994:331(11);695 *Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía
- 21. Toxoplasmosis congénita Formas clínicas • Infección subclínica. • Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes de vida. • Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.
- 22. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico o Hidro o microcefalia. o Calcificaciones cerebrales. o Convulsiones. o Disminución del C.I. o Hipoacusia uni o bilateral.
- 23. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica* < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005 Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
- 24. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica* < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005 Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
- 25. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica* < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005 Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
- 26. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN Al nacimiento: Ex. Físico, Imágenes cerebrales, F de Ojo A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo (IFI) IgM e IgA al RN Al mes: F de ojo
- 27. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN Seguimiento: Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-). Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con: o IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. o IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento.
- 28. Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis • Comer carne bien cocida. • Consumir agua potable. • Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. • Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda. • No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. • Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. • Evitar el contacto con gatos y sus excretas. * Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8 63%* el riesgo de infección
- 29. Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada. N = 320 pts Vázquez L. SLIPE 2007
- 30. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina Ventajas o Identificación de ptes susceptibles. o Educación y control serológico. o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la infección aguda, durante el embarazo. o Identificación precoz y trat. de los RN infectados.
- 31. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina Desventajas o Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección. o Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva: • Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA). • Controles tardíos durante el embarazo. o Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.
- 32. Vázquez L. SLIPE 2007 Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo