Flogosi vie seminali infertilità 2
- 1. Flogosi delle vie seminali ed infertilità Giovanni Beretta Unità di Andrologia - DEMETRA - Firenze
- 2. Cause infertilità studiati su una popolazione di 7.057 uomini • Sexual factors 1,7% • Urogenital infection 6,6% • Congenital abnormalities 2,1% • Acquired factors 2,6% • Varicocele 12.3% • Endocrine disturbances 0.6% • Immunological factors 3.1% • Other abnormalities 3.0% • Idiopathic abnormal semen (OAT syndrome) 75.1% WHO (2010)
- 3. Flogosi delle vie seminali Uretrite Prostato-vesciculite Epididimite Orchite
- 4. Come nella donna , anche nell’uomo si può ipotizzare una sequenza patologica ascendente, secondo la quale un microrganismo può causare un’uretrite, una prostato-vesciculite e quindi una orchi- epididimite che può portare ad una infertilità.
- 5. Flogosi delle vie seminali: uretrite Patogeni più comuni: Chlamydia, Ureaplasma, Neisseria gonorrhoea. L’impatto di un uretrite acuta sulla qualità del liquido seminale non è stato dimostrato. Le complicanze possono portare a stenosi uretrali, alterazioni dell’ejaculazione e occlusione delle vie seminali. Weider , Hum Rep Update 1999; Ness, Fertil Steril 1997 .
- 6. Flogosi delle vie seminali: prostatite La diagnosi urologica più comune negli uomini, si può classificare in: Prostatite batterica acuta Prostatite batterica cronica Prostatite cronica abatterica (infiammatoria o non infiammatoria)
- 7. Flogosi delle vie seminali: prostatite La diagnosi viene posta, oltre che per la sintomatologia clinica per la presenza di leucociti, macrofagi e dei loro derivati. La concentrazione media di leucociti nel liquido seminale è di 170.000/ml (Franczek, J Androl 2007 ) Secondo il WHO: la presenza di leucociti in numero > 1 milione /ml può essere definita come leucospermia .
- 8. Flogosi delle vie seminali: orchite Lesione infiammatoria del testicolo che può esitare in sclerosi tubulare. Le infiammazioni croniche alterano il processo di spermatogenesi determinando alterazioni del numero e della motilità. La diagnosi clinica ed ecografica è specifica e ben standardizzata.
- 9. Flogosi delle vie seminali: epididimite Negli uomini sessualmente attivi < 35 anni la causa più frequente di epididimite è la Chlamydia e la Neisseria gonorrea. L’epididimite si associa con una certa frequenza ad uretrite, lo striscio con l’osservazione di leucociti e di diplococchi sono il principale segno diagnostico. L’epididimite può determinare stenosi del condotto epididimale , con riduzione del numero degli spermatozoi e se bilaterale può determinare azoospermia . Weidner W Hum Reprod, 1999
- 10. Fattori legati alle infezioni che possono alterare i parametri seminali: 1)Microrganismi patogeni 2)Leucociti 3)Alterato rapporto ROS/TAC
- 11. Ros e infertilità Negli ultimi anni nella diagnostica e nella terapia dell’infertilità maschile e di coppia l’attenzione dell’andrologo, del ginecologo e dei patologi della riproduzione umana in genere si è focalizzata sul ruolo dei Radicali Liberi dell’Ossigeno (ROS) nella ricerca della patogenesi dell’infertilità maschile e di coppia.
- 12. Ros e infertilità I ROS sono molecole instabili. Sono molecole incomplete che hanno un elettrone spaiato e disponibile e sono pronte a reagire con altre molecole. I ROS vengono prodotti nell’organismo in corso di infiammazioni in atto, ivi comprese quelle delle vie uro-seminali maschili, come una prostatite cronica o un’epididimite.
- 13. Fisiologicamente, in ambiente aerobico, durante l’utilizzazione di O2, la produzione e il rilascio di ROS ad azione PRO-ossidante viene neutralizzata dalla produzione di sostanze ad azione ANTI-ossidante di origine citoplasmatica (enzimi scavengers) ed extracellulare (superossido-dismutasi, acido citrico, acido ascorbico) presenti nel plasma seminale. Quando tale equilibrio si rompe, o quando la bilancia ossidativa non è più in equilibrio si determina lo STRESS OSSIDATIVO che causa nello spermatozoo una patologia da radicali liberi. Lo stress ossidativo può essere il risultato di elevati livelli di ROS, di una riduzione della
- 14. Leucociti e danno ossidativo Quando i leucociti (soprattutto i neutrofili) vengono richiamati e attivati questi producono ROS. Gli spermatozoi sono le prime cellule in cui si è stata dimostrata la produzione di radicali liberi. Questi i danni ipotizzati: 1. Perossidazione delle membrane lipidiche dello spermatozoo 2. Frammentazione del DNA 3. Difficoltà a penetrare nell’ovocita Wolff, Fertil Steril 1995
- 15. Quantitation of Leukocytes in Semen: an elevated number of white blood cells in the semen has been associated with deficiencies in sperm function and motility. Those patients with true pyospermia (greater than 1 million leukocytes per ml) should be evaluated for a genital tract infection or inflammation. The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association and the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2008
- 16. Danno al DNA spermatico I radicali liberi, prodotti dai fagociti, possono causare la rottura delle catene del DNA ed essere causa di alterazioni cromosomiche ed avere un’azione mutagena. Il danno del DNA indotto dai ROS può accelerare il processo di apoptosi e provocare una riduzione del numero degli spermatozoi. Inf Dis 2005 Eley, Lancet
- 17. Ros e alterazioni del liquido seminale Recommendation: Reactive oxygen species testing has not been shown to be predictive of pregnancy independent of routine semen parameters nor are there any proven therapies to correct an abnormal test result. There is insufficient data to support the routine use of reactive oxygen species testing in the management of the male partner of an infertile couple. The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice Statement 2010
- 18. Urethritis and prostatitis are not clearly associated with male infertility. Antibiotic treatment often only eradicates microorganisms; it has no positive effect on inflammatory alterations and/or cannot reverse functional defects and anatomical dysfunctions E.A.U. Guidelines, 2009
- 19. Modifiche anatomiche delle vie seminali Soggetti con prostato‐vesciculo‐epididimite hanno una concentrazione di spermatozoi significativamente ridotta, rispetto ai casi in cui non è coinvolto l’epididimo. Vicari, J Endoc Invest 2006 In pazienti con FVS che non hanno risposto a ripetuti cicli antibiotici, il quadro ecografico prostato‐vescicolare è molto piu compromesso. La Vignera, Asian J Androl 2008
- 21. Le flogosi possono determinare problematiche ostruttive a più livelli A livello della rete testis - caput epididimo (malformazioni congenite, post flogosi) A livello dell’epididimo (congenite, post flogosi) A livello del deferente ( congenite, post flogosi, iatrogene acquisite, post-vasectomia) A livello dello sbocco dei dotti eiaculatori nell’uretra prostatica (congenite, post- flogosi)
- 24. Una approfondita revisione della letteratura arriva alla conclusione che, nonostante molti studi indichino un’associazione tra FVS e sterilità maschile, nessuno di questi, dopo rigorosa revisione metodologica, riesce a dimostrare in modo inequivocabile l’esistenza di una relazione causale. Non è provato quindi in modo diretto e definitivo che la compromissione della qualità del liquido seminale possa essere attribuita direttamente ad una infezione delle vie seminali. Eggert-Kruse W, Weltin M, Strowitzki T. Urology. 2011
- 26. Chlamidiosi Le chlamidiosi sono le malattie sessualmente trasmesse attualmente più frequenti sia nell’uomo, sia nella donna. Il tempo di incubazione varia tra 8 e 15 giorni, e i sintomi dell’infezione sono la leucorrea (secrezione lattiginosa), accompagnata da bruciore durante la minzione. Nell’uomo il segnale più tipico è la perdita di liquido chiaro, viscoso e incolore che si accompagna in genere alla sensazione di avere un corpo estraneo nell'uretra, a dolori testicolari diffusi e pesantezza perineale. Talvolta, i sintomi si riassumono nella semplice emissione di una goccia di liquido al mattino, accompagnata da segni minori. Le forme asintomatiche svolgono un ruolo importante nella propagazione della malattia. Le complicazioni si manifestano in genere dopo un’uretrite curata male o trascurata: prostatiti, epididimiti.
- 27. Chlamydia Reported incidence per 100,000 population (log scale) 1000 Gonorrhea Chlamydia 100 10 Syphilis 0 1 1984 1990 1996 2002 Source: STD Surveillance System, NCHSTP,CDC.
- 28. Chlamydia I giovani sono la popolazione più frequentemente colpita dalla C.Trachomatis. L’impatto reale con la fertilità maschile è controverso. Non vi è evidenza che diminuisca la capacità fertilizzante del liquido seminale. La sua presenza nel maschio è associata in modo statisticamente significativo con un’infertilità tubarica della partner. Eggert-Kruse W, Weltin M, Strowitzki T. Urology. 2011
- 29. Infezione di HIV e infertilità HIV NELLO SPERMA
- 30. Infezione da HIV ed infertilità Prima causa (indiretta): Astensione da rapporti non protetti per eliminare rischio di infezione orizzontale Seconda causa (diretta): Alterazione della qualità del liquido seminale causata dall’infezione e dalle terapie Alterazione del liquido seminale determinata dallo sperm washing
- 31. Sperm Washing Swim - up 45% Una frazione l viene inviata 90% in laboratorio di genetica molecolare SPERM WASHING per controllo di assenza Semprini et al. The Lancet, 27 November 1992 di virus
- 32. Programma di assistenza riproduttiva a pazienti HIV+ “sperm washing”
- 33. Dal gennaio 2007 al gennaio 2011 abbiamo trattato 128 pazienti HIV+ con “sperm washing”. 35 30 25 coppie sierodiscordanti 20 washing eseguiti cicli eseguiti 15 gravidanze effettive cicli interrotti 10 5 0 33 2006 2007 2008 2009 2010 06/07/2012 www.fedemo.it
- 34. Fertility services should not be withheld from individuals with chronic viral infections, including HIV, if the center has the necessary resources to provide care. Referral to a center having such capabilities is also appropriate. L’assistenza riproduttiva non può essere negata a pazienti con infezione virale cronica ,HIV compreso,the risk of Guidelines for reducing se il Centro ha le necessarie risorseduring fertility tali viral transmission per affrontare problematiche. treatment. The Practice Committee of the
- 35. Terapie flogosi vie seminali: Antibiotici Efficaci contro i Antiossidanti patogeni ? Integratori ? Rimozione delle cause di stasi con FANS o Cortisonici A secondo dell’eziologia
- 36. Take home “messages” Le FVS sono talvolta associate ad una infertilità o sub-fertilità. In molti casi l’esame del liquido seminale in corso di infezione non mostra alterazioni. Il trattamento antibiotico può eliminare i patogeni, ma non influisce sulle alterazioni infiammatorie e non recupera i danni funzionali e anatomici eventualmente determinati . EAU Guidelines 2009
- 37. Take home “messages” Le FVS e le MST possono interferire con la fertilità maschile: in modo diretto: alterando morfologia e funzione del tratto genitale maschile e/o per alcuni microrganismi attaccando direttamente gli spermatozoi e limitandone la capacità fecondante; in modo indiretto: trasmettendo l’infezione alla partner con conseguenti alterazioni del tratto genitale femminile.
- 38. Il sesso sicuro può proteggere la tua fertilità