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- 1. Técnicas de inhalación con nebulizadores 2.3 Juan Luis Rodríguez Hermosa Miriam Calle Rubio Javier de Miguel Díez María Asunción Nieto Barbero José Luis Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense. Madrid INTRODUCCIÓN de urgencias y en el ámbito hospitalario como en el tratamiento a largo plazo y domiciliario. No El nebulizador fue el primer dispositivo moderno obstante, las indicaciones de la nebulización empleado para conseguir la liberación de medi- son bastante reducidas. Actualmente quedan camentos en forma de aerosol y lograr su apli- limitadas a las siguientes circunstancias: cación al tratamiento de las enfermedades res- piratorias. El primer fármaco utilizado por vía • Fármacos que sólo están disponibles en inhalatoria fue la adrenalina, introducida por forma líquida. Aldrich y Takamine en 1929. Hasta finales de los • Necesidad de administrar por vía inhalatoria años 50 los recipientes de nebulización solían altas dosis de un medicamento. ser de vidrio o metálicos y las partículas se pro- pulsaban mecánicamente gracias a un chorro • Enfermos que no son capaces de usar correc- de aire que emitía una pera de goma. Al princi- tamente los sistemas convencionales de inha- pio, la cantidad de partículas que penetraba en lación (por incapacidad física o psíquica o por los bronquios era muy escasa, por lo que pron- la gravedad del proceso) y que no han podido to se comprendió que era necesario mejorar el ser aleccionados en talleres de educación y mecanismo de inyección para aumentar el entrenamiento organizados para enseñar depósito del fármaco en la vía aérea. Además, correctamente las técnicas inhalatorias. los sistemas usados eran caros y poco maneja- bles y requerían un aprendizaje y un tiempo de Los nebulizadores son dispositivos utilizados administración importantes. Esto favoreció el para administrar soluciones o suspensiones desarrollo de nuevos dispositivos, como los car- de fármacos en forma de una fina niebla, que tuchos presurizados y, posteriormente, los inha- facilita su inhalación bien a través de una mas- ladores de polvo seco, mucho más cómodos y carilla o bien a través de una boquilla. Tienen eficaces. Sin embargo, en el momento actual la como objetivo el liberar una dosis determinada nebulización sigue siendo útil y en algunas indi- de un fármaco como partículas respirables, es caciones es imprescindible. decir, como cuerpos de tamaño apropiado para llegar hasta las zonas más distales del La nebulización se utiliza tanto en la edad pediá- árbol respiratorio en un corto periodo de tiem- trica como en los ancianos, y tanto en el servicio po1. Cualquier nebulizador debe conseguir 50
- 2. que, como mínimo, el 50% de las partículas es necesaria, las instrucciones que tienen que que genera sean inferiores a 5 µm. Las partí- darse al paciente son mínimas y la supervisión culas comprendidas entre 1 y 5 µm se depo- de la técnica inhalatoria que se precisa es muy sitan, por efecto de la gravedad, en los bron- exigua. Por tanto, se considera que la nebuliza- quios más distales y de pequeño diámetro y ción es un sistema eficaz en los siguientes son las verdaderamente respirables. Por el casos: enfermos graves, pacientes con flujos contrario, las partículas cuyo diámetro es infe- inspiratorios muy reducidos o con taquipnea rior a 1 µm se exhalan en gran parte durante importante, individuos con disminución del nivel la espiración y las que tienen un diámetro de consciencia, niños con disnea intensa, etc.3 mayor de 5 µm se impactan en la orofaringe, Además de su uso terapéutico, los nebulizado- sin llegar a las vías respiratorias inferiores. res también pueden ayudar en el diagnóstico de algunas enfermedades respiratorias, como por Los nebulizadores suelen emplear flujos que ejemplo en el estudio de la hiperreactividad oscilan entre 6 y 8 l/minuto. Además del tama- bronquial, en la provocación del esputo inducido ño de las partículas y de dicho flujo, la canti- o en la realización de gammagrafías pulmona- dad de fármaco que consigue depositarse en res de ventilación. la zona respiratoria terminal depende de múl- tiples factores: tensión superficial y viscosidad El tiempo de nebulización es de gran importan- de la solución (las soluciones más viscosas cia para el buen cumplimiento del tratamiento. requieren más tiempo de nebulización y com- Se define como el tiempo transcurrido desde presores más potentes), flujo inspiratorio (por que comienza el procedimiento hasta que la encima de 60 l/min aumenta la impactación y nebulización continua ha cesado. La duración por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada es de la técnica cuando se usan broncodilatadores mínima), patrón de inhalación del paciente suele oscilar entre 10 y 15 minutos. Cuando se (las inspiraciones lentas facilitan la llegada a emplean antibióticos o corticosteroides los tiem- zonas más distales), volumen inicial de la pos suelen ser más prolongados, variando entre solución, sistema de nebulización y eventual 15 y 25 minutos. existencia de una obstrucción en la vía aérea, que dificultaría la penetración del fármaco. El nebulizado puede administrarse aisladamen- Antes de comenzar un tratamiento farmacoló- te, a través de una mascarilla o de una boquilla, gico por nebulización debe elegirse la combi- o en combinación con un equipo de ventilación nación del sistema nebulizador y del compre- mecánica. La elección de uno u otro sistema sor que haya probado su eficacia en la admi- depende de las preferencias personales del nistración del preparado del que se trate, con paciente y, sobre todo, de la conveniencia médi- un volumen de solución concreto y en la ca, relacionada con la situación clínica de cada misma indicación terapéutica2. enfermo. De este modo, en los pacientes agu- dos o en los niños, en los que es más difícil la Las ventajas de la administración de fármacos coordinación, es preferible la mascarilla. Por el mediante nebulización, sobre todo en los enfer- contrario, es mejor utilizar una boquilla cuando mos agudos, derivan de los siguientes hechos: se administra bromuro de ipratropio (por el ries- el flujo inspiratorio que se requiere es menor, la go de glaucoma), corticosteroides (con el fin de coordinación con la respiración del enfermo no evitar el depósito en la cara) o antibióticos 51
- 3. (boquillas preferiblemente con filtro, para evitar el pequeño porcentaje del fármaco que final- la exhalación del antibiótico). mente llega a la vía aérea terminal y que, por tanto, es útil desde un punto de vista terapéu- La solución a nebulizar habitualmente se dilu- tico. La pérdida de medicación obliga a emple- ye en un volumen total de 4 a 5 ml. No existe ar dosis mayores y encarece el coste del tra- acuerdo unánime acerca de cuál debe ser el tamiento. Los nebulizadores consiguen, como solvente a emplear, que puede ser tanto agua promedio, que sólo de un 10% a un 20% de la bidestilada como suero salino fisiológico. Para medicación se deposite en el árbol bronquial. evitar efectos secundarios las soluciones Además de las partículas que no son del deben ser isotónicas, ya que la inhalación de tamaño apropiado y que, como consecuencia, soluciones hiper o hipotónicas puede producir no llegan a la vía aérea inferior, una pequeña una broncoconstricción en los enfermos con cantidad del fármaco se queda como residuo hiperreactividad bronquial4. Es posible combi- sin nebulizar en la cámara o reservorio del sis- nar fármacos distintos en una misma nebuli- tema (volumen residual). Durante la espira- zación, al objeto de reducir el tiempo requeri- ción también se pierde otra pequeña cantidad do para completar la técnica y facilitar así el del fármaco (tabla I). cumplimiento. Lógicamente, hay que asegu- rarse antes de que la mezcla es compatible y TIPOS DE NEBULIZADORES estable, es decir, hay que saber si la unión de los componentes no altera su aspecto físico ni Los nebulizadores pueden clasificarse en aten- origina una modificación de los componentes. ción al tipo de compresor que utilizan para Tras realizar la mezcla hay que comprobar generar las partículas que tienen que inhalarse. que no existe turbidez ni precipitación alguna, Los compresores varían mucho con respecto a ni cambio en la coloración del nebulizado. su tamaño, forma, peso, coste y nivel de ruido que producen. Son preferibles los modelos que Entre los inconvenientes de la nebulización son fáciles de montar y desmontar por los enfer- cabe citar, como uno de los más importantes, mos. En el momento actual se distinguen dos TABLA I. VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO INHALADO CON NEBULIZADORES Ventajas Inconvenientes Se precisa menor colaboración del paciente Pueden administrarse grandes dosis de un fármaco, pero con gran variabilidad en la dosis que efectivamente se inhala. Puede conectarse a una fuente de oxígeno y aplicarse a pacientes con ventilación mecánica. Tiene mayores efectos secundarios al aumentar la biodis- ponibilidad sistémica. Permite administrar conjuntamente varios medicamentos. Se requiere un tiempo de administración mayor. Es útil en los enfermos graves. Es de difícil transporte. Necesita una fuente de energía externa. Existe el riesgo de contaminación. Es caro. 52
- 4. grandes tipos de nebulizadores en función del tal como en el medio domiciliario. Pueden compresor que emplean: los neumáticos o tipo emplearse en pacientes sometidos a ventila- “jet” y los ultrasónicos. ción mecánica o en respiración espontánea, con o sin oxigenoterapia simultánea. Nebulizadores neumáticos o tipo “jet” Nebulizadores ultrasónicos Son los más utilizados en la práctica clínica. El Producen el aerosol por medio de ondas de aerosol se genera con un flujo de gas que se sonido de alta frecuencia, que oscilan entre 1 y origina en un compresor, que puede ser eléc- 3 Mhz, generadas por un cristal piezoeléctrico. trico o de gas, bien de aire o bien de oxígeno. Producen flujos más variables, entre 2 y 20 En los pacientes con una crisis aguda de l/min. Se utilizan para obtener esputos induci- asma o en hipoxemia es preferible usar nebu- dos o para administrar broncodilatadores sin lizadores de oxígeno. Por el contrario, en los diluir en el caso de broncoespasmos graves. enfermos con riesgo de retener anhídrido car- Tienen capacidad para nebulizar un gran volu- bónico (CO2) hay que evitar el oxígeno y pre- men de líquido, pero no son apropiados para la ferir los compresores de aire ambiente. En nebulización de fármacos en suspensión. Parte estos casos, si fuera necesario administrar de las ondas de alta frecuencia que se produ- oxígeno, además de la nebulización, debería cen se disipa en forma de calor, lo que puede hacerse con flujos bajos a través de gafas desnaturalizar algunos fármacos. Además, son nasales. más caros y requieren un utillaje mayor. Pueden ocasionar complicaciones y tienen riesgos, Los sistemas neumáticos están compuestos por como el de la sobrehidratación, más frecuente un reservorio, utilizado para contener el líquido cuando los tratamientos son prolongados o se o solución a nebulizar, un orificio de entrada del aplican a niños pequeños o a pacientes con pro- gas y un tubo capilar por el que asciende el blemas hidroelectrolíticos. En algunos casos líquido. Pueden ser de dos tipos: también pueden producir crisis de broncoespas- mo (tabla II). • Nebulizadores neumáticos de gran volu- men. Requieren altos flujos para su funcio- LIMPIEZA DEL EQUIPO DE NEBULIZACIÓN namiento, entre 10 y 12 l/min, y suelen usarse en el medio hospitalario. Se em- En general, uno de los riesgos asociado al plean fundamentalmente para humidificar el uso de los nebulizadores es el de la infección aire inspirado en los pacientes con altas pulmonar. Por ello, hay que tener especial fracciones inspiratorias de oxígeno, en el cuidado en la limpieza y mantenimiento de periodo de destete, en los enfermos intuba- los equipos y, sobre todo, cuando se utilizan dos con secreciones espesas y, en menos antibióticos. El volumen residual que queda casos, con fines farmacológicos para admi- tras la nebulización puede sufrir una conta- nistrar sustancias, ya que éstas suelen que- minación bacteriana, por lo que el reservorio dar muy diluidas. debe limpiarse muy bien cada vez que se • Nebulizadores neumáticos de pequeño volu- emplee. Si es posible debe usarse material men. Son los más usados, tanto en el hospi- desechable. 53
- 5. TABLA II. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES Ventajas Inconvenientes Nebulizador neumático de Proporciona altos flujos. Los fármacos van muy diluidos. gran volumen Requiere un tiempo de nebuliza- Precisa del medio hospitalario. ción menor. Nebulizador neumático de Es el más utilizado. Necesita flujos entre 6 y 7 l/minuto. pequeño volumen Requiere un tiempo de nebulización mayor. Nebulizador ultrasónico Acepta grandes volúmenes de Puede desnaturalizar algunos fármacos por el líquido. calor que genera. No sirve para fármacos en suspensión. Es más caro. Requiere un utillaje significativo. Al terminar una nebulización hay que des- La liberación al aire ambiente del fármaco montar todas las piezas del sistema, inclu- empleado en la nebulización puede ser perju- yendo la boquilla o mascarilla, para lavarlas dicial para las personas que están en el con agua caliente y jabón. Posteriormente mismo entorno del enfermo. En el hospital, la deben aclararse, secarse minuciosamente y nebulización de antibióticos ha de realizarse guardarse en un lugar seco. Lo ideal es lavar en un área separada y con un buen sistema las piezas cada vez que se usan o, al de ventilación. En el domicilio, cuando sea menos, una vez al día. Una vez a la semana necesario nebulizar antibióticos, debe hacerse el sistema debe desconectarse de la red de en una habitación aparte, con la puerta cerra- presión o eléctrica, para limpiar el compresor da y las ventanas abiertas. Otro aspecto y el tubo con un paño húmedo. Cada pacien- importante es el del lavado de manos del per- te debe tener un tubo, un nebulizador y una sonal que prepara la medicación y el equipo mascarilla o boquilla de uso exclusivo. En de nebulización. Los guantes, que siempre los equipos estándar, se aconseja cambiar son aconsejables, no deben sustituir a un los tubos, las mascarillas y las boquillas correcto lavado de las manos. cada tres o seis meses, aunque existen equipos más duraderos. Si las piezas son PROCEDIMIENTO PARA EL USO permanentes, se recomienda hervirlas en DE NEBULIZADORES agua, con una pequeña cantidad de deter- gente, aproximadamente cada 30 usos. Los Antes de que un enfermo empiece a usar un filtros del compresor deben cambiarse cuan- nebulizador de forma habitual en su domicilio, do estén descoloridos. Una vez al año el sis- debe realizarse un primer tratamiento bajo la tema completo debe ser revisado por perso- supervisión de personal sanitario cualificado. nal cualificado. Debe prepararse la solución a nebulizar pocos 54
- 6. instantes antes de comenzar el tratamiento. El para conseguir que la nebulización sea correcta paciente debe conocer perfectamente la dosis son los siguientes: de la medicación que necesita, el modo de prepararla, la forma en la que debe colocarse • Lavarse las manos. en el equipo y el tiempo de nebulización. Todo • Medir exactamente con una jeringuilla o con ello debe entregársele por escrito, con instruc- un cuentagotas la dosis de medicamento ciones claras y precisas. Asimismo, tiene que que se requiere cuando el fármaco necesita saber desmontar los distintos componentes ser diluido, y colocarla en la cámara o reser- del sistema, para que pueda proceder a su vorio del nebulizador, junto con la cantidad limpieza con la periodicidad que se le indique. adecuada de solución salina. Debe existir un servicio de mantenimiento que le suministre el material y el equipo necesa- • Acoplar la mascarilla o la boquilla a la cáma- rios, que realice las revisiones periódicas y al ra y colocarla, a continuación, en la cara o en que pueda recurrirse en caso de avería. Ha de la boca, según corresponda, bien ajustada. saber, igualmente, los teléfonos a los que • Encender el compresor. puede llamar ante una emergencia. • Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. Durante la nebulización el enfermo debe estar sentado y erguido, ha de respirar a un ritmo nor- • Contener la inspiración 1 ó 2 segundos antes mal y no debe hablar. Hay que intentar que el de cada espiración. momento elegido para la nebulización sea el • Mantener la nebulización el tiempo prescrito. mejor para el enfermo. En efecto, a algunos • Al finalizar, vaciar el condensado del tubo de pacientes la nebulización puede quitarles el conexión al exterior. apetito si se efectúa cerca de las comidas, mientras que otros, con una disnea muy impor- • Cumplir las normas de higiene bucal tras la tante, pueden requerir un broncodilatador para administración del fármaco que se han indi- poder comer. cado. • Limpiar y desinfectar el equipo cada vez que En resumen, los pasos que deben seguirse se utilice. BIBLIOGRAFÍA 1. British Thoracic Society Nebulizer Project Group. Nebulizer theraphy. Guidelines. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S2- S24. 2. Kendrick AH, Smith EC, Wilson RSE. Selecting and using nebuliser equipment. Thorax 1997; 52(Suppl 2): S92- S101. 3. Vendrell M, De Gracia J. Administración de aerosoles en nebulizador: ventajas e inconvenientes. Arch Bronconeumol 1997; 33(Suppl 2): 23-26. 4. Giner Donaire J, Basualdo Martín LV, Casan Clará P, Hernández Carcereny C, Macián Gisbert V, Martínez Sanz I, Mengíbar Bellón A. Utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000; 36: 34-43. 55