Sdra consenso vm

III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica

S 119

Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Coordenador: Marcelo B. P. Amato
Relator: Carlos R. R. Carvalho
Participantes: Alexandre Ísola, Sílvia Vieira, Vivian Rotman, Marcelo Moock,
Anderson José, Suelene Franca

Introdução
Definição
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
é definida, de acordo com a Conferência de Consenso
Européia-Americana,(1) como uma síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda, caracterizada por
infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, definida como
relação PaO2/FIO2 ≤ 200; pressão de oclusão da artéria
pulmonar ≤ 18 mmHg ou ausência de sinais clínicos ou
ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; presença
de um fator de risco para lesão pulmonar. Durante essa
mesma Conferência de Consenso, foi criado o termo Lesão
Pulmonar Aguda (LPA), cuja definição é idêntica à da SDRA,
exceto pelo grau menos acentuado de hipoxemia presente
na LPA (PaO2/FIO2 ≤ 300), com a finalidade de se identificar
os pacientes mais precocemente durante a evolução de seu
quadro clínico. Assim, todo paciente com SARA/SDRA apresenta LPA, porém nem todo paciente com LPA evolui para
SARA/SDRA.
É sugestão desse Consenso o uso dos termos SARA ou
SDRA de forma indistinta, uma vez que essa tem sido a
realidade no cotidiano das nossas especialidades.

Epidemiologia
A LPA/SDRA é freqüente; sua incidência foi estimada
em 79 casos por 100 mil habitantes ao ano, com variações
sazonais nítidas, sendo mais freqüente no inverno. Também
se observou que a incidência é crescente com a idade, sendo
que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa
dos 75 aos 84 anos.(2) A mortalidade da SDRA é alta, estimada entre 34% e 60%.(3) Os pacientes que sobrevivem têm
uma permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais,
afetando principalmente a atividade muscular, que reduzem
a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano
após a alta hospitalar.(4)

Fisiopatologia
A SDRA é caracterizada por inflamação difusa da
membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores
de risco pulmonares ou extrapulmonares. Esses fatores de
risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos
(exemplo: aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia,
lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (exemplo:
sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Ocorre
lesão à membrana alvéolo-capilar, independente da causa
desencadeante da lesão pulmonar, com extravasamento
de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar. A lesão
epitelial alveolar envolve a membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II, levando à redução da quantidade e à
alteração da funcionalidade do surfactante, com o conseqüente aumento da tensão superficial alveolar, ocorrência
de atelectasias e redução da complacência pulmonar. Lesão
ao endotélio capilar é associada com numerosos eventos
inflamatórios, como recrutamento, seqüestro e ativação de
neutrófilos; formação de radicais de oxigênio; ativação do
sistema de coagulação, levando à trombose microvascular;
e recrutamento de células mesenquimais, com a produção
de procolágeno. No espaço alveolar, o balanço entre mediadores pró-inflamatórios (TNF–α, IL–1, IL–6 e IL–8) e
antiinflamatórios (IL–10, antagonistas do receptor de IL–1
e do receptor do TNF solúvel) favorece a manutenção da
inflamação. A lesão pulmonar inicial é seguida por reparação, remodelamento e alveolite fibrosante.(5,6)

Objetivos da ventilação mecânica
• Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo
em que se evitam a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico
decorrente do aumento das pressões intratorácicas.

Modo ventilatório
Recomendação: Não existem dados suficientes para
determinar se ventilação com volume-controlado ou com
pressão-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbidade ou mortalidade de pacientes com SDRA. Quando da
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 119-S 127

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utilização do volume controlado, deve-se preferir a
utilização de onda de fluxo decrescente, pois essa
propicia uma melhor distribuição do ar inspirado,
gerando menor pressão na via aérea. O Consenso
recomenda, sempre que possível, a utilização de
modos ventilatórios limitados em pressão. Na fase
inicial, a ventilação com pressão-controlada, em um
paciente adequadamente sedado, promove conforto
e trabalho respiratório mínimo. Deve-se estar atento
para o controle do volume corrente quando da utilização dessa modalidade, uma vez que ele não é
garantido e, à medida que a mecânica respiratória
se altera com o tratamento, o volume corrente sofre
alterações na mesma proporção.(7)
Grau de recomendação: D
Comentário: Apesar da ventilação com
volume-controlado ser considerada a modalidade
convencional de VM na SDRA, a utilização da ventilação com pressão-controlada, tem sido usada o
suficiente para ser também considerada “convencional”. Entusiasticamente utilizada no passado, a
inversão da relação I:E não mais é recomendada atualmente. Quando comparada à ventilação em pressão
controlada convencional (com relações I:E ≤ 1:1)
associada a valores altos de PEEP externo, a inversão
da relação I:E não se mostrou vantajosa. Para um
mesmo platô de pressão e PEEP total, a inversão da
relação I:E normalmente resulta numa maior pressão
média de vias aéreas (com maior prejuízo hemodinâmico), sem benefício claro em termos de oxigenação
ou proteção pulmonar.(7) Além disto, a utilização de
PEEP intrínseco, normalmente presente durante a
inversão da relação I:E, continua cercada de incertezas em termos de estabilidade alveolar.(7) Ensaios
clínicos sugerindo uma vantagem do uso da pressão
controlada são poucos e controversos. Um pequeno
ensaio clínico randomizado com 27 pacientes com
insuficiência respiratória aguda hipoxêmica grave
(PaO2/FIO2 < 150) sugeriu que pacientes ventilados
com pressão-controlada tiveram um menor tempo de
VM comparado com pacientes de mesma gravidade
ventilados com volume-controlado.(8) Outro ensaio
clínico randomizado multicêntrico de 79 pacientes
com SDRA, definida de acordo com a Conferência de
Consenso Européia-Americana, mostrou que a mortalidade hospitalar (78% vs. 51%), o número de órgãos
em insuficiência (além do pulmão) (mediana de 4 vs.
2) e a incidência de insuficiência renal (64% vs. 32%)
foram maiores em pacientes ventilados com volumecontrolado em comparação com aqueles ventilados

com pressão-controlada, porém após análise multivariada o modo ventilatório não influenciou na
mortalidade.(9) Do ponto de vista fisiológico, existem
poucas razões para acreditar que a simples mudança
de modo ventilatório - sem mudanças associadas de
volume corrente, freqüência, platô de pressão alveolar e PEEP – possa ter impacto no prognóstico dos
pacientes.(7) Na verdade, os autores deste Consenso
recomendam o uso da pressão controlada apenas em
virtude da lógica de seu funcionamento, que é muito
mais afinada com os conceitos de proteção pulmonar:
prioriza-se o controle das pressões inspiratórias, em
detrimento da manutenção do volume minuto.

Volume corrente e pressões nas vias
aéreas
Recomendação: Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô (representando a
pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes
com SDRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de
peso corporal predito*) e manutenção da pressão de
platô ≤ 30 cmH2O são recomendados.
Grau de recomendação: A
Comentário: Nos últimos anos, foram realizados
vários ensaios clínicos randomizados multicêntricos,
avaliando os efeitos da limitação da pressão inspiratória, através da redução do volume corrente e
da manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O,
visando à proteção contra a lesão pulmonar associada à hiperdistensão alveolar.(10-15) Três desses
estudos(10,14,16) mostraram redução da mortalidade
em pacientes ventilados com volume corrente de
6 mL/kg (comparado a 12 mL/kg) enquanto se
mantinha a pressão de platô ≤ 30 cmH2O. Em uma
metanálise incluindo cinco desses estudos, envolvendo
1.202 pacientes, concluiu-se que a mortalidade no
28º dia foi significativamente reduzida pela “ventilação protetora pulmonar” (risco relativo de 0,74;
IC95% de 0,61 a 0,88), enquanto que o efeito sobre
a mortalidade de longo prazo foi incerto (risco relativo de 0,84; IC95% de 0,68 a 1,05), apesar de que
a possibilidade de um benefício clinicamente relevante não pode ser excluída. A comparação entre a
utilização de volume corrente baixo ou convencional
não foi significativamente diferente se uma pressão
de platô ≤ 31 cmH2O era usada no grupo controle
(risco relativo de 1,13; IC95% de 0,88 a 1,45),
o que pode indicar que, se a pressão de platô for
≤ 31 cmH2O, maiores reduções no volume corrente

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

podem não oferecer benefício adicional ao resultado
do tratamento.(17)

Hipercapnia permissiva
Recomendação: Hipercapnia (permitir que o
PaCO2 se eleve acima do normal, denominada
“hipercapnia permissiva”) pode ser tolerada em
pacientes com LPA, se necessário para minimizar a
pressão de platô e o volume corrente.
Comentário: Pacientes tratados em estudos que
objetivam limitar o volume corrente e a pressão
nas vias aéreas têm apresentado melhores taxas
de sobrevida, apesar de a hipercapnia não ser um
objetivo primário e sim uma conseqüência da estratégia utilizada.(10,14) Em um estudo randomizado de
48 pacientes, dos quais 25 desenvolveram hipercapnia
em conseqüência da limitação de volume corrente e
pressões de vias aéreas, não se observaram alterações
hemodinâmicas significativas até o sétimo dia de VM,
sugerindo que a hipercapnia é bem tolerada.(18) Não
se tem estabelecido o limite superior para o PaCO2,
existindo algumas recomendações não-validadas de
se manter o pH > 7,20-7,25. Infusão de bicarbonato de sódio pode ser considerada em pacientes
selecionados, para facilitar a aplicação da hipercapnia permissiva, apesar de faltarem estudos sobre
o assunto. Quando utilizado, deve ser ministrado em
infusão lenta. O uso da hipercapnia é limitado em
pacientes com acidose metabólica preexistente e é
contra-indicado naqueles com hipertensão intracraniana. Da mesma forma, são contra-indicações para
a hipercapnia: insuficiência coronariana e arritmias
agudas.

Pressão positiva ao final da expiração
(PEEP)
Recomendação: Pressão positiva ao final da expiração (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes
com LPA/SDRA, para minimizar o potencial de
lesão pulmonar associada ao uso de concentrações
tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso
pulmonar ao final da expiração. Ainda é contraditório na literatura que valores de PEEP devem ser
utilizados nesses pacientes (PEEP “elevada” vs.
PEEP “baixa”). No Apêndice 1, encontra-se a recomendação deste Consenso.

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Comentário: Elevar a pressão expiratória final
na LPA/SDRA mantém as unidades alveolares
abertas para participarem das trocas gasosas, resultando no aumento da PaO2 e na proteção contra
a lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis.
Um ensaio clínico com 53 pacientes, 29 dos quais
ventilados com volume corrente de 6 mL/kg e PEEP
selecionada individualmente para cada paciente
(2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior
– Pflex – da curva pressão-volume do sistema respiratório, com média de PEEP = 16 cmH2O), observou
uma taxa de mortalidade aos 28 dias quase duas
vezes menor nesse grupo em comparação com os
24 pacientes ventilados com um volume corrente
de 12 mL/kg e PEEP ajustada para se manter a
FIO2 < 60% (média de PEEP = 8 cmH2O).(10) Em
um estudo semelhante com 37 pacientes, a mesma
estratégia protetora, com PEEP baseada na curva
pressão-volume (média = 14.8 cmH2O), resultou
em uma grande redução de citoquinas no lavado
bronco-alveolar e no plasma.(19) Um ensaio clínico
espanhol prospectivo e randomizado, utilizando o
mesmo delineamento (50 ventilação convencional x
53 estratégia protetora – PEEP pelo Pflex), demonstrou redução significativa na mortalidade hospitalar
(25 de 45 [55.5%] vs. 17 de 50 [34%], p = .041).(15)
Entretanto, em outro ensaio clínico multicêntrico com 549 pacientes ventilados com volume
corrente baixo (6 mL/kg) e pressão de platô limitada
(≤ 30 cmH2O), randomizados para receber PEEP
“elevada” (média de 13 cmH2O) vs. “baixa” (média
de 8 cmH2O), selecionadas através de tabelas com
combinações de FIO2 - PEEP predeterminadas, não
se observou diferença na mortalidade e no tempo
de VM entre os dois grupos.(20) Apesar de sugerir
que o valor de PEEP seja indiferente, esse estudo
apresentou alguns problemas metodológicos, que
foram discutidos e reconhecidos pelos próprios
autores: os pacientes randomizados para o grupo de
PEEP elevada eram significativamente mais velhos e
tinham menores relações PaO2/FIO2 que pacientes
do grupo PEEP baixa, além de serem pacientes mais
graves à entrada, como refletido pelos mais elevados
escores de gravidade (APACHE II). Houve também
mudança do protocolo ao longo do estudo, através
da modificação das tabelas de FIO2 - PEEP, durante
o estudo. Porém, sua maior limitação pode ter
sido titular a PEEP visando apenas à manutenção
da oxigenação, e não com vistas à prevenção da

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lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.(21)
Assim, o papel da PEEP em melhorar a mortalidade
de pacientes com LPA/SDRA ainda é uma questão
aberta e alvo de intenso debate. Pelo menos dois
estudos multicêntricos desenhados para responder
estas questões estão em curso.

Manobras de recrutamento alveolar
Recomendação: A evidência para a aplicação
de manobras de recrutamento a pacientes com
LPA/SDRA é ainda exígua: breves períodos de
elevado CPAP parecem ineficazes em produzir
melhora sustentada na oxigenação. Por outro lado,
breves períodos de CPAP (≈ 40 cmH2O) ou pressões
inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de
elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem
ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial. Não
há evidências disponíveis de que este benefício nas
trocas gasosas se traduza num benefício em termos
de desfecho clínico. No Apêndice 1, encontra-se a
recomendação deste Consenso.
Grau de recomendação: B
Comentário: Quase toda a evidência clínica
sobre a eficácia das manobras de recrutamento vem
de estudos fisiológicos, a maioria dos quais reportando somente melhora momentânea (de 20 min a
6 h) na oxigenação e mecânica pulmonar, com
exceção de um estudo mais recente.(22) A realização de manobras de recrutamento em pacientes
ventilados com baixos volumes correntes e elevado
nível de PEEP permanece um tema em debate. Em
um ensaio clínico randomizado do tipo crossover,
72 pacientes com LPA/SDRA ventilados com volume
corrente baixo e PEEP elevada (média de 14 cmH2O)
foram submetidos à manobra de recrutamento
(CPAP de 35 a 40 cmH2O por 30 segundos), com
respostas variáveis, sugerindo que a melhora na
troca gasosa em respondedores parece ser de curta
duração.(23) Em um ensaio clínico randomizado de
30 pacientes com LPA/SDRA ventilados com baixo
VT e PEEP elevada (≈ 15 cmH2O), a realização de
uma manobra de recrutamento (insuflação sustentada de 50 cmH2O mantida por 30 s) resultou em
melhora da oxigenação (PaO2/FIO2) e do shunt
(Qs’/Qt’) aos 3 min após a manobra, porém com
retorno aos valores basais após 30 min.(24) Por
outro lado, em outros dois estudos em que se
utilizaram recursos para aumentar a estabilidade
alveolar após a manobra de recrutamento (uso

de posição prona ou elevação da PEEP de acordo
com titulação em manobra decremental – ver
Apêndice 1), os efeitos da manobra de recrutamento
puderam ser mantidos.(22,25) As evidências indicam
que a manobra de recrutamento per se, mesmo que
tenha sucesso em abrir o pulmão, não mantém seu
efeito se não for seguida de manobras para melhorar
a estabilidade alveolar, como por exemplo o uso de
uma PEEP mais elevada, suficiente para estabilizar
as regiões pulmonares recém-recrutadas.(21,22,26)

Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2)
Recomendação: Os objetivos da oxigenoterapia incluem manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a
SaO2 ≥ 90%. Na obtenção desses objetivos, a FIO2
deve ser mantida abaixo de 60%, sempre que
possível.
Grau de recomendação: D
Comentário: Apesar de não ser bem definido o
limite superior de FIO2 aceitável, valores elevados
acarretam o risco de atelectasia de absorção e de
toxicidade por oxigênio.
Ventilação de alta freqüência
Recomendação: Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de ventilação de alta
freqüência (oscilatória) em pacientes adultos com
LPA/SDRA.
Comentário: A aplicação da ventilação de alta
freqüência pode permitir a mesma troca gasosa
(oxigenação), promovendo menos lesão à microestrutura pulmonar. Essa proteção seria obtida graças
às menores pressões observadas nas vias aéreas
secundárias aos baixos volumes correntes utilizados.
A recomendação de sua não utilização de rotina no
tratamento de pacientes adultos com LPA/SDRA é
baseada em um ensaio clínico em que 148 pacientes
foram randomizados para receber ventilação mecânica convencional ou ventilação oscilatória de alta
freqüência (HFOV).(27) Apesar de uma melhora inicial
na oxigenação no grupo da HFOV, essa diferença
não se manteve após 24 h, assim como não houve
diferença estatisticamente significativa da mortalidade aos 30 dias e nem aos seis meses. Uma análise
crítica desse ensaio clínico realçou uma tendência a
uma menor mortalidade aos 30 dias nos pacientes
tratados com HFOV (risco relativo de 0,72; IC95%
de 0,50 a 1,03), sem diferença em relação à duração
da ventilação mecânica.(28) Um ensaio controlado e

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randomizado, com 61 pacientes, não demonstrou
diferença significativa de mortalidade comparando
ventilação convencional com HFOV (38% x 32%,
respectivamente). Porém, uma análise posterior
sugeriu que os pacientes mais hipoxêmicos apresentaram uma tendência a se beneficiar com a
HFOV.(29)

Posição prona
Recomendação: Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores
de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2
(exemplo: necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma
FIO2 ≥ 60% para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes
com LPA/SDRA grave (complacência estática do
sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que
o paciente seja de alto risco para conseqüências
adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente.
Comentário: A maioria dos pacientes com
LPA/SDRA responde à posição prona com melhora
da oxigenação, que pode persistir após o retorno à
posição supina.(30) Um ensaio clínico multicêntrico
com 304 pacientes, dos quais 152 foram randomizados para utilizarem posição prona por, no mínimo,
6 horas por dia, durante 10 dias, confirmou uma
melhora da oxigenação nesse grupo, porém a mesma
mortalidade (aos 10 dias, no momento da saída da
UTI e aos seis meses), comparado ao grupo convencional.(31) Nesse mesmo estudo, uma análise post
hoc sugeriu melhor resposta, com reduzida mortalidade aos 10 dias e na alta da UTI, no subgrupo de
pacientes com hipoxemia mais grave.(31) Três potenciais limitações desse estudo podem ter contribuído
para a ausência de impacto na mortalidade: a
duração da posição prona pode ter sido insuficiente;
a estratégia de ventilação mecânica não foi padronizada entre os centros participantes; e houve 27%
de não-complacência com o protocolo de posição
prona.(32) Em um estudo multicêntrico europeu
prospectivo e randomizado em que foram estudados 136 pacientes sendo 60 mantidos em posição
supina e 76 colocados em posição prona por cerca
de 10 dias (17 h/dia), não se observou diferença de
mortalidade entre os grupos. No entanto, os autores
sugerem que uma redução possa ser obtida quando
a posição for aplicada precocemente e nos pacientes
mais graves.(33)

Ventilação parcial líquida
Recomendação: Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de ventilação parcial
Líquida em Pacientes Adultos com LPA/SDRA.
Comentário: Durante a ventilação parcial líquida
os pulmões são preenchidos até a capacidade residual funcional com perfluorocarbono, um líquido
que é duas vezes mais denso que a água e que
permite a livre difusão de oxigênio e gás carbônico.
Em um ensaio clínico randomizado com 16 pacientes
vítimas de traumatismo, nem a oxigenação nem a
mortalidade hospitalar foi diferente entre pacientes
recebendo Ventilação Parcial Líquida (VPL) e aqueles
recebendo ventilação mecânica convencional,
porém a resposta inflamatória foi menor entre os
pacientes recebendo VPL.(34) Em outro estudo, com
90 pacientes, aqueles randomizados para receber
VPL apresentaram menor progressão da lesão
pulmonar (definida como progressão de LPA para
SDRA), entretanto a mortalidade e o número de dias
livres da ventilação mecânica não foram diferentes
daqueles dos pacientes que receberam ventilação
mecânica convencional.(35) Em uma análise crítica
deste estudo, realçou-se, além de problemas com a
descrição dos resultados do trabalho, o risco relativo
de mortalidade aos 28 dias no grupo VPL semelhante ao grupo controle (risco relativo de 1,15;
[IC95% de 0,64 a 2,10]).(36)

Surfactante
Recomendação: Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de surfactante em pacientes
adultos com LPA/SDRA.
Comentário: Surfactante, um complexo lipoprotéico produzido pelos pneumócitos tipo II, diminui
a tensão superficial dos alvéolos e, assim, aumenta
a complacência pulmonar. A recomendação de sua
não-utilização é baseada em uma metanálise de
nove ensaios clínicos randomizados avaliando os
efeitos do surfactante em pacientes adultos com
LPA/SDRA, perfazendo um total de 1.441 pacientes,
mostrando que não houve diferença na mortalidade
dos pacientes entre os grupos intervenção e controle
(risco relativo de 0,93; [intervalo de confiança
de 95% de 0,77 a 1,12]). Existe uma piora inicial
imediata, seguida de uma melhora transitória das
trocas gasosas, que costuma durar apenas de 12 a

S 124

24 h. Não houve benefícios de mortalidade ou nos
dias livres de ventilação mecânica.(37) Entretanto,
é possível que novas preparações de surfactante
venham a mudar esse cenário em breve, como recentemente demonstrado em um estudo de pacientes
pediátricos e adolescentes.(38)

Óxido nítrico (NO) inalatório
Recomendação: O óxido nítrico inalatório pode
ser útil como uma terapia de resgate em casos de
hipoxemia grave não responsiva a medidas mais
convencionais.
Comentário: Essa recomendação é baseada em
5 estudos prospectivos e randomizados(39-43) e em
uma metanálise(44) desses trabalhos, que demonstraram que o uso de óxido nítrico (NO) inalatório
para pacientes adultos com LPA/SDRA ocasionou
melhora transitória (primeiras 72 h) da hipoxemia,
porém sem qualquer benefício na redução da mortalidade ou nos dias livres de ventilação mecânica. A
melhora da oxigenação é, provavelmente, devida à
melhora da relação ventilação/perfusão secundária à
correção da hipertensão arterial pulmonar observada
na LPA/SDRA. Não foram observados efeitos colaterais clinicamente significantes, exceção de relatos
isolados de metahemoglobinemia quando utilizadas
concentrações mais elevadas (≥ 40 ppm). Não há
definição quanto à dose ideal a ser aplicada.

Oxigenação por membrana extracorpórea
e remoção extracorpórea de CO2
Recomendação: Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de oxigenação por
membrana extracorpórea ou de remoção extracorpórea de CO2 em pacientes adultos com LPA/SDRA.
Comentário: No início dos anos 70, pacientes
com hipoxemia refratária eram freqüentemente
tratados com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), em uma tentativa de manter a
oferta de oxigênio sistêmico e permitir a redução
das pressões nas vias aéreas e da fração inspirada
de oxigênio. No único ensaio clínico randomizado
de ECMO,(45) 90 pacientes com hipoxemia grave
receberam ventilação mecânica isolada ou associada com ECMO, sendo a mortalidade em ambos
os grupos superior a 90%. A relevância desse estudo
é, atualmente, limitada, visto que o foco principal

da ventilação mecânica no início dos anos 70 era
a redução da FIO2, em detrimento da redução das
pressões nas vias aéraes e do volume corrente.(32)
Outra técnica de suporte extracorpóreo objetivando
“proteção pulmonar”, a ventilação com pressão
positiva em baixa freqüência associada à remoção
extracorpórea de CO2 (LFPPV-ECCO2R), foi comparada à ventilação mecânica convencional em um
ensaio clínico,(46) sem diferenças na mortalidade dos
pacientes entre os dois grupos.

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Apêndice 1
Titulação da PEEP pela curva PEEP X
complacência (PEEP decrescente) Após
manobra de recrutamento
Antes de iniciarmos a descrição da proposta
da manobra de recrutamento, queremos relembrar
que esta se trata da opinião de especialistas (grau
de recomendação D), ou seja, não existe hoje na
literatura qualquer estudo que demonstre que a
utilização de PEEP mais elevada após manobras de
recrutamento alveolar tenha influência isolada no
aumento da sobrevida nessa síndrome (rever item
7 desse tópico). Porém, essa técnica vem sendo
utilizada em nosso meio, muitas vezes de forma
não padronizada. Assim, os autores dessas diretrizes
apresentam uma proposta baseada em dados de
literatura e na experiência particular de pesquisadores brasileiros.(47,48)
Por outro lado, devemos estar cientes de que
existe uma série de evidências experimentais e
clínicas, porém de desfecho fisiológico, e o estudo
realizado em dois centros de nosso país,(10) que dão
suporte a essa proposta e ao desenvolvimento de

ensaios clínicos prospectivos e randomizados (em
curso no momento) para testar essa hipótese.
A proposta de uma manobra de recrutamento
que possa ser aplicada indistintamente a qualquer
paciente com LPA/SDRA, obviamente pode levar a
resultados não ideais. Em pacientes com pulmões
mais heterogêneos, muito obesos, ou com altas
pressões abdominais, por exemplo, pressões de
40 cmH2O podem ser insuficientes para se obter um
recrutamento máximo ou quase-máximo.(49) Talvez
em situações especiais, dependendo da experiência
da equipe assistente e da condição do paciente,
pressões de platô mais elevadas (45, 50, 55 ou
mesmo 60 cmH2O) possam ser necessárias. Em
relação a pressões de até 40 cmH2O, existem dados
que demonstram a possibilidade de sua aplicação
com segurança, guardadas as premissas que serão
expostas abaixo.
Paciente hemodinamicamente estável.
• Cuidados gerais: sedação e curarização/posição
supina e aspiração de secreções/verificar a
presença de vazamentos no circuito/considerar a complacência do circuito, quando o
volume corrente é medido na expiração;
• Monitorização mínima durante o procedimento: SaO2, pressão arterial preferencialmente
invasiva, freqüência e ritmo cardíacos. Se
possível, garantir que a variação da pressão
de pulso arterial durante o ciclo respiratório
(∆PP) não esteja acima de 13%.(50) Este procedimento ajuda a garantir uma volemia mais
efetiva, evitando comprometimentos hemodinâmicos maiores durante a manobra. Caso
se constate um valor elevado de ∆PP, recomendamos a rápida infusão de colóides antes
da manobra. Notar que a avaliação da ∆PP
está validada para pacientes ventilados com
volumes correntes ≥ 8 mL/kg e sob PEEP
baixa;
• Desabilitar a ventilação de backup ou de apnéia
presente em quase todos os ventiladores mecânicos. Se não for possível desabilitar, reduzir o
seu critério de ativação a um mínimo;
• Homogeneização do pulmão com a utilização de manobra de recrutamento alveolar
(exemplo: aplicação por 1 a 2 min de ventilação
com pressão controlada, relação I:E = 1:1,
PEEP = 25 cmH2O, pressão inspiratória total =
40-45 cmH2O, ou seja, 15-20 cmH2O acima da
PEEP, FIO2 = 1 e freqüência de 10/min );

S 127


• Logo a seguir, sem desconectar o paciente e
sem alterar a PEEP, simplesmente mudar a
ventilação para modo volume-controlado,
tomando a precaução de ajustar previamente
um volume corrente baixo;
• Ajustar volume corrente para 5 mL/kg;
• Fluxo = 60 L/min, onda de fluxo quadrada;
• Ajustar pausa inspiratória entre 0,5 e 1s;
• Manter freqüência respiratória = 12-14/min e
FiO2 = 1;
• Iniciar com PEEP = 25 cmH2O, com decrementos
de 2 cmH2O, mantendo por aproximadamente
10 ciclos;
• Calcular o valor da complacência estática do
sistema respiratório (CSTAT-SR = VT/[pressão de
platô – PEEP]) para cada valor de PEEP;
• Diminuir progressivamente a PEEP até um
valor em que a complacência comece a diminuir de forma evidente;
• Identificar a PEEP em que a complacência
alcançou o seu valor máximo;
• A PEEP considerada “ideal” será encontrada
somando-se 2-3 cmH2O ao valor da PEEP que
determinou a complacência máxima;
• Realizar novamente o recrutamento e retornar
ao valor de PEEP considerado ótimo – Ver
exemplo abaixo:
• Aguardar de 20 a 30 min e coletar sangue arterial para avaliar os gases sangüíneos. Se a relação
PaO2/FIO2 ≥ 350, manter o paciente nesses
ajustes do ventilador; se a relação PaO2/FIO2
< 250, o paciente deve ser novamente recrutado e a PEEP ajustada num valor mais elevado
(considerar a estabilidade hemodinâmica); se a
relação estiver nesse intervalo, considerar (de
acordo com a condição clínica/gravidade) a
realização de novo recrutamento com elevação
da PEEP ou aguardar um período de 6 a 8 h para
observar se o paciente não consegue recrutar
áreas de pulmão com o passar do tempo e
manutenção das pressões das vias aéreas.
Exemplo de titulação da PEEP em um paciente
com SDRA:
PEEP = 25 ⇒ CSTAT-SR = 18,5 mL/cmH2O
(P PLAT = 42,3; VT = 320 mL)
(P PLAT = 39,2; VT = 320 mL)

(P PLAT = 36,6; VT = 320 mL)
(P PLAT = 34,1; VT = 320 mL)
(P PLAT = 31,5; VT = 320 mL)
(P PLAT = 29,7; VT = 320 mL)
(P PLAT = 29,8; VT = 320 mL)
(P PLAT = 29,7; VT = 320 mL)
(P PLAT = 29,6; VT = 320 mL)
Com estes dados, concluiu-se que a máxima
complacência foi alcançada com um PEEP de
17 cmH2O, escolhendo-se uma PEEP ótima de
19-20 cmH2O para este paciente.
O raciocínio por trás desta escolha é simples: a
queda da complacência observada para valores de
PEEP de 15 ou 13 cmH2O foi considerada como um
sinal claro de perda de unidades alveolares funcionantes. Por outro lado, a complacência também
diminuída, associada a níveis de PEEP acima de
19 cmH2O, foi considerada como um sinal claro de
hiperdistensão alveolar, devendo ser evitada.
Em certas situações não tão raras, a complacência começa a subir nos primeiros passos de
decremento de PEEP, alcançando um certo platô
(valores praticamente iguais durante 2 ou mais
passos da manobra). Nestes casos, deve-se escolher
o primeiro valor do platô (PEEP mais alto dentro da
faixa do platô) como o valor de máxima complacência. Mais uma vez, o raciocínio é claro: num
pulmão normal, a complacência deveria subir a cada
passo decremental de PEEP, até alcançar zero PEEP,
devido ao progressivo alívio da hiperdistensão. A
manutenção da mesma complacência durante dois
níveis consecutivos de PEEP é um sinal de que o
colapso já teve início.


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