Casi clinici
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Il documento analizza diversi casi clinici di donazione di organi dopo morte encefalica, evidenziando le condizioni mediche dei donatori e le relative controindicazioni per il trapianto. Vengono discusse le opzioni per ciascun caso, inclusi fattori come malattie preesistenti e la sierologia, e l'importanza di considerare il rischio potenziale per i riceventi. Infine, si sottolinea l'importanza della volontà dei donatori e delle valutazioni professionali nella decisione di effettuare prelievi di organi.
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Casi clinici
- 1. CASI CLINICI
- 2. Caso 1 • Uomo di anni 78; in data 21 agosto 2008 politrauma da incidente automobilistico (pedone investito da auto) Al ricovero in Pronto Soccorso presenta lacerazione epatica penetrante, infarto cerebrale e CID. Viene quindi operato per la risutura del fegato. All’anamnesi i parenti riferiscono diabete non insulinodipendente ed ipertensione arteriosa. Nel 1950 colecistectomia ed intervento allo stomaco di ndd. In terapia quotidiana con benzodiazepine. Nel 2002 asportazione di epitelioma spinocellulare (documentato) Esami sierologici nella norma, PSA nella norma, Dopo otto giorni di ricovero in rianimazione il quadro evolve in morte encefalica. • La creatinina è 2,2 mentre all’ingresso in ospedale era 1,2. La diuresi è di 250 ml/ora. L’azotemia è 220. All’esame urine e sedimento: proteine 15 mg/dl, leucociti 54, esterasi leucocitaria ++. • Ecografia renale: normali dimensioni, parenchima con spessore conservato, vie escretrici nella norma. Ecografia epatica: lacerazione di otto centimetri su VI e VII segmento, penetrante nel fegato; lesione da scoppi sul VI segmento. • Il fegato viene ritenuto non idoneo dal Centro Trapianti di Fegato.
- 3. Opzioni… 1. L’intervento di asportazione dell’epitelioma spinocellulare controindica la donazione 2. E’ necessario indagare sull’intervento chirurgico allo stomaco 3. Il coordinatore locale esclude il prelievo di reni a causa dell’età e del periodo di ricovero in rianimazione 4. Si prelevano i reni che vengono trapiantati in doppio dopo l’esecuzione della biopsia renale.
- 4. Caso 2 • Maschio di 49 anni, viene ricoverato in Rianimazione in seguito ad un trauma cranico post investimento. Dopo due giorni il quadro evolve in morte encefalica. In anamnesi si evidenzia un intervento di appendicectomia in età infantile e l’uso occasionale di cannabis. Ai colloqui sono presenti due fratelli che testimoniano subito la volontà donativa del defunto. Gli accertamenti eseguiti in rianimazione sono i seguenti: PSA nn, esami colturali negativi, HCV Ab positivo. Bilirubina tot. 1.1, GOT 15, GPT 8, GGT 14, INR 1.3, PTT 30.4, Na 150, ecografia epatica nn. PAO 110/60 con dopamina 4 gamma7kg/min e noradrenalina 0.1 gamma/kg/min.Ecocardiografia: ipocinesia dei segmenti basali, FE 50%, valvole nn. Poliuria, creatinine mia 0.8, azotemia 21, sedimento nn, ecografia nn. Rx torace nn, no emotorace, no pneumotorace, secrezioni nn, FiO2 30% PaO2 130, FiO2 100% PaO2 565.
- 5. Opzioni… 1. Il soggetto può donare tutti gli organi. 2. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente negativo per gli anticorpi anti-HCV non può essere eseguito. 3. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente positivo per gli anticorpi anti-HCV rientra in un rischio calcolato. 4. Si deve spiegare ai parenti che, vista la positività all’HCV, il fratello non può donare.
- 6. Caso 3 • Maschio di 51 anni, storia di alcoolismo, fumatore. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione. Viene rianimato dopo 20 minuti di RCP avanzata. Ricoverato in rianimazione, dopo tre giorni evolve in morte encefalica. Il soggetto non ha parenti, ma il personale infermieristico viene a sapere che nel quartiere dove abitava era conosciuto per comportamenti sessuali a rischio. PSA nella norma,HBsAg HBsAb HBcAb HCVAb HIVAb TPHA CMVIgM negativi. CMVIgG positive. Tutti gli esami colturali eseguiti durante il ricovero risultano negativi. Azotemia 33, Creatininemia 1.0, sedimento urinario nn; Bilirubina tot. 0.4, GOT 312, GPT 333, GGT 119, INR 1.19, PTT 32.7; Na 147, PAO 170/90 senza supporto di amine, PVC 12, CPK 800. Ecografia renale nn, ecostruttura epatica steatosica, ecografia cardiaca: FE 55%, ventricolo sx con normale cinesi, assente versamento, valvole nn.
- 7. Opzioni… 1. Essendo la sierologia eseguita negativa, il soggetto rientra in una classe di rischio standard. 2. Avendo avuto un arresto cardiaco, non potrà donare il cuore. 3. Non può essere considerato un donatore perché il rischio è potenzialmente elevato per patologie infettive. 4. I riceventi devono aver firmato al momento dell’iscrizione in lista di attesa un particolare consenso fornito dal CNT.
- 8. Caso 6 • E.F., giovane uomo di 33 anni, viene trovato in stato di coma dalla segretaria nel proprio studio professionale. Rapidamente soccorso e ospedalizzato viene diagnosticata una emorragia intracerebrale in sede atipica (temporale profonda) con ESA diffuso ed ernia cerebrale. L’ angiografia dei vasi cerebrali segnala l’ assenza di MAV o aneurismi, definendola “sine materia”. Il coma è grave e con progressivo deterioramento neurologico e non viene posta indicazione neurochirurgia. Dall’ anamnesi raccolta dai famigliari non si raccolgono elementi patologici degni di nota e l’ evento è intercorso in pieno benessere e stato di salute. Nelle successive 24 ore, nonostante gli aggressivi trattamenti, il paziente peggiora sino alla diagnosi di morte encefalica; al colloquio specifico, i parenti forniscono le prove della volontà donativa positiva espressa in vita dall’ uomo. • Il Coordinatore sulla base di referti laboratoristici tossicologici (positività di cocaina nelle urine) decide tuttavia di approfondire la valutazione del grado di idoneità (rischio). Questo comportamento risulta motivato?
- 9. Opzioni… 1. No, in quanto l’ assunzione di cocaina non configura comportamenti a rischio 2. Il Coordinatore giudica il donatore a rischio non calcolabile (non idoeneo) 3. Il donatore viene considerato a rischio proporzionale all’ esito degli esami infettivologici anche di secondo livello (indagini biomolecolari) 4. Va approfondita l’ analisi della funzionalità degli organi prelevabili con esami di secondo livello 5. E’ bene attendere la negativizzazione degli esami tossicologici
- 10. Caso 7 • Maschio di 42 anni con artrite reumatoide dall’età di 25 anni, attualmente in cura con metrotexate e antinfiammatori non steroidei. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione e viene rianimato dai servizi di pronto soccorso dopo 25 minuti di RCP avanzata. E’ ricoverato in rianimazione dove la TAC encefalica evidenzia un edema cerebrale e l’ECG mostra una lesione miocardica nella faccia antero laterale. In 24 ore evolve in morte encefalica per encefalopatia postanossica, sierologia negativa, esami epatici: GOT 400, GPT 300. Protrombina 70 %, Crs 0.9, proteinuria ++/++++. CPK 2000.
- 11. Opzioni… 1. Presenta una amiloidosi secondaria giacché ha proteinuria e questo controindica la donazione degli organi. 2. Il trattamento con metrotexate controindica la donazione perché è un agente antimitotico che può indurre neoplasie. 3. L’ artrite reumatoide, per il fatto di essere una malattia sistemica, controindica la donazione poiché può danneggiare tutti gli altri organi. 4. Il coordinatore crede che sia un buon donatore ma non sa come dimostrarlo perché gli specialisti sostengono le opzioni precedenti.
- 12. Caso 11 • Un maschio di 35 anni sviluppa un’ emorragia cerebrale spontanea nel 8º giorno dopo un intervento di trapianto renale. In 6 ore evolve in morte encefalica. Il paziente presentava una glomerulonefrite Ig A che gli aveva provocato un’ insufficienza renale terminale, costringendolo ad emodialisi negli ultimi 4 anni. Ora presenta degli Ac anti HVC positivi, ma le transaminasi sono normali, ecografia addominale normale, attività della protrombina del 100%. Il trapianto renale funzionava, presentando poliuria e diminuzione progressiva della Crs. Nel momento della morte encefalica la Crs era di 1.6 mg%, ed era in continua diminuzione. La Crs del donatore era 0.8 mg/dl.
- 13. Opzioni… 1. Si esclude come donatore epatico per sierologia positiva per virus C, come donatore renale perchè si tratta di un malato in emodialisi e come donatore cardiaco per una possibile ipertrofia ventricolare sinistra. 2. La sierologia positiva per virus C e il fatto che si tratta di un paziente recentemente trapiantato controindicano la donazione di qualsiasi organo. 3. Il fegato può essere trapiantato in un ricevente C+, se la biopsia è normale. 4. Si può ritrapiantare il rene trapiantato in un secondo ricevente con sierologia positiva per il virus C. 5. Non è conveniente trapiantare di nuovo questo rene perché ci saranno dei grossi problemi chirurgici durante l’estrazione. Inoltre, la doppia carica di antigeni HLA (donatore originale e 1º ricevente) farebbe aumentare lo stimolo immunologico e il conseguente rischio di rigetto.
- 14. A.B., uomo di 44 anni patisce un grave trauma cranio-toracico sul lavoro. Le lesioni encefaliche (lacero-contusioni plurime con ESA diffusa tetraventricolare e coma grave (GCS=4)) non beneficiano di tempestiva neurochirurgia di bonifica e inserzione di drenaggio ventricolare esterno e l’ipertensione endocranica conseguente risulta refrattaria alle terapie standard ed avanzate. Concomita una severa e progressiva insufficienza polmonare (ALI quindi ARDS) con ipossiemia severa poco responsiva a PEEP, ventilazione protettiva e alta FiO2. In quarta giornata di terapia intensiva si assiste ad un picco prolungato PIC irresponsiva cui segue una clinica compatibile con morte encefalica, suffragata da quadro TCD suggestivo ed EEG confirmatorio (paziente idoneo con rischio standard). E’ presente ipopotassemia (2,7 mEq/L). Viene eseguito il test di apnea (deconnessione, ventilazione apneica con flusso di O2 di 8 litri in trachea): ad un minuto di apnea compare ipossiemia progressiva ( SpO2 crolla a 82% con PaCO2 di 46 mm Hg e pHa di 7,12 ( acidosi lattica), bradiaritmia severa con slivellamento dell’ ST e ipotensione: l’alto rischio di arresto cardiaco fa sospendere il test prima del raggiungimento e della documentazione della acidemia ipercapnica ( per PaCO2 > 60 mm Hg). Il Coordinatore Locale, vista l’impossibilità di completare la dianosi di morte encefalica, convoca il medico legale per un parere ed è orientato a richiedere una prova di per fusione cerebrale. Ha scelto bene o aveva altre opportunità?
- 15. • Il Coordinatore fa bene a richiedere una prova di flusso dirimente. • Il test di apnea va prolungato sino al raggiungimento del livello di CO2 arteriosa richiesto, a rischio di complicazioni cardio-circolatorie. • Va scelta una diversa modalità di esecuzione del test che minimizzi il rischio di ipossia intercorrente. • Posticipi l’accertamento di morte al raggiungimento di migliori e stabili condizioni polmonari • Utilizzi l’ipotermia protettiva.