TRAUMA ABDOMINAL.pptx
- 1. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TEMA: TRAUMA ABDOMINAL INTERNADO MEDICO - CIRUGIA INTERNO: VELAZCO TEJADA MARIO DARWIN CUSCO – PERÚ 2022 HOSPITAL ALFREDO CALLO RODRIGUEZ
- 2. TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO
- 4. MECANISMO DE LESIÓN TRAUMA CERRADO Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que caen de gran altura pueden sufrir lesiones por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. Órganos lesionados con mayor frecuencia: bazo (40%-55%), hígado (35%-45%) e intestino delgado (5%-10%). Incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a una laparotomía por trauma cerrado.
- 5. MECANISMO DE LESIÓN TRAUMAPENETRANTE Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, mas comúnmente hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%) Las heridas por arma de fuego frecuentemente lesionan intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales (25%). El tipo de arma, la velocidad de salida y el tipo de munición son determinantes clave del grado de lesión tisular.
- 6. TRAUMAPOR EXPLOSIÓN Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos, incluyendo heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente es lanzado o golpeado por los proyectiles. Los pacientes cercanos al origen de la explosión pueden sufrir lesiones adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino relacionadas con la sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden tener una presentación retardada. Se debe considerar la posibilidad de que estos pacientes sufran conjuntamente un mecanismo penetrante y cerrado. MECANISMODE LESIÓN
- 8. Paciente lesionado por colisión vehicular, la información a obtener: velocidad del vehículo, el tipo de colisión, la deformación de partes del vehículo dentro de la cabina, dispositivos de seguridad usados, el despliegue de bolsas de aire, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros Pacientes con lesiones por caída, es importante saber la altura de la caída debido al aumento del riesgo potencial de una lesión por desaceleración mientras mayor la altura. Información a obtener incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma, la distancia del atacante, el numero de heridas, y cantidad de sangre en el lugar del incidente Las explosiones pueden producir lesiones viscerales por sobrepresión. El riesgo aumenta cuando el paciente estuvo cerca de la explosion o cuando una explosion ocurre en un espacio cerrado. EVALUACIÓNY MANEJO HISTORIA
- 9. EVALUACIÓNY MANEJO EXAMEN FÍSICO Inspección Auscultación Percusión Palpación Al finalizar el examen físico rápido, el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia. Cuando la sensibilidad al rebote este presente, no busque evidencia adicional de irritación, ya que puede causar dolor innecesario.
- 10. Hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana mayor. Se debe pensar en inestabilidad del anillo pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis que presentan hipotensión y que no tienen otra fuente de sangrado. Hallazgos del examen físico: evidencia de ruptura de uretra, diferencia en el largo de las extremidades inferiores y deformidad rotacional de la pierna en ausencia obvia de fracturas La hemipelvis mecánicamente inestable se desplaza en sentido cefálico y gira hacia afuera debido al efecto de la gravedad. La rotación externa de la pelvis inestable acarrea un aumento del volumen pélvico. Palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor La pelvis se puede estabilizar con un dispositivo o sabana para limitar esta expansión. EVALUACIÓNY MANEJO Evaluaciónpélvica
- 11. EVALUACIÓNY MANEJO Examen uretral, perineal, rectal vaginal y glúteos Pacientes con traumatismo cerrado, objetivos del examen rectal son evaluar el tono del esfínter e integridad de la mucosa, identificando cualquier fractura palpable de la pelvis. Pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se utiliza para evaluar el tono del esfínter y buscar sangre evidente. Los fragmentos óseos de fractura pélvica o heridas penetrantes pueden lacerar la vagina. Realizar un examen vaginal cuando se sospecha una lesión. Lesiones penetrantes en región glútea tienen una incidencia de hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas, incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión peritoneal.
- 12. EVALUACIÓNY MANEJO Anexo al examenfísico Tubos gástricos y urinarios Objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda gástrica incluye aliviar una dilatación gástrica aguda y descomprimir el estomago antes de efectuar un LPD La colocación de una sonda gástrica puede disminuir el riesgo de aspiración. Sangre en el contenido gástrico sugiere lesión del TDA. Paciente con fracturas faciales severas o fractura cráneo basilar, insertar tubo gástrico a través de la boca. Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviara la retención urinaria, identificara el sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de perfusión tisular. Un uretrograma retrogrado es imprescindible cuando el paciente no puede orinar, requiere un estabilizador pélvico o tiene signos de fractura pélvica. La hematuria evidente indica traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo los riñones, los uréteres y la vejiga.
- 14. Pacientes con estos hallazgos requieren una evaluación abdominal: Sensorio alterado Sensibilidad alterada Lesión a estructuras adyacentes Examen físico equivoco Anticipación de perdida prolongada de contacto con el paciente Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal EVALUACIÓNY MANEJO Otros estudios diagnósticos En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia intraabdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST o LPD.
- 15. EVALUACIÓNY MANEJO Otros estudios diagnósticos Radiografías para el Trauma Abdominal Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST) Lavado Peritoneal Diagnóstico Tomografía Computarizada Laparoscopía Diagnóstica o Toracoscopía Estudios con Contraste Los pacientes hemodinamicamente inestables con heridas abdominales penetrantes no requieren radiografías El FAST incluye el examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la pélvis o saco de Douglas La técnica es mas útil en pacientes hemodinamicamente inestables con trauma abdominal cerrado o traumas penetrantes con múltiples trayectorias. La aspiración del contenido gastrointestinal, de fibras vegetales o de bilis a través del catéter del lavado y aspiración de 10 cc o mas de sangre en pacientes hemodinamicamente descompensados es indicación de laparotomía. TAC procedimiento que requiere tiempo, debe utilizarse solo en pacientes hemodinamicamente compensados La laparoscopia diagnostica es un método aceptado para evaluar un paciente hemodinamicamente normal con trauma penetrante y potencialmente con una lesión tangencial y sin indicación de laparotomía. Uretrografia Cistografía Pielograma intravenoso Estudios gastrointestinales con contraste
- 16. EVALUACIÓNY MANEJO Evaluaciónde lesiones penetrantes especificas La mayoría de las heridas por arma de fuego abdominales son manejadas por laparotomía exploradora. La incidencia de lesión intraperitoneal significativa se aproxima al 98% cuando la penetración peritoneal esta presente. Indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales por arma blanca incluyen: • Anormalidad hemodinámica • Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal • Signos de irritación peritoneal • Signos de penetración peritoneal Heridas Toracoabdominales Evaluación para pacientes sin indicación de laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y en las estructuras del abdomen superior. Heridas Abdominales Anteriores: Manejo no Qx Pacientes hemodinamicamente normales sin signos peritoneales o evisceración Exámenes físicos seriados durante un periodo de 24 hr. Lesiones de Flanco y Dorso: Manejo No Qx Para los que no presentan indicaciones de laparotomía inmediata, las opciones diagnosticas menos invasivas: exámenes físicos seriados, TAC con doble o triple contraste y LPD.
- 17. EVALUACIÓNY MANEJO Indicaciones de laparotomía Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal Evisceración Sangrado del estomago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma penetrante Peritonitis Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma TAC con contraste que demuestra ruptura del TGI, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o mas de sangre en pacientes hemodinamicamente inestables
- 18. EVALUACIÓNY MANEJO Evaluaciónde otras lesiones especificas Lesiones Diafragmáticas Lesiones Duodenales Lesiones Pancreáticas Hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia. Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una radiografía abdominal o en la TAC debe levantar la sospecha de esta lesión. Una determinación normal inicial de amilasa sérica no excluye traumatismo pancreático mayor.
- 19. EVALUACIÓNY MANEJO Evaluaciónde otras lesiones especificas Lesiones Urogenitales Lesiones de Víscera Hueca Lesiones de Órganos Sólidos Las contusiones, los hematomas y las equimosis del dorso o el flanco son marcadores de posibles lesiones renales subyacentes y justifican una evaluación. Una pieleografía puede documentar la presencia y la extensión de una lesión renal contusa. Una fractura pélvica anterior suele estar presente en pacientes con lesiones uretrales. Las disrupciones uretrales se dividen en las de arriba (posterior) o por debajo (anterior) del diafragma urogenital. Trauma cerrado al intestino suele ser causado por una desaceleración súbita con el consiguiente desgarro cerca de un punto de fijación. Una equimosis transversal y lineal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o fractura de distracción lumbar (es decir, fractura de Chance) en la radiografía. Lesiones al hígado, bazo y riñón que causan shock, inestabilidad o evidencia de hemorragia continua son indicaciones para una laparotomía urgente.
- 20. EVALUACIÓNY MANEJO Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas Mecanismo de Lesión y Clasificación Manejo Manejo inicial de shock hipovolémico asociado a disrupción pélvica mayor requiere un control rápido de la hemorragia y reanimación con líquidos. Debido a que las lesiones pélvicas asociadas con hemorragia mayor giran externamente la hemipelvis, la rotación interna de las extremidades inferiores puede ayudar al control de la hemorragia reduciendo el volumen pélvico. Se puede lograr una fijación temporal suficiente de la pelvis inestable con una sabana, un inmovilizador pélvico u otro dispositivo al nivel de los trocánteres mayores del fémur. La embolización angiografica se emplea frecuentemente para detener la hemorragia arterial relacionada con las fracturas de la pelvis. El empaquetamiento preperitoneal es un método alternativo para controlar la hemorragia pélvica cuando la angioembolización se atrasa o no esta disponible.