Embarazo ectopico.pptx
- 2. • Es la IMPLANTACION y DESARROLLO del embrión FUERA de la cavidad uterina o endometrial → también llamado “Embarazo extrauterino” • Es una urgencia ginecológica que determina un cuadro de abdomen agudo quirúrgico • Incidencia 1 cada 300 embarazos normales • Edad de prevalencia entre los 25-35 años • El 70 % ocurre en multíparas
- 3. CLASIFICACION SEGÚN UBICACION La ubicación puede ser tubárica, tuboovárica, ovárica, abdominal, intraligamentaria y cervical. La tubárica es la implantación más común (95%). Dentro de ella, y según la porción de la trompa que ocupe el huevo, se la subdivide en: Intersticial o intramural: en la porción de la trompa que recorre la pared del útero. lstmica: en la porción media y más estrecha de la trompa (10%). Ampollar: en el tercio externo de la trompa(75%). lnfundibular: en las franjas del pabellón de la trompa. El tuboovárico, formado en parte por la trompa y en parte por tejido ovárico. Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas al ovario durante la fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovárico. El ovarico es el que evoluciona en el ovário. Aunque el ovario puede adaptarse más fácilmente que la trompa, lo frecuente es es que se produzca la rotura en período temprano. El abdominal puede ser primario,desde el principio se implanta en la cavidad ·abdominal, o secundario, cuando lo hace después de haber estado implantado en la trompa o el ovario. Su frecuencia asciende al 2,5% la mayoría de las veces es secundario. El huevo se encuentra rodeado por las vísceras abdominales, y la placenta busca inserción en el intestino, vejiga, higado, al tiempo que existe reacción decidual en el peritoneo,habitualmente producen fetos muertos, que sufren diversas modificaciones (litopedion, litoquelifos, maceración, etc.). Pero en otros casos el feto puede seguir vivo hasta el término, aunque por lo general se halla comprometida su vitalidad. Intraligamentaria: el saco gestacional se ubica en un espacio formado por la separación de los pliegues del ligamento ancho Cervical es aquel que se implanta en el cuello del útero. Generalmente no alcanza su completa evolución y finaliza en aborto; aborto; se expulsa entonces en forma espontánea o requiere la intervención debido a que a veces la placenta se encuentra fuertemente adherida al endocérvix.
- 5. FACTORES DE RIESGO • la principal causa es la EPI • ETS → clamidia • Gestaciones ectópicas previas • Historia de esterilidad • Emb con DIU • Tabaquismo • Edad materna >35 • Antec de abortos • tuberculosis genital • adherencias pelvianas por Cx cercana a las trompas (apendicetomía) • endometriosis • fertilización asistida
- 6. PATOGENIA • Existe en el embarazo ectópico una reacción decidual del endometrio, aunque irregular; es decir que adquiere las características histológicas de proliferación y de secreción, propias del embarazo. • También se encuentran células de aspecto atípico en el endometrio: SON LAS CELULAS DE ARIAS-STELLA – Agrandadas – Con núcleos hipercromáticos e irregulares – Con vacuolas citoplasmáticas – Con figuras mitóticas que semejan cambios premalignos • “son células que asemeja a un CA de cuello uterino” esto ocurre cuando al realizar un PAP después de la semana 26 a una mujer embarazada y nos encontramos con cambios premalignos (H-SIL) – Por eso NO hay que REALIZAR EL PAP en una mujer embarazada DESPUES de las 26 semanas • Este fenómeno se puede encontrar también en un embarazo normal, en el aborto temprano, en la mola y en el Coriocarcinoma
- 7. EVOLUCIÓN La evolución que puede seguir el embarazo tubario es muy variable: Habitualmente, debido a que la mucosa y la muscular que lo rodean sonmás delgadas que en el cuerpo del útero, el trofoblasto, al proliferar, perfora la pared y los vasos de la trompa da origen a hemorragias. Generalmente las contraccionés tubarias favorecen el desprendimiento del huevo y su pasaje al abdomen, produciéndose el aborto tubario. Una vez en el abdomen el huevo por lo general se reabsorbe, pero en algunos casos, mucho menos frecuentes, puede reimplantarsc en la cavidad peritoneal y dar lugar a un embarazo abdominal secundario. En otras ocasiones la hemorragia es de tipo cataclismico, debido al compromiso de vasos de mayor calibre y a la perforación de la trompa. En estos casos, el cuadro clínico de la hemorragia y shock es gravísimo, lo que obliga a una rapida intervención quirúrgica
- 8. EXAMEN FISICO El examen genital permite apreciar el cuerpo del útero reblandecido y aumentado ligeramente de tamaño, y el istmo, de caracteres normales. La movilización del cuerpo del útero es dolorosa. El cuello se encuentra reblandecido y cerrado, a la vez que lateralizado sobre uno de los costados de la pelvis. El fondo de saco posterior es muy doloroso. La presencia de un tumor parauterino, de forma redondeada si se encuentra cerca del cuerno uterino, o alargado, "en salchicha", si ocupa la porción mas externa de la trompa. Habitualmente se percibe un surco que lo separa del cuerpo del útero, y no se moviliza con él. consistencia es blanda y su dimensión variable: su volumen aumenta rápidamente en exámenes Puede recurrirse también a la visualización directa del por vía vaginal (culdoscopia) o a través de la pared anterior del abdomen (laparoscopia), que con indicaciones precisas y técnicas adecuadas dan excelentes resultados. En la segunda mitad del embarazo la palpación abdominal permite apreciar la existencia de un tumor y, en su interior, un feto cuyo tamaño corresponde con la amenorrea, pero la forma que adopta dentro del abdomen no es la ovoide, sino distinta del embarazo normal. Además está lateralizado sobre uno de los costados del abdomen. El feto se palpa poco desplazable en la cavidad y las partes fetales se tocan con gran nitidez, muy superficiales; los movimientos activos despiertan intenso dolor. Es muy frecuente observar presentaciones pelvianas, situaciones trasversas, etc.
- 9. DIAGNÓSTICO En las primeras semanas, en ausencia de complicaciones, lo único que se puede apreciar es la existencia de un tumor parauterino, generalmente doloroso al tacto. Lo habitual es que desde el principio a parezcan algunos síntomas y signos que pueden hacer sospechar la existencia de una gestación ectópíca. La amenorrea es con frecuencia de corta duración: breves atrasos menstruales que no superan las 4 u 8 semanas. Sangrado tiene caracteres distintos de los habituales: se presenta, pegajosa, muy oscura oscura y en pequeña cantidad (borra de cafe). El dolor es casi constante en su aparición, lateralizado sobre una de las fosas iliacas, es intermitente o continuo, pero no de tipo cólico como en las interrupciones por aborto.Se acompañan de síntomas de embarazo: nauseas, anorexia, sialorrea, tumefacción mamaria con secreción calostral,etc. Estudio ecográfico como recurso complementario para el diagnóstico, ( saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior, colección liquida en el fondo de saco de Douglas (hematocele pelviano)
- 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. • El aborto. En este proceso la hemorragia es profusa y se acompaña de grandes coágulos. El dolor se localiza sobre todo en la región central del hemiabdomen inferior y es de tipo cólico. la amenorrea es de mayor duración y el examen genital permite apreciar un útero can caracteres gestantes y cuyo tamaño está en relación. Además, el cuello uterino esta entreabierto y no existe tumor para uterino, si todavía persisten dudas sobre el diagnóstico se puede recurrir al curetaje o biopsia(Arias-Stella.), que debe realizarse suavemente. El examen anatamopatológico muestra reacción decidual del endometrio, pero sin vellosidades coriales. la reacción decidual es índice patognomónica de la existencia de embarazo, mientras que la ausencia de vellosidades coriales indica que ese embarazo se encuentra en algún lugar fuera del útero. • Anexitis, antecedente de infecciones previas o de circunstancias que las pudieran hacer aparecer (abortos, raspados, partos) el útero presenta caracteres no gestantes. El proceso es menos doloroso, por lo común bilateral, con fiebre y leucocitosis elevada, y mejora con el tratamiento medico. • Tumores del ovario se realiza sobre la base de la falta de sin tomas y signos de gravidez; además son indoloros y su tamaño no se modifica en exámenes sucesivos. • Miomas pequeños presentan una deformación del cuerpo del útero. • Apendicitis aguda el dolor comienza generalmente en el epigastrio, para irradiarse luego hacia la fosa ilfaca derecha. signos de este proceso (McBurney, Blumberg, etc.)
- 11. TRATAMIENTO Se ha propuesto un médico realizado con la administración de metotrexato (antineoplásico antagonista del ácido fálico y rápido destructor del trofoblasto),cuando el embarazo es menor de 6 semanas, la masa tubárica no es >4 cm, la hCG es menor de 15.000 mUI . En todos los casos en que haya hemorragia se deberá recurrir al tratamiento apropiado. Si el estado general de la paciente es grave por ese motivo, se intentará mejorarlo antes de la intervención, pero en cualquier circunstancia es necesario operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, que es lo que, en definitiva, constituirá la verdadera terapéutica curativa. Rotura de la trompa, la operación a realizar es habitualmente la salpingectomia total. Cuando el feto ha llegado a término y está vivo, eventualidad excepcional, se impone la extracción del misma por vla abdominal. Respecto de la conducta a seguir con la placenta, es variable: si se la puede desprender con mucha facilidad y sin peligro de hemorragia se procederá a su remoción.
- 12. COMPLICACIONES El aborto tubario es la más común de las complicaciones y la de menor gravedad. El proceso puede pasar inadvertido por la paciente, quien sólo refiere discretos dolores y lipotimias, o se produce un episodio agudo de dolor de tipo punzante en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen,con taqucardia, hipotensión, palidez, mareos si hay irritación del peritoneo por la sangre empeora el dolor abdominal y aparece la defensa localizada y dolor en el hombro, por irritación del frénico. Al tacto el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas. La punción del fondo de saco permite extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo, caracterlsticas éstas que permiten diferenciarla de la sangre que pudiera haber salido de un vaso al hacer la punción. La rotura tubaria, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclismico de Barnes. Esto ocurre habitualmente en los embrazo tubarios localizados en las proximidades del cuerno del útero. En estos casos, el dolor se presenta en forma súbita con gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación:al hombro y signos de grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez, etc. Como en el aborto tubario, el examen genital revela un