Anemo 2015-07-Curciarello- L’anemia in gravidanza

Dott. G. Curciarello
Azienda Sanitaria Firenze
G. Curciarello AS Firenze

 Definizione di anemia
 Prevalenza della anemia nel mondo
 La ferrocarenza: dimensione del
problema in Italia
 Anemia in gravidanza: la ferrocarenza
 Anemia in gravidanza: deficit di folati
 Deficit micronutrienti e chirurgia
bariatrica
 Terapia trasfusionale in gravidanza

Il valore di Hb viene utilizzato per la valutazione dell’anemia
ma il carente apporto di ossigeno ai tessuti (cioè
l’anemia) dipende anche da altri fattori quali la capacità di
Hb di legare l’ossigeno ed il flusso di sangue nei tessuti
che che pesano sulla bilancia dell’ossigenazione insieme ai
valori della concentrazione di Hb
Il valore di Hb viene utilizzato per la valutazione dell’anemia
ma il carente apporto di ossigeno ai tessuti (cioè
l’anemia) dipende anche da altri fattori quali la capacità di
Hb di legare l’ossigeno ed il flusso di sangue nei tessuti
che che pesano sulla bilancia dell’ossigenazione insieme ai
valori della concentrazione di Hb

 Scarso incremento del volume plasmatico
 Incremento della viscosità ematica
 Riduzione del flusso attraverso i tessuti
 Scarso incremento del volume plasmatico
 Incremento della viscosità ematica
 Riduzione del flusso attraverso i tessuti

Blood. 2014 Jan 30; 123(5): 615–624.
A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010
Nicholas J. Kassebaum,1,2
Rashmi Jasrasaria,3
Mohsen Naghavi,1
Sarah K. Wulf,1
Nicole Johns,4
Rafael Lozano,5
Mathilda Regan,6
David Weatherall,7
David P. Chou,8
Thomas P. Eisele,9
Seth R. Flaxman,10
Rachel L. Pullan,11
Simon J. Brooker,11
and Christopher J. L.
Murray1 G. Curciarello AS Firenze

ANNO 2006 BAMBINI IN ETA’
PRESCOLARE
DONNE IN
GRAVIDANZA
DONNE IN ETA’
FERTILE
ANEMICI 291.000 80.000 1.868.000
TOTALE 2.658.000 515.000 13.479.000
POPOLAZIONE TOTALE (compresi uomini e anziani): 58.140.000
TOTALE ANEMICI: 23% DELLA POPOLAZIONE GENERALE ∼13.500.000
PREVALENZA EUROPA 22,9%
BAMBINI IN
ETA’
PRESCOLARE
DONNE
IN
GRAV.
DONNE IN
ETA’
FERTILE
RAGAZZI IN
ETA’
SCOLARE
UOMINI ANZIANI
26,5% 8,3% 28% 9,3% 14,1% 8%

 Nota fin dal medioevoNota fin dal medioevo “plethora“plethora
gravidarum”gravidarum”
 Incremento del volume plasmaticoIncremento del volume plasmatico
(45-50%)(45-50%)
 Incremento della massa eritrocitariaIncremento della massa eritrocitaria
(20-30%)(20-30%)

FERRO PRESENTE NELL’ORGANISMO
COMPOSTI
FUNZIONALI
EMICI
EMOGLOBINA 1800 - 2800 mg
MIOGLOBINA 300 - 600 mg
ENZIMI 6 - 10 mg
NON EMICI PROTEINE ,
ENZIMI
2 - 4 mg
COMPOSTI DI
TRAPORTO
TRANSFERRINA 2 - 4 mg
COMPOSTI DI
DEPOSITO
FERRITINA,
EMOSIDERINA
200 - 1200 mg
FERRO TOTALE
~ 2300 - 4600 mg
50 mg/Kg

60 kg F60 kg F 70 kg M70 kg M
Emoglobina 1750 mg 2300 mg
Mioglobina 290 mg 320 mg
Enzimi 160 mg 180 mg
Transferrina 2.5 mg 3 mg
Ferritina e emosiderina 300 mg 1000 mg
Totale 2500 mg 3800 mg

60 kg F 70 kg M
Perdite fisiologiche 1 mg /die 1 mg / die
Ciclo mestruale 0,5 mg / die -
Gravidanza 700-800 mg -
Allattamento 0,5 – 1 mg / die -

IL FERRO NEGLI ALIMENTIIL FERRO NEGLI ALIMENTI
CONTENUTO IN FERRO PER 100 gCONTENUTO IN FERRO PER 100 g
FERRO EMICOFERRO EMICO
MAIALE 2 – 6
MANZO 3 – 6 mg
VITELLO 2 – 4 mg
CONIGLIO 2 – 3 mg
PESCE 1 – 3 mg
FERRO EMICOFERRO EMICO
MAIALE 2 – 6
MANZO 3 – 6 mg
VITELLO 2 – 4 mg
CONIGLIO 2 – 3 mg
PESCE 1 – 3 mg
FERRO NON EMICOFERRO NON EMICO
FEGATO 5 – 15
mg
LATTE 0,5
mg
FORMAGGIO 0,5 - 2
mg
UOVA 2,5
mg
PANE/PASTA 1 – 2
mg
RISO < 0,5
mg
FARINA DI SOIA 10 - 12
mg
FERRO NON EMICOFERRO NON EMICO
FEGATO 5 – 15
mg
LATTE 0,5
mg
FORMAGGIO 0,5 - 2
mg
UOVA 2,5
mg
PANE/PASTA 1 – 2
mg
RISO < 0,5
mg
FARINA DI SOIA 10 - 12
mg
ATTENZIONE Biodisponibilità del
Fe: p.e. spinaci dove il Fe è
complessato con sostanze che
riducono l’assorbimento, oppure
polifenoli nel The

La probabilità di malattia celiaca nei
soggetti con IDA (iron deficiency anemia)
è del 5% circa
Test celiachia
La probabilità di malattia celiaca nei
soggetti con IDA (iron deficiency anemia)
è del 5% circa
Test celiachia

L’anemia ferropriva nei paesi in via di sviluppo dipende da uno
sbilanciamento tra depositi e introito di Fe
L’anemia ferropriva nei paesi in via di sviluppo dipende da uno
sbilanciamento tra depositi e introito di Fe

 DMT 1 (divalent metal transporter): lega il ferro presente nel lume
intestinale dopo la riduzione da stato ferrico (Fe+++) a ferroso (Fe++)
 Ferroportina: trasporta il Fe++, all’interno dell’enterocita per rilasciarlo
nel plasma
 Efestina: ossida il ferro da Fe++ a Fe+++, prima che questo ultimo entri
nel circolo e si leghi alla transferrina
 Transferrina: trasporto ematico del Fe+++, satura per il 30%
 Recettore per la transferrina: proteina transmembranica fortemente
espressa nei precursori eritroidi
 Ferritina: macromolecola proteica, apoferritina, che contiene il ferro
 Epcidina: “ormone del ferro”, peptide antimicrobico (due forme di 20 e
25 aa) sintetizzato nel fegato a partire da un precursore di 84 aa
 DMT 1 (divalent metal transporter): lega il ferro presente nel lume
intestinale dopo la riduzione da stato ferrico (Fe+++) a ferroso (Fe++)
 Ferroportina: trasporta il Fe++, all’interno dell’enterocita per rilasciarlo
nel plasma
 Efestina: ossida il ferro da Fe++ a Fe+++, prima che questo ultimo entri
nel circolo e si leghi alla transferrina
 Transferrina: trasporto ematico del Fe+++, satura per il 30%
 Recettore per la transferrina: proteina transmembranica fortemente
espressa nei precursori eritroidi
 Ferritina: macromolecola proteica, apoferritina, che contiene il ferro
 Epcidina: “ormone del ferro”, peptide antimicrobico (due forme di 20 e
25 aa) sintetizzato nel fegato a partire da un precursore di 84 aa

SideremiaSideremia TransferrinaTransferrina SaturazioneSaturazione
transferrinatransferrina
FerritinaFerritina
Misura la
quantita’ di ferro
che circola
legato alla
transferrina
Misura la quantita’ di
proteina (transferrina)
capace di legare il
ferro (total iron
binding capacity, tibc)
Rapporto
Sideremia
Transferrinemia
%
La quantita’ di
ferro depositata
Carenza
marziale
Bassa (< 80) in
caso di carenza
marziale
Alta (> 300) in caso di
carenza marziale
Bassa (< 25%) in caso di
carenza marziale
Molto bassa (< 10)
in caso di carenza
marziale e di
anemia
sideropenica
Anemia
ferropriva
Molto bassa (<
30) in caso di
anemia
sideropenica
Molto alta (> 400) in
caso di anemia
sideropenica
Molto bassa (< 10%) in
caso di anemia
sideropenica
Molto bassa (< 10)
in caso di carenza
marziale e di
anemia
sideropenica

Ferritina <15–20Ferritina <15–20 μg/Lμg/L indicaindica
deplezione dei depositi e carenza dideplezione dei depositi e carenza di
ferro.ferro.
In presenza anche di < HbIn presenza anche di < Hb
Iron Deficiency Anemia (IDA)Iron Deficiency Anemia (IDA)
sTfRsTfR

Power JM
Hematol Oncol Clin N Am 2014

Terapia con ferro in gravidanza:
3 situazioni
•Necessita di supplementazione con ferro perché i
depositi si depauperano in gravidanza
•Necessita di supplementazione perché i depositi
sono già scarsi
•Necessita di terapia perché già presente franca
anemia ferropriva

A seconda delle situazioni avremo le seguenti
scelte terapeutiche:
•Ferro per os a dose di supporto
•Ferro per os per anemia ferropriva
•Ferro EV per anemia ferropriva (intolleranza o
malassorbimento)
A seconda delle situazioni avremo le seguenti
scelte terapeutiche:
•Ferro per os a dose di supporto
•Ferro per os per anemia ferropriva
•Ferro EV per anemia ferropriva (intolleranza o
malassorbimento)

FERRO:FERRO:
Per os
Sali di ferro: solfato ferroso,
gluconato di ferro, citrato, bisglicinato
Varie formulazioni: compresse, capsule,
gocce, fiale bevibili, sciroppi, bustine
orosolubili
Da 7 a 50 mg di ferro elementare (Fe 2+)
Frequentemente associato a vit. C, folati,
vit. del complesso B
Per os
Sali di ferro: solfato ferroso,
gluconato di ferro, citrato, bisglicinato
Varie formulazioni: compresse, capsule,
gocce, fiale bevibili, sciroppi, bustine
orosolubili
Da 7 a 50 mg di ferro elementare (Fe 2+)
Frequentemente associato a vit. C, folati,
vit. del complesso B
Per uso parenterale
Sodio ferrigluconato
Ferro saccarato
Carbossimaltosio ferrico
Per uso parenterale
Sodio ferrigluconato
Ferro saccarato
Carbossimaltosio ferrico

Maternal and Neonatal Vitamin B12 Deficiency Detected through Expanded Newborn
Screening—United States, 2003–2007
Cynthia F. Hinton, PhD, MS, MPH, Jelili A. Ojodu, MPH, Paul M. Fernhoff, MD, Sonja A.
Rasmussen, MD, MS, Kelley S. Scanlon, PhD, W. Harry Hannon, PhD
Received: October 6, 2009; Received in revised form: December 23, 2009; Accepted:
March 9, 2010; Published Online: April 19, 2010
The incidence of neonatal vitamin B12 (cobalamin) deficiency because of maternal
deficiency was determined by surveying state newborn screening programs. Thirty-
two infants with nutritional vitamin B12 deficiency were identified (0.88/100 000
newborns). Pregnant women should be assessed for their risk of inadequate
intake/malabsorption of vitamin B12.
L'incidenza di carenza neonatale di B12 (cobalamina) dovuta alla
carenza materna è stata studiata attraverso programmi di
screening neonatale.
32 bambini con deficit di vitamina B12 sono stati identificati
(0,88 / 100 000 neonati). Le donne in gravidanza dovrebbero
essere valutate per il rischio di insufficiente assunzione /
malassorbimento di vitamina B12.
L'incidenza di carenza neonatale di B12 (cobalamina) dovuta alla
carenza materna è stata studiata attraverso programmi di
screening neonatale.
32 bambini con deficit di vitamina B12 sono stati identificati
(0,88 / 100 000 neonati). Le donne in gravidanza dovrebbero
essere valutate per il rischio di insufficiente assunzione /
malassorbimento di vitamina B12.G. Curciarello AS Firenze

Expanded Newborn Screening for Detection of Vitamin B12 Deficiency
Kyriakie Sarafoglou, MD; John Rodgers, MD; Amy Hietala, MS; Dietrich Matern,
MD; Kristi Bentler, MS, RN
JAMA. 2011;305(12):1198-1200. doi:10.1001/jama.2011.310.
To the Editor: When undiagnosed, infant vitamin B12 deficiency can result in
anemia, failure to thrive, developmental regression, and neurological deficits and is
most commonly caused by maternal vitamin B12 deficiency.
Based on the Minnesota experience, vitamin B12 deficiency occurs more frequently
than is currently recognized. Given the important role vitamin B12 plays in DNA
synthesis and central nervous system function, and the difficulty in diagnosing
vitamin B12 deficiency in infancy because of nonspecific clinical findings, early
identification and initiation of treatment are crucial to avoid potentially devastating
and irreversible neurologic damage.…., la carenza di vitamina B12 …è sottostimata. Ha un importante
ruolo nella sintesi del DNA e per il sistema nervoso centrale. Vista la
difficoltà di diagnosi di carenza di vitamina B12 durante l'infanzia a
causa della clinica non specifica, l’individuazione precoce della
carenza e l'inizio del trattamento sono cruciali per evitare
danni neurologici potenzialmente devastanti e irreversibili.
…., la carenza di vitamina B12 …è sottostimata. Ha un importante
ruolo nella sintesi del DNA e per il sistema nervoso centrale. Vista la
difficoltà di diagnosi di carenza di vitamina B12 durante l'infanzia a
causa della clinica non specifica, l’individuazione precoce della
carenza e l'inizio del trattamento sono cruciali per evitare
danni neurologici potenzialmente devastanti e irreversibili.G. Curciarello AS Firenze

Cause anemiaCause anemia
ferroprivaferropriva
Cause anemiaCause anemia
ferroprivaferropriva supplementazionesupplementazionesupplementazionesupplementazione
 <Introito
 Acloridria
 Bypass
duodeno-
digiunale
(principale sede di
assorbimento del
ferro)
 <Introito
 Acloridria
 Bypass
duodeno-
digiunale
(principale sede di
assorbimento del
ferro)
 Nell’intervento
restrittivo spesso non
necessaria
 Da valutare
costantemente bilancio
marziale e Hb
 Assunzione di Fe2+
;
posologia: nella gravida
30mg/die;nella bariatrica:
40-65mg/die , da
modificare in base ai test
di laboratorio
 Nell’intervento
restrittivo spesso non
necessaria
 Da valutare
costantemente bilancio
marziale e Hb
 Assunzione di Fe2+
;
posologia: nella gravida
30mg/die;nella bariatrica:
40-65mg/die , da
modificare in base ai test
di laboratorio

IBCT= Incorrect blood Component Transfused= tutti i casi in cui il pz è stato trasfuso con un
emocomponente non destinato a lui, o di tipo diverso da quello richiesto, o che non è stato
sottoposto a particolari trattamenti necessari (es. irradiato)
IBCT= Incorrect blood Component Transfused= tutti i casi in cui il pz è stato trasfuso con un
emocomponente non destinato a lui, o di tipo diverso da quello richiesto, o che non è stato
sottoposto a particolari trattamenti necessari (es. irradiato)G. Curciarello AS Firenze

In condizioni fisiologiche:
DO2 = 800-1200 mL/min VO2=fabbisogno/consumo di O2
VO2 = 200-300 mL/min quindi il rapporto di estrazione
dell’ossigeno
VO2/DO2 = 20%-30%
In condizioni fisiologiche:
DO2 = 800-1200 mL/min VO2=fabbisogno/consumo di O2
VO2 = 200-300 mL/min quindi il rapporto di estrazione
dell’ossigeno
VO2/DO2 = 20%-30%
Trasporto
di O2
Ossigen
tissutale

DO2 = CO X CaO2
CaO2 = (SaO2 X k1 X ) + (k2 X PaO2)Hb
DO2 = rilascio totale di ossigeno mL/min
CO = gittata cardiaca L/min
CaO2 = contenuto di ossigeno arterioso
mL/L
k1 = capacità di trasporto dell’emoglobina = 1,34 mL/g
k2 =coefficiente di solubilizzazione dell’ossigeno nel plasma
a temperatura corporea = 0,23 mL/(L x kPa)
PaO2 = pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso
SaO2 = saturazione arteriosa di ossigeno %

Terapia marziale orale: indicazioni basate più su esperienza
clinica che evidenze scientifiche
•Poco costoso
•Scarsa adesione alla terapia
•Provoca: costipazione, feci scure, nausea, vomito, dolori addominali
•Rischio di overdose
•Gli effetti collaterali con il solfato ferroso sono presenti in circa il 32% dei
pazienti
Power JM
Hematol Oncol Clin N Am 2014

Terapia marziale parenterale
Italia
Carbossimaltosio ferrico: 50mg/ml
Soluzione iniettabile. Uso endovenoso
Ferrico ossido saccarato: 20mg/ml
Ferrico ossido saccarato: 20mg/ml
Sodio ferrigluconato: 62,5mg/5ml
Solutione orale o soluzione per infusione .
Uso orale o uso endovenoso

Terapia marziale endovena (indicazioni)
Scelta di prima linea in:
Eritropoiesi inefficace (terapia con ESA e dialisi cronica)
Malassorbimento (celiachia, malattia infiammatoria
intestinale)
IDA (non responsiva o intollerante alla terapia orale,
sanguinamento cronico, malassorbimento)

Percezione di pericolo per l’uso del
ferro I.V.
Reazioni avverse: possibili, modeste,
Inappropriato impiego degli antiistaminici
Stress ossidativo dovuto al ferro libero, non
confermato
Suscettibilità alle infezioni: non confermata
Michael Auerbach,
Blood Transfus 2014

Necessità di Fe
Perdite basali (feci, urine, sudore) 230 mg
Ferro necessario per l’aumento della massa
eritrocitaria
450mg
Ferro ceduto al feto (calcolato per un peso alla
nascita di 3500g)
270g
Fe placentare e cordonale 90mg
Perdita ematica al parto 200mg
TOTALE 1240
Necessità di Fe al netto dei recuperi
Amenorrea in gravidanza - 160mg
Riduzione della massa eritrocitaria al parto - 450mg
TOTALE 630mg

Microcitosi= mitosi in più per ritardo nel
segnale di STOP da sintesi eme
citoplasmatico

Macrocitosi= mitosi in meno per sintesi DNA
difficoltosa
 Asincronismi maturativi nucleo-citoplasmatici
 Alterata divisione cellulare con frequente arresto
in fase S e salto di una o più mitosi

F= ferritina

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