EVOLUÇÃO-DE-ENFERMAGEM.pdf
- 1. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: TERMINOLOGIAS E NOMENCLATURAS Enfº Ismael Moreira
- 2. REGISTRO O REGISTRO DE CUIDADOS DE UM PACIENTE É FUNDAMENTAL PARA QUE TENHAMOS ACESSO RÁPIDO E FÁCIL A INFORMAÇÕES, ALÉM DE TER ASPECTO LEGAL DE RESPALDO PROFISSIONAL E INSTITUCIONAL. É IMPORTANTE MANTER UM REGISTRO NARRATIVO EM ORDEM CRONOLÓGICA DE FATOS, A FIM DE PERCEBERMOS MELHOR A EVOLUÇÃO DO QUADRO DO CLIENTE SOB NOSSOS CUIDADOS. OS REGISTROS SÃO FEITOS, CONTINUAMENTE, PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM E OUTROS PROFISSIONAIS.
- 3. CUIDADOS ESSENCIAIS NO REGISTRO.... Não pode haver rasuras !!!! Deve-se corrigir a escrita com “digo”: Ex. Paciente taquicárdico, digo, bradicárdico. A letra deve ser legível; Não administrar na dúvida; Carimbar e rubricar; Não assinar o que você não fez; Não faltar com a verdade;
- 4. EVOLUÇÃO A EVOLUÇÃO É UM COMPONENTE DA EXECUÇÃO DO PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO DE CUIDADOS MONTADO PELO ENFERMEIRO ATRAVÉS DA SAE, E EXECUTADO PELO TÉCNICO DE ENFERMAGEM. ANTES DE REGISTRAR INFORMAÇÕES NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE, PRECISAMOS NOS APROPRIAR DO CONHECIMENTO DE ALGUNS TERMOS TÉCNICOS CONSIDERADOS BÁSICOS.
- 5. TERMOS TÉCNICOS ASTENIA: FRAQUEZAGENERALIZADA. ADINAMIA: INDISPOSIÇÃO . ALGIA: DOR. ANÚRIA: DIURESE ABAIXO DE100ML/24HS. ANASARCA: EDEMAGENERALIZADO. ASCITE:ACÚMULO DE LÍQUIDOS NA REGIÃO PERITONEAL (BARRIGA D’ÁGUA). APNÉIA: AUSÊNCIA DA RESPIRAÇÃO, PARADARESPIRATÓRIA. APIREXIAOU AFEBRIL:AUSÊNCIA DE FEBRE. ANÓXIA: AUSÊNCIA TOTALDE OXIGÊNIO. ANOREXIA OU INAPETÊNCIA: FALTADE APETITE. AFAGIA: IMPOSSIBILIDADE DE DEGLUTIR. AFASIA: IMPOSSIBILIDADE DE FALAR. AMENORRÉIA:AUSÊNCIA DA MENSTRUAÇÃO.
- 6. TERMOS TÉCNICOS BRADISFIGMIA: BATIMENTO LENTO DO PULSO. BRADPNÉIA: RESPIRAÇÃO LENTA. BRADICARDIA: DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIACARDÍACA. BALANITE: INFLAMAÇÃO DA GLANDE. BLEFARITE: INFLAMAÇÃO DA PÁLPEBRA. BILIÚRIA: BILE NA URINA. BRADICINESIA: LENTIDÃO EM MOVIMENTOS. BRONQUITE: INFLAMAÇÃO DOS BRÔNQUIOS. BURSITE: INFLAMAÇÃO DE BOLSA SINOVIAL.
- 7. TERMOS TÉCNICOS COLÚRIA: PRESENÇA DE BILE NAURINA. CISTITE: INFLAMAÇÃO DA BEXIGA. CONSCIENTE: RESPONDE A ESTIMULOS VERBAIS, A REFLEXOS OU ESTIMULOS DOLOROSOS. CEFALÉIA: DOR DE CABEÇA. CIANOSE: COLORAÇÃO AZUL/AINZENTADADAS EXTREMIDADES, QUE INDICA DÉFICIT DE OXIGENAÇÃO. CACIFO: SINAL DE AFUNDAMENTO EM LOCAL DEEDEMA.
- 8. TERMOS TÉCNICOS DISFAGIA: DIFICULDADE DE DEGLUTIR. DIURESE: FORMAÇÃO E ELIMINAÇÃO DE URINA PELO RIM. DISÚRIA: DOR AO URINAR, MICÇÃO DIMINUÍDA(PINGOS). DECÚBITO: É O NOME DO POSICIONAMENTO DO PACIENTE. DEAMBULAR: CAMINHAR, ANDAR , MARCHAR. DIAGNÓSTICO: CERTEZA DE QUADRO CLÍNICO. DISPNÉIA: DIFICULDADE DE RESPIRAR, FALTADEAR. DIPLOPIA: VISÃO DUPLA. DISPAREUNIA: DOR DURANTE RELAÇÃO SEXUAL. DISENTERIA: DOENÇA INFECCIOSA DOCÓLON.
- 9. TERMOS TÉCNICOS EPISTAXE: HEMORRAGIA NASAL, RINORRAGIA. EDEMA: INCHAÇO, AUMENTO DE LÍQUIDO EM CAVIDADESOU TECIDOS. ERUCTAÇÃO: ARROTO. ESCARA: FERIMENTO DERIVADO DE PRESSÃO. EQUIMOSE: INFILTRAÇÃO DE SANGUE POR BAIXO DAPELE RESULTANDO EM MANCHAS ESCURAS E AVERMELHADAS. Ex: após punção venosa. ESCORIAÇÃO: ARRANHÃO, LEVE PERDA DE TECIDOCUTÂNEO. ENTERICO: RELATIVO AO INTESTINO. ENTERITE: INFLAMAÇÃO INTESTINAL. ÊMESE: VÔMITO. EUPNÉIA: RESPIRAÇÃO NORMAL. EVACUAR: DEFECAR. EPIGASTRALGIA: DOR NO ESTÔMAGO.
- 10. TERMOS TÉCNICOS FLATO: DESIGNAÇÃO DE GASES INTESTINAIS. FLATULÊNCIA: DISTENÇÃO ABDOMINAL PELO ACÚMULODE GASES NO INTESTINO. FLEBITE: INFLAMAÇÃO DE UMA VEIA. FECALOMA: FORMAÇÃO E ACÚMULO DE FEZES ENDURECIDAS E RESSECADAS. FECALÚRIA: OCORRÊNCIA DE ELEMENTOS FECAIS NAURINA. FRÊMITO: FIBRAÇÃO QUE SE PERCEBE À PALPAÇÃO.
- 11. TERMOS TÉCNICOS GALACTORRÉIA: ESCORRIMENTO ABUNDANTE DE LEITE DO SEIO. GINECOMASTIA:AUMENTO DA GLÂNDULA MAMÁRIA EM HOMENS. GLAUCOMA: AUMENTO DA PRESSÃOINTRA-OCULAR. GANGRENA: MORTE DE PARTE DO CORPO, NECROSE. GASTRITE: INFLAMAÇÃO ESTOMACAL. GASTROSTOMIA: CORTE/ABERTURA NO ESTÔMAGO. GLOSSITE: INFLAMAÇÃO DA LINGUA. GRUMOSO: ESPESSO E VISCOSO.
- 12. TERMOS TÉCNICOS HEMATOMA: ACÚMULO DE SANGUE OBSERVADO EM TECIDOS EM VIRTUDE DE TRAUMAS. HEMOPTISE: ESCARRAR SANGUE. HEMATÊMESE: VOMITAR SANGUE. HIPERTROFIA: GRANDE DESENVOLVIMENTO DE UM ÓRGÃO. HEMIPLEGIA: PARALISIA QUE ATINGE METADE DO CORPO. HEMATÚRIA: SANGUE NA URINA. HIPOCORADO: ANÊMICO. HIPÓXIA: DIMUNIÇÃO DE OXIGÊNIO NACÉLULA. HIPOXEMIA: DIMINUIÇÃO DE OXIGÊNIO NOS TECIDOS. HEMATOQUEZIA: SANGUE NAS FEZES (VERMELHO VIVO). HIPERTENSÃO: AUMENTO DA PRESSÃOARTERIAL. HIPERTERMIA: ELEVAÇÃO DA TEMPERATURACORPORAL,FEBRE. HIPOTENSÃO: DIMINUIÇÃO DA PRESSÃOARTERIAL.
- 13. TERMOS TÉCNICOS ICTERÍCIA: PELE AMARELADA, DECORRENTE DO ACÚMULODE PIGMENTOS BILIARES NO SANGUE. INSÔNIA: DIFICULDADE DE DORMIR. INAPETÊNCIA: FALTADE APETITE. INCONTINÊNCIA: PERDA DO CONTROLE DE ESFINCTERDA BEXIGA OU RETAL.
- 14. TERMOS TÉCNICOS LIPOTIMIA: VERTIGEM, SENSAÇÃO DE DESMAIO. LOMBALGIA: DOR LOMBAR. LEUCORRÉIA: CORRIMENTO VAGINAL. LITÍASE: FORMAÇÃO DE CÁLCULOS.
- 15. TERMOS TÉCNICOS METRORRAGIA: HEMORRAGIAUTERINA. MENARCA: PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO. MECÔNIO: PRIMEIRAS FEZES DO RN. MELENA: PRESENÇA DE SANGUE NAS FEZES (ESCURO, JÁ DIGERIDO). MENORRÉIA: MESTRUAÇÃO. MIASTENIA: FREQUEZA, DEBILIDADE MUSCULAR. MIDRÍASE: DILATAÇÃO PUPILAR. MIOSE: CONTRAÇÃO PUPILAR. MASTITE: INFLAMAÇÃO DA MAMA. MASTECTOMIA: RETIRADA DA GLÂNDULAMAMÁRIA.
- 16. TERMOS TÉCNICOS NÁUSEAS: SENSAÇÃO DE MAL ESTAR, VONTADE DE VÔMITAR, ENJOO. NOSOCOMIAL: HOSPITALAR. NORMOTENSO: PRESSÃO ARTERIALNORMAL. NORMOCÁRDIO: FREQUÊNCIA CARDÍACANORMAL. NECROSE: MORTE TECIDUAL. NEFROSE: DOENÇA DEGENERATIVA DO RIM. NEURITE: INFLAMAÇÃO DE UM NERVO. NULÍPARA: MULHER QUE NUNCAPARIU. NICTÚRIA: AUMENTO DA MICÇÃONOTURNA.
- 17. TERMOS TÉCNICOS OTORRAGIA: HEMORRAGIA PELO OUVIDO. OTORRÉIA: AFLUXO SEROSO PELO OUVIDO. ORIENTADO: SABE SEU NOME, O LUGAR ONDE ESTÁ, EM QUE DIA ESTÁ, IDENTIFICA FAMILIARES, ETC... OLIGÚRIA: DIMINUIÇÃO DADIURESE. ORTOPNÉIA: DIFICULDADE DE RESPIRAR EM PÉ. OÓFORO: OVÁRIO. ONFALITE: INFLAMAÇÃO DO UMBIGO.
- 18. TERMOS TÉCNICOS PRURIDO: COCEIRA. PIROSE:AZIA, FERMENTAÇÃO ÁCIDA COM SENSAÇÃO DE CALOR E ARDOR NO ESTÔMAGO. PUERIL: INFANTIL. PLACEBO: SUBSTÃNCIA SEMAÇÃO NENHUMA. PARAPLEGIA: PARALISIA DOS MEMBROSINFERIORES. POLIÚRIA: DIURESE COM VOLUMEAUMENTADO. POLACIÚRIA: AUMENTO DA FREQUÊNCIA URINÁRIA. POLIDIPSIA: INGERIR MUITAÁGUA. POLIFAGIA: COMER BASTANTE, SENTIR MUITAFOME. PIÚRIA: PUS NAURINA PIOSE: SUPURAÇÃO, PRESENÇA DEPUS. PROGNÓSTICO: POSSÍVELANDAMENTO DE DETERMINADA DOENÇA. PIREXIA: FEBRE. PLENITUDE GÁSTRICA: SENSAÇÃO DE DISTENÇÃO ABDOMINAL.
- 19. TERMOS TÉCNICOS SENIL: RELATIVO AVELHICE. SIALORRÉIA: EXCESSO DE SALIVA. SUDORESE: SUOR EXCESSIVO. SEPTICEMIA: MULTIPLICAÇÃO DE BACTÉRIAS NO SANGUE. SEPSE: INFECÇÃO GENERALIZADA. SALPINGITE: INFLAMAÇÃO DA TUBAUTERINA. SARCOMA: TUMOR MALIGNO DE TECIDO CONJUNTIVO. SIBILO: ASSOBIO AO EXPIRAR. SIGMOIDOSCOPIA: VISUALIZAÇÃO INTERNA DAPORÇÃO SIGMÓIDE DO CÓLON. SÍNCOPE: DESMAIO. SUPINAÇÃO: DECÚBITO DORSAL. SUTURA: PONTEAR, COSTURAR.
- 20. TERMOS TÉCNICOS TETRAPLEGIA: PARALISIA DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. TAQUICARDIA: AUMENTO DA FREQUÊNCIACARDÍACA. TAQUIPNÉICO: AUMENTO DA FREQUÊNCIARESPIRATÓRIA. TAQUISFIGMIA: BATIMENTO ACELERADO DO PULSO. TANATO/TANATOLOGIA: MORTE/ESTUDO DAMORTE. TELALGIA: DOR NO BICO DO SEIO. TELANGIECTASIA: DILATAÇÃO DE CAPILARES E PEQUENOS VASOS. TENALGIA: DOR EM UM TENDÃO. TENDINITE: INFLAMAÇÃO DE UM TENDÃO. TERATOGENICO: QUE CAUSA MÁ FORMAÇÕES. TiREOTOXICOSE: HIPERTIREOIDISMO. TONSILAS:AMIGDALAS.
- 21. TERMOS TÉCNICOS TORACOCENTESE: PUNÇÃO TORÁCICA DA CAVIDADEPLEURAL PARA EXTRAIR LÍQUIDOS. TORPOR: LETARGIA, ESTADO DE SONOLÊNCIA PROFUNDA RELACIONADO A ESTADO MENTALALTERADO. TOXEMIA: TOXINAS NO SANGUE. TRAQUEOSTOMIA: INCISÃO DA TRAQUÉIAPARA PERMITIR RESPIRAÇÃO. TRICOFAGIA: ATO DE COMER CABELOS. TRICOTOMIA: ATO DE RETIRAR PÊLOS.
- 22. TERMOS TÉCNICOS VERTIGEM: TONTURA. VENÓCLISE: SINONIMO DES SOROTERAPIA. VESICAL: REFERENTE ABEXIGA. VÊNULA: VEIA MUITO FINA. VASCULITE: INFLAMAÇÃO DA PAREDE DOS VASOS. VAGINITE: INFLAMAÇÃO DA VAGINA.
- 23. Modelo para Evolução 1. INICIAIS DO NOME DO CLIENTE / PACIENTE 2. DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (EX: 1º DIH) 3. DIAGNOSTICO INICIAL (EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO, ETC) 4. ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO (BEM, MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM MELHORA, INSTAVEL, PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO) 5. NIVEL DE CONSCIENCIA: LUCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO, LETARGICO, COMATOSO (AVALIAR ATRAVES DA ESCALA DE GLASGOW)
- 24. Modelo para Evolução 6.NIVEL DE ORIENTAÇÃO / MEMORIA: PARCIALMENTE DESORIENTADO, MEMORIA REMOTA, ORIENTADO, ORIENTADO, TOTALMENTE RECENTE E DESORIENTADO, PARCIALMENTE DESORIENTADO; IMEDIATA. 7.ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO, MELANCOLICO, CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO, NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE. 8.NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTO- HIGIENIZADO, DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO. 9. DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM AUXILIO, SEM DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO; ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO. 10.NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E OBESO
- 25. Modelo para Evolução 11.DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES,INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS, ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO. 12.SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSONIA, PESADELOS, TEMORES NOTURNOS. 13.PARAMETROS VITAIS: EUPNEICO, BRADIPNEICO, AFEBRIL/NORMOTERMICO, FEBRIL, TAQUIPNEICO, HIPERTERMICO, BRADICARDICO, HIPOTERMICO, TAQUICARDICO, NORMOCARDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO, HIPOTENSO. LESÕES, CORADA, 14.PELE E MUCOSAS: INTEGRA, COM DESCORADA, NORMOCORADA, HIPO OU HIPERCORADA, PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, ACIANOTICA, CIANÓTICA. 15.VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: TIPO (PERIFÉRICA (AVP), ACESSOS CENTRAIS, PORT ®, ETC.), ONDE ESTÁ ETC.); INSERIDO (MMSS, MMII, CEFALICO, JUGULAR, CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS.
- 26. Modelo para Evolução 16.HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO, HIPO OU HIPÉRHIDRATADO, EDEMA (CACIFO), ANASARCA,ASCITE. 17.PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO. 18.ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: PRESENTES, AUSENTES, MANTIDAS, FISIOLOGICAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS (ANURIA, OLIGURIA, POLIURIA, POLACIURIA, NICTURIA, DISURIA, ARDURIA, URGENCIA, INCONTINENCIA, ENURESE/CONSTIPAÇÃO, VENTRE E DIARREIA). ATENÇÃO: NÃO ESQUECER PRISÃO DE DE REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS DAS MESMAS. 19.ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS.
- 27. Modelo para Evolução 20.PROCEDIMENTOS REALIZADOS: HIGIENE CORPORAL, PREPARO DO LEITO, MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS, BANDAGENS, RETIRADAS TROCAS DE BOLSAS DE PONTOS, CATETERISMOS, DE OSTOMIAS, VENOCLISE, HEPARINIZAÇÃO, PREPARO E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC. 21.ENCAMINHAMENTOS PARA EXAMES, TRANSFERENCIAS PARA ESPECIALISTAS, ETC. 22.ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS. 23.SEGUIMENTOS: SEGUE EM: OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM INTERCORRENCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMATICO.
- 28. EXEMPLO CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica ( 75 bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica (17 mrm) e Normotensa (120 x 80 mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. edema em Diurese presente estando as extremidades mal (duas vezes no período), evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no período. Ausência de extertores pulmonares, ruídos hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais. Refere dor quadrante superior Segue medicada abdominal em conforme prescrição. Realizada direito. coleta sanguínea para hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a manter repouso no leito. Segue aos cuidados de enfermagem. Enf. Josefina Mendes.--------