La “rivoluzione” Lombarda (Paolo Longoni)
- 1. 2017: che succede in Lombardia? PaoloLongoni CSeRMEG, Milano P.L. 2017 1
- 2. 30 gennaio 2017: la delibera regionale Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’ art. 9 legge n. 23/2015 P.L. 2017 2
- 3. A partire da giugno 2017 circa 3.250.000 cittadini lombardi riceveranno una lettera… P.L. 2017 3
- 4. L’intento è quello di passare da un sistema orientato all’offerta, in una logica verticale di sommatoria di prestazioni, singolarmente remunerate, a un sistema proattivo, orientato ai bisogni della persona, garantito da gestori responsabili, e remunerati, per la presa in carico complessiva e unitaria dei singoli assistiti rispetto ad una molteplicità di attività e servizi. (Fulvio Lonati-Salute Internazionale) P.L. 2017 4
- 5. Stratificazione e livelli di complessità 1. Patologia principale 2. Presenza di eventuali elementi di fragilità sociosanitaria 3. Livello di complessità, definito in base al numero delle comorbilità o alla presenza di particolari condizioni di fragilità P.L. 2017 5
- 6. Domanda, bisogni e pertinenza prevalente P.L. 2017 6
- 7. 1-stratificazione della popolazione in base ai bisogni di salute e all'intensità di cura • 1-Individuazione della popolazione target, criteri e procedure della stratificazione – Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150000 assistiti) – Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato(1.300.000 cittadini) – Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000) P.L. 2017 7
- 8. Popolazione target e patologie • Insufficienza respiratoria • Scompenso cardiaco • Diabete tipo I e II • Cardiopatia ischemica • BPCO • Ipertensione arteriosa • Vasculopatia arteriosa • Vasculopatia cerebrale • Miocardiopatia aritmica • Insufficienza renale cronica P.L. 2017 8
- 9. 2-Compiti e ruolo del Gestore della presa in carico e del MMG • Sottoscrizione del patto di cura con il paziente previa definizione del piano di assistenza individuale (PAI) comprensivo di tutte le prescrizioni necessarie al percorso; • Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa dei servizi sanitari e sociosanitari, tenuto conto dei bisogni individuali; • Erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie per i diversi livelli essenziali di assistenza, direttamente o tramite partner di rete accreditati e/o a contratto … … P.L. 2017 9
- 10. … … • Monitoraggio dell’aderenza al percorso, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento dei diversi partner di rete, per assicurare le prestazioni/servizi previste nel PAI, anche in telemedicina; • Case management, sia in termini di responsabilità clinica che di accompagnamento del paziente, rispetto ai bisogni assistenziali e alla complessità clinica della classe di appartenenza; • Assicurare al cittadino un’ampia gamma di punti di offerta, per garantire la libertà di scelta in relazione alle attività previste dal PAI.P.L. 2017 10
- 11. 3-Patto di Cura e Piano Assistenziale Individuale • Il Patto di cura, con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico, è uno strumento: – di comunicazione e coordinamento tra tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.); – di empowerment del paziente, di monitoraggio e verifica dell’appropriatezza. – organizzativo di pianificazione di interventi personalizzati; P.L. 2017 11
- 12. Ruolo e funzioni del MMG • Rimane il professionista di riferimento del paziente cronico • Può essere il gestore diretto della presa in carico (terzo livello) • Può avere un ruolo di raccordo con gli altri titolari della presa in carico P.L. 2017 12
- 13. In Lombardia oggi • 8.756 mmg ideali in rapporto alla popolazione • 6.504 mmg reali (anno 2010, dati ISTAT) • 6.669 mmg (anno 2011, dati Ministero Salute) • 1.400 mmg iscritti a cooperative di servizi (dati Co.S.) • 476 mmg partecipanti ai CReG (dati Regione Lombardia) P.L. 2017 13
- 14. Il fantasma dei CReG P.L. 2017 14 La sperimentazione dei CReG viene proseguita per tutto il 2017 e poi sospesa Al momento non sono stati pubblicati risultati significativi sulla sperimentazione Nella delibera si fa spesso riferimento ai CReG come modelli di ispirazione tariffaria e gestionale Nei fatti la MG viene esclusa dalla possibilità di gestire autonomamente una buona percentuale di malati cronici
- 15. Principali criticità - 1 • E’ calato dall’alto, senza alcuna discussione tra le parti in causa • Subappalta in modo inappropriato alla medicina specialistica larghe fasce di popolazione affetta da patologie croniche, contrariamente ai principi olistici caratteristici della medicina generale • La caratterizzazione delle patologie dal punto di vista anche solo strettamente epidemiologico si presta a errori valutativi: in alcuni casi non bastano 3 o 4 patologie croniche per essere considerati davvero fragili; altre volte una sola patologia può rendere la vita del paziente estremamente problematicaP.L. 2017 15
- 16. Principali criticità - 2 • I «pacchetti» proposti dai vari gestori andranno verosimilmente verso pratiche ipermedicalizzanti senza considerare la singolarità clinica di ogni caso • Anche i medici più organizzati (m. di gruppo molto avanzate o Coop.) non potranno competere oggettivamente con i gestori del privato accreditato • Restano d fatto esclusi la maggior parte dei MMG che lavorano in single practice o in zone geografiche difficili P.L. 2017 16
- 17. Principali criticità - 3 • Il ruolo dei MMG è marginalizzato e il suo potere di contrattazione con le istituzioni irrisorio • Nessuna possibilità di interferire con le scelte operative del gestore una volta che il paziente è stato reclutato • Vengono enfatizzate le caratteristiche mercantili del SSR piuttosto che quelle effettivamente assistenziali • Delegittima in modo consistente la medicina generale P.L. 2017 17
- 18. E una autocritica • La medicina generale ferma la palo da anni, incapace di proposte concrete, sempre attendista • Senso di rassegnazione anche sindacale • Invecchiamento dei mmg e progressivo depauperamento di risorse umane P.L. 2017 18
- 19. P.L. 2017 19
- 20. P.L. 2017 20