2º consenso bra vm

III Consenso Brasileiro de
S 119

Ventilação Mecânica
Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Coordenador: Marcelo B. P. Amato
Relator: Carlos R. R. Carvalho
Participantes: Alexandre Ísola, Sílvia Vieira, Vivian Rotman, Marcelo Moock,
Anderson José, Suelene Franca

Introdução Fisiopatologia
A SDRA é caracterizada por inflamação difusa da
Definição membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores
de risco pulmonares ou extrapulmonares. Esses fatores de
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos
ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
(exemplo: aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia,
é definida, de acordo com a Conferência de Consenso
lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (exemplo:
Européia-Americana,(1) como uma síndrome de insufici-
sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Ocorre
ência respiratória de instalação aguda, caracterizada por
lesão à membrana alvéolo-capilar, independente da causa
infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compa-
desencadeante da lesão pulmonar, com extravasamento
tível com edema pulmonar; hipoxemia grave, definida como
de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar. A lesão
relação PaO2/FIO2 ≤ 200; pressão de oclusão da artéria
epitelial alveolar envolve a membrana basal e os pneumó-
pulmonar ≤ 18 mmHg ou ausência de sinais clínicos ou
citos tipo I e tipo II, levando à redução da quantidade e à
ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; presença alteração da funcionalidade do surfactante, com o conse-
de um fator de risco para lesão pulmonar. Durante essa qüente aumento da tensão superficial alveolar, ocorrência
mesma Conferência de Consenso, foi criado o termo Lesão de atelectasias e redução da complacência pulmonar. Lesão
Pulmonar Aguda (LPA), cuja definição é idêntica à da SDRA, ao endotélio capilar é associada com numerosos eventos
exceto pelo grau menos acentuado de hipoxemia presente inflamatórios, como recrutamento, seqüestro e ativação de
na LPA (PaO2/FIO2 ≤ 300), com a finalidade de se identificar neutrófilos; formação de radicais de oxigênio; ativação do
os pacientes mais precocemente durante a evolução de seu sistema de coagulação, levando à trombose microvascular;
quadro clínico. Assim, todo paciente com SARA/SDRA apre- e recrutamento de células mesenquimais, com a produção
senta LPA, porém nem todo paciente com LPA evolui para de procolágeno. No espaço alveolar, o balanço entre media-
SARA/SDRA. dores pró-inflamatórios (TNF–α, IL–1, IL–6 e IL–8) e
É sugestão desse Consenso o uso dos termos SARA ou antiinflamatórios (IL–10, antagonistas do receptor de IL–1
SDRA de forma indistinta, uma vez que essa tem sido a e do receptor do TNF solúvel) favorece a manutenção da
realidade no cotidiano das nossas especialidades. inflamação. A lesão pulmonar inicial é seguida por repa-
ração, remodelamento e alveolite fibrosante.(5,6)
Epidemiologia
A LPA/SDRA é freqüente; sua incidência foi estimada Objetivos da ventilação mecânica
em 79 casos por 100 mil habitantes ao ano, com variações
• Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo
sazonais nítidas, sendo mais freqüente no inverno. Também
em que se evitam a lesão pulmonar associada à venti-
se observou que a incidência é crescente com a idade, sendo
lação mecânica e o comprometimento hemodinâmico
que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa
decorrente do aumento das pressões intratorácicas.
dos 75 aos 84 anos.(2) A mortalidade da SDRA é alta, esti-
mada entre 34% e 60%.(3) Os pacientes que sobrevivem têm Modo ventilatório
uma permanência prolongada na unidade de terapia inten-
siva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais, Recomendação: Não existem dados suficientes para
afetando principalmente a atividade muscular, que reduzem determinar se ventilação com volume-controlado ou com
a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano pressão-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbi-
após a alta hospitalar.(4) dade ou mortalidade de pacientes com SDRA. Quando da

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 119-S 127

S 120

utilização do volume controlado, deve-se preferir a com pressão-controlada, porém após análise multi-
utilização de onda de fluxo decrescente, pois essa variada o modo ventilatório não influenciou na
propicia uma melhor distribuição do ar inspirado, mortalidade.(9) Do ponto de vista fisiológico, existem
gerando menor pressão na via aérea. O Consenso poucas razões para acreditar que a simples mudança
recomenda, sempre que possível, a utilização de de modo ventilatório - sem mudanças associadas de
modos ventilatórios limitados em pressão. Na fase volume corrente, freqüência, platô de pressão alve-
inicial, a ventilação com pressão-controlada, em um olar e PEEP – possa ter impacto no prognóstico dos
paciente adequadamente sedado, promove conforto pacientes.(7) Na verdade, os autores deste Consenso
e trabalho respiratório mínimo. Deve-se estar atento recomendam o uso da pressão controlada apenas em
para o controle do volume corrente quando da utili- virtude da lógica de seu funcionamento, que é muito
zação dessa modalidade, uma vez que ele não é mais afinada com os conceitos de proteção pulmonar:
garantido e, à medida que a mecânica respiratória prioriza-se o controle das pressões inspiratórias, em
se altera com o tratamento, o volume corrente sofre detrimento da manutenção do volume minuto.
alterações na mesma proporção.(7)
Grau de recomendação: D Volume corrente e pressões nas vias
Comentário: Apesar da ventilação com aéreas
volume-controlado ser considerada a modalidade
convencional de VM na SDRA, a utilização da venti- Recomendação: Altos volumes correntes, asso-
lação com pressão-controlada, tem sido usada o ciados a altas pressões de platô (representando a
suficiente para ser também considerada “conven- pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes
cional”. Entusiasticamente utilizada no passado, a com SDRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de
inversão da relação I:E não mais é recomendada atual- peso corporal predito*) e manutenção da pressão de
mente. Quando comparada à ventilação em pressão platô ≤ 30 cmH2O são recomendados.
controlada convencional (com relações I:E ≤ 1:1) Grau de recomendação: A
associada a valores altos de PEEP externo, a inversão Comentário: Nos últimos anos, foram realizados
da relação I:E não se mostrou vantajosa. Para um vários ensaios clínicos randomizados multicêntricos,
mesmo platô de pressão e PEEP total, a inversão da avaliando os efeitos da limitação da pressão inspi-
relação I:E normalmente resulta numa maior pressão ratória, através da redução do volume corrente e
média de vias aéreas (com maior prejuízo hemodinâ- da manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O,
mico), sem benefício claro em termos de oxigenação visando à proteção contra a lesão pulmonar asso-
ou proteção pulmonar.(7) Além disto, a utilização de ciada à hiperdistensão alveolar.(10-15) Três desses
PEEP intrínseco, normalmente presente durante a estudos(10,14,16) mostraram redução da mortalidade
inversão da relação I:E, continua cercada de incer- em pacientes ventilados com volume corrente de
tezas em termos de estabilidade alveolar.(7) Ensaios 6 mL/kg (comparado a 12 mL/kg) enquanto se
clínicos sugerindo uma vantagem do uso da pressão mantinha a pressão de platô ≤ 30 cmH2O. Em uma
controlada são poucos e controversos. Um pequeno metanálise incluindo cinco desses estudos, envolvendo
ensaio clínico randomizado com 27 pacientes com 1.202 pacientes, concluiu-se que a mortalidade no
insuficiência respiratória aguda hipoxêmica grave 28º dia foi significativamente reduzida pela “venti-
(PaO2/FIO2 < 150) sugeriu que pacientes ventilados lação protetora pulmonar” (risco relativo de 0,74;
com pressão-controlada tiveram um menor tempo de IC95% de 0,61 a 0,88), enquanto que o efeito sobre
VM comparado com pacientes de mesma gravidade a mortalidade de longo prazo foi incerto (risco rela-
ventilados com volume-controlado.(8) Outro ensaio tivo de 0,84; IC95% de 0,68 a 1,05), apesar de que
clínico randomizado multicêntrico de 79 pacientes a possibilidade de um benefício clinicamente rele-
com SDRA, definida de acordo com a Conferência de vante não pode ser excluída. A comparação entre a
Consenso Européia-Americana, mostrou que a morta- utilização de volume corrente baixo ou convencional
lidade hospitalar (78% vs. 51%), o número de órgãos não foi significativamente diferente se uma pressão
em insuficiência (além do pulmão) (mediana de 4 vs. de platô ≤ 31 cmH2O era usada no grupo controle
2) e a incidência de insuficiência renal (64% vs. 32%) (risco relativo de 1,13; IC95% de 0,88 a 1,45),
foram maiores em pacientes ventilados com volume- o que pode indicar que, se a pressão de platô for
controlado em comparação com aqueles ventilados ≤ 31 cmH2O, maiores reduções no volume corrente


III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica S 121

podem não oferecer benefício adicional ao resultado Comentário: Elevar a pressão expiratória final
do tratamento.(17) na LPA/SDRA mantém as unidades alveolares
abertas para participarem das trocas gasosas, resul-
Hipercapnia permissiva tando no aumento da PaO2 e na proteção contra
a lesão pulmonar associada à abertura e fecha-
Recomendação: Hipercapnia (permitir que o mento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis.
PaCO2 se eleve acima do normal, denominada Um ensaio clínico com 53 pacientes, 29 dos quais
“hipercapnia permissiva”) pode ser tolerada em ventilados com volume corrente de 6 mL/kg e PEEP
pacientes com LPA, se necessário para minimizar a selecionada individualmente para cada paciente
pressão de platô e o volume corrente. (2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior
Grau de recomendação: A – Pflex – da curva pressão-volume do sistema respi-
Comentário: Pacientes tratados em estudos que ratório, com média de PEEP = 16 cmH2O), observou
objetivam limitar o volume corrente e a pressão uma taxa de mortalidade aos 28 dias quase duas
nas vias aéreas têm apresentado melhores taxas vezes menor nesse grupo em comparação com os
de sobrevida, apesar de a hipercapnia não ser um 24 pacientes ventilados com um volume corrente
objetivo primário e sim uma conseqüência da estra- de 12 mL/kg e PEEP ajustada para se manter a
tégia utilizada.(10,14) Em um estudo randomizado de FIO2 < 60% (média de PEEP = 8 cmH2O).(10) Em
48 pacientes, dos quais 25 desenvolveram hipercapnia um estudo semelhante com 37 pacientes, a mesma
em conseqüência da limitação de volume corrente e estratégia protetora, com PEEP baseada na curva
pressões de vias aéreas, não se observaram alterações pressão-volume (média = 14.8 cmH2O), resultou
hemodinâmicas significativas até o sétimo dia de VM, em uma grande redução de citoquinas no lavado
sugerindo que a hipercapnia é bem tolerada.(18) Não bronco-alveolar e no plasma.(19) Um ensaio clínico
se tem estabelecido o limite superior para o PaCO2, espanhol prospectivo e randomizado, utilizando o
existindo algumas recomendações não-validadas de mesmo delineamento (50 ventilação convencional x
se manter o pH > 7,20-7,25. Infusão de bicarbo- 53 estratégia protetora – PEEP pelo Pflex), demons-
nato de sódio pode ser considerada em pacientes trou redução significativa na mortalidade hospitalar
selecionados, para facilitar a aplicação da hiper- (25 de 45 [55.5%] vs. 17 de 50 [34%], p = .041).(15)
capnia permissiva, apesar de faltarem estudos sobre Entretanto, em outro ensaio clínico multicên-
o assunto. Quando utilizado, deve ser ministrado em trico com 549 pacientes ventilados com volume
infusão lenta. O uso da hipercapnia é limitado em corrente baixo (6 mL/kg) e pressão de platô limitada
pacientes com acidose metabólica preexistente e é (≤ 30 cmH2O), randomizados para receber PEEP
contra-indicado naqueles com hipertensão intracra- “elevada” (média de 13 cmH2O) vs. “baixa” (média
niana. Da mesma forma, são contra-indicações para de 8 cmH2O), selecionadas através de tabelas com
a hipercapnia: insuficiência coronariana e arritmias combinações de FIO2 - PEEP predeterminadas, não
agudas. se observou diferença na mortalidade e no tempo
de VM entre os dois grupos.(20) Apesar de sugerir
Pressão positiva ao final da expiração que o valor de PEEP seja indiferente, esse estudo
(PEEP) apresentou alguns problemas metodológicos, que
foram discutidos e reconhecidos pelos próprios
Recomendação: Pressão positiva ao final da expi- autores: os pacientes randomizados para o grupo de
ração (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes PEEP elevada eram significativamente mais velhos e
com LPA/SDRA, para minimizar o potencial de tinham menores relações PaO2/FIO2 que pacientes
lesão pulmonar associada ao uso de concentrações do grupo PEEP baixa, além de serem pacientes mais
tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso graves à entrada, como refletido pelos mais elevados
pulmonar ao final da expiração. Ainda é contradi- escores de gravidade (APACHE II). Houve também
tório na literatura que valores de PEEP devem ser mudança do protocolo ao longo do estudo, através
utilizados nesses pacientes (PEEP “elevada” vs. da modificação das tabelas de FIO2 - PEEP, durante
PEEP “baixa”). No Apêndice 1, encontra-se a reco- o estudo. Porém, sua maior limitação pode ter
mendação deste Consenso. sido titular a PEEP visando apenas à manutenção
Grau de recomendação: A da oxigenação, e não com vistas à prevenção da


S 122

lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.(21) de posição prona ou elevação da PEEP de acordo
Assim, o papel da PEEP em melhorar a mortalidade com titulação em manobra decremental – ver
de pacientes com LPA/SDRA ainda é uma questão Apêndice 1), os efeitos da manobra de recrutamento
aberta e alvo de intenso debate. Pelo menos dois puderam ser mantidos.(22,25) As evidências indicam
estudos multicêntricos desenhados para responder que a manobra de recrutamento per se, mesmo que
estas questões estão em curso. tenha sucesso em abrir o pulmão, não mantém seu
efeito se não for seguida de manobras para melhorar
Manobras de recrutamento alveolar a estabilidade alveolar, como por exemplo o uso de
uma PEEP mais elevada, suficiente para estabilizar
Recomendação: A evidência para a aplicação
as regiões pulmonares recém-recrutadas.(21,22,26)
de manobras de recrutamento a pacientes com
LPA/SDRA é ainda exígua: breves períodos de Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2)
elevado CPAP parecem ineficazes em produzir
melhora sustentada na oxigenação. Por outro lado, Recomendação: Os objetivos da oxigenote-
breves períodos de CPAP (≈ 40 cmH2O) ou pressões rapia incluem manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a
inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de SaO2 ≥ 90%. Na obtenção desses objetivos, a FIO2
elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem deve ser mantida abaixo de 60%, sempre que
ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial. Não possível.
há evidências disponíveis de que este benefício nas Grau de recomendação: D
trocas gasosas se traduza num benefício em termos Comentário: Apesar de não ser bem definido o
de desfecho clínico. No Apêndice 1, encontra-se a limite superior de FIO2 aceitável, valores elevados
recomendação deste Consenso. acarretam o risco de atelectasia de absorção e de
Grau de recomendação: B toxicidade por oxigênio.
Comentário: Quase toda a evidência clínica Ventilação de alta freqüência
sobre a eficácia das manobras de recrutamento vem Recomendação: Não há, no momento, justi-
de estudos fisiológicos, a maioria dos quais repor- ficativa para o uso rotineiro de ventilação de alta
tando somente melhora momentânea (de 20 min a freqüência (oscilatória) em pacientes adultos com
6 h) na oxigenação e mecânica pulmonar, com LPA/SDRA.
exceção de um estudo mais recente.(22) A reali- Grau de recomendação: A
zação de manobras de recrutamento em pacientes Comentário: A aplicação da ventilação de alta
ventilados com baixos volumes correntes e elevado freqüência pode permitir a mesma troca gasosa
nível de PEEP permanece um tema em debate. Em (oxigenação), promovendo menos lesão à microes-
um ensaio clínico randomizado do tipo crossover, trutura pulmonar. Essa proteção seria obtida graças
72 pacientes com LPA/SDRA ventilados com volume às menores pressões observadas nas vias aéreas
corrente baixo e PEEP elevada (média de 14 cmH2O) secundárias aos baixos volumes correntes utilizados.
foram submetidos à manobra de recrutamento A recomendação de sua não utilização de rotina no
(CPAP de 35 a 40 cmH2O por 30 segundos), com tratamento de pacientes adultos com LPA/SDRA é
respostas variáveis, sugerindo que a melhora na baseada em um ensaio clínico em que 148 pacientes
troca gasosa em respondedores parece ser de curta foram randomizados para receber ventilação mecâ-
duração.(23) Em um ensaio clínico randomizado de nica convencional ou ventilação oscilatória de alta
30 pacientes com LPA/SDRA ventilados com baixo freqüência (HFOV).(27) Apesar de uma melhora inicial
VT e PEEP elevada (≈ 15 cmH2O), a realização de na oxigenação no grupo da HFOV, essa diferença
uma manobra de recrutamento (insuflação susten- não se manteve após 24 h, assim como não houve
tada de 50 cmH2O mantida por 30 s) resultou em diferença estatisticamente significativa da mortali-
melhora da oxigenação (PaO2/FIO2) e do shunt dade aos 30 dias e nem aos seis meses. Uma análise
(Qs’/Qt’) aos 3 min após a manobra, porém com crítica desse ensaio clínico realçou uma tendência a
retorno aos valores basais após 30 min.(24) Por uma menor mortalidade aos 30 dias nos pacientes
outro lado, em outros dois estudos em que se tratados com HFOV (risco relativo de 0,72; IC95%
utilizaram recursos para aumentar a estabilidade de 0,50 a 1,03), sem diferença em relação à duração
alveolar após a manobra de recrutamento (uso da ventilação mecânica.(28) Um ensaio controlado e



randomizado, com 61 pacientes, não demonstrou Ventilação parcial líquida
diferença significativa de mortalidade comparando
ventilação convencional com HFOV (38% x 32%, Recomendação: Não há, no momento, justi-
respectivamente). Porém, uma análise posterior ficativa para o uso rotineiro de ventilação parcial
sugeriu que os pacientes mais hipoxêmicos apre- Líquida em Pacientes Adultos com LPA/SDRA.
sentaram uma tendência a se beneficiar com a Grau de recomendação: B
HFOV.(29) Comentário: Durante a ventilação parcial líquida
os pulmões são preenchidos até a capacidade resi-
Posição prona dual funcional com perfluorocarbono, um líquido
que é duas vezes mais denso que a água e que
Recomendação: Posição prona deve ser conside- permite a livre difusão de oxigênio e gás carbônico.
rada em pacientes necessitando de elevados valores Em um ensaio clínico randomizado com 16 pacientes
de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2 vítimas de traumatismo, nem a oxigenação nem a
(exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma mortalidade hospitalar foi diferente entre pacientes
FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes recebendo Ventilação Parcial Líquida (VPL) e aqueles
com LPA/SDRA grave (complacência estática do recebendo ventilação mecânica convencional,
sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que porém a resposta inflamatória foi menor entre os
o paciente seja de alto risco para conseqüências pacientes recebendo VPL.(34) Em outro estudo, com
adversas da mudança postural ou esteja melho- 90 pacientes, aqueles randomizados para receber
rando rapidamente. VPL apresentaram menor progressão da lesão
Grau de recomendação: A pulmonar (definida como progressão de LPA para
Comentário: A maioria dos pacientes com SDRA), entretanto a mortalidade e o número de dias
LPA/SDRA responde à posição prona com melhora livres da ventilação mecânica não foram diferentes
da oxigenação, que pode persistir após o retorno à daqueles dos pacientes que receberam ventilação
posição supina.(30) Um ensaio clínico multicêntrico mecânica convencional.(35) Em uma análise crítica
com 304 pacientes, dos quais 152 foram randomi- deste estudo, realçou-se, além de problemas com a
zados para utilizarem posição prona por, no mínimo, descrição dos resultados do trabalho, o risco relativo
6 horas por dia, durante 10 dias, confirmou uma de mortalidade aos 28 dias no grupo VPL seme-
melhora da oxigenação nesse grupo, porém a mesma lhante ao grupo controle (risco relativo de 1,15;
mortalidade (aos 10 dias, no momento da saída da [IC95% de 0,64 a 2,10]).(36)
UTI e aos seis meses), comparado ao grupo conven-
cional.(31) Nesse mesmo estudo, uma análise post Surfactante
hoc sugeriu melhor resposta, com reduzida mortali- Recomendação: Não há, no momento, justifica-
dade aos 10 dias e na alta da UTI, no subgrupo de tiva para o uso rotineiro de surfactante em pacientes
pacientes com hipoxemia mais grave.(31) Três poten- adultos com LPA/SDRA.
ciais limitações desse estudo podem ter contribuído Grau de recomendação: A
para a ausência de impacto na mortalidade: a Comentário: Surfactante, um complexo lipopro-
duração da posição prona pode ter sido insuficiente; téico produzido pelos pneumócitos tipo II, diminui
a estratégia de ventilação mecânica não foi padro- a tensão superficial dos alvéolos e, assim, aumenta
nizada entre os centros participantes; e houve 27% a complacência pulmonar. A recomendação de sua
de não-complacência com o protocolo de posição não-utilização é baseada em uma metanálise de
prona.(32) Em um estudo multicêntrico europeu nove ensaios clínicos randomizados avaliando os
prospectivo e randomizado em que foram estu- efeitos do surfactante em pacientes adultos com
dados 136 pacientes sendo 60 mantidos em posição LPA/SDRA, perfazendo um total de 1.441 pacientes,
supina e 76 colocados em posição prona por cerca mostrando que não houve diferença na mortalidade
de 10 dias (17 h/dia), não se observou diferença de dos pacientes entre os grupos intervenção e controle
mortalidade entre os grupos. No entanto, os autores (risco relativo de 0,93; [intervalo de confiança
sugerem que uma redução possa ser obtida quando de 95% de 0,77 a 1,12]). Existe uma piora inicial
a posição for aplicada precocemente e nos pacientes imediata, seguida de uma melhora transitória das
mais graves.(33) trocas gasosas, que costuma durar apenas de 12 a


S 124

24 h. Não houve benefícios de mortalidade ou nos da ventilação mecânica no início dos anos 70 era
dias livres de ventilação mecânica.(37) Entretanto, a redução da FIO2, em detrimento da redução das
é possível que novas preparações de surfactante pressões nas vias aéraes e do volume corrente.(32)
venham a mudar esse cenário em breve, como recen- Outra técnica de suporte extracorpóreo objetivando
temente demonstrado em um estudo de pacientes “proteção pulmonar”, a ventilação com pressão
pediátricos e adolescentes.(38) positiva em baixa freqüência associada à remoção
extracorpórea de CO2 (LFPPV-ECCO2R), foi compa-
Óxido nítrico (NO) inalatório rada à ventilação mecânica convencional em um
ensaio clínico,(46) sem diferenças na mortalidade dos
Recomendação: O óxido nítrico inalatório pode
pacientes entre os dois grupos.
ser útil como uma terapia de resgate em casos de
hipoxemia grave não responsiva a medidas mais Referências
convencionais.
Grau de recomendação: A 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson
L et al. The American-European Consensus Conference on
Comentário: Essa recomendação é baseada em
ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and
5 estudos prospectivos e randomizados(39-43) e em clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med.
uma metanálise(44) desses trabalhos, que demons- 1994;149(3Pt1):818-24.
traram que o uso de óxido nítrico (NO) inalatório 2. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP,
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melhora da oxigenação é, provavelmente, devida à Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al. One-year outcomes in
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melhora da relação ventilação/perfusão secundária à J Med. 2003;348(8):683-93.
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Grau de recomendação: B Chest. 2000;117(6):1690-6.
Comentário: No início dos anos 70, pacientes 0. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino
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corpórea (ECMO), em uma tentativa de manter a 11. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV,
oferta de oxigênio sistêmico e permitir a redução Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to
prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory
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distress syndrome. Pressureand Volume-Limited Ventilation
de oxigênio. No único ensaio clínico randomizado Strategy Group. N Engl J Med. 1998;338(6):355-61.
de ECMO,(45) 90 pacientes com hipoxemia grave 2. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C,
1
receberam ventilação mecânica isolada ou asso- Chastre J, Fernandez-Mondéjar E, et al. Tidal volume
reduction for prevention of ventilator-induced lung injury
ciada com ECMO, sendo a mortalidade em ambos
in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail
os grupos superior a 90%. A relevância desse estudo Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit
é, atualmente, limitada, visto que o foco principal Care Med. 1998;158(6):1831-8.



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S 126

3. Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, Straube RC, Criner
4 ensaios clínicos prospectivos e randomizados (em
GJ, Davis K Jr, et al. Low-dose inhaled nitric oxide in patients curso no momento) para testar essa hipótese.
with acute lung injury: a randomized controlled trial. Jama.
2004;291(13):1603-9. A proposta de uma manobra de recrutamento
4. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute
4 que possa ser aplicada indistintamente a qualquer
hypoxemic respiratory failure in children and adults. paciente com LPA/SDRA, obviamente pode levar a
Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD002787.
resultados não ideais. Em pacientes com pulmões
5. Zapol WM, Snider MT, Schneider RC. Extracorporeal
4
membrane oxygenation for acute respiratory failure. mais heterogêneos, muito obesos, ou com altas
Anesthesiology. 1977;46(4):272-85. pressões abdominais, por exemplo, pressões de
6. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF
4 40 cmH2O podem ser insuficientes para se obter um
Jr, Weaver LK, et al. Randomized clinical trial of pressure-
controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2
recrutamento máximo ou quase-máximo.(49) Talvez
removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir em situações especiais, dependendo da experiência
Crit Care Med. 1994;149(2Pt1):295-305. da equipe assistente e da condição do paciente,
7. Dries DJ, Marini AJ. A rationale for lung recruitment in acute
4 pressões de platô mais elevadas (45, 50, 55 ou
respiratory distress syndrome. J Trauma 2003;54(2):326-8.
8. Borges JB, Carvalho CR, Amato MB. Lung recruitment in
4
mesmo 60 cmH2O) possam ser necessárias. Em
patients with ARDS. N Engl J Med. 2006;355(3):319-20; relação a pressões de até 40 cmH2O, existem dados
author reply 21-2. que demonstram a possibilidade de sua aplicação
9. Hickling KG. Best compliance during a decremental, but
4 com segurança, guardadas as premissas que serão
not incremental, positive end-expiratory pressure trial is
related to open-lung positive end-expiratory pressure: a
expostas abaixo.
mathematical model of acute respiratory distress syndrome Paciente hemodinamicamente estável.
lungs. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):69-78. • Cuidados gerais: sedação e curarização/posição
0. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A,
5 supina e aspiração de secreções/verificar a
Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changes
in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic presença de vazamentos no circuito/consi-
patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care derar a complacência do circuito, quando o
Med. 2000;162(1):134-8. volume corrente é medido na expiração;
• Monitorização mínima durante o procedi-
Apêndice 1 mento: SaO2, pressão arterial preferencialmente
invasiva, freqüência e ritmo cardíacos. Se
Titulação da PEEP pela curva PEEP X possível, garantir que a variação da pressão
complacência (PEEP decrescente) Após de pulso arterial durante o ciclo respiratório
(∆PP) não esteja acima de 13%.(50) Este proce-
manobra de recrutamento
dimento ajuda a garantir uma volemia mais
Antes de iniciarmos a descrição da proposta efetiva, evitando comprometimentos hemo-
da manobra de recrutamento, queremos relembrar dinâmicos maiores durante a manobra. Caso
que esta se trata da opinião de especialistas (grau se constate um valor elevado de ∆PP, reco-
de recomendação D), ou seja, não existe hoje na mendamos a rápida infusão de colóides antes
literatura qualquer estudo que demonstre que a da manobra. Notar que a avaliação da ∆PP
utilização de PEEP mais elevada após manobras de está validada para pacientes ventilados com
recrutamento alveolar tenha influência isolada no volumes correntes ≥ 8 mL/kg e sob PEEP
aumento da sobrevida nessa síndrome (rever item baixa;
7 desse tópico). Porém, essa técnica vem sendo • Desabilitar a ventilação de backup ou de apnéia
utilizada em nosso meio, muitas vezes de forma presente em quase todos os ventiladores mecâ-
não padronizada. Assim, os autores dessas diretrizes nicos. Se não for possível desabilitar, reduzir o
apresentam uma proposta baseada em dados de seu critério de ativação a um mínimo;
literatura e na experiência particular de pesquisa- • Homogeneização do pulmão com a utili-
dores brasileiros.(47,48) zação de manobra de recrutamento alveolar
Por outro lado, devemos estar cientes de que (exemplo: aplicação por 1 a 2 min de ventilação
existe uma série de evidências experimentais e com pressão controlada, relação I:E = 1:1,
clínicas, porém de desfecho fisiológico, e o estudo PEEP = 25 cmH2O, pressão inspiratória total =
realizado em dois centros de nosso país,(10) que dão 40-45 cmH2O, ou seja, 15-20 cmH2O acima da
suporte a essa proposta e ao desenvolvimento de PEEP, FIO2 = 1 e freqüência de 10/min );



• Logo a seguir, sem desconectar o paciente e PEEP = 21 ⇒ CSTAT-SR = 20,5 mL/cmH2O
sem alterar a PEEP, simplesmente mudar a (P PLAT = 36,6; VT = 320 mL)
ventilação para modo volume-controlado,
tomando a precaução de ajustar previamente PEEP = 19 ⇒ CSTAT-SR = 21,2 mL/cmH2O
um volume corrente baixo; (P PLAT = 34,1; VT = 320 mL)
• Ajustar volume corrente para 5 mL/kg;
• Fluxo = 60 L/min, onda de fluxo quadrada; PEEP = 17 ⇒ CSTAT-SR = 22,0 mL/cmH2O
• Ajustar pausa inspiratória entre 0,5 e 1s; (P PLAT = 31,5; VT = 320 mL)
• Manter freqüência respiratória = 12-14/min e
FiO2 = 1; PEEP = 15 ⇒ CSTAT-SR = 21,8 mL/cmH2O
• Iniciar com PEEP = 25 cmH2O, com decrementos (P PLAT = 29,7; VT = 320 mL)
de 2 cmH2O, mantendo por aproximadamente
10 ciclos; PEEP = 13 ⇒ CSTAT-SR = 19,0 mL/cmH2O
• Calcular o valor da complacência estática do (P PLAT = 29,8; VT = 320 mL)
sistema respiratório (CSTAT-SR = VT/[pressão de
platô – PEEP]) para cada valor de PEEP; PEEP = 11 ⇒ CSTAT-SR = 17,1 mL/cmH2O
• Diminuir progressivamente a PEEP até um
(P PLAT = 29,7; VT = 320 mL)
valor em que a complacência comece a dimi-
nuir de forma evidente;
PEEP = 09 ⇒ CSTAT-SR = 15,5 mL/cmH2O
• Identificar a PEEP em que a complacência
(P PLAT = 29,6; VT = 320 mL)
alcançou o seu valor máximo;
• A PEEP considerada “ideal” será encontrada Com estes dados, concluiu-se que a máxima
somando-se 2-3 cmH2O ao valor da PEEP que complacência foi alcançada com um PEEP de
determinou a complacência máxima; 17 cmH2O, escolhendo-se uma PEEP ótima de
• Realizar novamente o recrutamento e retornar 19-20 cmH2O para este paciente.
ao valor de PEEP considerado ótimo – Ver O raciocínio por trás desta escolha é simples: a
exemplo abaixo: queda da complacência observada para valores de
• Aguardar de 20 a 30 min e coletar sangue arte- PEEP de 15 ou 13 cmH2O foi considerada como um
rial para avaliar os gases sangüíneos. Se a relação sinal claro de perda de unidades alveolares funcio-
PaO2/FIO2 ≥ 350, manter o paciente nesses
nantes. Por outro lado, a complacência também
ajustes do ventilador; se a relação PaO2/FIO2
diminuída, associada a níveis de PEEP acima de
< 250, o paciente deve ser novamente recru-
tado e a PEEP ajustada num valor mais elevado 19 cmH2O, foi considerada como um sinal claro de
(considerar a estabilidade hemodinâmica); se a hiperdistensão alveolar, devendo ser evitada.
relação estiver nesse intervalo, considerar (de Em certas situações não tão raras, a compla-
acordo com a condição clínica/gravidade) a cência começa a subir nos primeiros passos de
realização de novo recrutamento com elevação decremento de PEEP, alcançando um certo platô
da PEEP ou aguardar um período de 6 a 8 h para (valores praticamente iguais durante 2 ou mais
observar se o paciente não consegue recrutar passos da manobra). Nestes casos, deve-se escolher
áreas de pulmão com o passar do tempo e o primeiro valor do platô (PEEP mais alto dentro da
manutenção das pressões das vias aéreas. faixa do platô) como o valor de máxima compla-
Exemplo de titulação da PEEP em um paciente cência. Mais uma vez, o raciocínio é claro: num
com SDRA: pulmão normal, a complacência deveria subir a cada
PEEP = 25 ⇒ CSTAT-SR = 18,5 mL/cmH2O passo decremental de PEEP, até alcançar zero PEEP,
(P PLAT = 42,3; VT = 320 mL) devido ao progressivo alívio da hiperdistensão. A
manutenção da mesma complacência durante dois
PEEP = 23 ⇒ CSTAT-SR = 19,8 mL/cmH2O níveis consecutivos de PEEP é um sinal de que o
(P PLAT = 39,2; VT = 320 mL) colapso já teve início.


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