Vía aerea
- 1. VÍA AÉREA Dr. Víctor Rodríguez
- 2. Sistema respiratorio Compuesto por: Sistema de conducción: Vía aérea superior: Nariz Faringe Vía aérea inferior: Laringe Tráquea Bronquios principales Bronquios secundarios Bronquios terciarios Bronquiolos Sistema de intercambio: conductos y los sacos alveolares.
- 3. Tráquea La tráquea es la parte de las vías respiratorias que va desde la laringe a los bronquios, de carácter cartilaginoso y membranoso. Cuando la persona es adulta la tráquea puede medir entre 10 y 11 cm. de longitud aproximadamente. Su diámetro es de 2 a 2,5 cm. Su función es brindar una vía, un conducto libre al aire inhalado y exhalado desde los pulmones. La tráquea se divide al llegar a los pulmones quedando el lado izquierdo más pequeño que el derecho, el izquierdo mide 1.5 cm. de diámetro y el derecho 2 cm
- 4. Bronquios Continúan luego de la traquea formando dos bronquios principales, uno va hasta el pulmón derecho y el otro al izquierdo. Dentro de los pulmones, los bronquios principales se dividen en bronquios más pequeños y después en unos tubos aún más pequeños llamados bronquíolos. Los bronquíolos terminan en sacos de aire llamados alvéolos, que es donde ocurre el intercambio (hematosis).
- 5. Pulmones Los pulmones están cubiertos por una membrana lubricada llamada pleura y están separados el uno del otro por el mediastino. El pulmón derecho está dividido en tres partes, llamadas lóbulos (superior, medio, inferior). El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos. Los pulmones son el órgano encargado de la respiración la cual consiste en tomar oxígeno (O2) del aire y desprender el dióxido de carbono (CO2) que se produce en las células. Tienen tres fases: Intercambio en los pulmones. El transporte de gases. La respiración en las células y tejidos.
- 6. Pleura La pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica. La pleura parietal es la parte externa, en contacto con la caja torácica mientras que la pleura visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones. La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visceral. Posee una capa de líquido casi capilar. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso
- 7. Intercambio gaseoso El aire a nivel del mar, un gas compuesto aproximadamente de 21% de oxigeno y 79% de nitrógeno y de otros gases, penetran en el aparato respiratorio a través de la boca y de la nariz. Cuando los alvéolos se llenan de aire, el oxigeno pasa a la sangre y de esta forma es transportado a las células del cuerpo; el CO2 (anhídrido carbónico producto de desecho) pasa de la sangre a los alvéolos de donde es expulsado con la respiración.
- 8. Oxigenoterapia Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. Cuando un paciente presenta signos de dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxígeno y, de manera simultánea, se debe medir la saturación de oxígeno y realizar la toma gases arteriales. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
- 9. Indicaciones oxigenoterapia Las principales indicaciones de la oxigenoterapia son: Traumatismo severo Infarto agudo de miocardio o angina inestable Insuficiencia respiratoria crónica agudizada Crisis asmática Obstrucción de vía aérea superior Compromiso neuromuscular Intoxicación por monóxido de carbono e intoxicación por cianuro.
- 10. Cánula nasal Sistema de bajo flujo, estos sistemas suministran oxígeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. No proporciona suficiente cantidad de oxigeno para completar un volumen pulmonar total. La concentración de oxigeno aportada por la cánula nasal con un flujo de 1 a 6 litros/minuto a un paciente con una capacidad pulmonar total es 24% a 44%. Este sistema es aceptable, para pacientes con dificultad respiratoria mínima, o sin problemas de oxigenación, particularmente cuando no toleran el uso de mascara facial.
- 11. Mascara facial Bien tolerada por el paciente adulto. El flujo de oxigeno debe ser mayor de 5 litros/minuto para evitar la acumulación del aire exhalado por el paciente en la mascara. Flujo recomendado: 8 a 10 lt/minuto. Provee una concentración de oxigeno entre 40% a 60 Debe ser utilizado en pacientes que requieran una mayor concentración inspirada de oxigeno.
- 12. Mascara facial con reservorio Flujo de oxigeno constante unido a un reservorio Provee concentraciones mayores del 60%. Cuando se usa apropiadamente a 10 litros/minuto, la concentración es casi el 100%. Sistema apropiado en pacientes que respiran espontáneamente y que requieren la más alta concentración posible de oxigeno, por lo menos inicialmente y que no requieren ser intubados inmediatamente, ya que presentan reflejo nauseoso intacto.
- 13. Mascara de Venturi La máscara de venturi proporciona un alto flujo de gas pero con una concentración de oxigeno fija. Este tipo de suministro de oxigeno, el cual ofrece más control sobre la concentración inspirada, es usada frecuentemente en pacientes con hipercapnia crónica (enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica) e hipoxemia moderada a severa, ya que la administración de altas concentraciones de oxigeno en este tipo de pacientes, pueden producir depresión respiratoria. En estos casos, un aumento súbito de la pO2, bloquea el efecto estimulante de la hipoxemia en el centro respiratorio. Sin embargo, nunca deje de administrar oxigeno en pacientes con dificultad respiratoria. Con la máscara de venturi, las concentraciones de oxigeno pueden ajustarse a 24%, 28%, 35% y 40%. Inicialmente debe usarse la máscara con 24%, el paciente es observado si presenta depresión respiratoria, y pO2 la es evaluada. Oximetros de pulso pueden ser útiles para regular la cantidad de oxigeno a suministrar.
- 14. Manejo de la vía aérea La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirúrgica). Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de cráneo y de la clavícula. Una vez que se tome la decisión de controlar y asegurar la vía aérea, se debe elegir la mejor opción dependiendo de las necesidades del paciente.
- 15. Ventilación boca a boca Provee adecuado volumen de aire a la víctima. Limitaciones Capacidad pulmonar del rescatador Concentración de O2 del aire exhalado (17%)
- 16. Ventilación boca a mascara Ventajas: Elimina el contacto directo Elimina la exposición al aire exhalado por la víctima Es fácil de enseñar y aprender Proveer una efectiva ventilación y oxigenación Superior a la técnica del balón autoinsuflable – mascara, en la entrega de un volumen corriente adecuado (maniquíes)
- 17. Cánulas orofaríngeas (C.O.) Dispositivos que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo así la obstrucción. Permiten la aspiración de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente. Son hechas de material plástico y desechables, algunas son tubulares y otras tienen canales a los lados.
- 18. Técnicas de Colocación La boca y la faringe deben estar libres de secreciones Insertar de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posición original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cánula orofaríngea.
- 19. Complicaciones Obstrucción de la vía aérea Cuando la cánula orofaríngea es muy larga Colocación incorrecta de la Cánula Nauseas, Vómitos, laringoespasmo paciente consciente o semi consciente.
- 20. Cánulas nasofaríngeas (C.N.) También conocida como cánula de WENDL tubos de plástico o de goma, sin balón inflable. Indicada cuando la inserción de una cánula orofaríngea es técnicamente difícil o imposible trismo traumatismo masivo de la boca Puede ser usado en pacientes semi conscientes.
- 21. Complicaciones Distensión gástrica e hipoventilación durante la ventilación asistida al paciente Cánula muy larga que se inserta en el esófago Reflejo nauseoso y laringoespasmo. Sangrado nasal y broncoaspiración.
- 22. Balón Autoinsuflable Este dispositivo consiste en una bolsa autoinsuflable, que puede ser usado con mascara, tubo endotraqueal u otro dispositivo invasivo de la vía aérea. La unidad de balón autoinsuflable - mascara adulto tiene un volumen de aproximadamente 1600 ml, lo cual es usualmente adecuado para la insuflación de los pulmones con intubación endotraqueal. Ventilador de volumen fijo Administra aprox. 700 cc. Al aplicar con las dos manos puede dar 1000 cc. Desventajas Fuga por la máscara. Bolsa con reservorio que aumenta el porcentaje de O2.
- 23. Intubación endotraqueal Asegura la vía aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración Facilita la aspiración Asegura la adecuada entrega de oxigeno Promueve una ruta para la administración de ciertos medicamentos Brinda una entrada óptima de aire y oxígeno a los pulmones durante la ventilación mecánica
- 24. Indicaciones Obstrucción de vía aérea Hipoventilación Hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario) Deterioro nivel de consciencia (GCS< 8) Paro cardiorespiratorio Shock hemorrágico grave Inhalación de humos Otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la vía aérea, como: Protección ante posibilidad de broncoaspiración de sangre o vómito Fracturas faciales Actividad convulsiva persistente Hematoma en cuello Lesión traqueal o laríngea Estridor.
- 25. Equipo Laringoscopio Tubo endotraqueal Guiador Inyectadora de 12 cc, para inflar el balón del tubo endotraqueal Pinzas de Magill, para remover cuerpos extraños o guiar la punta del tubo a través de la laringe Lubricante hidrosoluble Equipo de succión con sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal
- 26. Laringoscopio Hoja de Macintosch Hoja de Jackson- Wisconsin Hoja de Miller
- 27. Procedimiento La boca del paciente es abierta con los dedos de la mano derecha El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda La hoja debe ser insertada a nivel de la comisura labial derecha rechazando la lengua hacia la izquierda Buscar la línea media hasta la base de la lengua ejerciendo cierta presión hasta localizar la epiglotis.
- 28. Procedimiento Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° en relación a la horizontal Mantener la muñeca firme y sin flexionarla, ejerciendo toda la fuerza con el brazo y el hombro Evitar apoyarse o "palanquear" a nivel de la arcada dental.
- 29. Procedimiento Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha Se inserta en el ángulo derecho de la boca Avanzar hasta el fondo de la faringe Evitar que interfiera con la visualización de las cuerdas vocales
- 30. Procedimiento Continar bajando hasta atravesar las cuerdas vocales, El manguito debe pasar entre 1 a 2,5 cm dentro de la traquea. El extremo proximal del tubo a nivel de los dientes entre 19 y 23 cm, en la mayoría de los adultos. El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire La intubación debe ser realizada en un máximo de 30 segundos
- 31. Complicaciones Traumatismo oral o en la vía Respiratoria Superior. Los labios o la lengua pueden ser comprimidos y lacerados entre la hoja del laringoscopio y los dientes. Los dientes a su vez, pueden ser desprendidos. La punta del tubo o del guiador, puede lacerar la mucosa faríngea o laríngea, produciendo sangramiento, hematomas o abscesos. Ha sido reportada ruptura de la tráquea. También es posible la avulsión del cartílago aritenoides y lesión de las cuerdas vocales.
- 32. Complicaciones La intubación selectiva de un bronquio principal La intubación accidental del esófago, Perforación faríngea o del esófago. Vómitos y aspiración del contenido gástrico (paciente semi inconsciente). hipertensión arterial, taquicardia o arritmias. (Liberación de catecolaminas en pacientes semi inconscientes).
- 33. Intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal está indicada en la emergencia cuando el paciente esté despierto, cuando hay dificultad para la movilización cervical por trauma espinal, cifosis cervical, cuello corto, trauma dental y fractura del maxilar inferior. Se encuentra contraindicada en casos de pacientes bajo medicación anticoagulante o que padezca de coagulopatias, pólipos nasales, trauma nasal o del maxilar superior.
- 34. Intubación digital Indicaciones Secreciones Incapacidad para visualizar correctamente la epiglotis y las cuerdas vocales Espacios restringidos que no permiten una visualización correcta Traumatismo craneal grave que requiere la inmovilización de la columna cervical Alteraciones anatómicas Apnea prolongada Contraindicaciones Paciente despierto
- 35. Mascarilla laríngea Tubo similar al endotraqueal, con una pequeña mascara Se coloca en la pared posterior de la faringe, sellando la región de la base de la lengua y la apertura laríngea. Dispositivo efectivo en condiciones controladas de quirófano Su uso requiere entrenamiento.
- 36. Combitube Tubo de doble lumen traqueal y esofágica. Se inserta sin visualización de las cuerdas vocales.
- 37. Tubo laríngeo El tubo laríngeo surge como una herramienta para el abordaje de la vía aérea anatómicamente difícil, garantiza una adecuada ventilación y oxigenación, sin necesidad de visión laringoscópica de la orofaringe y laringe.
- 38. Tubo laríngeo Usado en el tratamiento de la vía aérea difícil, cuando es necesario ventilar a un paciente en el que no se puede practicar la intubación endotraqueal. Su inserción requiere de una técnica sencilla, realizable inclusive por personal inexperto y en zonas de difícil acceso. No requiere laringoscopio para su correcta colocación en la vía aérea.
- 39. Tubo laríngeo No es necesario una excesiva movilidad de columna cervical. Debido a la variabilidad de su calibre, puede ser utilizado en niños. Está especialmente indicada su utilización en el paciente "NO intubable, NO ventilable". Ejerce un sello perfecto ante la regurgitación gástrica.
- 40. Catéter transtraqueal Procedimiento de emergencia Provee oxigenación cuando la obstrucción de la vía aérea no puede ser resuelta por otros métodos. Consiste en la inserción de un catéter sobre una aguja, a través de la membrana cricotiroidea e insuflación intermitente de oxigeno
- 41. Cricotirotomia Es una técnica que produce un rápido acceso a la vía aérea para la ventilación y oxigenación en pacientes en quienes el control de la vía aérea no es posible por otros métodos. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroidea con bisturí
- 42. Dispositivos de Succión Dispositivos utilizados para aspirar secreciones, sangre o cualquier otro material de la boca o faringe. El catéter de aspiración traqueobronquial se usa para aspirar secreciones a través del tubo endotraqueal o la nasofaringe Se necesita una presión de succión mayor de 120 mmHg.
- 43. Succión: Complicaciones Hipoxemia secundaria a la disminución de volumen pulmonar e interrupción de la ventilación. El proceso de succión estimula la producción de taquicardia e hipertensión arterial, al igual que arritmias. Bradicardia e hipotensión por estimulación vagal. Tos, lo que produce aumento de la presión intracraneana, reduce el flujo sanguíneo cerebral. Lesiones de la mucosa, edema, hemorragia y úlceras, lo cual puede producir infección de la traquea.
- 44. Secuencia rápida de intubación Previamente antes de realizar la secuencia de intubación rápida, usted debe anticipar cualquier dificultad. Si es posible pregúntele al paciente sobre procesos de intubación previos y sus complicaciones si las hubo Los siguientes datos sencillos son muy sensibles para predecir una posible ventilación o intubación difícil: Cuello corto Limitación movilidad del cuello Obesidad Protrusión de los incisivos superiores Retrognatismo y prognatismo Limitación de la apertura de la boca(<35 mm), menos de tres travesees de dedo
- 45. Mallampati Clasificación: A Grado I: Se visualiza paladar, la úvula, las fauces y los pilares amigdalinos. B Grado II: Lo anterior excepto pilares amigdalinos (úvula parcialmente cubierta por la lengua). C Grado III: Sólo el paladar blando y la base de la lengua. D Grado IV: Visible sólo la lengua. Se predice intubación difícil cuando el paciente es grado III y IV.
- 46. Secuencia rápida de intubación • Esta fase incluye la evaluación del paciente y asegurarse de tener todo el equipo necesario. Preparación • Administre oxigeno al 100% por mascara por 5 minutos, esto tiene por objeto desplazar el aire de los pulmones y reemplazarlos por oxigeno, lo cual permitirá por lo menos 3 minutos de apnea en un adulto sano. Preoxigenación • Persigue disminuir efectos adversos asociados a la intubación con aumento de presión intracraneana, intraocular, broncoespasmo, bradicardia Premedicación • La sedación puede ser inducida por uno de estos fármacos: tiopental sodico 3 mg/kg IV, midazolan 0.1 a 0.3 mg/kg IV o ketamina 0.5 a 1 mg/kg IV • Inmediatamente succinilcolina 1.5 mg/kg IV. Parálisis • Después de la administración de succinilcolina, a los 45 - 60 segundos, la respiración espontánea desaparece, en ese momento se procede con la intubación endotraqueal Intubación
- 47. Ruidos Respiratorios Murmullo vesicular Cuerpo extraño Sibilancias niño asmático Sibilancias adulto Crepitantes adulto Crepitantes niño